呼吸科：CAP與血培養(yǎng)(全版)教材

1、社區(qū)社區(qū)獲得性肺炎獲得性肺炎CAPCAP與血培養(yǎng)與血培養(yǎng)目目 錄：錄：n CAP簡(jiǎn)介n CAP常用病原學(xué)檢測(cè)方法的選擇n 血培養(yǎng)對(duì)CAP住院患者治療改變的影響n 血培養(yǎng)規(guī)范采集 醫(yī)院外獲得的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP 社區(qū)社區(qū)獲得性獲得性肺炎肺炎Community-acquired pneumoniaCAP的發(fā)病率為4.7%-11.6%；其中22%-51%的CAP需住院治療；住院CAP死亡率7%，重癥CAP死亡率29%。CAPCAP臨床診斷依據(jù)臨床診斷依據(jù)1. 咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并出現(xiàn) 膿痰，伴或不伴胸痛2. 發(fā)熱3

2、. 肺實(shí)變體征和或聞及濕羅音4. WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移5. X線：片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影，或間質(zhì)改變 標(biāo)準(zhǔn)：以上1-4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并排除其他疾?。ǚ谓Y(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、 肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等）中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南CAPCAP常見(jiàn)病原體常見(jiàn)病原體青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者老年人或有基礎(chǔ)疾病患者需入院治療、但不必收住ICU的患者 需入住ICU的重癥患者A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素病原肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌需氧革蘭陰性桿菌金黃

3、色葡萄球菌卡他莫拉菌等肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌混合感染（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體肺炎衣原體呼吸道病毒等肺炎鏈球菌需氧革蘭陰性桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌A組常見(jiàn)病原體+銅綠假單胞菌IDSA/ATSIDSA/ATS指南指南CAPCAP常見(jiàn)病原體常見(jiàn)病原體門(mén)診患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒a肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌屬誤吸呼吸道病毒a肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團(tuán)菌屬需氧革蘭氏陰性菌流感嗜血桿菌發(fā)生頻率依次降低發(fā)生頻率依次降低兩指南中兩指南中CAPCAP病原體病原

4、體主要主要相似特征相似特征n 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌在國(guó)內(nèi)外CAP中均為最常見(jiàn)病原體n 肺炎支原體、肺炎衣原體肺炎支原體、肺炎衣原體在CAP中均占有重要地位輕癥CAP最常見(jiàn)的病原為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和流感嗜血桿菌老年患者以及合并有基礎(chǔ)疾病的人群中，最常見(jiàn)的致病菌為肺炎鏈球菌在年齡50歲且沒(méi)有合并癥或異常生命體征的人群中，肺炎支原體感染最常見(jiàn)n 住院及ICU重癥CAP患者中，軍團(tuán)菌感染軍團(tuán)菌感染不容忽視社區(qū)社區(qū)獲得性肺炎的病原分布獲得性肺炎的病原分布-3-肺炎支原體肺炎支原體病毒病毒流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌鸚鵡熱衣原體鸚鵡熱衣原體肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌嗜

5、肺軍團(tuán)菌革蘭陰性腸肝菌等革蘭陰性腸肝菌等伯氏考克斯體伯氏考克斯體金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它0510152025發(fā)病率發(fā)病率(%)(%)1010個(gè)歐洲國(guó)家個(gè)歐洲國(guó)家2626個(gè)前瞻性研究個(gè)前瞻性研究59615961例例CAPCAP住院患者住院患者30歐洲的臨床歐洲的臨床研究：研究：CAPCAP住院住院患者的病原學(xué)檢出情況患者的病原學(xué)檢出情況北京：北京：601601例例CAPCAP的病原體分析的病原體分析 病原體例數(shù)（%）單一感染肺炎支原體82(13.4)肺炎鏈球菌37(6.1)流感嗜血桿菌33(5.4)肺炎衣原體29(4.8)肺炎克雷伯桿菌23(3.8)金黃色葡萄球菌

6、17(2.8)嗜肺軍團(tuán)菌17(2.8)大腸桿菌6(1.0)銅綠假單胞菌5(0.8)卡他莫拉菌5(0.8)混合感染4種病原體(肺炎支原體+嗜肺軍團(tuán)菌+肺炎克雷伯桿菌+大腸桿菌)1(0.2)3種病原體5(0.8)2種病原體66(10.8)我國(guó)我國(guó)CAPCAP的的病原體趨勢(shì)病原體趨勢(shì)n 典型病原體尤其是肺炎支原體感染在CAP中占據(jù)重要地位n 肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌仍為最常見(jiàn)的典型病原菌n 多種病原體的混合感染不容忽視目前目前CAPCAP常用病原學(xué)檢測(cè)方法常用病原學(xué)檢測(cè)方法檢測(cè)手段特點(diǎn)培養(yǎng)(包括痰培養(yǎng)、血培養(yǎng))痰培養(yǎng)是目前最常用的診斷方法總體效果低且對(duì)臨床積極影響少；只有在獲得高質(zhì)量的痰標(biāo)本時(shí)，方可

