教案講稿 - 慢阻肺2.

1、山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)學(xué)院教 案系部臨床醫(yī)學(xué)系教研室 教研室任課教師 課程名稱(chēng)內(nèi)科學(xué) 授課班級(jí) 班授課時(shí)間200 -200 學(xué)年第 學(xué)期33山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)學(xué)院 內(nèi)科學(xué)教案課程名稱(chēng)中文名稱(chēng)英文名稱(chēng)課程說(shuō)明對(duì)教師的要求教材選用 學(xué) 主編 李家邦 人民衛(wèi)生出版社參考書(shū)籍與常用網(wǎng)地址參考書(shū)籍：1、新編中醫(yī)學(xué) 第二版 人民衛(wèi)生出版社理論課教案（范例） 授課章節(jié) 第二章 慢性支氣管炎 慢性阻塞性肺疾病授課對(duì)象臨床醫(yī)學(xué)本科授課時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)授課時(shí)間第四學(xué)年 第一學(xué)期授課地點(diǎn)多媒體教室教學(xué)目的與要求一、掌握慢性支氣管炎的定義、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、防治原則。二、熟悉慢性支氣管炎呼吸功能檢查主要指標(biāo)及臨床意義。三、了解慢

2、性支氣管炎的病因與發(fā)病機(jī)制、病理改變、預(yù)后。四、掌握阻塞性肺氣腫和慢性阻塞性肺疾病的定義和診斷。五、掌握慢阻肺的臨床表現(xiàn)、肺功能、X線(xiàn)、血?dú)鈾z查、診斷、鑒別診斷、治療。六、熟悉慢阻肺穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估及意義、并發(fā)癥。七、了解慢阻肺的流行病學(xué)情況、病因與發(fā)病機(jī)制、病理改變、病理生理及預(yù)后。 教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：慢支、肺氣腫及COPD的概念、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療。難點(diǎn)：COPD的診斷及穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估。 教學(xué)方法課堂講授法、多媒體演示法、臨床病例討論法、問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)法教具多媒體課件 掛圖授課提綱第一節(jié) 慢性支氣管炎一、慢支概述二、慢支的病因和發(fā)病機(jī)制：目前尚不完全清楚（一）非感染性因

3、素：吸煙、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、空氣污染、其他因素均可損傷呼吸道黏膜，為細(xì)菌感染增加條件。（二）感染因素：病毒、支原體、細(xì)菌等感染是慢支發(fā)生、發(fā)展的重要原因之一。三、慢支的病理：病變由內(nèi)到外，由輕到重逐漸加重，最后累及氣道壁及周?chē)M織，氣道支氣管壁的損傷-修復(fù)過(guò)程反復(fù)發(fā)生，進(jìn)而引起支氣管結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加，瘢痕形成，進(jìn)一步發(fā)展成阻塞性肺氣腫。四、慢支的臨床表現(xiàn)（一）癥狀：咳嗽、咳痰、喘息（二）體征：五、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查（一）X線(xiàn)檢查（二）呼吸功能檢查（三）血液、痰液檢查六、診斷與鑒別診斷七、治療（一）急性加重期治療1. 控制感染 2. 鎮(zhèn)咳祛痰 3. 平喘（二）緩解期治療第二節(jié) 慢性阻塞

4、性肺疾?。–OPD）一、概述（一）慢阻肺及肺氣腫的定義（二）慢阻肺與慢支和肺氣腫的關(guān)系（三）流行病學(xué)情況二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）炎癥機(jī)制 （二）蛋白酶-抗蛋白酶失衡機(jī)制（三）氧化應(yīng)激機(jī)制（四）其他機(jī)制三、病理改變四、病理生理五、臨床表現(xiàn)（一）癥狀：慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶、其他（二）體征：肺氣腫體征六、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查（一）肺功能檢查（二）胸部影像學(xué)檢查（三）血?dú)饧捌渌麢z查七、診斷、穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估、鑒別診斷（一）診斷依據(jù)（二）穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估1. 癥狀評(píng)估 2. 肺功能評(píng)估 3. 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（三）鑒別診斷1. 哮喘2. 其他引起慢性咳嗽、咳痰癥狀的疾病

