心內(nèi)科業(yè)務(wù)查房.

1、心內(nèi)科教學(xué)查房心內(nèi)科教學(xué)查房南海區(qū)第三人民醫(yī)院南海區(qū)第三人民醫(yī)院心內(nèi)科心內(nèi)科2014-10-31 洋地黃藥物的觀察與護(hù)理洋地黃藥物的觀察與護(hù)理參加人員介紹參加人員介紹n主持人：主持人：n責(zé)任護(hù)士：責(zé)任護(hù)士：n點評總結(jié)：點評總結(jié)：n參加人員：參加人員：教學(xué)查房目標(biāo)及要求：教學(xué)查房目標(biāo)及要求：n主要針對病人用藥的特點，重主要針對病人用藥的特點，重點學(xué)習(xí)洋地黃藥物使用的觀察點學(xué)習(xí)洋地黃藥物使用的觀察與護(hù)理。與護(hù)理。查房程序安排查房程序安排n匯報病史匯報病史n提出護(hù)理診斷提出護(hù)理診斷n床邊護(hù)理體查床邊護(hù)理體查n提出護(hù)理措施提出護(hù)理措施n討論提問討論提問n分析總結(jié)分析總結(jié)匯報病史匯報病史n患者，女，患者

2、，女，89歲，因歲，因氣促氣促4小時。小時。于于2014.10.13急診收入急診收入ICU科?？?。入院檢查：入院檢查：體溫：體溫：36，心率：，心率：120次次/分，呼吸：分，呼吸：32次次/分，血壓：分，血壓：121/84mmHg，血氧飽和度：，血氧飽和度：92%。呼吸急促，被動體位，神志尚清，未能。呼吸急促，被動體位，神志尚清，未能言語，檢體不合作。全身皮膚濕冷，四肢肢端言語，檢體不合作。全身皮膚濕冷，四肢肢端冰冷紫紺。雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約冰冷紫紺。雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍。頸靜脈怒張充盈，雙肺呼吸音對光反射遲鈍。頸靜脈怒張充盈，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕

3、性啰音。心前區(qū)無隆粗，雙下肺可聞及少許濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動點位于左側(cè)第五肋鎖骨中線外起，心尖搏動點位于左側(cè)第五肋鎖骨中線外1cm處，無震顫，心界向左擴(kuò)大，心率處，無震顫，心界向左擴(kuò)大，心率120次次/分，心音強(qiáng)弱不等，心律絕對不齊，各瓣膜分，心音強(qiáng)弱不等，心律絕對不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 輔助檢查n2014.10.13心電圖：1、異位心律，2、心房纖顫（快速型），3、偶發(fā)室性早搏。4、順鐘向轉(zhuǎn)位，5、ST-T改變（提示心肌缺血）; nB型鈉尿肽前體 (PBNP) 9028 pg/ml ；n血氣：酸堿度 (PH) 6.99 ，二氧化碳分壓 (PCO

4、2) 20 mmHg， 氧分壓 (PO2) 107 mmHg， 實際碳酸氫根 (HCO3act) 4.7 mmol/L ； 匯報病史匯報病史n 入院后硝酸甘油降壓、擴(kuò)冠，呋塞米利尿，入院后硝酸甘油降壓、擴(kuò)冠，呋塞米利尿，西地蘭強(qiáng)心，嗎啡鎮(zhèn)靜，改善循環(huán)，抗感染等西地蘭強(qiáng)心，嗎啡鎮(zhèn)靜，改善循環(huán)，抗感染等治療及完善相關(guān)檢查。經(jīng)治療及護(hù)理后患者病治療及完善相關(guān)檢查。經(jīng)治療及護(hù)理后患者病情穩(wěn)定于情穩(wěn)定于2014年年10月月15日遷心血管內(nèi)科日遷心血管內(nèi)科5床床繼續(xù)治療。現(xiàn)患者無訴氣促、胸悶的情況，體繼續(xù)治療?，F(xiàn)患者無訴氣促、胸悶的情況，體溫正常，血壓波動溫正常，血壓波動120-130/7080mmHg之

