第十九章良性前列腺增生泌尿系腫瘤

1、第十九章 泌尿及男生殖系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理主講：吳平第四節(jié) 良性前列腺增生病人的護(hù)理 教學(xué)目標(biāo)：概述：簡(jiǎn)稱(chēng)前列腺增生老年男性常見(jiàn)病發(fā)病率隨年齡遞增主要臨床特征為尿頻和進(jìn)行性排尿困難病因及發(fā)病機(jī)制： 病因尚不完全清楚，目前多認(rèn)為老齡和有功能的睪丸是前列腺增生兩個(gè)主要的發(fā)病因素。 發(fā)病機(jī)制：性激素平衡失調(diào)： 人體內(nèi)雄激素有兩種形式：睪酮和雙氫睪酮(DHT)。 前列腺內(nèi)含有豐富的5還原酶，可以將從血液進(jìn)入的睪酮轉(zhuǎn)化為DHT。 DHT能促進(jìn)前列腺細(xì)胞的增多，使得前列腺體積逐漸增加。病理改變： 前列腺增生出現(xiàn)癥狀主要是由于尿道周?chē)傲邢僖菩袔У南袤w、結(jié)締組織和平滑肌的增生，增生的腺體逐漸壓迫尿道造成梗阻。

2、 梗阻的程度與前列腺增生體積的大小不成正比，而與增生腺體的位置有關(guān)。BPH早期BPH晚期BPH中期膀胱前列腺組織外科包膜尿道前列腺組織前列腺組織外科包膜外科包膜變狹窄的尿道前列腺部嚴(yán)重狹窄的尿道前列腺部 梗阻后為了克服排尿阻力，膀胱逼尿肌增強(qiáng)其收縮力，膀胱內(nèi)高壓，肌束逐漸代償性肥大，形成小梁，肌束之間的空隙形成小室 。膀胱假性憩室形成前列腺增生導(dǎo)致腎積水尿儲(chǔ)留膀胱壓力上尿路積水?dāng)U張腎積水腎功能受損臨床表現(xiàn)：1. 尿頻：早期癥狀，以夜尿明顯。2. 排尿困難：進(jìn)行性排尿困難 動(dòng)、靜雙重壓迫 靜增生的腺體直接壓迫尿道 動(dòng)膀胱頸前列腺平滑肌的肌肉緊張3. 尿儲(chǔ)留： 梗阻殘余尿量 膀胱逼尿急受損收縮力減

3、弱慢性尿儲(chǔ)留 氣候、飲酒、勞累等前列腺充血、水腫 急性尿儲(chǔ)留4. 尿失禁： 慢性尿潴留膀胱過(guò)度充盈充盈性尿失禁5. 直腸指檢：最重要的體征 可觸及前列腺增大，表面光滑，質(zhì)韌有彈性，中央溝變淺、消失甚至隆起，一般無(wú)壓痛。6. 并發(fā)癥： 感染、結(jié)石膀胱刺激征、血尿、膿尿 腹股溝疝、痔、下肢靜脈曲張 腎積水、腎功能損傷輔助檢查：1. B超：了解前列腺的大小及形態(tài)，膀胱有無(wú)憩室形成，雙腎有無(wú)積水、結(jié)石，測(cè)定殘余尿量。2. 膀胱殘余尿量測(cè)定： 方法：憋尿進(jìn)行超聲檢查排尿再次用超聲觀察膀胱測(cè)量排尿后膀胱內(nèi)的殘余尿量。 正常成人殘余尿量小于10ml，當(dāng)殘余尿量超過(guò)50ml時(shí)即為手術(shù)指征。3. 尿流率檢查 :