5、3. 其他引起勞力性氣促的疾病4. 其他原因所致的呼吸氣腔擴(kuò)大八、并發(fā)癥（一）慢性呼吸衰竭 （二）自發(fā)性氣胸 （三）慢性肺源性心臟病九、治療（一）穩(wěn)定期治療（二）急性加重期治療十、預(yù)防外語(yǔ)詞匯要求 肺氣腫（emphysema）； 慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）； 慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for chronic obstructive lung-Disease , COPD）。參考書(shū)目1. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第14版），陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年2. 內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社，第8

6、版，葛均波，徐永健主編3. 內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社，第7版，陸再英，鐘南山主編4. GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預(yù)防的全球策略（2016年更新版）中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版） 2016年第8卷第7期，龐紅燕，楊汀，王辰。 思考題1. COPD臨床表現(xiàn)、肺功能及血?dú)鈾z查2. COPD穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估、診斷依據(jù)3. 急性加重期及穩(wěn)定期治療原則講 授 內(nèi) 容注解 第二章 慢性支氣管炎 慢性阻塞性肺疾病 第一節(jié) 慢性支氣管炎一、概述 慢性支氣管炎（chronic bronchitis）簡(jiǎn)稱(chēng)慢支，是氣管、支氣管黏膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息，每年發(fā)病

7、持續(xù)3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病。二、病因和發(fā)病機(jī)制 本病的病因尚不完全清楚，可能是多種環(huán)境因素與機(jī)體自身因素長(zhǎng)期相互作用的結(jié)果。（一）吸煙 吸煙為最重要的環(huán)境發(fā)病因素，吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高28倍。煙草中的焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)具有多種損傷效應(yīng)，如損傷氣道上皮細(xì)胞和纖毛運(yùn)動(dòng)，使氣道凈化能力下降；促使支氣管黏液腺和杯狀細(xì)胞增生肥大，黏液分泌增多；刺激副交感神經(jīng)而使支氣管平滑肌收縮，氣道阻力增加；使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成等。（二）職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 接觸職業(yè)粉塵及化學(xué)物質(zhì)

8、，如煙霧、變應(yīng)原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過(guò)高或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，均可能促進(jìn)慢性支氣管炎發(fā)病。 內(nèi)因機(jī)體自身因素 外因 感染因素 非感染因素講 授 內(nèi) 容注解（三）空氣污染 大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件。（四）感染因素 病毒、支原體、細(xì)菌等感染是慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的重要原因之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒為常見(jiàn)。細(xì)菌感染常繼發(fā)于病毒感染，常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。這些感染因素同樣造成氣管、支氣管黏膜的損傷和慢性炎癥。（五）其他因素 免疫功能紊亂、

9、氣道高反應(yīng)性、年齡增大等機(jī)體因素和氣候等環(huán)境因素均與慢性支氣管炎的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。如老年人腎上腺皮質(zhì)功能減退，細(xì)胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，從而容易造成呼吸道的反復(fù)感染。寒冷空氣可以刺激腺體增加黏液分泌，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，黏膜血管收縮，局部血循環(huán)障礙，有利于繼發(fā)感染。三、病理支氣管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，后期出現(xiàn)鱗狀上皮化生，纖毛變短、粘連、倒伏、脫失；各級(jí)支氣管壁均有多種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主，急性發(fā)作期可見(jiàn)到大量中性粒細(xì)胞，嚴(yán)重者為化膿性炎癥，黏膜充血、水腫；杯狀細(xì)胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液潴留；病情繼續(xù)發(fā)展，炎癥由支氣管壁向其周?chē)M織擴(kuò)散，黏膜下層平滑肌

