呼吸科：CAP與血培養(yǎng)(全版)教材

1、社區(qū)社區(qū)獲得性肺炎獲得性肺炎CAPCAP與血培養(yǎng)與血培養(yǎng)目目 錄：錄：n CAP簡介n CAP常用病原學檢測方法的選擇n 血培養(yǎng)對CAP住院患者治療改變的影響n 血培養(yǎng)規(guī)范采集 醫(yī)院外獲得的感染性肺實質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP 社區(qū)社區(qū)獲得性獲得性肺炎肺炎Community-acquired pneumoniaCAP的發(fā)病率為4.7%-11.6%；其中22%-51%的CAP需住院治療；住院CAP死亡率7%，重癥CAP死亡率29%。CAPCAP臨床診斷依據(jù)臨床診斷依據(jù)1. 咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并出現(xiàn) 膿痰，伴或不伴胸痛2. 發(fā)熱3

2、. 肺實變體征和或聞及濕羅音4. WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移5. X線：片狀、斑片狀浸潤性陰影，或間質(zhì)改變 標準：以上1-4項中任何一款加第5項，并排除其他疾?。ǚ谓Y核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、 肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等）中華醫(yī)學會指南中華醫(yī)學會指南CAPCAP常見病原體常見病原體青壯年、無基礎疾病患者老年人或有基礎疾病患者需入院治療、但不必收住ICU的患者 需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素病原肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌需氧革蘭陰性桿菌金黃

3、色葡萄球菌卡他莫拉菌等肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌混合感染（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體肺炎衣原體呼吸道病毒等肺炎鏈球菌需氧革蘭陰性桿菌嗜肺軍團菌肺炎支原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌A組常見病原體+銅綠假單胞菌IDSA/ATSIDSA/ATS指南指南CAPCAP常見病原體常見病原體門診患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒a肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團菌屬誤吸呼吸道病毒a肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團菌屬需氧革蘭氏陰性菌流感嗜血桿菌發(fā)生頻率依次降低發(fā)生頻率依次降低兩指南中兩指南中CAPCAP病原體病原

4、體主要主要相似特征相似特征n 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌在國內(nèi)外CAP中均為最常見病原體n 肺炎支原體、肺炎衣原體肺炎支原體、肺炎衣原體在CAP中均占有重要地位輕癥CAP最常見的病原為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和流感嗜血桿菌老年患者以及合并有基礎疾病的人群中，最常見的致病菌為肺炎鏈球菌在年齡50歲且沒有合并癥或異常生命體征的人群中，肺炎支原體感染最常見n 住院及ICU重癥CAP患者中，軍團菌感染軍團菌感染不容忽視社區(qū)社區(qū)獲得性肺炎的病原分布獲得性肺炎的病原分布-3-肺炎支原體肺炎支原體病毒病毒流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌鸚鵡熱衣原體鸚鵡熱衣原體肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎衣原體嗜肺軍團菌嗜

5、肺軍團菌革蘭陰性腸肝菌等革蘭陰性腸肝菌等伯氏考克斯體伯氏考克斯體金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它0510152025發(fā)病率發(fā)病率(%)(%)1010個歐洲國家個歐洲國家2626個前瞻性研究個前瞻性研究59615961例例CAPCAP住院患者住院患者30歐洲的臨床歐洲的臨床研究：研究：CAPCAP住院住院患者的病原學檢出情況患者的病原學檢出情況北京：北京：601601例例CAPCAP的病原體分析的病原體分析 病原體例數(shù)（%）單一感染肺炎支原體82(13.4)肺炎鏈球菌37(6.1)流感嗜血桿菌33(5.4)肺炎衣原體29(4.8)肺炎克雷伯桿菌23(3.8)金黃色葡萄球菌