4、 可初步判斷梗阻程度：若最大尿流率15ml/s，說(shuō)明排尿不暢；10ml/s則梗阻嚴(yán)重，必須治療。治療要點(diǎn)與反應(yīng)：治療原則：未引起尿道梗阻者，一般不需特殊處理；梗阻較輕，癥狀不明顯或不能耐受手術(shù)者可采用非手術(shù)治療；當(dāng)尿路梗阻嚴(yán)重、殘余尿量超過(guò)50ml、癥狀明顯而藥物治療效果不好或曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)急性尿潴留，可采取手術(shù)治療。1. 非手術(shù)治療：主要措施：藥物、記憶合金網(wǎng)狀支架，經(jīng)尿道熱療（如射頻、微波等），經(jīng)尿道球囊擴(kuò)張術(shù)，超聲聚焦、激光等。常用的藥物：受體或1受體阻滯劑5還原酶抑制劑植物類(lèi)藥物受體阻滯劑解除排尿困難的動(dòng)態(tài)因素，起效快。 非選擇性受體阻滯劑：酚芐明 選擇性1受體阻滯劑 短效：哌唑嗪 、阿呋

5、唑嗪 長(zhǎng)效：特拉唑嗪、多沙唑嗪 長(zhǎng)效超選擇性1A受體阻滯劑：坦索羅辛5還原酶抑制劑解除排尿困難的靜態(tài)因素，起效慢。非那雄胺聯(lián)合用藥 動(dòng)靜皆治 快慢結(jié)合 標(biāo)本兼顧 聯(lián)合用藥優(yōu)于單藥2. 手術(shù)治療手術(shù)方法： 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP） 開(kāi)放性前列腺切除術(shù) 永久性膀胱造瘺術(shù)（屬于姑息性手術(shù)）等。 經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)（TUVP），最常用，優(yōu)點(diǎn)是出血少，恢復(fù)快。術(shù)后并發(fā)癥： 活動(dòng)性出血 稀釋性低鈉血癥 感染及心肺功能異常護(hù)理措施：（一）急癥護(hù)理急性尿儲(chǔ)留導(dǎo)尿、膀胱造瘺（二）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理1.一般護(hù)理 指導(dǎo)飲食，忌飲酒及辛辣食物。 鼓勵(lì)病人多飲水、勤排尿。 指導(dǎo)病人適當(dāng)起床活動(dòng)或床上活動(dòng)，練

6、習(xí)深呼吸和咳嗽。2.治療配合：遵醫(yī)囑使用各種藥物3.心理護(hù)理：（三）手術(shù)后護(hù)理1. 一般護(hù)理 體位：術(shù)后平臥，6h后無(wú)特殊改為半臥位； 術(shù)后禁食，逐漸過(guò)渡到普食； 注意做好老年基礎(chǔ)護(hù)理2. 病情觀察生命體征、重要器官功能狀況、呼吸及泌尿等系統(tǒng)的感染征象、各引流管的引流情況。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）者，手術(shù)臨近結(jié)束時(shí)以及術(shù)后最初的幾小時(shí)內(nèi)，應(yīng)注意觀察有無(wú)心慌、氣急、惡心、嘔吐，甚至抽搐等TUR綜合征表現(xiàn)。3.治療配合 （1）留置尿管病人的護(hù)理 （2）防治感染 （3）做好膀胱沖洗病人的護(hù)理 ：生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱37日。速度調(diào)節(jié)：可根據(jù)尿色而定，色深則快、色淺則慢。隨沖洗持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，血尿顏

7、色逐漸變淺；若尿色深紅或逐漸加深，說(shuō)明有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。 確保沖洗管道通暢：若引流不暢及時(shí)做高壓沖洗抽吸血塊，以免造成膀胱充盈、痙攣而加重出血。準(zhǔn)確記錄尿量、沖洗量和排出量：尿量=排出量-沖洗量。（四）健康指導(dǎo) 向病人介紹本病的一般知識(shí)； 解釋各引流管的意義和注意事項(xiàng)； 囑病人出院后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多飲水、勤排尿，忌煙酒、辛辣等不良刺激； 適度活動(dòng)； 指導(dǎo)有尿失禁現(xiàn)象的病人進(jìn)行提肛肌舒縮活動(dòng)； 指導(dǎo)永久性膀胱造瘺的病人學(xué)會(huì)造瘺管的家庭護(hù)理； 定期隨訪。第六節(jié)泌尿系腫瘤病人的護(hù)理概述： 泌尿系統(tǒng)腫瘤多為惡性。 我國(guó)成人最常見(jiàn)的是膀胱癌，其次是腎癌，少數(shù)為腎盂癌；膀胱癌多見(jiàn)于50歲以上男