10、束可斷裂萎縮，黏膜下和由內(nèi)到外逐層受累，最后可累及整個(gè)氣道壁及周?chē)M織講 授 內(nèi) 容注解支氣管周?chē)w維組織增生；支氣管壁的損傷-修復(fù)過(guò)程反復(fù)發(fā)生，進(jìn)而引起支氣管結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加，瘢痕形成；進(jìn)一步發(fā)展成阻塞性肺氣腫時(shí)見(jiàn)肺泡腔擴(kuò)大，肺泡彈性纖維斷裂。三、臨床表現(xiàn)（1） 癥狀 緩慢起病，病程長(zhǎng)，反復(fù)急性發(fā)作而病情加重。主要癥狀為咳嗽、咳痰，或伴有喘息。急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等癥狀突然加重。急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原體可以是病毒、細(xì)菌、支原體和衣原體等。1. 咳嗽 冬春季重，夏季減輕，一般晨間咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰。2. 咳痰 一般為白色黏液和漿液泡沫性，偶可帶血。清晨排痰

11、較多，起床后或體位變動(dòng)可刺激排痰。3. 喘息或氣急 喘息明顯者常稱(chēng)為喘息性支氣管炎，部分可能伴發(fā)支氣管哮喘。若伴肺氣腫時(shí)可表現(xiàn)為勞動(dòng)或活動(dòng)后氣急。（二）體征 早期多無(wú)異常體征。急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽(tīng)到干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失。 如伴發(fā)哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長(zhǎng)。（三）實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢査1. X線(xiàn)檢查 早期可無(wú)異常。反復(fù)發(fā)作者表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn) 狀陰影，以雙下肺野明顯。2. 呼吸功能檢查 早期無(wú)異常。如有小氣道阻塞時(shí)，最大呼氣流速-容量曲線(xiàn)在75%和 50%肺容量時(shí)流量明顯降低。當(dāng)使用支氣管擴(kuò)張劑后第一秒用力呼氣容咳、痰、喘三大主癥，講 授 內(nèi) 容

12、注解積（FEV1占用力肺活量（FVC)的比值（FEV1/FVC)<0. 70提示已發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病。3. 血液檢查 細(xì)菌感染時(shí)偶可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)和（或）中性粒細(xì)胞增高。4. 痰液檢查 可培養(yǎng)出致病菌。涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性菌或革蘭陰性菌，或大量破壞的白細(xì)胞和杯狀細(xì)胞。四、診斷與鑒別診斷 依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上，并排除其他可以引起類(lèi)似癥狀的慢性疾病。 1. 支氣管哮喘 部分哮喘患者以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發(fā)咳嗽，常有家庭或個(gè)人過(guò)敏疾病史。對(duì)抗生素治療無(wú)效，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。2. 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 臨床癥狀類(lèi)似，X線(xiàn)檢

13、查無(wú)明顯改變或肺紋理增加，支氣管激發(fā)試驗(yàn)多陰性，臨床上容易誤診。誘導(dǎo)痰檢查嗜酸粒細(xì)胞比例增加（>3%）可以診斷。3. 肺結(jié)核 常有發(fā)熱、乏力、盜汗及消瘦等癥狀。痰液查找抗酸桿菌及胸部X線(xiàn)檢查可以鑒別。4. 支氣管肺癌 多數(shù)有數(shù)年吸煙史，頑固性刺激性咳嗽或過(guò)去有咳嗽史，近期咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，常有痰中帶血。有時(shí)表現(xiàn)為反復(fù)同一部位的阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療未能完全消退。痰脫落細(xì)胞學(xué)、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查可明確診斷。5. 特發(fā)性肺纖維化 臨床經(jīng)過(guò)多緩慢，開(kāi)始僅有咳嗽、咳痰，偶有氣短。仔細(xì)講 授 內(nèi) 容注解聽(tīng)診在胸部下后側(cè)可聞爆裂音（Velcro啰音）。血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血氧分壓降低，而二氧化