6、17(2.8)嗜肺軍團菌17(2.8)大腸桿菌6(1.0)銅綠假單胞菌5(0.8)卡他莫拉菌5(0.8)混合感染4種病原體(肺炎支原體+嗜肺軍團菌+肺炎克雷伯桿菌+大腸桿菌)1(0.2)3種病原體5(0.8)2種病原體66(10.8)我國我國CAPCAP的的病原體趨勢病原體趨勢n 典型病原體尤其是肺炎支原體感染在CAP中占據(jù)重要地位n 肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌仍為最常見的典型病原菌n 多種病原體的混合感染不容忽視目前目前CAPCAP常用病原學檢測方法常用病原學檢測方法檢測手段特點培養(yǎng)(包括痰培養(yǎng)、血培養(yǎng))痰培養(yǎng)是目前最常用的診斷方法總體效果低且對臨床積極影響少；只有在獲得高質(zhì)量的痰標本時，方可

7、進行治療前的痰革蘭染色和培養(yǎng)經(jīng)纖維支氣管鏡檢測更適用于病原體復雜的重癥肺部感染的診斷應用免疫抑制的CAP患者或治療失敗的CAP患者可應用支氣管鏡支氣管肺泡灌洗、保護性毛刷或經(jīng)胸針吸肺活檢血清學檢測用于診斷非典型病原體血清特異性抗體檢測已成為目前應用最廣泛的診斷方法抗原檢測對非典型病原體早期診斷具有重要意義對重癥患者的尿抗原檢測可檢測肺炎鏈球菌和嗜肺軍團菌血清型I型PCR檢測用于檢測患者急性期痰中軍團菌的所有血清型病原學診斷方法的選擇病原學診斷方法的選擇n 門診治療的輕、中度患者不必普遍進行病原學檢查，當初始經(jīng)驗性治療無效時才需進行病原學檢查n 住院患者應同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標本的病住院患

8、者應同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標本的病原學原學檢查檢查n 凡合并胸腔積液并能夠進行穿刺者，均應進行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化病原學檢查血培養(yǎng)準確性高，因此開始治療前應常規(guī)留取血標本作培養(yǎng)，CAP患者血培養(yǎng)陽性率為6-10%（最常見于肺炎鏈球菌）。胸腔滲出液、支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)（尤其是采用防污染技術）能敏感檢查常見病原體，但僅適用于少數(shù)CAP患者。國際指南推薦的嚴重國際指南推薦的嚴重CAPCAP患者病原學檢測方法患者病原學檢測方法Usefulness of aetiological tests for guiding antibiotic therapy in communi

9、ty-acquired pneumonia；International Journal of Antimicrobial Agents 31 (2008) 311CAPCAP住院患者住院患者病原學檢測推薦策略病原學檢測推薦策略Usefulness of aetiological tests for guiding antibiotic therapy in community-acquired pneumonia；International Journal of Antimicrobial Agents 31 (2008) 311Huijskens et al. (2013) Evaluati

10、on of yield of currently available diagnostics by sample type to optimize detection of respiratory pathogens in patients with a community-acquired pneumonia. Influenza and Other Respiratory Viruses DOI: 10.1111/irv.12153.115位CAP患者同時采用多種檢測方法,57患者(49.6%)檢出至少一種病原菌，血培養(yǎng)表現(xiàn)不俗。一項一項CAPCAP病原學檢測方法的比較研究病原學檢測方法的

11、比較研究n 血培養(yǎng)及呼吸道標本培養(yǎng)對于鑒別少見的經(jīng)驗性治療難以覆蓋的CAP病原菌是必不可少的，例如假單胞菌屬、MRSA和其它高度耐藥的病原菌，因為能提供抗生素敏感信息，培養(yǎng)仍舊是診斷的基礎1。n 盡管對于確診CAP病原菌，血培養(yǎng)的靈敏度較低，但有較高的特異性，且陽性結果能明確診斷。因為CAP相關性菌血癥有很高的死亡率，所以對于住院的CAP患者應常規(guī)獲取血培養(yǎng)標本，以便明確菌血癥，并根據(jù)病原菌優(yōu)化治療。n Meehan發(fā)現(xiàn)在入院24h內(nèi)采集血培養(yǎng)與改善CAP患者的生存率有關聯(lián)2。2.Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, et al. Quality of care,

12、process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA1997;278:208041.Usefulness of aetiological tests for guiding antibiotic therapy in community-acquired pneumonia；International Journal of Antimicrobial Agents 31 (2008) 311Impact of Blood Cultures on the Changes of Treatment in Hospitalize

