壓瘡護理新理念_-_副本

1、LOGO壓瘡護理新理念壓瘡護理新理念主要內容主要內容1 1、正確認識壓瘡、正確認識壓瘡2 2、壓瘡新知識介紹、壓瘡新知識介紹3 3、壓瘡新難題、壓瘡新難題手術病人的皮膚管理手術病人的皮膚管理正確認識壓瘡正確認識壓瘡壓瘡的國際新認識壓瘡的國際新認識|皮膚是一個器官，與其他器官一樣，隨著年齡、疾皮膚是一個器官，與其他器官一樣，隨著年齡、疾病等的影響，皮膚會出現(xiàn)衰老、病變。病等的影響，皮膚會出現(xiàn)衰老、病變。|壓瘡部分是可以預防的，但并不是全部。壓瘡部分是可以預防的，但并不是全部。|若入院時局部組織已有不可逆損傷，若入院時局部組織已有不可逆損傷，2448小時就小時就有可能發(fā)生壓瘡有可能發(fā)生壓瘡.|護理

2、不當確實能發(fā)生壓瘡，但是并不是所有的壓瘡護理不當確實能發(fā)生壓瘡，但是并不是所有的壓瘡都是由于護理不當。都是由于護理不當。|把所有的壓瘡都歸結為護理不當，這樣的觀念會極把所有的壓瘡都歸結為護理不當，這樣的觀念會極大的阻礙壓瘡護理技術的進展。大的阻礙壓瘡護理技術的進展。正確認識壓瘡正確認識壓瘡壓瘡發(fā)生率（國外）壓瘡發(fā)生率（國外）v一般醫(yī)院的發(fā)生率為一般醫(yī)院的發(fā)生率為2.5%8.8%。v脊髓損傷病人的發(fā)生率在脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%以上。以上。v住院老年人的發(fā)生率為住院老年人的發(fā)生率為10%以上。以上。v手術患者壓迫超過手術患者壓迫超過2小時發(fā)生率為小時發(fā)生率為4.7%6.6%。正確認識壓瘡正確

3、認識壓瘡臨床目前的現(xiàn)狀臨床目前的現(xiàn)狀v對壓瘡認識不足，存在誤區(qū)。導致漏報、瞞報情對壓瘡認識不足，存在誤區(qū)。導致漏報、瞞報情況嚴重。況嚴重。v護士沒有進行系統(tǒng)的壓瘡培訓，在壓瘡的預防及護士沒有進行系統(tǒng)的壓瘡培訓，在壓瘡的預防及治療方面，還在使用一些過時或不恰當?shù)姆椒ê椭委煼矫?，還在使用一些過時或不恰當?shù)姆椒ê褪侄?。手段。v醫(yī)院缺乏正確的認識和系統(tǒng)的管理。醫(yī)院缺乏正確的認識和系統(tǒng)的管理。v在壓瘡的治療過程中缺乏有效的反饋監(jiān)督機制。在壓瘡的治療過程中缺乏有效的反饋監(jiān)督機制。v缺乏壓瘡治療的專業(yè)人才。缺乏壓瘡治療的專業(yè)人才。壓瘡新知識介紹壓瘡新知識介紹v壓瘡的分級壓瘡的分級v壓瘡護理的幾個誤區(qū)壓瘡護理

4、的幾個誤區(qū)v現(xiàn)代壓瘡護理的兩個新主張現(xiàn)代壓瘡護理的兩個新主張根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為四期 ：I I 淤血紅潤期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。II II 炎性浸潤期：毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結更加明顯。II 炎性浸潤期v 潰瘍期 IIIIII 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。 臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅硬的瘢痕組

5、織形成。 深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。壓瘡的分級壓瘡的分級傳統(tǒng)分級方法傳統(tǒng)分級方法National Pressure Ulcer Advisory PanelNational Pressure Ulcer Advisory Panel標準分級標準分級期期: :皮膚完整皮膚完整, ,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓, ,皮膚顏色沒有變白皮膚顏色沒有變白. .期期: :皮膚損失表皮或真皮皮膚損失表皮或真皮, ,成表淺性潰瘍成表淺性潰瘍.(.(水泡水泡, ,擦傷等擦傷等) )期期: :傷