7、進(jìn)行治療前的痰革蘭染色和培養(yǎng)經(jīng)纖維支氣管鏡檢測(cè)更適用于病原體復(fù)雜的重癥肺部感染的診斷應(yīng)用免疫抑制的CAP患者或治療失敗的CAP患者可應(yīng)用支氣管鏡支氣管肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷或經(jīng)胸針吸肺活檢血清學(xué)檢測(cè)用于診斷非典型病原體血清特異性抗體檢測(cè)已成為目前應(yīng)用最廣泛的診斷方法抗原檢測(cè)對(duì)非典型病原體早期診斷具有重要意義對(duì)重癥患者的尿抗原檢測(cè)可檢測(cè)肺炎鏈球菌和嗜肺軍團(tuán)菌血清型I型PCR檢測(cè)用于檢測(cè)患者急性期痰中軍團(tuán)菌的所有血清型病原學(xué)診斷方法的選擇病原學(xué)診斷方法的選擇n 門(mén)診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查n 住院患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病住院患

8、者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)原學(xué)檢查檢查n 凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化病原學(xué)檢查血培養(yǎng)準(zhǔn)確性高，因此開(kāi)始治療前應(yīng)常規(guī)留取血標(biāo)本作培養(yǎng)，CAP患者血培養(yǎng)陽(yáng)性率為6-10%（最常見(jiàn)于肺炎鏈球菌）。胸腔滲出液、支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)（尤其是采用防污染技術(shù)）能敏感檢查常見(jiàn)病原體，但僅適用于少數(shù)CAP患者。國(guó)際指南推薦的嚴(yán)重國(guó)際指南推薦的嚴(yán)重CAPCAP患者病原學(xué)檢測(cè)方法患者病原學(xué)檢測(cè)方法Usefulness of aetiological tests for guiding antibiotic therapy in communi

9、ty-acquired pneumonia；International Journal of Antimicrobial Agents 31 (2008) 311CAPCAP住院患者住院患者病原學(xué)檢測(cè)推薦策略病原學(xué)檢測(cè)推薦策略Usefulness of aetiological tests for guiding antibiotic therapy in community-acquired pneumonia；International Journal of Antimicrobial Agents 31 (2008) 311Huijskens et al. (2013) Evaluati

10、on of yield of currently available diagnostics by sample type to optimize detection of respiratory pathogens in patients with a community-acquired pneumonia. Influenza and Other Respiratory Viruses DOI: 10.1111/irv.12153.115位CAP患者同時(shí)采用多種檢測(cè)方法,57患者(49.6%)檢出至少一種病原菌，血培養(yǎng)表現(xiàn)不俗。一項(xiàng)一項(xiàng)CAPCAP病原學(xué)檢測(cè)方法的比較研究病原學(xué)檢測(cè)方法的

11、比較研究n 血培養(yǎng)及呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)對(duì)于鑒別少見(jiàn)的經(jīng)驗(yàn)性治療難以覆蓋的CAP病原菌是必不可少的，例如假單胞菌屬、MRSA和其它高度耐藥的病原菌，因?yàn)槟芴峁┛股孛舾行畔ⅲ囵B(yǎng)仍舊是診斷的基礎(chǔ)1。n 盡管對(duì)于確診CAP病原菌，血培養(yǎng)的靈敏度較低，但有較高的特異性，且陽(yáng)性結(jié)果能明確診斷。因?yàn)镃AP相關(guān)性菌血癥有很高的死亡率，所以對(duì)于住院的CAP患者應(yīng)常規(guī)獲取血培養(yǎng)標(biāo)本，以便明確菌血癥，并根據(jù)病原菌優(yōu)化治療。n Meehan發(fā)現(xiàn)在入院24h內(nèi)采集血培養(yǎng)與改善CAP患者的生存率有關(guān)聯(lián)2。2.Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, et al. Quality of care,

12、process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA1997;278:208041.Usefulness of aetiological tests for guiding antibiotic therapy in community-acquired pneumonia；International Journal of Antimicrobial Agents 31 (2008) 311Impact of Blood Cultures on the Changes of Treatment in Hospitalize