13、d Patients with Community-Acquired;PneumoniaThe Open Respiratory Medicine Journal, 2013, 7, 60-66血培養(yǎng)對血培養(yǎng)對CAPCAP住院患者治療改變的影響住院患者治療改變的影響結果：399位患者符合試驗標準，其中386住院后被診斷為CAP（13例被改診為非肺炎疾?。?，其中血培養(yǎng)陽性17位（4.4%），基于血培養(yǎng)結果改變抗生素治療的8位（2.1%）；改變診斷的患者同樣有部分基于血培養(yǎng)結果改變了抗生素治療結論：可以利用血培養(yǎng)對嚴重的CAP患者進行診斷，有助于對診斷及治療進行修正。n Lidman發(fā)現(xiàn)在CAP患

14、者中，根據(jù)血培養(yǎng)等檢測明確病原菌而導致的治療調(diào)整為12%1，n 在 Ewig研究中這一改變?yōu)闉?2%2，n 在一項嚴重CAP患者研究中，檢出病原菌導致的治療改變?yōu)?2%3，最普遍的改變是讓治療更簡化。利用利用血培養(yǎng)血培養(yǎng)指導指導CAPCAP患者的抗生素治療患者的抗生素治療1.Lidman C, Burman LG, Lagergren A, Ortqvist A. Limited value of routine microbiological diagnostics in patients hospitalized for community-acquired pneumonia. Scan

15、d J Infect Dis 2002;34:8739.2.Ewig S, Bauer T, Hasper E, Marklein G, Kubini R, Luderitz B. Value of routine microbial investigation in community-acquired pneumonia treated in a tertiary care center. Respiration 1996;63:1649.3.Rello J, Bodi M, Mariscal D, et al. Microbiological testing and outcomeof

16、patients with severe community-acquired pneumonia. Chest 2003;123:17480.血培養(yǎng)的規(guī)范采集血培養(yǎng)的規(guī)范采集血培養(yǎng)臨床實踐指南血培養(yǎng)臨床實踐指南 CLSI Principles and Procedures for Blood Culture; Approved Guideline (M47-P,2006)CLSI 簡介簡介n CLSI是美國【臨床實驗室標準化協(xié)會】的英文縮寫，英文名為Clinical and Laboratory Standards Institute。n CLSI前身是NCCLS【美國臨床實驗室標準化委員會

17、】，英文名稱為National committee for clinical laboratory。n 美國CLSI的抗微生物藥物敏感性試驗操作方法和判斷標準，是國內(nèi)臨床細菌檢驗遵循的標準。由于制訂該項標準需要投入大量的人力、財力和物力，所以大多數(shù)國家包括中國都還沒有能力建立自己的標準而依賴CLSI的方法和標準。CLSI標準每年更新！n 采血指征n 采血時間n 采血次數(shù)n 接種血量n 消毒滅菌n CRBSI關鍵要點：關鍵要點：問題：問題：血培養(yǎng)的指征是什么血培養(yǎng)的指征是什么? ?n 懷疑患者有血流感染的癥狀有： 不明原因的發(fā)燒(38)或體溫過低(36) 白細胞增多（ 10,000/ul），粒細

18、胞減少（ 1,000ul） 休克，寒顫，僵直 嚴重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術后感染，) 心率異常加快 低血壓或高血壓 呼吸頻率加快懷疑血流感染時應常規(guī)行血培養(yǎng)懷疑血流感染時應常規(guī)行血培養(yǎng)發(fā)熱要做血培養(yǎng)！發(fā)熱要做血培養(yǎng)！問題：問題：懷疑血流感染，何時采血最佳？懷疑血流感染，何時采血最佳？03060時間 (分鐘)體溫體溫血流感染時血培養(yǎng)采血時機血流感染時血培養(yǎng)采血時機細菌濃度細菌濃度采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間？采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間？答答 案：案：n盡可能在寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血n在接受抗生素治療前采血n如已經(jīng)應用抗菌藥物進行治療，應在下一次用藥之前采血培養(yǎng) 問題：問題：應