14、碳分壓可不升高。高分辨螺旋CT檢查有助診斷。6. 支氣管擴(kuò)張 典型者表現(xiàn)為反復(fù)大量咯膿痰或反復(fù)咯血。X線(xiàn)胸部拍片常見(jiàn)肺野紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。高分辨螺旋CT檢查可確定診斷。7. 其他引起慢性咳嗽的疾病 慢性咽炎、鼻后滴漏綜合征、胃食管反流、某些心血管疾病(如二尖瓣狹窄）等均有其各自的特點(diǎn)。五、治療（一）急性加重期的治療1. 控制感染 多依據(jù)患者所在地常見(jiàn)病原菌經(jīng)驗(yàn)性地選用抗生素，一般口服，病情嚴(yán)重時(shí)靜脈給藥。如左氧氟沙星0. 4g，每日1次；羅紅霉素0. 3g，每日2次；阿莫西林24g/d，分24 次口服；頭孢呋辛1.0g/d，分2次口服；復(fù)方磺胺甲嗯唑（SMZ-co)，每次2片，每日2次。如果

15、能培養(yǎng)出致病菌，可按藥敏試驗(yàn)選用抗生素。2. 鎮(zhèn)咳祛痰 可試用復(fù)方甘草合劑10ml，每日3次；或復(fù)方氯化銨合劑10ml，每日3次；或溴己新816mg，每日3次；或鹽酸氨溴索30mg，每日3次；或桃金娘油0. 3g，每日3次。干咳為主者可用鎮(zhèn)咳藥物，如右美沙芬或其合劑等。3. 平喘 有氣喘者可加用支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿O.lg，每日3次，或用茶堿控釋劑；或2受體激動(dòng)劑吸入。（二）緩解期治療1. 戒煙，避免吸入有害氣體和其他有害顆粒。感染是最常見(jiàn)的誘因，控制感染至關(guān)重要講 授 內(nèi) 容注解2. 增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。3. 反復(fù)呼吸道感染者可試用免疫調(diào)節(jié)劑或中醫(yī)中藥，如流感疫苗、肺炎疫苗、卡介菌多糖核酸

16、、胸腺肽等，部分患者或可見(jiàn)效。六、預(yù)后 部分患者可控制，不影響工作、學(xué)習(xí)；部分患者可發(fā)展成慢性阻塞性肺疾病甚至肺心病。 第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病 一、概述 慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD)簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管擴(kuò)張劑后，第一秒用力呼氣容積（FEV1/用力肺活量（FVC）（FEV1/FVC）<0.70表明存在持續(xù)氣流受限。 慢阻肺與慢性支氣管炎

17、和肺氣腫（emphysema）有密切關(guān)系。如本章第一節(jié)所述，慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上并連續(xù)2年者。肺氣腫則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞，而無(wú)明顯的肺纖維化。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時(shí)，則能診斷為慢阻肺；如患者只有慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，而無(wú)持續(xù)氣流受限，則不能診斷為慢阻肺。 一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的疾病也可導(dǎo)致持續(xù)氣流受限，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、嚴(yán)重的間質(zhì)性肺疾病、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等，但均不屬于慢阻肺。 慢阻肺是呼吸系統(tǒng)疾病

18、中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，患病率和病死率均居高不下。 肺功能檢查是診斷COPD必須條件講 授 內(nèi) 容注解1992年在我國(guó)北部和中部地區(qū)對(duì)102 230名農(nóng)村成年人進(jìn)行了調(diào)查，慢阻 肺的患病率為3%。近年來(lái)對(duì)我國(guó)7個(gè)地區(qū)20 245名成年人進(jìn)行調(diào)查，慢阻肺的患病率占40歲以上人群的8. 2%。因肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量。慢阻肺造成巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究，預(yù)計(jì)至2020年時(shí)慢阻肺將占世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。二、病因 本病的病因與慢性支氣管炎相似，可能是多種環(huán)境因素與機(jī)體自身因素長(zhǎng)期相互作用的結(jié)果。具體見(jiàn)本章第一節(jié)。三、發(fā)病機(jī)制（一） 炎癥機(jī)制

19、 氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是慢阻肺的特征性改變，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞均參與了慢阻肺的發(fā)病過(guò)程。中性粒細(xì)胞的活化和聚集是慢阻肺炎癥過(guò)程的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，通過(guò)釋放中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶等多種生物活性物質(zhì)引起慢性黏液高分泌狀態(tài)并破壞肺實(shí)質(zhì)。（二） 蛋白酶-抗蛋白酶失衡機(jī)制 蛋白水解酶對(duì)組織有損傷、破壞作用；抗蛋白酶對(duì)彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能， 其中1抗胰蛋白酶（1-AT）是活性最強(qiáng)的一種。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞，產(chǎn)生肺氣腫。吸入有害氣體和有害物質(zhì)可以導(dǎo)致蛋白酶產(chǎn)生增多或活性增強(qiáng)，而抗蛋白酶產(chǎn)生減少或滅活加快；同時(shí)氧化應(yīng)激、吸煙等危險(xiǎn)因素也可以降

