呼衰 (2)教材

1、支氣管哮喘支氣管哮喘 評(píng)估病人病人，男，病人，男，1818歲，歲，2h2h前游園時(shí)突然張口喘息、前游園時(shí)突然張口喘息、大汗淋漓，入院后查：大汗淋漓，入院后查：T36.5T36.5，P130P130次次/ /分，分，R32R32次次/ /分，分，Bp110/70mmHgBp110/70mmHg，神志清醒，僅說單，神志清醒，僅說單字，端坐位，口唇發(fā)紺，雙肺叩診過清音，呼字，端坐位，口唇發(fā)紺，雙肺叩診過清音，呼氣明顯延長(zhǎng)，雙肺野聞及廣泛哮鳴音，有奇脈。氣明顯延長(zhǎng)，雙肺野聞及廣泛哮鳴音，有奇脈。病人自幼常于春季發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，其母病人自幼常于春季發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，其母患有支氣管哮喘。初步診斷：支

2、氣管哮喘（重患有支氣管哮喘。初步診斷：支氣管哮喘（重度發(fā)作）度發(fā)作）. . 病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入 病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1.有何癥狀和陽性體征？有何癥狀和陽性體征？2.支氣管哮喘是種什么樣的疾?。恐夤芟欠N什么樣的疾??？3.怎樣治療和護(hù)理？怎樣治療和護(hù)理？支氣管哮喘支氣管哮喘 是一種有嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞是一種有嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞 T T淋巴淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。其特征是氣道變應(yīng)性炎癥和氣性炎癥性疾病。其特征是氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)。道高反應(yīng)。概概 述述一一.病因和發(fā)病機(jī)

3、制病因和發(fā)病機(jī)制 （一）病因（一）病因1 1遺傳因素遺傳因素 2 2激發(fā)因素激發(fā)因素 （1 1）吸入物）吸入物 （2 2）感染）感染 （3 3）食物）食物（4 4）氣候改變，運(yùn)動(dòng)）氣候改變，運(yùn)動(dòng)（5 5）精神、心理因素）精神、心理因素 （6 6）藥物）藥物 （7 7）職業(yè)）職業(yè)環(huán)環(huán) 境境 遺傳易感個(gè)體遺傳易感個(gè)體炎性介質(zhì)的相互作用炎性介質(zhì)的相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡 氣道炎癥氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 哮喘發(fā)作哮喘發(fā)作（二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) （一）癥狀（一）癥狀1.1.先兆表現(xiàn)先兆表現(xiàn)干咳、打噴嚏、流眼淚、流鼻涕、胸悶等干咳、打噴嚏、流眼淚、流鼻涕、胸

4、悶等2.2.典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：呼氣性呼吸困難喘鳴咳嗽呼氣性呼吸困難喘鳴咳嗽（二）體征（二）體征（中、重度患者發(fā)作時(shí)）（中、重度患者發(fā)作時(shí)）1.1.視：視：端坐位，胸廓飽滿，輔助呼吸肌顯著突出。端坐位，胸廓飽滿，輔助呼吸肌顯著突出。2.2.觸：觸：脈搏加快和奇脈。脈搏加快和奇脈。3.3.叩：叩：胸部呈過清音。胸部呈過清音。4.4.聽：聽：雙肺可聞及呼氣性哮鳴音。雙肺可聞及呼氣性哮鳴音。 重癥哮喘重癥哮喘 嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)2424小時(shí)以上，經(jīng)小時(shí)以上，經(jīng)一般支氣管舒張劑治療不能緩解者，或稱一般支氣管舒張劑治療不能緩解者，或稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。為哮喘持續(xù)狀態(tài)。 （三）并發(fā)癥（三）

5、并發(fā)癥 反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、阻反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、自發(fā)性氣胸等塞性肺氣腫、肺源性心臟病、自發(fā)性氣胸等三、檢查及診斷三、檢查及診斷 （一）檢查（一）檢查1.1.血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查 過敏性哮喘發(fā)作時(shí)血嗜酸性粒細(xì)胞升高過敏性哮喘發(fā)作時(shí)血嗜酸性粒細(xì)胞升高2.2.胸部胸部X X線檢查線檢查 發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，緩解期多無異常發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，緩解期多無異常3.3.血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治觯貉獨(dú)夥治瞿芘袛嗖∪耸欠翊嬖诤粑貉獨(dú)夥治瞿芘袛嗖∪耸欠翊嬖诤粑ソ呒捌鋰?yán)重程度衰竭及其嚴(yán)重程度4 4肺功能測(cè)定肺功能測(cè)定：第一秒用力呼氣容積（：第一秒用力呼氣容積