19、該采幾套血液標本應該采幾套血液標本? ?基本概念基本概念n成人“一套” 血培養(yǎng)應該包括需氧瓶和厭氧瓶各一個n注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套應從另一個穿刺點獲得n兒童一般只做需氧培養(yǎng)，特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng) 血培養(yǎng)套數(shù)與陽性檢出率（）血培養(yǎng)套數(shù)與陽性檢出率（）65809699Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultur

20、es Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548血培養(yǎng)套數(shù)與檢測靈敏度（）血培養(yǎng)套數(shù)與檢測靈敏度（）凝固酶陰性葡萄球菌CNSn醫(yī)源性感染最常見病原菌；n表皮葡萄球菌感染最常見。n人體正常菌群（皮膚、口腔、小腸）； 屬于條件致病菌；n引起泌尿系統(tǒng)感染、細菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥病原菌排名病原菌CNS30%1CNS39.30%金黃色葡萄球菌17%2大腸桿菌12.10%腸球菌12%3金黃色葡萄球菌9.50%念珠菌屬8%4克雷伯菌屬7

21、.30%大腸桿菌6%5腸桿菌屬4.10%克雷伯菌屬5%6傷寒桿菌4.10%銅綠假單胞菌屬4%7流感嗜血桿菌4.00%腸桿菌屬4%8銅綠假單胞菌屬3.60%沙雷氏菌2%9不動桿菌屬2.70%不動桿菌屬1%10草綠色鏈球菌1.70%SCOPE,1995-2001,n=23,655Shanghai,1995-2001,n=4006血流感染檢出微生物排名：血流感染的常見致病菌細菌細菌明確感染明確感染細菌污染細菌污染不確定不確定金黃色葡萄球菌87.26.46.4大腸桿菌99.300.7凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌12.412.481.981.95.85.8肺炎克雷伯菌10000腸球菌69.916

22、.114銅綠假單胞菌96.41.81.8肺炎鏈球菌10000白色念珠菌90010草綠色鏈球菌3849.312.7陰溝腸桿菌10000表皮葡萄球菌的臨床意義表皮葡萄球菌的臨床意義Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333 采集采集1 1套無法判套無法判斷是病原菌還斷是病原菌還是污染菌。是污染菌。2 23 3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。應該采幾份血液標本應該采幾份血液標本? ?答答 案案: : n每位患者每次采血最少2套，3套更好n兒童類似于成人，應在24小時內(nèi)采23次血培養(yǎng)n初發(fā)患者，絕不能只采1套標本 問題：問題：標本須間隔多久

23、采集標本須間隔多久采集? ?標本須間隔多久采集標本須間隔多久采集? ?答答 案：案：n 同時或短時間內(nèi)采集23套血培養(yǎng)，因為體內(nèi)巨噬細胞吞噬系統(tǒng)會在1530min內(nèi)清除掉進入人體內(nèi)的細菌n 可疑急性心內(nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)，30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進行抗菌藥的經(jīng)驗治療。如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。n 可疑的亞急性心內(nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標本。如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。 問題：問題：厭氧培養(yǎng)的必要性厭氧培養(yǎng)的必要性? ?厭氧血培養(yǎng)的意義厭氧血培養(yǎng)的意義n提高厭氧菌感染患者的診斷率n提高臨床常見兼性厭氧菌的

24、檢出率n早期報告時間n保證了足夠的采血量n資料顯示：16%的鏈球菌和17%的腸桿菌科細菌血培養(yǎng)時僅厭氧瓶報告陽性1n根據(jù)文獻，厭氧瓶除了檢出厭氧菌，另外對葡萄球菌，腸桿菌科細菌以及苛養(yǎng)菌的檢測有優(yōu)勢1.Bartlett JG, Dick J. The controversy regarding routine anaerobic blood cultures. Am J Med , 2000, 108: 5052506.2. Khanna P, Collignon P. Anaerobic bottles are still important in blood culture sets. E

25、ur J ClinMicrobiol InfectDis, 2001, 20: 2172219.nKhanna等2對7072份同時做需氧瓶和厭氧瓶的血培養(yǎng)結果分析顯示: 640份血培養(yǎng)陽性,陽性率為9% 需氧和厭氧瓶同時陽性為55% 僅需氧瓶陽性為26% 僅厭氧瓶陽性為19% 比較兒科病人分離菌株在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長情形J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-44943 需氧瓶需氧瓶 厭氧瓶厭氧瓶金葡 5 5鏈球菌 5 3腸球菌 3 1克雷 5 5大腸 2 5綠膿 18 1真菌 17 0厭氧 0 3J Microbiol Immunol Infect.