13、d Patients with Community-Acquired;PneumoniaThe Open Respiratory Medicine Journal, 2013, 7, 60-66血培養(yǎng)對(duì)血培養(yǎng)對(duì)CAPCAP住院患者治療改變的影響住院患者治療改變的影響結(jié)果：399位患者符合試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，其中386住院后被診斷為CAP（13例被改診為非肺炎疾?。渲醒囵B(yǎng)陽(yáng)性17位（4.4%），基于血培養(yǎng)結(jié)果改變抗生素治療的8位（2.1%）；改變?cè)\斷的患者同樣有部分基于血培養(yǎng)結(jié)果改變了抗生素治療結(jié)論：可以利用血培養(yǎng)對(duì)嚴(yán)重的CAP患者進(jìn)行診斷，有助于對(duì)診斷及治療進(jìn)行修正。n Lidman發(fā)現(xiàn)在CAP患

14、者中，根據(jù)血培養(yǎng)等檢測(cè)明確病原菌而導(dǎo)致的治療調(diào)整為12%1，n 在 Ewig研究中這一改變?yōu)闉?2%2，n 在一項(xiàng)嚴(yán)重CAP患者研究中，檢出病原菌導(dǎo)致的治療改變?yōu)?2%3，最普遍的改變是讓治療更簡(jiǎn)化。利用利用血培養(yǎng)血培養(yǎng)指導(dǎo)指導(dǎo)CAPCAP患者的抗生素治療患者的抗生素治療1.Lidman C, Burman LG, Lagergren A, Ortqvist A. Limited value of routine microbiological diagnostics in patients hospitalized for community-acquired pneumonia. Scan

15、d J Infect Dis 2002;34:8739.2.Ewig S, Bauer T, Hasper E, Marklein G, Kubini R, Luderitz B. Value of routine microbial investigation in community-acquired pneumonia treated in a tertiary care center. Respiration 1996;63:1649.3.Rello J, Bodi M, Mariscal D, et al. Microbiological testing and outcomeof

16、patients with severe community-acquired pneumonia. Chest 2003;123:17480.血培養(yǎng)的規(guī)范采集血培養(yǎng)的規(guī)范采集血培養(yǎng)臨床實(shí)踐指南血培養(yǎng)臨床實(shí)踐指南 CLSI Principles and Procedures for Blood Culture; Approved Guideline (M47-P,2006)CLSI 簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介n CLSI是美國(guó)【臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)】的英文縮寫(xiě)，英文名為Clinical and Laboratory Standards Institute。n CLSI前身是NCCLS【美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)

17、】，英文名稱(chēng)為National committee for clinical laboratory。n 美國(guó)CLSI的抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)操作方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，是國(guó)內(nèi)臨床細(xì)菌檢驗(yàn)遵循的標(biāo)準(zhǔn)。由于制訂該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)需要投入大量的人力、財(cái)力和物力，所以大多數(shù)國(guó)家包括中國(guó)都還沒(méi)有能力建立自己的標(biāo)準(zhǔn)而依賴(lài)CLSI的方法和標(biāo)準(zhǔn)。CLSI標(biāo)準(zhǔn)每年更新！n 采血指征n 采血時(shí)間n 采血次數(shù)n 接種血量n 消毒滅菌n CRBSI關(guān)鍵要點(diǎn)：關(guān)鍵要點(diǎn)：?jiǎn)栴}：?jiǎn)栴}：血培養(yǎng)的指征是什么血培養(yǎng)的指征是什么? ?n 懷疑患者有血流感染的癥狀有： 不明原因的發(fā)燒(38)或體溫過(guò)低(36) 白細(xì)胞增多（ 10,000/ul），粒細(xì)

18、胞減少（ 1,000ul） 休克，寒顫，僵直 嚴(yán)重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術(shù)后感染，) 心率異常加快 低血壓或高血壓 呼吸頻率加快懷疑血流感染時(shí)應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)懷疑血流感染時(shí)應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)發(fā)熱要做血培養(yǎng)！發(fā)熱要做血培養(yǎng)！問(wèn)題：?jiǎn)栴}：懷疑血流感染，何時(shí)采血最佳？懷疑血流感染，何時(shí)采血最佳？03060時(shí)間 (分鐘)體溫體溫血流感染時(shí)血培養(yǎng)采血時(shí)機(jī)血流感染時(shí)血培養(yǎng)采血時(shí)機(jī)細(xì)菌濃度細(xì)菌濃度采集血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間？采集血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間？答答 案：案：n盡可能在寒戰(zhàn)或開(kāi)始發(fā)熱時(shí)采血n在接受抗生素治療前采血n如已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng) 問(wèn)題：?jiǎn)栴}：應(yīng)

19、該采幾套血液標(biāo)本應(yīng)該采幾套血液標(biāo)本? ?基本概念基本概念n成人“一套” 血培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧瓶和厭氧瓶各一個(gè)n注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套應(yīng)從另一個(gè)穿刺點(diǎn)獲得n兒童一般只做需氧培養(yǎng)，特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng) 血培養(yǎng)套數(shù)與陽(yáng)性檢出率（）血培養(yǎng)套數(shù)與陽(yáng)性檢出率（）65809699Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultur

20、es Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548血培養(yǎng)套數(shù)與檢測(cè)靈敏度（）血培養(yǎng)套數(shù)與檢測(cè)靈敏度（）凝固酶陰性葡萄球菌CNSn醫(yī)源性感染最常見(jiàn)病原菌；n表皮葡萄球菌感染最常見(jiàn)。n人體正常菌群（皮膚、口腔、小腸）； 屬于條件致病菌；n引起泌尿系統(tǒng)感染、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥病原菌排名病原菌CNS30%1CNS39.30%金黃色葡萄球菌17%2大腸桿菌12.10%腸球菌12%3金黃色葡萄球菌9.50%念珠菌屬8%4克雷伯菌屬7

21、.30%大腸桿菌6%5腸桿菌屬4.10%克雷伯菌屬5%6傷寒桿菌4.10%銅綠假單胞菌屬4%7流感嗜血桿菌4.00%腸桿菌屬4%8銅綠假單胞菌屬3.60%沙雷氏菌2%9不動(dòng)桿菌屬2.70%不動(dòng)桿菌屬1%10草綠色鏈球菌1.70%SCOPE,1995-2001,n=23,655Shanghai,1995-2001,n=4006血流感染檢出微生物排名：血流感染的常見(jiàn)致病菌細(xì)菌細(xì)菌明確感染明確感染細(xì)菌污染細(xì)菌污染不確定不確定金黃色葡萄球菌87.26.46.4大腸桿菌99.300.7凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌12.412.481.981.95.85.8肺炎克雷伯菌10000腸球菌69.916

22、.114銅綠假單胞菌96.41.81.8肺炎鏈球菌10000白色念珠菌90010草綠色鏈球菌3849.312.7陰溝腸桿菌10000表皮葡萄球菌的臨床意義表皮葡萄球菌的臨床意義Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333 采集采集1 1套無(wú)法判套無(wú)法判斷是病原菌還斷是病原菌還是污染菌。是污染菌。2 23 3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。應(yīng)該采幾份血液標(biāo)本應(yīng)該采幾份血液標(biāo)本? ?答答 案案: : n每位患者每次采血最少2套，3套更好n兒童類(lèi)似于成人，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)采23次血培養(yǎng)n初發(fā)患者，絕不能只采1套標(biāo)本 問(wèn)題：?jiǎn)栴}：標(biāo)本須間隔多久

23、采集標(biāo)本須間隔多久采集? ?標(biāo)本須間隔多久采集標(biāo)本須間隔多久采集? ?答答 案：案：n 同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)采集23套血培養(yǎng)，因?yàn)轶w內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬系統(tǒng)會(huì)在1530min內(nèi)清除掉進(jìn)入人體內(nèi)的細(xì)菌n 可疑急性心內(nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)，30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進(jìn)行抗菌藥的經(jīng)驗(yàn)治療。如果24小時(shí)內(nèi)報(bào)告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。n 可疑的亞急性心內(nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標(biāo)本。如果24小時(shí)內(nèi)報(bào)告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。 問(wèn)題：?jiǎn)栴}：厭氧培養(yǎng)的必要性厭氧培養(yǎng)的必要性? ?厭氧血培養(yǎng)的意義厭氧血培養(yǎng)的意義n提高厭氧菌感染患者的診斷率n提高臨床常見(jiàn)兼性厭氧菌的

24、檢出率n早期報(bào)告時(shí)間n保證了足夠的采血量n資料顯示：16%的鏈球菌和17%的腸桿菌科細(xì)菌血培養(yǎng)時(shí)僅厭氧瓶報(bào)告陽(yáng)性1n根據(jù)文獻(xiàn)，厭氧瓶除了檢出厭氧菌，另外對(duì)葡萄球菌，腸桿菌科細(xì)菌以及苛養(yǎng)菌的檢測(cè)有優(yōu)勢(shì)1.Bartlett JG, Dick J. The controversy regarding routine anaerobic blood cultures. Am J Med , 2000, 108: 5052506.2. Khanna P, Collignon P. Anaerobic bottles are still important in blood culture sets. E

25、ur J ClinMicrobiol InfectDis, 2001, 20: 2172219.nKhanna等2對(duì)7072份同時(shí)做需氧瓶和厭氧瓶的血培養(yǎng)結(jié)果分析顯示: 640份血培養(yǎng)陽(yáng)性,陽(yáng)性率為9% 需氧和厭氧瓶同時(shí)陽(yáng)性為55% 僅需氧瓶陽(yáng)性為26% 僅厭氧瓶陽(yáng)性為19% 比較兒科病人分離菌株在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長(zhǎng)情形J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-44943 需氧瓶需氧瓶 厭氧瓶厭氧瓶金葡 5 5鏈球菌 5 3腸球菌 3 1克雷 5 5大腸 2 5綠膿 18 1真菌 17 0厭氧 0 3J Microbiol Immunol Infect.