5、間，夜間睡眠可，大小便正常，間咳嗽，無之間，夜間睡眠可，大小便正常，間咳嗽，無咳痰，肢體無發(fā)紺、水腫情況?？忍?，肢體無發(fā)紺、水腫情況。10月月19日實日實驗室電解質(zhì)危急值報告驗室電解質(zhì)危急值報告 ：血鉀：血鉀 (K) 2.70 mmol/l。 n現(xiàn)患者每天口服地高辛0.125mgQD護(hù)理診斷n潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥:洋地黃中毒洋地黃中毒 洋地黃適應(yīng)癥適應(yīng)癥n治療各種原因引起的治療各種原因引起的慢性心功能不全慢性心功能不全、陣發(fā)性室陣發(fā)性室上性心動過速上性心動過速和和心房顫動心房顫動、心房撲動心房撲動等。等。n陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯、主動脈瘤主動脈瘤及小兒急

6、性及小兒急性風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱所引起的心力衰竭，忌用或慎所引起的心力衰竭，忌用或慎用強(qiáng)心甙。用強(qiáng)心甙。n心肌炎心肌炎及及肺心病肺心病者對強(qiáng)心甙敏感，應(yīng)者對強(qiáng)心甙敏感，應(yīng)注意注意用量。用量。 洋地黃類藥物使用過量導(dǎo)致的一系列癥狀，主要洋地黃類藥物使用過量導(dǎo)致的一系列癥狀，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：表現(xiàn)在以下幾個方面：n(1)胃腸道反應(yīng)：一般較輕，常見納差、惡心、胃腸道反應(yīng)：一般較輕，常見納差、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛。嘔吐、腹瀉、腹痛。n(2)心律失常：服用洋地黃過程中，心律突然轉(zhuǎn)心律失常：服用洋地黃過程中，心律突然轉(zhuǎn)變，是診斷洋地黃中毒的重要依據(jù)。如心率突變，是診斷洋地黃中毒的重要依據(jù)。如心率突然顯著減

7、慢或加速，由不規(guī)則轉(zhuǎn)為規(guī)則，或由然顯著減慢或加速，由不規(guī)則轉(zhuǎn)為規(guī)則，或由規(guī)則轉(zhuǎn)為有特殊規(guī)律的不規(guī)則。洋地黃中毒的規(guī)則轉(zhuǎn)為有特殊規(guī)律的不規(guī)則。洋地黃中毒的特征性心律失常有：多源性室性過早搏動呈二特征性心律失常有：多源性室性過早搏動呈二聯(lián)律，特別是發(fā)生在心房顫動基礎(chǔ)上；心房顫聯(lián)律，特別是發(fā)生在心房顫動基礎(chǔ)上；心房顫動伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯與房室結(jié)性心律；動伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯與房室結(jié)性心律；（2）心房顫動頻發(fā)交界性逸搏或短陣交界性）心房顫動頻發(fā)交界性逸搏或短陣交界性心律；室上性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯；雙心律；室上性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯；雙向性交界性或室性心動過速和雙重性心動過向性交界性或室性心動過

8、速和雙重性心動過速。洋地黃引起的不同程度的竇房和房室傳速。洋地黃引起的不同程度的竇房和房室傳導(dǎo)阻滯也頗常見。應(yīng)用洋地黃過程中出現(xiàn)室導(dǎo)阻滯也頗常見。應(yīng)用洋地黃過程中出現(xiàn)室上性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒上性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。的特征性表現(xiàn)。n(3)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：可有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：可有頭痛頭痛、失眠失眠、憂、憂郁、眩暈，甚至神志錯亂。郁、眩暈，甚至神志錯亂。n(4)視覺改變：可出現(xiàn)黃視或綠視以及復(fù)視覺改變：可出現(xiàn)黃視或綠視以及復(fù)視。視。n(5)多數(shù)非單一電解質(zhì)紊亂如低鉀常伴隨多數(shù)非單一電解質(zhì)紊亂如低鉀常伴隨低鎂常伴有酸堿失衡，高鉀酸中毒、低低鎂常伴有酸堿失衡，高鉀