26、2007;40:445-449比較成年病人分離菌株在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長情形44 需氧瓶需氧瓶 厭氧瓶厭氧瓶金葡 21 19鏈球菌 11 15腸球菌 13 15克雷 17 20大腸 30 40綠膿 49 3真菌 19 1厭氧 0 16比較成年病人分離菌株在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長情形J Microbiol Immunol Infect. 2007;40:445-449n不同于成人血培養(yǎng)，由于厭氧菌感染極少發(fā)生在兒童患者，因此一般建議只需采用需氧瓶。n若采用厭氧瓶可以增加兼性厭氧菌的檢出率n對特殊的高危群體需考慮厭氧培養(yǎng)，包括：分娩過程中延遲破膜的新生兒、母嬰垂直傳播的絨膜炎、慢性口腔或鼻竇感染

27、、蜂窩組織炎（特別是肛周及骶骨）、腹部感染體征、咬傷、破傷風、膿毒性靜脈炎、接受類固醇治療的兒童。對于兒童厭氧血培養(yǎng)：問題：問題：應該采集多少血液應該采集多少血液? ?采血量與檢出率的關系血培養(yǎng)物每增加1毫升，成年人真性菌血癥陽性檢出率增加3要采集多少血液要采集多少血液? ?答答 案：案：n 采血量是影響靈敏度最關鍵因素n 成人一份標本2個培養(yǎng)瓶（需氧厭氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采兩份標本，即40ml。n 兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量1總血量下，一般為13mln 采血量不足時應優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染 BD BACTEC 每個瓶都清

28、晰顯示最佳采血量利用瓶身刻度準確采血n兒童的采血量不能超過其總血容量的1%， 可按年齡或體重分別采足夠的血量 1月： 0.5ml 1月36月：1.0ml 36月： 4.0mln陽性率：足量采血 5.2% (34/655) VS.不足量采血2.1% (14/648)Behrman:Nelson textbook of Pediatrics,17th ed.,2004關于兒童血培養(yǎng)采血量：n對于新生兒敗血癥，最低的采血量不確定，通常0.75-1.0ml的 血量是推薦的體重體重kg 總血量總血量ml 第一套取血量第一套取血量ml（占全身血量）（占全身血量）第二套第二套取血量取血量ml總取血量總取血量

29、ml 200 4（1-2） 2612.8-36.3 800 10（1.25） 1020=36.32200 20-30（1-1.3） 20304060Paisley JW, Lauer BA. Pediatric blood cultures. Clin Lab Med 1994;14:17-30.CAPT Robert L. Volume of blood required to detect common neonatal pathogens. The Journal of Pediatrics.August 1996; 275-278關于兒童血培養(yǎng)采血量：問題：問題：標本采集前已經(jīng)用藥的患

30、者，標本采集前已經(jīng)用藥的患者，如何處理如何處理? ?n 美國，大約有3040患者在最初血培養(yǎng)時，已開始抗感染治療！n 許多亞洲國家，這個百分率會更高！血培養(yǎng)時，患者采用抗生素情況血培養(yǎng)時，患者采用抗生素情況專利的樹脂技術BACTECBACTEC樹脂能夠樹脂能夠n 最大程度吸附抗菌素，提高陽性檢出率最大程度吸附抗菌素，提高陽性檢出率n 吸附營養(yǎng)物質(zhì)在樹脂表面，促進微生物的生長n 撞破紅細胞使其內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)釋放出來供微生物利用n 撞破白細胞,使其釋放被吞噬的微生物,提高檢出率 n 擴大附著的表面積，利于微生物的生長 CHCHCHCHCHCH2 2CHCH2 2CHCH CHCH2 2CHCHCHCH

