外科教學(xué)課件15

1、同等學(xué)力-臨床(外科-普通外科-腸梗阻)腸梗阻 腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過發(fā)生障礙 腸 梗 阻 一、病因與分類 1、按發(fā)病原因： 腸壁因素：畸形、腸套疊、 腫瘤、炎癥性 （1）機(jī)械性 腸外因素：粘連、束帶、嵌頓疝、 腸扭轉(zhuǎn)、腫塊壓迫 腸腔阻塞：蛔蟲、糞便、異物 （2）動(dòng)力性 麻痹性：腸壁肌肉無神經(jīng)反射 痙攣性：腸壁肌肉過度緊張收縮 （3）血運(yùn)性 腸系膜血管發(fā)生血栓 2、按血運(yùn)障礙： （1）單純性：僅有腸內(nèi)物通過受阻 （2）絞窄性：腸壁缺血 3、按梗阻部位： （1）高位小腸梗阻：（空腸） （2）低位小腸梗阻：（回腸） （3）結(jié)腸梗阻：閉襻性腸梗阻 4、按梗阻程度： （1）完全性 （2）不完全性

2、5、按發(fā)病緩急： （1）急性 （2）慢性 6、閉襻性腸梗阻 二、病理生理 （一）局部變化 1、腸蠕動(dòng)增加 2、腸腔膨脹、積氣積液 3、腸壁充血水腫、通透性增加 （二）全身變化： 1、水電酸堿失衡：十二指腸梗阻-堿中毒；小腸梗阻酸中毒 2、感染和中毒：引起腹膜炎、全身中毒 3、休克：水電酸堿失衡、血漿蛋白的丟失和血容量下降 4、呼吸和心臟功能障礙 三、臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)：腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣（閉） （一）腹痛：陣發(fā)性絞痛、高亢腸鳴音、氣過水聲、高調(diào)金屬音、腸型、腸蠕動(dòng)波，晚期持續(xù)性脹痛、腸鳴音消失 (二）嘔吐：嘔吐與梗阻程度和部位有關(guān)。早期為反射性，內(nèi)容物：食物和胃液，飲食后即吐； 高

3、位小腸梗阻嘔吐頻繁，嘔吐物食物或十二指腸液，短期出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，尿少、血液濃縮、代謝性酸中毒。 低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻，其嘔吐出現(xiàn)均較晚，嘔吐物呈少量糞樣液體； 若腸管血運(yùn)障礙：嘔吐物棕褐色或血性； 麻痹性腸梗阻：嘔吐多呈溢出性。 晚期出現(xiàn)脫水癥狀：眼窩內(nèi)陷、唇干舌燥、皮膚彈性減退、脈搏細(xì)弱等。 （三）腹脹：腹部膨脹是腸腔積液和積氣所致。 高位小腸梗阻嘔吐頻繁，腹脹多不明顯。 低位小腸梗阻及麻痹性腸梗阻則表現(xiàn)為全腹膨脹，晚期更為明顯。 結(jié)腸梗阻（閉襻性腸梗阻）結(jié)腸梗阻時(shí)，膨脹成為最主要的癥狀。 腹部隆起不對稱是腸扭轉(zhuǎn)等閉襻性腸梗阻的特點(diǎn)。 （四）停止排便排氣：完全性腸梗阻發(fā)生后臨床即表現(xiàn)停止排便

4、排氣。絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性粘液或果醬樣便 四、 診 斷 腸梗阻的診斷依據(jù)臨床4大典型癥狀 （一）是否存在腸梗阻 （二）是單純性還是絞窄性腸梗阻 （1）腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)劇列疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。腸鳴音可不亢進(jìn)。有時(shí)出現(xiàn)腰背部痛，哎吐出現(xiàn)早、劇列而頻繁。 （2）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克，抗休克治療后改善不顯著。 （3）有明顯腹膜刺激征，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。 （4）腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊（脹大的腸袢） （5）嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。 （6）經(jīng)積極

5、非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善。 （7）腹部部X線檢查見孤立、突出脹大的腸袢、不因時(shí)間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影；或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。 （三）是機(jī)械性還是麻痹性梗阻 機(jī)械性：陣發(fā)性絞痛、腸鳴音亢進(jìn)、梗阻上部脹氣、嘔吐較多且頻繁 麻痹性：持續(xù)性脹痛、腸鳴音減弱或消失、全腹脹氣、嘔吐較晚 （四）是高位還是低位 高位小腸梗阻：嘔吐早而頻繁、腹脹不明顯 低位：嘔吐晚次數(shù)少、腹脹明顯 （五）是完全性還是不完全性梗阻 完全性：嘔吐頻繁、腹脹明顯 不完全性：嘔吐與腹脹較輕 （六）病因診斷 手術(shù)史、炎癥粘連性 青壯年嵌頓疝、腸扭轉(zhuǎn) 新生兒先天畸形 2歲以下腸套疊 學(xué)齡前兒童蛔蟲堵塞 老年人腫瘤 六