26、2007;40:445-449比較成年病人分離菌株在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長(zhǎng)情形44 需氧瓶需氧瓶 厭氧瓶厭氧瓶金葡 21 19鏈球菌 11 15腸球菌 13 15克雷 17 20大腸 30 40綠膿 49 3真菌 19 1厭氧 0 16比較成年病人分離菌株在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長(zhǎng)情形J Microbiol Immunol Infect. 2007;40:445-449n不同于成人血培養(yǎng)，由于厭氧菌感染極少發(fā)生在兒童患者，因此一般建議只需采用需氧瓶。n若采用厭氧瓶可以增加兼性厭氧菌的檢出率n對(duì)特殊的高危群體需考慮厭氧培養(yǎng)，包括：分娩過(guò)程中延遲破膜的新生兒、母嬰垂直傳播的絨膜炎、慢性口腔或鼻竇感染

27、、蜂窩組織炎（特別是肛周及骶骨）、腹部感染體征、咬傷、破傷風(fēng)、膿毒性靜脈炎、接受類(lèi)固醇治療的兒童。對(duì)于兒童厭氧血培養(yǎng)：?jiǎn)栴}：?jiǎn)栴}：應(yīng)該采集多少血液應(yīng)該采集多少血液? ?采血量與檢出率的關(guān)系血培養(yǎng)物每增加1毫升，成年人真性菌血癥陽(yáng)性檢出率增加3要采集多少血液要采集多少血液? ?答答 案：案：n 采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素n 成人一份標(biāo)本2個(gè)培養(yǎng)瓶（需氧厭氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采兩份標(biāo)本，即40ml。n 兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量1總血量下，一般為13mln 采血量不足時(shí)應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染 BD BACTEC 每個(gè)瓶都清

28、晰顯示最佳采血量利用瓶身刻度準(zhǔn)確采血n兒童的采血量不能超過(guò)其總血容量的1%， 可按年齡或體重分別采足夠的血量 1月： 0.5ml 1月36月：1.0ml 36月： 4.0mln陽(yáng)性率：足量采血 5.2% (34/655) VS.不足量采血2.1% (14/648)Behrman:Nelson textbook of Pediatrics,17th ed.,2004關(guān)于兒童血培養(yǎng)采血量：n對(duì)于新生兒敗血癥，最低的采血量不確定，通常0.75-1.0ml的 血量是推薦的體重體重kg 總血量總血量ml 第一套取血量第一套取血量ml（占全身血量）（占全身血量）第二套第二套取血量取血量ml總?cè)⊙靠側(cè)⊙?/p>

29、ml 200 4（1-2） 2612.8-36.3 800 10（1.25） 1020=36.32200 20-30（1-1.3） 20304060Paisley JW, Lauer BA. Pediatric blood cultures. Clin Lab Med 1994;14:17-30.CAPT Robert L. Volume of blood required to detect common neonatal pathogens. The Journal of Pediatrics.August 1996; 275-278關(guān)于兒童血培養(yǎng)采血量：?jiǎn)栴}：?jiǎn)栴}：標(biāo)本采集前已經(jīng)用藥的患

30、者，標(biāo)本采集前已經(jīng)用藥的患者，如何處理如何處理? ?n 美國(guó)，大約有3040患者在最初血培養(yǎng)時(shí)，已開(kāi)始抗感染治療！n 許多亞洲國(guó)家，這個(gè)百分率會(huì)更高！血培養(yǎng)時(shí)，患者采用抗生素情況血培養(yǎng)時(shí)，患者采用抗生素情況專(zhuān)利的樹(shù)脂技術(shù)BACTECBACTEC樹(shù)脂能夠樹(shù)脂能夠n 最大程度吸附抗菌素，提高陽(yáng)性檢出率最大程度吸附抗菌素，提高陽(yáng)性檢出率n 吸附營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在樹(shù)脂表面，促進(jìn)微生物的生長(zhǎng)n 撞破紅細(xì)胞使其內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)釋放出來(lái)供微生物利用n 撞破白細(xì)胞,使其釋放被吞噬的微生物,提高檢出率 n 擴(kuò)大附著的表面積，利于微生物的生長(zhǎng) CHCHCHCHCHCH2 2CHCH2 2CHCH CHCH2 2CHCHCHCH