20、低抗蛋白酶的活性。先天性1 -抗胰蛋白酶缺乏多見(jiàn)北歐血統(tǒng)的個(gè)體，我國(guó)尚未見(jiàn)正式報(bào)道。 講 授 內(nèi) 容注解（三）氧化應(yīng)激機(jī)制 許多研究表明慢阻肺患者的氧化應(yīng)激增加。氧化物主要有超氧陰離子、羥根、次氯酸、H2O2和一氧化氮等。氧化物可直接作用并破壞許多生化大分子如蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸等，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡，還可以破壞細(xì)胞外基質(zhì)；引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促進(jìn)炎癥反應(yīng)，如激活轉(zhuǎn)錄因子NF-kB，參與多種炎癥介質(zhì)的轉(zhuǎn)錄，如IL-8、TNF-cx以及誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（NOS) 和環(huán)氧化物酶等的轉(zhuǎn)錄。（四）其他機(jī)制 如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫變化等都有可能參與慢阻肺的發(fā)生、發(fā)展。 上述炎癥

21、機(jī)制、蛋白酶-抗蛋白酶失衡機(jī)制、氧化應(yīng)激機(jī)制以及自主神經(jīng)功能失調(diào)等共同作用，產(chǎn)生兩種重要病變：第一，小氣道病變，包括小氣道炎癥、小氣道纖維組織形成、小氣道管腔黏液栓等，使小氣道阻力明顯升高。第二，肺氣腫病變，使肺泡對(duì)小氣道的正常牽拉力減小，小氣道較易塌陷；同時(shí)，肺氣腫使肺泡彈性回縮力明顯減低。這種小氣道病變與肺氣腫病變共同作用，造成慢阻肺特征性的持續(xù)氣流受限。引起所屬終末肺組織，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張，其特點(diǎn)是氣腫囊腔較小，遍肺小葉內(nèi)。有時(shí)兩型同時(shí)存在一個(gè)肺內(nèi)稱(chēng)混合型肺氣腫，多在小葉中央型基礎(chǔ)上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。 講 授 內(nèi) 容注解（1） 肺氣腫的病理改變1. 肉眼觀 肺過(guò)度膨

22、脹，彈性減退。外觀灰白或蒼白，表明可見(jiàn)多個(gè)大皰。2. 鏡下觀 肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大皰，血液供應(yīng)減少，彈性纖維網(wǎng)破壞。3. 病理分型 按累及肺小葉的部位，可將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型（見(jiàn)下圖1）、全小葉型（見(jiàn)下圖2）及介于兩者之間的混合型三類(lèi)，其中以小葉中央型為多見(jiàn)。小葉中央型是由于終末細(xì)支氣管或一級(jí)呼吸性細(xì)支氣管炎癥導(dǎo)致管腔狹窄，其遠(yuǎn)端的二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，其特點(diǎn)是囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級(jí)小葉的中央?yún)^(qū)。全小葉型是呼吸性細(xì)支氣管狹窄，引起所屬終末肺組織，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張，其特點(diǎn)是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)。有時(shí)兩型同時(shí)存在一個(gè)肺內(nèi)稱(chēng)混合型肺氣腫，