6、、 治 療 基本原則：用最簡單的方法在最短時(shí)間內(nèi)解除梗阻原因、同時(shí)預(yù)防和糾正全身性生理紊亂。 （一）非手術(shù)治療 1、胃腸減壓 2、糾正水電酸堿失衡 3、防治感染和中毒 4、其他對癥治療 腸套疊早期采用低壓空氣或鋇灌腸 （二）手術(shù)治療： 適應(yīng)證： 1、絞窄性腸梗阻 2、急性結(jié)腸梗阻 3、非手術(shù)治療無效的單純性腸梗阻 判斷腸管是否壞死： 腸壁呈黑色并塌陷 腸壁失去張力和蠕動(dòng)能力，對刺激無收縮反應(yīng) 相應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無搏動(dòng)。 大綱新增 1.粘連性腸梗阻 由先天性或后天性腸粘連或腹內(nèi)粘連帶所引起的腸梗阻，以后天性居多，常見于腹內(nèi)手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥、出血等情況后。 （1）臨床表現(xiàn)：可表現(xiàn)為典型的單純、

7、機(jī)械性腸梗阻；當(dāng)腸管因粘連帶牽扯、扭曲成銳角或以粘連處為支點(diǎn)發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)，可表現(xiàn)為絞窄性腸梗阻。 （2）診斷：患者有腹內(nèi)手術(shù)、創(chuàng)傷、出血史，及類似發(fā)作史；結(jié)合體征及腹部X線立位平片，多能確診。 （3）治療：單純、機(jī)械性腸梗阻時(shí)期，可先實(shí)行非手術(shù)治療，如不見緩解，應(yīng)考慮手術(shù)探查、松解粘連、解除梗阻；若發(fā)展至絞窄性腸梗阻階段，應(yīng)立即手術(shù)探查，除松解粘連、解除梗阻外，必要時(shí)可能需要部分腸切除吻合術(shù)； 大綱新增 2.腸扭轉(zhuǎn) 由一段腸袢沿其系膜長軸旋轉(zhuǎn)而造成的閉袢型腸梗阻，發(fā)生后因系膜血管也受壓，所以也是絞窄性腸梗阻。根據(jù)扭轉(zhuǎn)的部位，可分為小腸和結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。 （1）臨床表現(xiàn)：小腸扭轉(zhuǎn)多見于青年人，可表現(xiàn)為飽

8、餐后劇烈活動(dòng)時(shí)突發(fā)劇烈腹痛、頻繁嘔吐伴局限性腹脹。結(jié)腸扭轉(zhuǎn)常見于有慢性便秘史的老年人，臨床表現(xiàn)以腹脹和脹痛為主，嘔吐不明顯。 （2）診斷：發(fā)病前有餐后劇烈活動(dòng)引起腹痛發(fā)作或既往有慢性便秘多次腹痛經(jīng)排便后緩解的病史，腹痛以腹脹為主，腹部外形不對稱呈局限性膨脹，結(jié)合X線平片小腸梗阻可見空腸或回腸換位或排列成多形態(tài)、小跨度卷曲腸袢形象；結(jié)腸扭轉(zhuǎn)可見馬蹄形巨大雙腔充氣腸袢的典型影像。 （3）治療： 大綱新增 3.腸套疊 由一段腸管套入其相連的腸管腔內(nèi)引起的腸梗阻。其發(fā)生與腸管活動(dòng)度大或腸腔內(nèi)腫瘤及功能異常有關(guān)。小兒發(fā)病與腸功能障礙有關(guān)，以回盲部套疊多見，是小兒腸梗阻的常見原因；成人多因腫瘤所致。 （1

9、）臨床表現(xiàn)：腹痛、血便和腹部包塊是回盲部套疊的典型表現(xiàn)。成人腸套疊除急性套疊外，還可表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性腸套疊，以不完全性腸梗阻表現(xiàn)為主。 （2）診斷：2歲以下幼兒，突發(fā)腹痛、哭鬧伴嘔吐及果醬樣血便，查體臍右上方可觸及光滑、有壓痛、臘腸樣腫塊、右下腹空虛，氣鋇灌腸時(shí)可見杯口征即可確診。成人如表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作腹痛及不全腸梗阻時(shí)，應(yīng)行腹部CT檢查除外腫瘤引起的慢性腸套疊。 （3）治療：小兒腸套疊早期可行空氣或鋇劑行套疊復(fù)位，若病期已超過48小時(shí)，或灌腸復(fù)位后病情加重，疑有腸壞死時(shí)，應(yīng)立即行手術(shù)，包括套疊復(fù)位、腸切除吻合術(shù)。 男性，30歲，臍周陣發(fā)腹痛伴惡心、嘔吐兩天。吐出胃內(nèi)容物質(zhì)后癥狀可短暫緩解， 但很快