31、2 2CHCH2 2CHCH CHCH2 2多價(jià)吸附樹(shù)脂多價(jià)吸附樹(shù)脂聚合吸附樹(shù)脂與抗生素的疏水基結(jié)合CHCHCHCHCHCH2 2CHCH2 2CHCHCHCH2 2SOSO3 3- - H H+ +SOSO3 3- - H H+ +陽(yáng)離子交換樹(shù)脂陽(yáng)離子交換樹(shù)脂強(qiáng)酸性陽(yáng)離子交換樹(shù)脂與抗生素（如：氨基糖甙類(lèi)）表面的離子形成化學(xué)鍵樹(shù)脂顆粒完美吸附抗生素BACTEC樹(shù)脂瓶?jī)?nèi)含兩種不同的樹(shù)脂顆粒，最大程度吸收各種抗生素HoursHours樹(shù)脂瓶2小時(shí)吸附了90%氨芐青霉素高效高效“滅活滅活”抗生素抗生素使用Bactec樹(shù)脂培養(yǎng)瓶，可使常規(guī)使用的抗菌藥物的活性在2小時(shí)內(nèi)降低8090%高效高效“滅活滅活”

32、抗生素抗生素1.Spaargaren et al,JCM,36-12,Dec,1998樹(shù)脂有效吸附所有常見(jiàn)抗生素樹(shù)脂有效吸附所有常見(jiàn)抗生素氨基羥丁基卡那霉素A頭孢呋辛 拉氧頭孢 兩性霉素B頭孢氨芐 萘啶酸 氨芐青霉素先鋒霉素 新霉素 氨芐青霉素/舒巴坦先鋒霉素 奈替米星 阿莫西林 /克拉維酸 頭孢匹林硝基呋喃阿洛西林 氯霉素諾氟沙星 氨曲南 環(huán)丙沙星 苯唑西林 羧芐青霉素克拉維酸 青霉素 G頭孢克洛 克林霉素 哌拉西林 頭孢氨芐 粘菌素 多粘菌素 B頭孢羥唑鈉甲酸酯紅霉素 利福平頭孢唑林 慶大霉素鏈霉素頭孢哌酮鈉 亞胺培南 磺胺甲惡唑 /甲氧芐氨嘧啶頭孢噻肟 卡那霉素 四環(huán)素頭孢替坦 林肯霉素

33、替卡西林 頭孢西丁 替卡西林 /克拉維酸 頭孢磺啶 甲氧西林妥布霉素 頭孢他啶 甲硝噠唑萬(wàn)古霉素頭孢曲松 美洛西林 BACTECBACTEC樹(shù)脂中和的常見(jiàn)樹(shù)脂中和的常見(jiàn)5555種抗生素種抗生素研究結(jié)果研究結(jié)果表明表明 對(duì)于所有患者來(lái)講，使用樹(shù)脂培養(yǎng)瓶陽(yáng)性檢出率提高19%19% (p 0.001) 對(duì)于已使用抗生素治療的患者來(lái)講，使用樹(shù)脂培養(yǎng)瓶陽(yáng)性檢出率提高33%33% (p 0.001) 即使患者未接受抗生素治療，也能提高陽(yáng)性檢出率樹(shù)脂技術(shù)提高檢出率樹(shù)脂技術(shù)提高檢出率兩種血培養(yǎng)瓶對(duì)已使用抗生兩種血培養(yǎng)瓶對(duì)已使用抗生素患者的細(xì)菌檢出率呈現(xiàn)顯素患者的細(xì)菌檢出率呈現(xiàn)顯著差異著差異-來(lái)自最新臨床研究的

34、重要發(fā)現(xiàn)來(lái)自最新臨床研究的重要發(fā)現(xiàn)Comparison of 2 Blood Culture Media Shows Significant Differences in Bacterial Recovery for Patients on Antimicrobial Therapy-Key findings from a recent study關(guān)于這篇論文：關(guān)于這篇論文：n 臨床感染疾病 (CID)是感染性疾病領(lǐng)域具有領(lǐng)導(dǎo)地位的雜志，具有廣泛的國(guó)際影響力。 IMF: 9.154IMF: 9.154n 近年來(lái)，首次用臨床樣本進(jìn)行兩種培養(yǎng)瓶頭對(duì)頭比較的研究n 該研究非BD贊助n 兩篇通信也已在

35、同一雜志進(jìn)行發(fā)表 - Concerns from Dr. Zhong - Reply by Hansenn 評(píng)估血培養(yǎng)系統(tǒng)中的抗生素移除裝置在臨床中的作用。n 比較BACTEC和BacT/Alert需氧培養(yǎng)瓶需氧培養(yǎng)瓶對(duì)使用抗生素的病人在病原菌檢出率、TTD和敗血癥的確診方面的比較。實(shí)驗(yàn)?zāi)康膶?shí)驗(yàn)?zāi)康腪adroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797n 所有血樣來(lái)自住院或急診的成人患者。n 同時(shí)抽取同一個(gè)住院病人血液床邊接種到一套/三個(gè)瓶中：BD 樹(shù)脂需氧瓶、BD厭氧瓶和梅里埃活性炭瓶。n 排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）標(biāo)本來(lái)自門(mén)診病人 （2）兒科病人標(biāo)本 （

