牙體洞型設(shè)計(jì)、修復(fù)

1、牙體洞型設(shè)計(jì)、修復(fù)的新進(jìn)展徐 曉1908年，G.V. black提出了著名的牙科修復(fù)5種類型的窩洞分類法，并就窩洞制備的方法規(guī)定了一系列應(yīng)遵循的原則。在以后長(zhǎng)達(dá)一個(gè)世紀(jì)的時(shí)期中，這些原則一直在牙體修復(fù)學(xué)中居統(tǒng)治地位。隨著近代醫(yī)學(xué)知識(shí)、器械、材料、測(cè)試手段及各種醫(yī)療技術(shù)條件的迅猛發(fā)展，G.V. black的5種類型的窩洞分類法及制洞原則和一些概念，現(xiàn)已面臨巨大的挑戰(zhàn)，有些已明顯的失去了參考價(jià)值，有些雖仍應(yīng)保留，但需重新認(rèn)識(shí)并作適當(dāng)?shù)男薷?。一?現(xiàn)代牙體洞型設(shè)計(jì)、修復(fù)概念發(fā)展的基礎(chǔ)： (一) 修復(fù)材料的發(fā)展1 復(fù)合樹脂：粗顆粒、微顆粒、混合型、封閉型、流動(dòng)型、充填型。2 玻璃離子水門?。鹤阅汀⒐?/p>

2、固化型、高強(qiáng)度、銀粉、抗過(guò)敏等。3 復(fù)合體、瓷化樹脂等。4 銀汞合金：車削、球型、高銅等。5 鎳鉻合金、金合金：嵌體。 (二) 醫(yī)療器械的發(fā)展 1激光診斷儀：通過(guò)激光照射、反射光線來(lái)診斷早期牙本質(zhì)齲。 2空氣噴磨機(jī)：去齲速度快、去除牙體組織少，定位準(zhǔn)確。用壓縮空氣驅(qū)動(dòng)氧化鋁顆 粒形成高速粒子流，通過(guò)細(xì)小的噴嘴作用牙齒上，利用粒子流的動(dòng)能切割去齲。3 手機(jī)：高速汽渦輪手機(jī)，每分鐘最大可達(dá)40萬(wàn)轉(zhuǎn)。 加速手機(jī)，可使轉(zhuǎn)速提高34倍。 減速手機(jī)，裝有減速齒輪，主要用于固位釘、擴(kuò)根管、種植牙等。 回旋手機(jī)，有30、90、120等來(lái)回振蕩。用于擴(kuò)根管等。 照明手機(jī)，幫助手術(shù)區(qū)照明。 4各種車針：炭鋼車針、

3、鎢鋼車針、金剛砂車針等。 (三) 測(cè)試手段的發(fā)展 1電腦：電腦及各種電腦軟件的發(fā)展。2各種測(cè)試儀器和測(cè)試手段的發(fā)展。 二、現(xiàn)代牙體洞型設(shè)計(jì)、修復(fù)概念的發(fā)展原則：最大限度的保留正常牙體組織。在牙體修復(fù)的窩洞制備中始終存在著矛盾，一方面為了保證牙齒的牢度，備洞時(shí)應(yīng)盡可能的保存正常牙體組織；而另一方面為了保證修復(fù)體的抗力固位不得不去除正常牙體組織作為代價(jià)?，F(xiàn)代修復(fù)學(xué)的概念就是要把這一矛盾降到最低限度。 (一) 齲病的早期診斷和治療： 齲病的早期診斷和治療是最大程度保留牙齒的最好方法。1 齲齒檢知液、激光診斷儀等診斷早期齲齒 空氣噴磨機(jī)備洞（特別適合細(xì)小、窄而深的窩洞） 流動(dòng)性復(fù)合樹脂充填。2 無(wú)損傷