31、2 2CHCH2 2CHCH CHCH2 2多價吸附樹脂多價吸附樹脂聚合吸附樹脂與抗生素的疏水基結合CHCHCHCHCHCH2 2CHCH2 2CHCHCHCH2 2SOSO3 3- - H H+ +SOSO3 3- - H H+ +陽離子交換樹脂陽離子交換樹脂強酸性陽離子交換樹脂與抗生素（如：氨基糖甙類）表面的離子形成化學鍵樹脂顆粒完美吸附抗生素BACTEC樹脂瓶內(nèi)含兩種不同的樹脂顆粒，最大程度吸收各種抗生素HoursHours樹脂瓶2小時吸附了90%氨芐青霉素高效高效“滅活滅活”抗生素抗生素使用Bactec樹脂培養(yǎng)瓶，可使常規(guī)使用的抗菌藥物的活性在2小時內(nèi)降低8090%高效高效“滅活滅活”

32、抗生素抗生素1.Spaargaren et al,JCM,36-12,Dec,1998樹脂有效吸附所有常見抗生素樹脂有效吸附所有常見抗生素氨基羥丁基卡那霉素A頭孢呋辛 拉氧頭孢 兩性霉素B頭孢氨芐 萘啶酸 氨芐青霉素先鋒霉素 新霉素 氨芐青霉素/舒巴坦先鋒霉素 奈替米星 阿莫西林 /克拉維酸 頭孢匹林硝基呋喃阿洛西林 氯霉素諾氟沙星 氨曲南 環(huán)丙沙星 苯唑西林 羧芐青霉素克拉維酸 青霉素 G頭孢克洛 克林霉素 哌拉西林 頭孢氨芐 粘菌素 多粘菌素 B頭孢羥唑鈉甲酸酯紅霉素 利福平頭孢唑林 慶大霉素鏈霉素頭孢哌酮鈉 亞胺培南 磺胺甲惡唑 /甲氧芐氨嘧啶頭孢噻肟 卡那霉素 四環(huán)素頭孢替坦 林肯霉素

33、替卡西林 頭孢西丁 替卡西林 /克拉維酸 頭孢磺啶 甲氧西林妥布霉素 頭孢他啶 甲硝噠唑萬古霉素頭孢曲松 美洛西林 BACTECBACTEC樹脂中和的常見樹脂中和的常見5555種抗生素種抗生素研究結果研究結果表明表明 對于所有患者來講，使用樹脂培養(yǎng)瓶陽性檢出率提高19%19% (p 0.001) 對于已使用抗生素治療的患者來講，使用樹脂培養(yǎng)瓶陽性檢出率提高33%33% (p 0.001) 即使患者未接受抗生素治療，也能提高陽性檢出率樹脂技術提高檢出率樹脂技術提高檢出率兩種血培養(yǎng)瓶對已使用抗生兩種血培養(yǎng)瓶對已使用抗生素患者的細菌檢出率呈現(xiàn)顯素患者的細菌檢出率呈現(xiàn)顯著差異著差異-來自最新臨床研究的

34、重要發(fā)現(xiàn)來自最新臨床研究的重要發(fā)現(xiàn)Comparison of 2 Blood Culture Media Shows Significant Differences in Bacterial Recovery for Patients on Antimicrobial Therapy-Key findings from a recent study關于這篇論文：關于這篇論文：n 臨床感染疾病 (CID)是感染性疾病領域具有領導地位的雜志，具有廣泛的國際影響力。 IMF: 9.154IMF: 9.154n 近年來，首次用臨床樣本進行兩種培養(yǎng)瓶頭對頭比較的研究n 該研究非BD贊助n 兩篇通信也已在

35、同一雜志進行發(fā)表 - Concerns from Dr. Zhong - Reply by Hansenn 評估血培養(yǎng)系統(tǒng)中的抗生素移除裝置在臨床中的作用。n 比較BACTEC和BacT/Alert需氧培養(yǎng)瓶需氧培養(yǎng)瓶對使用抗生素的病人在病原菌檢出率、TTD和敗血癥的確診方面的比較。實驗目的實驗目的Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797n 所有血樣來自住院或急診的成人患者。n 同時抽取同一個住院病人血液床邊接種到一套/三個瓶中：BD 樹脂需氧瓶、BD厭氧瓶和梅里?；钚蕴科俊 排除標準： （1）標本來自門診病人 （2）兒科病人標本 （