8、性，男女之比約4:1；腎癌可見(jiàn)于各個(gè)年齡段，高發(fā)年齡5070歲，男女之比約為2:1；腎盂癌多在40歲以上，男多于女，約3:1 。 小兒最常見(jiàn)的是腎母細(xì)胞瘤，又稱(chēng)腎胚胎瘤或Wilms（維爾姆斯）瘤。病因：腎癌： 吸煙 長(zhǎng)期接觸重金屬及化工原料、放射線 肥胖和高血壓 遺傳 高脂高蛋白飲食、咖啡、雌激素使用過(guò)多 長(zhǎng)期維持性血液透析等膀胱癌：吸煙長(zhǎng)期接觸化工原料（芳香胺）大量服用含非那西汀的止痛藥（已停售）結(jié)石、長(zhǎng)期異物存留免疫缺陷，遺傳等病理分類(lèi)：1.腎腫瘤 腎癌： 又稱(chēng)腎細(xì)胞癌，發(fā)生于腎小管上皮細(xì)胞； 單發(fā)，類(lèi)圓形，實(shí)質(zhì)性，有假包膜； 穿透假包膜后可侵犯鄰近器官，破壞腎盂腎盞可見(jiàn)血尿。腎盂癌： 發(fā)

9、生于腎盂黏膜，多為移行細(xì)胞乳頭狀癌； 腎盂壁肌層很薄，淋巴組織豐富，易發(fā)生早期淋巴轉(zhuǎn)移； 早期即可出現(xiàn)血尿。腎母細(xì)胞瘤： 多見(jiàn)于24歲小兒； 從胚胎性腎組織發(fā)生，由間質(zhì)、上皮和胚芽組成的惡性混合瘤，增長(zhǎng)迅速； 多表現(xiàn)為單個(gè)實(shí)性腫物，體積常較大，邊界清楚，可有假包膜形成。2. 膀胱腫瘤 95%以上為上皮性腫瘤，其中絕大多數(shù)為移行上皮細(xì)胞乳頭狀癌。（1）分化程度：級(jí)：細(xì)胞分化良好，低度惡性； 級(jí)：細(xì)胞分化不良，中度惡性； 級(jí)：細(xì)胞分化差，高度惡性。（2）浸潤(rùn)深度：臨床和病理分期的依據(jù)。 TisTis：原位癌，侵及粘膜表層； TaTa：乳頭狀瘤，局限于上皮基底膜內(nèi)，無(wú)浸潤(rùn)； T1T1：浸潤(rùn)粘膜固有層

10、； T2aT2a：浸及淺肌層（肌層內(nèi)1/2）； T2bT2b：浸及深肌層（肌層外1/2） ； T3T3：穿透膀胱壁； T4T4：浸及臨近組織或前列腺。表淺性膀胱癌浸潤(rùn)性膀胱癌TisT3bT2T3aTaT4bT4a淺表性淺表性浸潤(rùn)性浸潤(rùn)性T1TisTisT T4 4T T2-32-3Ta-Ta-1 1臨床表現(xiàn)：1. 血尿： 腎癌可見(jiàn)肉眼血尿或鏡下血尿； 腎盂癌早期即可出現(xiàn)肉眼血尿； 腎母細(xì)胞瘤不常見(jiàn)，可在病程晚期出現(xiàn)，多為鏡下血尿； 膀胱癌間歇性全程、無(wú)痛、肉眼血尿。血尿持續(xù)的時(shí)間，出血量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目、范圍、形態(tài)不一定成正比。2. 腫塊： 腎癌腫瘤較大或位于腎下極時(shí)可觸及到腫