6、口侵入皮下組織傷口侵入皮下組織, ,但尚未侵犯肌膜但尚未侵犯肌膜.(.(火山狀傷口火山狀傷口) )期期: :傷口壞死至肌肉層傷口壞死至肌肉層, ,骨骼骨骼, ,肌腱等肌腱等美國補充的分期方法美國補充的分期方法（已國際通用）（已國際通用）v可疑深部組織損傷期深度未知 由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。 可

7、疑深部可疑深部組織損傷組織損傷美國補充的分期方法美國補充的分期方法（已國際通用）（已國際通用）v不可分期壓瘡：皮膚全層或組織全層缺損深 度未知 缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當于“機體天然的（生物的）遮蓋物”，不應該被清除。不可分期壓瘡不可分期壓瘡不可分不可分期的壓瘡期的壓瘡 全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色

8、、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。u 氣墊圈氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充 血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚， 特別是水腫和肥胖者更不宜使用。特別是水腫和肥胖者更不宜使用。u 局部按摩局部按摩使骨突出處組織血流量下降，使骨突出處組織血流量下降， 組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避 免以按摩作為各級褥瘡的處理措施免以按摩作為各級褥瘡的處理措施u翻身翻身9090度度使雙側髖關節(jié)骨突處直接受壓使雙側髖關節(jié)骨突處直接受壓 導致壓瘡的機率大大增加。翻身應導致壓瘡的機率大大增加。翻身應3

9、030度為宜。度為宜。預防壓力的誤區(qū)預防壓力的誤區(qū)按摩的誤區(qū) 在壓瘡護理活動中，按摩這一措施持續(xù)使用至今，但在70年代后期有人懷疑其可靠性。Tyler的研究結果表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應，解除壓力后一般3040min退色，不會形成壓瘡，無需按摩；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷的程度，尸檢證明，凡經按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經按摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象。按摩的誤區(qū)按摩的誤區(qū)預防壓力的正確做法預防壓力的正確做法 更換體位應該是更換體位應該是3030度度角傾斜的位置（右側，角傾斜的位置（右側，背部，左側），如果患背部，左側），如果患者可以耐受

10、或者醫(yī)療狀者可以耐受或者醫(yī)療狀況允許的話，可以使用況允許的話，可以使用俯臥的姿勢。避免使用俯臥的姿勢。避免使用增加壓力的姿勢，比如增加壓力的姿勢，比如9090度側臥位或半臥位。度側臥位或半臥位。（證據(jù)強度（證據(jù)強度= C= C）使用烤燈使用烤燈等使皮膚干燥等使皮膚干燥組織細胞代謝及組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林涂抹凡士林等油性劑等油性劑無透氣性，亦無呼無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。致皮

11、膚浸漬。創(chuàng)面局部吹氧創(chuàng)面局部吹氧使創(chuàng)面結一薄痂。不利于傷使創(chuàng)面結一薄痂。不利于傷口愈合。口愈合。預防潮濕的誤區(qū)預防潮濕的誤區(qū)創(chuàng)面局部吹氧創(chuàng)面局部吹氧使創(chuàng)面結一薄痂。傷口愈合使創(chuàng)面結一薄痂。傷口愈合靠血氧，傷口暴露在氧氣下無效?？垦?，傷口暴露在氧氣下無效。正確的用氧方式：提高血液中的氧飽和度，正確的用氧方式：提高血液中的氧飽和度，高壓氧有效。高壓氧有效。 正確用氧正確用氧不能提供適宜的微環(huán)境，難以促進創(chuàng)面的積不能提供適宜的微環(huán)境，難以促進創(chuàng)面的積極愈合。極愈合。薄痂導致的痂下感染幾乎不可避免，細菌的薄痂導致的痂下感染幾乎不可避免，細菌的生長和繁殖量驚人。生長和繁殖量驚人。暴露的真皮脫水使毛細血