23、多在小葉中央型基礎(chǔ)上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。小葉中央型肺氣腫 圖1講 授 內(nèi) 容注解全小葉型肺氣腫 圖2五、病理生理 慢阻肺特征性的病理生理變化是持續(xù)氣流受限致肺通氣功能障礙。隨著病情的發(fā)展，肺組織彈性日益減退，肺泡持續(xù)擴(kuò)大，回縮障礙，則殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。肺氣腫加重導(dǎo)致大量肺泡周?chē)拿?xì)血管受膨脹肺泡的擠壓而退化，致使肺毛細(xì)血管大量減少，肺泡間的血流量減少，此時(shí)肺泡雖有通氣，但肺泡壁無(wú)血液灌流，導(dǎo)致無(wú)效腔樣氣量增大；也有部分肺區(qū)雖有血液灌流，但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換，導(dǎo)致功能性分流增加，從而產(chǎn)生通氣 與血流比例失調(diào)。同時(shí)，肺泡及毛細(xì)血管大量喪失，彌散面積減少。通氣

24、與血流比例失調(diào)與彌散障礙共同作用，導(dǎo)致?lián)Q氣功能發(fā)生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭。 講 授 內(nèi) 容注解六、臨床表現(xiàn)（一）癥狀 起病緩慢，病程較長(zhǎng)。主要癥狀包括：1. 慢性咳嗽 隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2. 咳痰 一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3. 氣短或呼吸困難 早期在較劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短，是慢阻肺的標(biāo)志性癥狀。 4. 喘息和胸悶 部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。5. 其他

25、 晚期患者有體重下降，食欲減退等。（二）體征早期體征可無(wú)異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：1. 視診 胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱(chēng)為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。2. 觸診 雙側(cè)語(yǔ)顫減弱。3. 叩診 肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。4. 聽(tīng)診 兩肺呼吸音減弱，呼氣期延長(zhǎng)，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。七、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查（一）肺功能檢查 是判斷持續(xù)氣流受限的主要客觀指標(biāo)。使用支氣管擴(kuò)張劑FEV1/FVC<0.70可確定為持續(xù)氣流受限。肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，

26、表明肺過(guò)度充氣。 特征性癥狀：在咳嗽、咳痰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難肺氣腫征講 授 內(nèi) 容注解（二）胸部X線(xiàn)檢查 慢阻肺早期胸片可無(wú)異常變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線(xiàn)胸片改變對(duì)慢阻肺診斷特異性不高，但對(duì)于與其他肺疾病的鑒別具有非常重要的價(jià)值。對(duì)于明確自發(fā)性氣胸、肺炎等常見(jiàn)并發(fā)癥也十分有用。（三）胸部CT檢査 CT檢查可見(jiàn)慢阻肺小氣道病變的表現(xiàn)、肺氣腫的表現(xiàn)以及并發(fā)癥的表現(xiàn)，但其主要臨床意義在于排除其他具有相似癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病。（四）血?dú)鈾z査 對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類(lèi)型有重要價(jià)值。 （五）其他 慢阻肺合并細(xì)菌

27、感染時(shí)，外周血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能查出病原菌。八、診斷與穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估 主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等，并排除可以引起類(lèi)似癥狀和肺功能改變的其他疾病，綜合分析確定。肺功能檢查見(jiàn)持續(xù)氣流受限是慢阻肺診斷的必備條件，吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV/FVC<0. 70為確定存在持續(xù)氣流受限的界限。 目前多主張對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺采用綜合指標(biāo)體系進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)估。講 授 內(nèi) 容注解1. 癥狀評(píng)估 可采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問(wèn)卷（mMRC問(wèn)卷）進(jìn)行評(píng)估 （如下表1）表1講 授 內(nèi) 容注解1. 肺功能評(píng)估 可使用GOLD分級(jí)： 慢阻肺患者吸入支氣管擴(kuò)張劑

28、后FEV1/FVC<0. 70； 再依據(jù)其FEV1下降程度進(jìn)行氣流受限的嚴(yán)重程度分級(jí)（見(jiàn)下表2）。 表2講 授 內(nèi) 容注解3. 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 上一年發(fā)生2次或以上急性加重或FEV1%cpred<50%，均提示今后急性加重的風(fēng)險(xiǎn)增加。依據(jù)上述癥狀、肺功能改變和急性加重風(fēng)險(xiǎn)等，即可對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者的病情嚴(yán)重程度做出綜合性評(píng)估，并依據(jù)該評(píng)估結(jié)果選擇穩(wěn)定期的主要治療藥物（如下表3）。 表3 講 授 內(nèi) 容注解在對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的綜合評(píng)估時(shí)，還應(yīng)注意慢阻肺患者的各種全身合并疾病，如心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等，治療時(shí)應(yīng)予兼顧。九、鑒別診