6、（FEV1FEV1）減少和最大峰值呼氣流速（減少和最大峰值呼氣流速（PEFRPEFR）下降提示可）下降提示可能哮喘發(fā)作能哮喘發(fā)作5 5過敏原檢測(cè)過敏原檢測(cè) （二）診斷要點(diǎn)（二）診斷要點(diǎn)1.1.典型的癥狀和體征：典型的癥狀和體征： 反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸性呼吸困難、反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸性呼吸困難、雙肺聞及哮鳴音。雙肺聞及哮鳴音。2.2.不典型者應(yīng)通過實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)不典型者應(yīng)通過實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)注意與心源性哮注意與心源性哮喘鑒別喘鑒別制定計(jì)劃四、治療要點(diǎn)四、治療要點(diǎn) 1 1、哮喘防治教育、哮喘防治教育2 2、肺功能測(cè)定、肺功能測(cè)定3 3、環(huán)境控制、環(huán)境控制 避免激發(fā)因素避免激發(fā)因素 4 4、藥物治療、

7、藥物治療（1 1）解痙平喘藥：速效）解痙平喘藥：速效22受體激動(dòng)劑、抗膽受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物、糖皮質(zhì)激素等堿藥物、糖皮質(zhì)激素等（2 2）抗炎治喘藥物：吸入型糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效）抗炎治喘藥物：吸入型糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效22受體激動(dòng)劑、白三稀調(diào)節(jié)劑、色甘酸鈉等受體激動(dòng)劑、白三稀調(diào)節(jié)劑、色甘酸鈉等 5 5、哮喘急性發(fā)作治療、哮喘急性發(fā)作治療（1 1）祛除誘因、吸氧）祛除誘因、吸氧（2 2）22受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 輕至中度輕至中度: : 短效短效- -速效速效22受體激動(dòng)劑氣霧劑受體激動(dòng)劑氣霧劑 吸入吸入中至重度：沙丁胺醇溶液持續(xù)霧化吸入，中至重度：沙丁胺醇溶液持續(xù)霧化吸入， 或皮下或靜脈注射或皮下或靜

8、脈注射22受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 （3 3）氨茶堿：）氨茶堿：靜脈滴注靜脈滴注（4 4）抗膽堿藥）抗膽堿藥（5 5）糖皮質(zhì)激素：）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素吸入治療是目糖皮質(zhì)激素吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用的方法前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用的方法（6 6）哮喘持續(xù)狀態(tài)的搶救）哮喘持續(xù)狀態(tài)的搶救 補(bǔ)液：每日補(bǔ)液量一般為補(bǔ)液：每日補(bǔ)液量一般為250025003000ml3000ml 糾正酸中毒：用糾正酸中毒：用5 5碳酸氫鈉靜脈滴碳酸氫鈉靜脈滴 抗生素應(yīng)用抗生素應(yīng)用 糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理6.6.隨訪隨訪 由有經(jīng)驗(yàn)的呼吸?？漆t(yī)師定期隨訪、由有經(jīng)驗(yàn)的呼吸專科

9、醫(yī)師定期隨訪、觀察，指導(dǎo)預(yù)防和治療。觀察，指導(dǎo)預(yù)防和治療。 五、五、護(hù)理診斷護(hù)理診斷/ /問題問題 1 1氣體交換受損氣體交換受損 與支氣管炎癥和氣道高與支氣管炎癥和氣道高 反應(yīng)性有關(guān)反應(yīng)性有關(guān) 2. 2. 恐懼恐懼 與哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、與哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、 瀕死感有關(guān)瀕死感有關(guān) 3. 3. 知識(shí)缺乏：缺乏使用氣霧劑的知識(shí)和技能，知識(shí)缺乏：缺乏使用氣霧劑的知識(shí)和技能， 與缺乏指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)與缺乏指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān) 實(shí)施護(hù)理六、護(hù)理措施六、護(hù)理措施 1 1、飲食、飲食 ：清淡易消化、高蛋白，高維生素，多：清淡易消化、高蛋白，高維生素，多 喝水，避免誘發(fā)哮喘的食物和藥物喝水