12、管與小血管易栓塞，暴露的真皮脫水使毛細血管與小血管易栓塞，創(chuàng)面繼發(fā)性壞死、變深，不利于保存殘存的創(chuàng)面繼發(fā)性壞死、變深，不利于保存殘存的上皮組織。上皮組織。換藥時薄痂反復撕裂傷，不利于創(chuàng)面愈合。換藥時薄痂反復撕裂傷，不利于創(chuàng)面愈合。薄痂的危害薄痂的危害1 1. .頻繁、頻繁、過度清潔過度清潔皮膚皮膚 2 2. .酒精酒精等消毒劑擦拭等消毒劑擦拭皮膚皮膚3 3. .獨自獨自搬動危重患者搬動危重患者預防摩擦力的誤區(qū)預防摩擦力的誤區(qū)水膠體敷料水膠體敷料翻身床翻身床正確的翻身手法正確的翻身手法預防摩擦力的正確做法預防摩擦力的正確做法換藥的誤區(qū)換藥的誤區(qū)n不必要的清創(chuàng)不必要的清創(chuàng)：不可分期壓瘡：不可分期壓

13、瘡 ，固定的焦痂（干燥、，固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當于附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當于“機體天然機體天然的（生物的）遮蓋物的（生物的）遮蓋物”，不應該被清除，不應該被清除n過多的運用機械性情創(chuàng)過多的運用機械性情創(chuàng)：對于抵抗力低下的患者，應更：對于抵抗力低下的患者，應更多的運用自溶性情創(chuàng)。多的運用自溶性情創(chuàng)。n不正確的消毒水不正確的消毒水：傷口嚴禁用碘伏消毒，因碘伏有破壞：傷口嚴禁用碘伏消毒，因碘伏有破壞組織的作用。慎用雙氧水。最好應用生理鹽水或林格氏組織的作用。慎用雙氧水。最好應用生理鹽水或林格氏液。液。n換藥頻次不正確換藥頻次不正確：臨床上普遍存在換藥過頻過

14、度的情況，：臨床上普遍存在換藥過頻過度的情況，尤其是爬皮期，應延長至尤其是爬皮期，應延長至35天換藥一次。天換藥一次?，F(xiàn)在新主張現(xiàn)在新主張1 1濕性療法濕性療法1. 壓瘡濕性換藥：避免雙氧水、絡合碘的刺激，不須完全無菌，用生理鹽水或林格氏液清洗干凈創(chuàng)面，創(chuàng)造一個濕性自然的環(huán)境，讓細胞自由生長(實踐證明，濕性環(huán)境較干性環(huán)境更利于細胞的生長），促使創(chuàng)面早愈合2. 壓瘡濕性環(huán)境生長：v濕潤的環(huán)境，滲出物不結痂，壞死組織液化快、生肌快，表皮細胞的遷移快。v創(chuàng)面覆蓋敷料，表皮在真皮上遷移。表皮層厚，表皮與真皮間連接輪廓清楚，膠原排列良好。v不足之處在于創(chuàng)面濕疹機率增高。現(xiàn)在新主張現(xiàn)在新主張2 2自溶性清

15、創(chuàng)自溶性清創(chuàng) 概念：即用概念：即用封閉敷料封閉傷口封閉敷料封閉傷口，截住傷口滲液，截住傷口滲液，使壞死組織使壞死組織軟化軟化，同時傷口滲液中釋放并激活多種，同時傷口滲液中釋放并激活多種酶以及酶的活化因子，特別是蛋白酶和尿激酶，這酶以及酶的活化因子，特別是蛋白酶和尿激酶，這些酶能些酶能促進纖維蛋白和壞死組織溶解促進纖維蛋白和壞死組織溶解。滲液中含有。滲液中含有吞噬細胞和中性粒細胞，其自身產生溶解素，能特吞噬細胞和中性粒細胞，其自身產生溶解素，能特別有效地溶解失活組織。溶解的壞死組織隨每次更別有效地溶解失活組織。溶解的壞死組織隨每次更換敷料時被清除出傷口，有效地發(fā)揮了清創(chuàng)作用。換敷料時被清除出傷口，有效地發(fā)揮了清創(chuàng)作用。 現(xiàn)代敷料中水凝膠可加速自溶性清創(chuàng)?，F(xiàn)代敷料中水凝膠可加速自溶性清創(chuàng)。使用泡沫敷料和透明貼保護受壓部位皮膚使用泡沫敷料和透明貼保護受壓部位皮膚手術患者的皮膚保護手術患者的皮膚保護手術室護士手術室護士v正確擺放體位正確擺放體位肢體過度牽拉、受壓，造成血肢體過度牽拉、受壓，造成血管神經損傷或壓瘡形成，影響病人安全。所以手管神經損傷