36、3 3）僅在）僅在BDBD厭氧瓶生長厭氧瓶生長 （4）未同時收集一套瓶（BD樹脂瓶和梅里?；钚蕴科浚嶒炘O計實驗設計Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797實驗實驗結果（一結果（一）：高檢出率高檢出率27018272BACTECBacT/Alert86.2%65.3% P0.001BACTECBacT/Alert在524株病原菌中BACTEC檢出率比BacT/Alert t 高高20.9% 20.9% Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797實驗實驗結果（二結果（二）：更短的檢出

37、時間）：更短的檢出時間Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797同樣檢出致病菌，BACTEC平均檢測時間比Bact/Alert少少4.364.36小時小時實驗實驗結果（結果（三三-1-1）：對對含抗生素的樣本高檢出率含抗生素的樣本高檢出率Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797對于研究的所有時間點，BACTEC血培養(yǎng)瓶都超越了BacT/Alert血培養(yǎng)瓶，能檢出更多的菌株。實驗實驗結果（結果（三三-1-1）：對對含抗生素的樣本高檢出率含抗生素的樣本高檢出率如采血前4-48小時使用抗

38、生素，病原菌在BACTEC 樹脂血培養(yǎng)瓶中的生長幾率比在BacT/Alert FAN血培養(yǎng)瓶高高5.25.2倍倍（P38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。導管相關血流感染（CRBSI)CRBSI送檢方法送檢方法:n首先判斷導管是否仍有保留的必要性n按導管保留與否分別采用不同的送檢方法 如需保留導管如需保留導管:n采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少1套來自外周靜脈，并做好標志，另外的1套則從導管中心或硅酮隔膜無菌采獲，兩個來源的采血時間必須接近（5min），各自做好標記。n 從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)n 無菌狀態(tài)下取出導管并剪下5cm導管尖端或近心端交付實驗室進行M

39、aki半定量平板滾動培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)（Following Vortex或超聲降解）如無需保留導管如無需保留導管:（保留導管）（保留導管） 經(jīng)外周靜脈采集經(jīng)外周靜脈采集1 12 2套血培養(yǎng)套血培養(yǎng) 經(jīng)導管采集經(jīng)導管采集1 1套血培養(yǎng)套血培養(yǎng)很可能 經(jīng)外周靜脈及導管血培養(yǎng)均為陽性 分離出相同的菌株（根據(jù)鑒定和藥敏譜） 缺乏任何其它部位感染證據(jù) 經(jīng)外周靜脈及導管血培養(yǎng)均為陽性 分離出相同的菌株 導管血培養(yǎng)報陽時間比外周靜脈提早2h 缺乏任何其它部位感染證據(jù)培養(yǎng)結果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬陰性缺乏任何其它部位感染證據(jù) 經(jīng)外周靜脈及導管血培養(yǎng)均為陽性 缺乏任何其它部位感染證據(jù) 導管定量培養(yǎng)細菌CFUs

40、/ml至少大于外周靜脈定量培 養(yǎng)的5倍不能確定陽性陰性定植或污染陰性陽性不可能陰性陰性短期外周靜脈導管短期外周靜脈導管( (包含留置針在內(nèi)）的包含留置針在內(nèi)）的CRBSICRBSI判讀判讀（拔除導管）（拔除導管） 經(jīng)外周靜脈采集經(jīng)外周靜脈采集2 2套血培養(yǎng)套血培養(yǎng) 導管尖端培養(yǎng)導管尖端培養(yǎng)* *很可能 一套或多套血培養(yǎng)陽性 導管尖端培養(yǎng)陽性 分離出相同的菌株（根據(jù)鑒定和藥敏譜）一套或多套血培養(yǎng)陽性陰性培養(yǎng)結果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬缺乏任何其它部位感染證據(jù)不能確定一套或多套血培養(yǎng)陽性陰性定植或污染2套血培養(yǎng)陰性陽性，不論菌量計數(shù)不可能2套血培養(yǎng)陰性陰性*導管尖端培養(yǎng)：無菌操作剪下導管尖端起5