10、，避免誘發(fā)哮喘的食物和藥物 2 2、避免誘因、避免誘因3 3、休息、休息：發(fā)作時(shí)協(xié)助半臥位或坐位休息：發(fā)作時(shí)協(xié)助半臥位或坐位休息4. 4. 協(xié)助排痰，吸氧協(xié)助排痰，吸氧5 5、用藥護(hù)理、用藥護(hù)理（1 1）22受體激動(dòng)劑：向病人解釋不良反應(yīng)，受體激動(dòng)劑：向病人解釋不良反應(yīng)， 注意監(jiān)測(cè)心律變化，靜脈滴注時(shí)注意注意監(jiān)測(cè)心律變化，靜脈滴注時(shí)注意 控制滴速控制滴速（2 2）茶堿類藥物：主要是胃腸道、心臟的毒性）茶堿類藥物：主要是胃腸道、心臟的毒性 反應(yīng)，應(yīng)緩慢靜脈給藥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)循環(huán)、反應(yīng)，應(yīng)緩慢靜脈給藥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)循環(huán)、 消化系統(tǒng)情況消化系統(tǒng)情況（3 3）激素類藥物：）激素類藥物：長(zhǎng)期吸入激素主要副作用為

11、口咽部真菌感染，長(zhǎng)期吸入激素主要副作用為口咽部真菌感染，吸入激素后要立即漱口、洗臉。吸入激素后要立即漱口、洗臉。靜脈滴注或口服激素時(shí)，密切觀察是否有皮靜脈滴注或口服激素時(shí)，密切觀察是否有皮質(zhì)醇增多現(xiàn)象。質(zhì)醇增多現(xiàn)象。宜在飯后服用激素。宜在飯后服用激素。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制激素用量。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制激素用量。6.6.指導(dǎo)病人使用氣霧劑指導(dǎo)病人使用氣霧劑7.7.病情觀察病情觀察：監(jiān)測(cè)呼吸、哮鳴音、血?dú)?、監(jiān)測(cè)呼吸、哮鳴音、血?dú)?、肺功能等肺功能?.8.重癥哮喘的護(hù)理重癥哮喘的護(hù)理：進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，及時(shí)：進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，及時(shí)準(zhǔn)確遵醫(yī)囑用藥，做好氧療護(hù)理、基礎(chǔ)準(zhǔn)確遵醫(yī)囑用藥，做好氧療護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理 9 9、健康

12、指導(dǎo)、健康指導(dǎo) （1 1）指導(dǎo)病人識(shí)別和避免誘發(fā)因素）指導(dǎo)病人識(shí)別和避免誘發(fā)因素 （2 2）自我監(jiān)測(cè)病情：峰流速儀使用，）自我監(jiān)測(cè)病情：峰流速儀使用， 記哮喘日記記哮喘日記 （3 3）用藥指導(dǎo)）用藥指導(dǎo) （4 4）心理社會(huì)指導(dǎo)）心理社會(huì)指導(dǎo)效果評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)。護(hù)理的身心反應(yīng)。 病例分析1 1診斷分析診斷分析 該病人有喘息、呼氣性呼吸困難、哮鳴音，該病人有喘息、呼氣性呼吸困難、哮鳴音，與環(huán)境有關(guān)。有哮喘病史、遺傳史。符合支氣與環(huán)境有關(guān)。有哮喘病史、遺傳史。符合支氣管哮喘診斷。又因?yàn)椴∪硕俗?，大汗淋漓，管哮喘診斷。又因?yàn)椴∪硕俗唬蠛沽芾?，P130P130次次/ /分，分，R32R32次次/ /分，僅能說單字，有奇脈，分，僅能說單字，有奇脈，符合哮喘重度發(fā)作的表現(xiàn)。故初步診斷：支氣符合哮喘重度發(fā)作的表現(xiàn)。故初步診斷：支氣管哮喘（重度發(fā)作）。管哮喘（重度發(fā)作）。 2 2、護(hù)理分析、護(hù)理分析 喘息、呼氣性呼吸困難喘息、呼氣性呼吸困難