11、塊； 腎盂癌少見(jiàn)，當(dāng)癌組織浸犯臨近器官或腫瘤引起梗阻導(dǎo)致腎積水時(shí)可見(jiàn)腫塊； 腎母細(xì)胞瘤首發(fā)癥狀，虛弱嬰幼兒腹部有大腫塊“羅漢肚”。腫塊質(zhì)地堅(jiān)硬，表面可有結(jié)節(jié)，無(wú)明顯壓痛，晚期腫塊固定不動(dòng)。 膀胱癌 腫瘤較大時(shí)，陰道或直腸雙合觸診可捫及包塊。3. 疼痛： 腎癌持續(xù)性鈍痛或隱痛，腫瘤長(zhǎng)大后腎包膜張力增加或侵犯周?chē)M織導(dǎo)致； 腎盂癌梗阻或血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛； 腎母細(xì)胞瘤約1/3有腰部或腹部疼痛，可表現(xiàn)為局部不適甚或絞痛；4. 膀胱刺激征： 膀胱腫瘤壞死感染、呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、累及膀胱頸時(shí)可出現(xiàn)。5.排尿困難或尿儲(chǔ)留： 膀胱腫瘤較大、膀胱頸部位的腫瘤及血塊、壞死組織等堵塞均可引起排尿不暢甚至尿潴

12、留。6.其他：發(fā)熱、血壓升高、消瘦、貧血、血沉增快，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)及腫瘤擴(kuò)散的相應(yīng)表現(xiàn)。輔助檢查：影像學(xué)檢查 B超：是最簡(jiǎn)便且是無(wú)損傷性的檢查方法；X線：包括尿路平片和造影檢查，動(dòng)脈造影檢查的同時(shí)還可以進(jìn)行介入治療；CT、MRI：檢查能較早期顯示腫瘤及其周?chē)M織浸潤(rùn)情況。膀胱鏡檢查：能直接觀察膀胱腫瘤所在的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、浸潤(rùn)范圍等，必要時(shí)可取材作活組織檢查，臨床診斷價(jià)值較高；同時(shí)也可以進(jìn)行治療，如表淺的膀胱腫瘤可經(jīng)膀胱鏡施行電灼、電切、激光治療等。治療要點(diǎn)與反應(yīng)：原則：以手術(shù)為主的綜合治療。腎癌、腎盂癌、腎母細(xì)胞瘤根治性腎切除術(shù)。膀胱腫瘤 經(jīng)尿道的電切、激光治療，膀胱部分切除等，可

13、保留膀胱； 膀胱全切加膀胱重建術(shù)； 配合化療、放療、免疫治療等以加強(qiáng)療效。護(hù)理措施（一）手術(shù)前護(hù)理1.一般護(hù)理： 調(diào)節(jié)飲食，改善營(yíng)養(yǎng)狀況； 多飲水，減輕膀胱刺激征及尿路堵塞。2.治療配合：（1）膀胱內(nèi)藥物灌注病人的護(hù)理： 準(zhǔn)備好用物，協(xié)助醫(yī)生灌注。 灌注時(shí)先排空膀胱內(nèi)尿液，再將抗癌藥灌入膀胱； 幫助病人每15分鐘更換一次體位，使藥物與膀胱各壁充分接觸； 每次灌注的藥液在膀胱內(nèi)保留12小時(shí)后排出。 每周灌注1次，8次為1個(gè)療程。（2）做好術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)準(zhǔn)備工作（二）手術(shù)后護(hù)理1. 一般護(hù)理 體位： 根治性腎切除術(shù)后，病人應(yīng)臥床57日，避免過(guò)早下床活動(dòng)引起手術(shù)部位出血。 膀胱全切除術(shù)后，病人應(yīng)臥床810日，以免引流管脫落而引起尿瘺。 飲食： 一般病人待肛門(mén)排氣后進(jìn)食； 涉及腸道手術(shù)（如腸代膀胱術(shù)）者則按腸吻合術(shù)后飲食； 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后6小時(shí)即可正常飲食。 多飲水，可起到?jīng)_洗作用。預(yù)防感染：保持傷口清潔、干燥；定時(shí)翻身、拍背，指導(dǎo)病人正確咳嗽、咳痰及深呼吸；留置尿管者按要求做好護(hù)理。2.病情觀察： 生命體征 各引流管情況 造口情況 檢測(cè)電解質(zhì)及血PH情況3.治療配合引流管的護(hù)理： 腎癌術(shù)后傷口引流管內(nèi)無(wú)引流物流出，23日即可拔除。 膀胱癌術(shù)后留置氣囊導(dǎo)尿管可恥骨上膀胱造瘺管的病人，做好膀胱沖洗及引流管相應(yīng)的護(hù)理。 膀胱全切除腸代膀胱腹壁造口的病人，應(yīng)辨明各種