4、修復(fù)技術(shù)（ART）：也是一種齲病的早期治療技術(shù)。它使用手工操作器械，主要用于乳牙的修復(fù)。先用挖匙挖去齲壞組織，齲齒減知染色液，去凈齲壞組織后，用玻璃離子水門汀充填。 (二) 洞型設(shè)計(jì)，制備牙科醫(yī)生對(duì)以前從未治療過(guò)的牙齒進(jìn)行第一次修復(fù)時(shí)承擔(dān)著很大的責(zé)任。第一次修復(fù)的質(zhì)量，特別是擴(kuò)展，對(duì)以后的修復(fù)體替換的次數(shù)和質(zhì)量在很多年中都將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。如第一次修復(fù)不好，短期內(nèi)就需要替換。眾所周知，每次替換修復(fù)體，窩洞就會(huì)擴(kuò)大0.20.5mm；而每替換一次，牙齒就會(huì)被削弱一次。所以醫(yī)生在制備窩洞以前，一定要對(duì)所需修復(fù)的牙齒進(jìn)行全面的考慮，認(rèn)真的設(shè)計(jì)洞型。1 洞型范圍：預(yù)防性擴(kuò)展，是G.V. Black窩洞制

5、備原則中主要概念之一。按照這個(gè)原則洞型幾乎包括了合面所有的點(diǎn)隙裂溝，如果這樣，很多完好的牙體組織都會(huì)遭到不必要的犧牲。根據(jù)最大保留正常牙體組織的原則，對(duì)于無(wú)齲壞證據(jù)的點(diǎn)隙裂溝可以不作處理。如懷疑已出現(xiàn)齲壞的窩溝，可用細(xì)裂鉆、或空氣噴磨機(jī)去除齲齒后，用流動(dòng)型復(fù)合樹脂或點(diǎn)隙裂溝封閉劑修復(fù)或封閉。 可分開的窩洞一般不應(yīng)擴(kuò)展連接成大洞。如近、遠(yuǎn)中鄰面都有齲壞的磨牙或前磨牙，盡可能的制備成2個(gè)分開的復(fù)合洞而不要制備成MOD洞型。這除了能少磨牙以外還能減少牙齒頰舌向裂開的可能。如條件允許的話，鄰面齲可制備成隧道形式，保留邊緣脊等。狹孔修復(fù) 狹孔修復(fù)的含義是類洞預(yù)備時(shí)，只涉及鄰面。如果合面溝未發(fā)生齲壞，不需

6、要沿合面發(fā)育溝展開。使用狹孔修復(fù)可根據(jù)每個(gè)牙齒的齲壞部位設(shè)計(jì)不同大小的洞型。去凈齲壞牙體后，根據(jù)修復(fù)體及合面的具體情況，可在頰舌壁上作鄰面固位溝，以保證修復(fù)體具有良好的抗力和穩(wěn)定性。使用狹孔修復(fù)避免了去除健康的牙體組織，從而保護(hù)了牙體的強(qiáng)度。實(shí)驗(yàn)一 設(shè)計(jì)傳統(tǒng)的類復(fù)合洞，和幾種狹孔洞型，輸入電腦，模擬在窩洞中充填銀汞合金后，在合面垂直和側(cè)向加壓力，測(cè)出所產(chǎn)生的應(yīng)力。狹孔修復(fù)方式比傳統(tǒng)修復(fù)方式應(yīng)力小。這一方面是狹孔修復(fù)方式修復(fù)面積較小，相應(yīng)的牙體中充填進(jìn)的材料也小，由于牙體材料與充填材料彈性磨量不同而帶來(lái)的影響也相應(yīng)減小；另一方面，與修復(fù)體受力點(diǎn)分布有關(guān)，傳統(tǒng)方式充填材料直接受力較多，狹孔方式修復(fù)