10、腹痛復(fù)發(fā)；一天來癥狀加重伴停止排便排氣。10年前曾行闌尾切除術(shù)。此病診斷為 E A.急性胃炎 B.急性腸炎 C.潰瘍病急性發(fā)作 D.急性胰腺炎 E.粘連性腸梗阻 A.腹部有壓痛、反跳痛、肌緊張 B.血壓、脈率不穩(wěn)定 C.兩者皆有 D.兩者皆無 1.絞窄性腸梗阻可表現(xiàn)：C 2.單純性腸梗阻可表現(xiàn)：D A2（09） 95女性，2歲，因陣發(fā)性哭鬧、嘔吐半天，排果醬樣大便兩次就診，醫(yī)生查體時(shí)發(fā)現(xiàn)臍旁右側(cè)腹可觸及一光滑、臘腸樣腫塊，伴有壓痛。此病兒最可能的診斷是 A腸蛔蟲癥 B急性腸系膜淋巴腺炎 C腸套疊 D急性闌尾炎 E腸腫瘤 C （09） A休克 B腹膜炎 C兩者皆有 D兩者皆無 135單純性腸梗阻

11、可表現(xiàn)為 D 136絞窄性腸梗阻可表現(xiàn)為 C 結(jié)腸癌 病理分型 腫塊型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸。 浸潤型：沿腸壁浸潤生長，易引起腸腔狹窄和腸梗阻，好發(fā)于左側(cè)結(jié)腸。 潰瘍型：向腸壁深層生長并向周圍浸潤，早期即可有潰瘍，是結(jié)腸癌最常見類型。 2、組織學(xué)類型： 腺癌粘液癌未分化癌 分期 A期：腸壁 A1粘膜層及粘膜下層A2淺肌層A3深肌層 B期：穿透腸壁無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C期：穿透腸壁有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C1結(jié)腸壁、結(jié)腸旁淋巴結(jié)C2系膜、系膜根 D期：遠(yuǎn)處、腹腔轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn) （一）右側(cè)結(jié)腸癌 腫塊型，以全身中毒癥狀、貧血和腹部腫塊為主要表現(xiàn) （二）左側(cè)結(jié)腸癌 浸潤型，以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血為主

12、要表現(xiàn) 排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：最早出現(xiàn)的癥狀，排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘。較長時(shí)間的便中帶血、膿或粘液。 腹痛：常無特異性。持續(xù)性隱痛、腹脹不適。 腹部腫塊：可為瘤體或糞塊。 腸梗阻癥狀：晚期癥狀。可為低位不全梗阻或完全梗阻。 全身癥狀：原因不明的進(jìn)行性消瘦、貧血和乏力 A.排便習(xí)慣與糞便形狀改變 B.腹部不適、食欲不振 C.低熱盜汗 D.腸梗阻表現(xiàn) E.腹痛、腹瀉 1.結(jié)腸癌早期表現(xiàn) A 2.結(jié)腸癌晚期表現(xiàn) D 治療 （一）手術(shù)治療： 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前2日進(jìn)流質(zhì)，口服腸道抗菌藥物，口服瀉劑 1、根治術(shù)：A、B、C期 （1）右半結(jié)腸切除術(shù)：盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲 （2）橫結(jié)腸切除術(shù)：橫結(jié)腸 （

13、3）左半結(jié)腸切除術(shù)：結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸 （4）乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)：乙狀結(jié)腸 2、姑息性手術(shù)、結(jié)腸造口、單純腸吻合短路：D期 （二）化學(xué)療法：B、C、D期 A2（09） 94男性，60歲，因排便習(xí)慣改變及排便不暢1個(gè)月，于某院行纖維結(jié)腸鏡檢查，醫(yī)生于進(jìn)鏡困難時(shí)，稍微用力后感到阻力明顯降低，病人突然感到劇烈腹痛，檢查被迫中止。此時(shí)發(fā)生的問題最可能是 A腸內(nèi)出血 B腸道腫瘤細(xì)胞在腸腔內(nèi)種植 C肛裂復(fù)發(fā) D腸壁穿孔 E內(nèi)痔出血 A2（09） 97男性，38歲，間斷性左下腹痛伴腹脹3個(gè)月。一般狀況尚可，結(jié)腸鏡示：乙狀結(jié)腸環(huán)周狹窄。病理診斷：乙狀結(jié)腸中分化腺癌。CT提示：左肝外側(cè)葉約1.5cm占位，考慮轉(zhuǎn)移癌可能性大。最適宜的治療方案為 A先行新輔助化療后，再行乙狀結(jié)腸癌根治+左肝外側(cè)葉切除術(shù) B一期行乙狀結(jié)腸癌根治+左肝外側(cè)葉切除術(shù) C一期行乙狀