29、斷（一）哮喘 慢阻肺多為中年發(fā)病，癥狀緩慢進(jìn)展，多有長(zhǎng)期吸煙史。哮喘多為早年（如兒童期）發(fā)病，每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，也可有過(guò)敏史、鼻炎和（或）濕疹，可有哮喘家族史。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，合理使用吸入糖皮質(zhì)激素等藥物常能有效控制病情，是其與慢阻肺相鑒別的一個(gè)關(guān)鍵特征。但是，部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，此時(shí)臨床很難與慢阻肺相鑒別。慢阻肺和哮喘亦可同時(shí)存在于同一位患者。（二）其他引起慢性咳嗽、咳痰癥狀的疾病 如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、特發(fā)性肺纖維化等，具體見(jiàn)本章第一節(jié)。（三）其他引起勞力性氣促的疾病如冠心病、高血

30、壓性心臟病、心臟瓣膜疾病等。具體見(jiàn)第三篇。（四）其他原因所致的呼吸氣腔擴(kuò)大 肺氣腫是一病理診斷名詞。呼吸氣腔均勻規(guī)則擴(kuò)大而不伴有肺泡壁的破壞時(shí)，雖不符合肺氣腫的嚴(yán)格定義，但臨床上也常習(xí)慣稱(chēng)為肺氣腫，如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫。臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫體征。需綜合分析臨床資料以進(jìn)行鑒別。講 授 內(nèi) 容注解十、并發(fā)癥（一）慢性呼吸衰竭 常在慢阻肺急性加重時(shí)發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。（二）自發(fā)性氣胸 如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過(guò)X線(xiàn)檢查可以確診

31、。（三）慢性肺源性心臟病 由于慢阻肺肺臟病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈收縮、血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。十一、治療(一）穩(wěn)定期治療1. 教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。2. 支氣管擴(kuò)張劑 是現(xiàn)有控制癥狀的主要措施，可依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度參照表表3選用。（1）2腎上腺素受體激動(dòng)劑：短效制劑如沙丁胺醇（salbutamol)氣霧劑，每次100200g (12噴），定量吸入，療效持續(xù)45小時(shí)，每24小時(shí)不超過(guò)812噴。特布他林（terbutaline) 氣霧劑亦有同樣作用。長(zhǎng)效2腎上腺素受體激動(dòng)劑有沙美特羅（salmet

32、erol)、福莫特羅（formot- erol)等，每日僅需吸入2次。講 授 內(nèi) 容注解 （2）抗膽堿能藥: 短效制劑如異丙托溴銨（ipratropium)氣霧劑，定量吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)68小時(shí)，每次4080g，每天34次。長(zhǎng)效抗膽堿能藥有噻托漠銨（tiotropium bro- mide)，選擇性作用于M1、M3受體，每次吸入18g，每天一次。（3）茶堿類(lèi)藥: 茶堿緩釋或控釋片，0.2g，每12小時(shí)1次；氨茶堿，0. lg，每日3次。3. 糖皮質(zhì)激素 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（C組和D組患者），有研究顯示長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng) 效(2腎上腺素受體激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑可增加運(yùn)動(dòng)耐量、減少急性加重發(fā)作

33、頻率、提高生活質(zhì)量。目前常用劑型有沙美特羅加氟替卡松（舒利迭）、福莫特羅加布地奈德（信必可）。4. 祛痰藥 對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨溴索，30mg，每日3次，N-乙酰半胱氨酸，0.2g，每日3次，或羧甲司坦，0.5g，每日3次。5. 長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT) 對(duì)慢阻肺并發(fā)慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力和精神狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生有益的影響。使用LT0T的指征為：Pa02< 55mmHg或Sa02 <88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥。Pa02 5560mmHg，或Sa02<89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭所致水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>0.55)。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為 1.02.0L/min，吸氧時(shí)間1015h/d。目的是