7、部位直接受力較少。2 頰舌徑寬度：Black規(guī)定，頰舌徑寬度應(yīng)為牙齒頰舌尖距離的1/21/3?，F(xiàn)代修復(fù)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)寬度為頰舌尖的1/4時(shí)，牙齒抗折斷強(qiáng)度與完好的牙齒無(wú)明顯差別；1/3時(shí)，即可明顯削弱。牙齒強(qiáng)度與洞寬成反比。同等深度時(shí)，窄洞可提供較大的固位力。實(shí)驗(yàn)二 設(shè)計(jì)2種傳統(tǒng)的類復(fù)合洞，1種鳩尾夾部的頰舌徑寬度為頰舌尖的1/3；另1種鳩尾夾部的頰舌徑寬度為頰舌尖的1/4，輸入電腦，模擬在窩洞中充填銀汞合金后，同樣在合面垂直和側(cè)向加壓力，測(cè)出所產(chǎn)生的應(yīng)力。結(jié)果，在垂直受力及側(cè)向受力時(shí)，1/4寬的夾部所產(chǎn)生應(yīng)力比比1/3寬夾部時(shí)的應(yīng)力小。3 窩洞的深度：一般認(rèn)為窩洞的深度應(yīng)在釉牙本質(zhì)界下0.2

8、mm左右。由于釉牙本質(zhì)界并非一個(gè)平面，它常與髓室頂?shù)呐璧仔螤钕嘁恢?，因此在洞型中央常?huì)保留一小塊釉質(zhì)島，是可以允許的。因?yàn)楦黝愌例X的釉質(zhì)厚度是各不相同的，所以洞型深度應(yīng)該因牙而異。4 洞壁與洞底：軸壁與髓壁所成線角應(yīng)園鈍，使產(chǎn)生分散的應(yīng)力，以避免應(yīng)力集中而引起牙齒破壞。由于一個(gè)牙齒中齲壞的深淺不同，為了保留牙體組織，現(xiàn)代修復(fù)概念認(rèn)為不一定強(qiáng)求窩洞制備時(shí)的底平，可以通過(guò)作基來(lái)彌補(bǔ)。5 復(fù)合樹脂修復(fù)洞型的設(shè)計(jì)：復(fù)合樹脂與牙體有一定的粘結(jié)作用，修復(fù)時(shí)，洞型的固位要求沒(méi)有銀汞合金充填時(shí)的高，這早已被大家所公認(rèn)的。但是復(fù)合樹脂充填時(shí)，是否不需要制備洞型呢？目前越來(lái)越多的資料證明，復(fù)合樹脂充填也需要制備一

9、定的洞型，才能發(fā)揮良好的物理性能。實(shí)驗(yàn)三 在離體磨牙的合面分別設(shè)計(jì)制備1、2mm長(zhǎng)的2種洞緣，45、70、90、弧型4種洞緣角的合面類洞，用復(fù)合樹脂充填后，作泄漏實(shí)驗(yàn)。結(jié)果提示：相同的洞緣角中，1mm斜面的染料滲入較2mm斜面少；相同的斜面中，70洞緣角染料滲入最少，其次為45、弧形、90。這實(shí)驗(yàn)提示：復(fù)合樹脂修復(fù)牙體時(shí)，制備一定角度的洞緣角，能減少樹脂修復(fù)體的微滲漏。實(shí)驗(yàn)四 在后牙合面制備類洞，設(shè)計(jì)90、75、60、45及弧形5種不同的洞緣角，進(jìn)行復(fù)合樹脂充填，并采用三維有限元法對(duì)承受垂直和側(cè)向力所產(chǎn)生的應(yīng)力進(jìn)行計(jì)算和分析。發(fā)現(xiàn)：在5種洞緣角中，樹脂充填體受垂直和側(cè)向壓力時(shí)，隨著洞緣角度的改