36、3 3）僅在）僅在BDBD厭氧瓶生長(zhǎng)厭氧瓶生長(zhǎng) （4）未同時(shí)收集一套瓶（BD樹(shù)脂瓶和梅里?；钚蕴科浚?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果（一結(jié)果（一）：高檢出率高檢出率27018272BACTECBacT/Alert86.2%65.3% P0.001BACTECBacT/Alert在524株病原菌中BACTEC檢出率比BacT/Alert t 高高20.9% 20.9% Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果（二結(jié)果（二）：更短的檢出

37、時(shí)間）：更短的檢出時(shí)間Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797同樣檢出致病菌，BACTEC平均檢測(cè)時(shí)間比Bact/Alert少少4.364.36小時(shí)小時(shí)實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果（結(jié)果（三三-1-1）：對(duì)對(duì)含抗生素的樣本高檢出率含抗生素的樣本高檢出率Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797對(duì)于研究的所有時(shí)間點(diǎn)，BACTEC血培養(yǎng)瓶都超越了BacT/Alert血培養(yǎng)瓶，能檢出更多的菌株。實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果（結(jié)果（三三-1-1）：對(duì)對(duì)含抗生素的樣本高檢出率含抗生素的樣本高檢出率如采血前4-48小時(shí)使用抗

38、生素，病原菌在BACTEC 樹(shù)脂血培養(yǎng)瓶中的生長(zhǎng)幾率比在BacT/Alert FAN血培養(yǎng)瓶高高5.25.2倍倍（P38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI)CRBSI送檢方法送檢方法:n首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性n按導(dǎo)管保留與否分別采用不同的送檢方法 如需保留導(dǎo)管如需保留導(dǎo)管:n采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少1套來(lái)自外周靜脈，并做好標(biāo)志，另外的1套則從導(dǎo)管中心或硅酮隔膜無(wú)菌采獲，兩個(gè)來(lái)源的采血時(shí)間必須接近（5min），各自做好標(biāo)記。n 從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集2套血培養(yǎng)n 無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行M

39、aki半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)（Following Vortex或超聲降解）如無(wú)需保留導(dǎo)管如無(wú)需保留導(dǎo)管:（保留導(dǎo)管）（保留導(dǎo)管） 經(jīng)外周靜脈采集經(jīng)外周靜脈采集1 12 2套血培養(yǎng)套血培養(yǎng) 經(jīng)導(dǎo)管采集經(jīng)導(dǎo)管采集1 1套血培養(yǎng)套血培養(yǎng)很可能 經(jīng)外周靜脈及導(dǎo)管血培養(yǎng)均為陽(yáng)性 分離出相同的菌株（根據(jù)鑒定和藥敏譜） 缺乏任何其它部位感染證據(jù) 經(jīng)外周靜脈及導(dǎo)管血培養(yǎng)均為陽(yáng)性 分離出相同的菌株 導(dǎo)管血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間比外周靜脈提早2h 缺乏任何其它部位感染證據(jù)培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬陰性缺乏任何其它部位感染證據(jù) 經(jīng)外周靜脈及導(dǎo)管血培養(yǎng)均為陽(yáng)性 缺乏任何其它部位感染證據(jù) 導(dǎo)管定量培養(yǎng)細(xì)菌CFUs

40、/ml至少大于外周靜脈定量培 養(yǎng)的5倍不能確定陽(yáng)性陰性定植或污染陰性陽(yáng)性不可能陰性陰性短期外周靜脈導(dǎo)管短期外周靜脈導(dǎo)管( (包含留置針在內(nèi)）的包含留置針在內(nèi)）的CRBSICRBSI判讀判讀（拔除導(dǎo)管）（拔除導(dǎo)管） 經(jīng)外周靜脈采集經(jīng)外周靜脈采集2 2套血培養(yǎng)套血培養(yǎng) 導(dǎo)管尖端培養(yǎng)導(dǎo)管尖端培養(yǎng)* *很可能 一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性 導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽(yáng)性 分離出相同的菌株（根據(jù)鑒定和藥敏譜）一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性陰性培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬缺乏任何其它部位感染證據(jù)不能確定一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性陰性定植或污染2套血培養(yǎng)陰性陽(yáng)性，不論菌量計(jì)數(shù)不可能2套血培養(yǎng)陰性陰性*導(dǎo)管尖端培養(yǎng)：無(wú)菌操作剪下導(dǎo)管尖端起5