9、酸中毒、低鉀堿中毒鉀堿中毒 。先兆觀察先兆觀察n1 心率心率的改變的改變 n2 節(jié)律節(jié)律的改變的改變 n3 心力衰竭癥狀加重 n4 食欲不振 n5 視覺異常n 6 血清地高辛濃度的觀察 n鑒于以上，對此患者要勤測脈搏，聽心率，給鑒于以上，對此患者要勤測脈搏，聽心率，給藥藥前后前后均應(yīng)觀察并記錄。對某些病程較長、病均應(yīng)觀察并記錄。對某些病程較長、病情重、一般情況差、懶言少語、平時不愿反映情重、一般情況差、懶言少語、平時不愿反映病情的患者要警惕。對使用大量利尿劑、病情的患者要警惕。對使用大量利尿劑、尿量尿量多的患者，要準(zhǔn)確測量和記錄質(zhì)量，主動詢問多的患者，要準(zhǔn)確測量和記錄質(zhì)量，主動詢問病情，定期查

10、血清電解質(zhì)與血清地高辛濃度，病情，定期查血清電解質(zhì)與血清地高辛濃度，經(jīng)常復(fù)查心電圖，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期處理洋經(jīng)常復(fù)查心電圖，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期處理洋地黃中毒癥狀。地黃中毒癥狀。中毒處理n停藥、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂停藥、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂n糾正心肌缺血糾正心肌缺血n停用協(xié)同藥物停用協(xié)同藥物n傳導(dǎo)阻滯中用阿托品，禁用腎上腺素、傳導(dǎo)阻滯中用阿托品，禁用腎上腺素、麻黃堿類麻黃堿類n臨時安裝起搏器臨時安裝起搏器n室性心律失常者用苯妥英鈉、利多卡因室性心律失常者用苯妥英鈉、利多卡因洋地黃中毒原因與誘因n洋地黃中毒多是由于洋地黃用量過大引起，但一些口服維持量的病人仍可出現(xiàn)洋地黃中毒，說明個體間差異較大。此外，還有很多因素可誘

11、發(fā)洋地黃中毒誘因n低血鉀、高血鈣及堿中毒時易出現(xiàn)洋地黃中毒。低血鉀、高血鈣及堿中毒時易出現(xiàn)洋地黃中毒。n地高辛主要由腎臟排出，洋地黃毒甙主要由肝地高辛主要由腎臟排出，洋地黃毒甙主要由肝臟代謝，肝腎功能不全時可產(chǎn)生蓄積中毒。臟代謝，肝腎功能不全時可產(chǎn)生蓄積中毒。n有人認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）時血清地高有人認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）時血清地高辛濃度可降低，并認(rèn)為是由于甲亢增加地高辛辛濃度可降低，并認(rèn)為是由于甲亢增加地高辛分布容積所致；甲狀腺功能低下時則易于出現(xiàn)分布容積所致；甲狀腺功能低下時則易于出現(xiàn)地高辛體內(nèi)蓄積。地高辛體內(nèi)蓄積。n心肌本身狀況如心肌有活動性炎癥、缺血、壞心肌本身狀況如心肌有活動性炎癥、缺血、壞死等病變時，對洋地黃耐受性低而易于中毒。死等病變時，對洋地黃耐受性低而易于中毒。誘因n缺氧亦可使心肌對洋地黃的耐受性降低。缺氧亦可使心肌對洋地黃的耐受性降低。n抗生素能改變腸道菌譜，提高地高辛的抗生素能