10、變，拉應(yīng)力和側(cè)應(yīng)力也出現(xiàn)相應(yīng)的改變。由此可見，采用洞緣斜面，不但可增加樹脂與牙體的密合度，還有利于減少充填體的應(yīng)力。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)后牙大面積缺損的牙齒用復(fù)合樹脂進(jìn)行充填時(shí)，在它表面軸向制備斜面有利于牙體與修復(fù)體邊緣的結(jié)合。(三)、復(fù)合樹脂的充填銀汞合金仍被認(rèn)為是對(duì)技術(shù)要求不很高的的牙科修復(fù)材料。對(duì)有些牙齒，目前的復(fù)合樹脂已能代替后牙的銀汞合金修復(fù)，但高質(zhì)量美觀的修復(fù)需要更多的操作技巧和準(zhǔn)確性。1 材料的選擇：充填材料不同彈性磨量、抗壓強(qiáng)度和耐磨性等對(duì)修復(fù)體和牙體所產(chǎn)生的應(yīng)力大小，有很大的影響。2 修復(fù)方法：(1).常規(guī)修復(fù) 該方法操作簡(jiǎn)單，容易掌握。(2).滴蠟樹脂修復(fù) 修復(fù)后牙多牙尖時(shí)，使用

11、一個(gè)個(gè)牙尖分別恢復(fù)。該方法除修復(fù)后的牙齒解剖形態(tài)美觀外，另一優(yōu)點(diǎn)是它有利于漸進(jìn)行固化技術(shù)，每個(gè)牙尖的低強(qiáng)度聚合逐個(gè)進(jìn)行，下個(gè)牙尖的低強(qiáng)度光照將前一個(gè)牙尖包括在內(nèi)，積聚的聚合反應(yīng)將提高界面的結(jié)合。(3).二次固化法樹脂修復(fù) 能最大程度的發(fā)揮復(fù)合樹脂的物理性能。光固化復(fù)合樹脂二次固化修復(fù)法的方法為：通過(guò)取模，在模型上充填光固化復(fù)合樹后先進(jìn)行初步光固化，取下修復(fù)體后再用光固化器、光聚合爐或高溫再次使樹脂修復(fù)體進(jìn)行完全固化。采用先進(jìn)的二次光固化復(fù)合樹脂的修復(fù)方法，不僅可提高樹脂修復(fù)的美觀，而且可提高復(fù)合樹脂的抗壓，耐磨等各項(xiàng)物理性能，還可使樹脂修復(fù)體的收縮減少到最小程度。使其可替代部分銀汞修復(fù)體而應(yīng)用

12、于臨床，減少銀汞對(duì)人體的危害。Cher在牙折的臨床研究中發(fā)現(xiàn)71%牙齒經(jīng)過(guò)牙髓治療17、塑化治療后常發(fā)生患牙劈裂，牙冠崩潰等現(xiàn)象18。由于復(fù)合樹脂與牙體的粘接力遠(yuǎn)大于銀汞合金，故復(fù)合樹脂修復(fù)體修復(fù)無(wú)髓牙與銀汞合金相比，其牙體的折裂情況可明顯減少。 二次光固化復(fù)合樹脂修復(fù)體的聚合收縮發(fā)生在體外，使樹脂在口內(nèi)幾乎不再繼續(xù)聚合收縮，使微漏明顯減少，從而降低了繼發(fā)齲。修復(fù)體聚合收縮的減少，也使與聚合收縮相關(guān)聯(lián)的邊緣張力減少，復(fù)合樹脂邊緣穩(wěn)定性增加。修復(fù)體不易受到口腔中色素污染，使修復(fù)體色澤穩(wěn)定。由于二次固化，樹脂的各項(xiàng)物理性能都得到進(jìn)一步的提高，使樹脂修復(fù)體壽命延長(zhǎng)。但二次固化樹脂修復(fù)體需取模后在模型上操作，且需光固化聚合爐或熱固化器具，操作程序較復(fù)雜，操作時(shí)間較長(zhǎng)，修復(fù)成本較高。(四) 洞型、基底材料、充填體的關(guān)系窩洞設(shè)計(jì)