41、cm的片段，送實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)。陽(yáng)性（半定量15CFU,定量100CFU）短期外周靜脈導(dǎo)管短期外周靜脈導(dǎo)管( (包含留置針在內(nèi)）的包含留置針在內(nèi)）的CRBSICRBSI判讀判讀（拔除導(dǎo)管）（拔除導(dǎo)管） 經(jīng)外周靜脈采集經(jīng)外周靜脈采集2 2套血培養(yǎng)套血培養(yǎng) 導(dǎo)管尖端培養(yǎng)導(dǎo)管尖端培養(yǎng)* *很可能 培養(yǎng)陽(yáng)性，分離出相同的菌株（根據(jù)鑒定和藥敏譜）一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性陰性培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬缺乏任何其它部位感染證據(jù)定植或污染陰性陽(yáng)性不可能陰性陰性*導(dǎo)管尖端培養(yǎng)：無(wú)菌操作剪下導(dǎo)管尖端起5cm的片段，送實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)。陽(yáng)性（半定量15CFU,定量100CFU）中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管(CVC(CVC和和P

42、ICC)PICC)的的CRBSICRBSI判讀判讀問(wèn)題：?jiǎn)栴}：如何進(jìn)行消毒與標(biāo)本采集？如何進(jìn)行消毒與標(biāo)本采集？1、對(duì)醫(yī)生而言，血培養(yǎng)檢測(cè)能否指導(dǎo)其診斷及治療。2、微生物實(shí)驗(yàn)室能否成功地得到正確的標(biāo)本。3、患者能否有機(jī)會(huì)調(diào)整用藥，正確治療。血培養(yǎng)的采集：無(wú)菌操作血培養(yǎng)的采集：無(wú)菌操作n 血培養(yǎng)對(duì)無(wú)菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標(biāo)本要高。n 所以要最先采集血培養(yǎng)標(biāo)本。n 污染率的指標(biāo)是 3% （100份標(biāo)本里只能有不到3個(gè)標(biāo)本出現(xiàn)污染）你的手真得洗干凈了嗎？你的手真得洗干凈了嗎？75%乙醇擦拭靜脈穿刺部位，等待乙醇擦拭靜脈穿刺部位，等待30秒秒1-2% 1-2% 碘酊碘酊3030秒或秒或

43、10%10%碘伏消毒碘伏消毒6060秒秒，從穿刺點(diǎn)向外畫(huà)圈消毒，從穿刺點(diǎn)向外畫(huà)圈消毒, ,直徑直徑1.5-1.5-2cm.2cm.用用75%75%乙醇消毒乙醇消毒 6060秒（脫碘），待秒（脫碘），待酒精揮發(fā)干燥后采血酒精揮發(fā)干燥后采血. .注意：對(duì)于碘過(guò)敏的患者，只能使用注意：對(duì)于碘過(guò)敏的患者，只能使用7575乙醇消毒乙醇消毒6060秒，待酒精揮發(fā)干秒，待酒精揮發(fā)干燥后采血燥后采血. .細(xì)菌是細(xì)菌是死的死的，不是不是死的死的皮膚消毒程序（三步法）：皮膚消毒程序（三步法）： 其他皮膚消毒方法洗必泰使用方法：葡萄糖酸洗必泰作用30 秒，但不適用于2個(gè)月以?xún)?nèi)的新生兒。 安爾碘使用方法： 原液均勻涂

44、擦二遍，或用原液直接噴于消毒部位二次。作用1-2分鐘。（參照廠家說(shuō)明書(shū)）細(xì)菌是細(xì)菌是死的死的，不是不是死的死的培養(yǎng)瓶的消毒程序：培養(yǎng)瓶的消毒程序：1.去掉培養(yǎng)瓶口的塑料瓶蓋。2.75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子60秒。3.自然待干。4.將標(biāo)本注入培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)。5. 顛倒混勻標(biāo)本與肉湯，以避免血液凝集。 （兒童采血量少，更應(yīng)注意顛倒混勻）細(xì)菌是細(xì)菌是死的死的，不是不是使用蝶翼針采血使用蝶翼針采血1 皮膚消毒2 培養(yǎng)瓶消毒3 標(biāo)注采血量4 準(zhǔn)備采血針5 靜脈穿刺6 負(fù)壓采血采血錄像采血錄像關(guān)于采血的一些問(wèn)題：n 1、血培養(yǎng)采血建議從外周靜脈采，不建議采動(dòng)脈血，為什么？ 對(duì)檢出結(jié)果無(wú)明顯差異，但動(dòng)脈穿刺危險(xiǎn)性較大n 2、常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置取血，為什么