41、cm的片段，送實驗室培養(yǎng)。陽性（半定量15CFU,定量100CFU）短期外周靜脈導管短期外周靜脈導管( (包含留置針在內(nèi)）的包含留置針在內(nèi)）的CRBSICRBSI判讀判讀（拔除導管）（拔除導管） 經(jīng)外周靜脈采集經(jīng)外周靜脈采集2 2套血培養(yǎng)套血培養(yǎng) 導管尖端培養(yǎng)導管尖端培養(yǎng)* *很可能 培養(yǎng)陽性，分離出相同的菌株（根據(jù)鑒定和藥敏譜）一套或多套血培養(yǎng)陽性陰性培養(yǎng)結果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬缺乏任何其它部位感染證據(jù)定植或污染陰性陽性不可能陰性陰性*導管尖端培養(yǎng)：無菌操作剪下導管尖端起5cm的片段，送實驗室培養(yǎng)。陽性（半定量15CFU,定量100CFU）中心靜脈導管中心靜脈導管(CVC(CVC和和P

42、ICC)PICC)的的CRBSICRBSI判讀判讀問題：問題：如何進行消毒與標本采集？如何進行消毒與標本采集？1、對醫(yī)生而言，血培養(yǎng)檢測能否指導其診斷及治療。2、微生物實驗室能否成功地得到正確的標本。3、患者能否有機會調(diào)整用藥，正確治療。血培養(yǎng)的采集：無菌操作血培養(yǎng)的采集：無菌操作n 血培養(yǎng)對無菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標本要高。n 所以要最先采集血培養(yǎng)標本。n 污染率的指標是 3% （100份標本里只能有不到3個標本出現(xiàn)污染）你的手真得洗干凈了嗎？你的手真得洗干凈了嗎？75%乙醇擦拭靜脈穿刺部位，等待乙醇擦拭靜脈穿刺部位，等待30秒秒1-2% 1-2% 碘酊碘酊3030秒或秒或

43、10%10%碘伏消毒碘伏消毒6060秒秒，從穿刺點向外畫圈消毒，從穿刺點向外畫圈消毒, ,直徑直徑1.5-1.5-2cm.2cm.用用75%75%乙醇消毒乙醇消毒 6060秒（脫碘），待秒（脫碘），待酒精揮發(fā)干燥后采血酒精揮發(fā)干燥后采血. .注意：對于碘過敏的患者，只能使用注意：對于碘過敏的患者，只能使用7575乙醇消毒乙醇消毒6060秒，待酒精揮發(fā)干秒，待酒精揮發(fā)干燥后采血燥后采血. .細菌是細菌是死的死的，不是不是死的死的皮膚消毒程序（三步法）：皮膚消毒程序（三步法）： 其他皮膚消毒方法洗必泰使用方法：葡萄糖酸洗必泰作用30 秒，但不適用于2個月以內(nèi)的新生兒。 安爾碘使用方法： 原液均勻涂

44、擦二遍，或用原液直接噴于消毒部位二次。作用1-2分鐘。（參照廠家說明書）細菌是細菌是死的死的，不是不是死的死的培養(yǎng)瓶的消毒程序：培養(yǎng)瓶的消毒程序：1.去掉培養(yǎng)瓶口的塑料瓶蓋。2.75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子60秒。3.自然待干。4.將標本注入培養(yǎng)瓶內(nèi)。5. 顛倒混勻標本與肉湯，以避免血液凝集。 （兒童采血量少，更應注意顛倒混勻）細菌是細菌是死的死的，不是不是使用蝶翼針采血使用蝶翼針采血1 皮膚消毒2 培養(yǎng)瓶消毒3 標注采血量4 準備采血針5 靜脈穿刺6 負壓采血采血錄像采血錄像關于采血的一些問題：n 1、血培養(yǎng)采血建議從外周靜脈采，不建議采動脈血，為什么？ 對檢出結果無明顯差異，但動脈穿刺危險性較大n 2、常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導管或靜脈留置裝置取血，為什么