安全系統(tǒng)工程__魚(yú)刺圖和作業(yè)危害分析

1、魚(yú)刺圖法主要內(nèi)容o 基本概念o 繪制方法o 應(yīng)用舉例基本概念o來(lái)源：o 魚(yú)刺圖（Fishbone chart）又稱(chēng)為因果分析圖、因果圖、特性圖或樹(shù)枝圖；該法主要應(yīng)用于全面質(zhì)量管理，該法1953年由日本武城工業(yè)大學(xué)校長(zhǎng)石川馨發(fā)明，其后移植到安全分析中，是一種重要的事故分析方法。 魚(yú)刺圖的用法:o魚(yú)刺圖是一個(gè)非定量的工具，可以幫助我們找出引起問(wèn)題潛在的根本原因。o它使我們問(wèn)自己：?jiǎn)栴}為什么會(huì)發(fā)生？使項(xiàng)目小組聚焦于問(wèn)題的原因，而不是問(wèn)題的癥狀。 o能夠集中于問(wèn)題的實(shí)質(zhì)內(nèi)容，而不是問(wèn)題的歷史或不同的個(gè)人觀點(diǎn)。o以團(tuán)隊(duì)努力，聚集并攻克復(fù)雜難題。o辨識(shí)導(dǎo)致問(wèn)題或情況的所有原因，并從中找到根本原因。o分析導(dǎo)

2、致問(wèn)題的各原因之間相互的關(guān)系。o采取補(bǔ)救措施，正確行動(dòng)。魚(yú)骨圖的三種類(lèi)型魚(yú)骨圖的三種類(lèi)型各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團(tuán)系。魚(yú)頭在右，特性值通常以“為什么”來(lái)寫(xiě)。整理問(wèn)題型整理問(wèn)題型 原因型原因型對(duì)策型對(duì)策型魚(yú)頭在左，特性值通常以“如何提高/改善”來(lái)寫(xiě)。魚(yú)刺圖的含義o 魚(yú)刺圖是把系統(tǒng)中產(chǎn)生事故的原因及造成的后果所構(gòu)成錯(cuò)綜復(fù)雜的因果關(guān)系，采用簡(jiǎn)明的文字和線條加以全面表示的方法。決定問(wèn)題的特性。 簡(jiǎn)單的說(shuō)特性就是“工作的結(jié)果”，首先，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員講解會(huì)議目的，然后，認(rèn)清、闡明需要解決的問(wèn)題，并就此達(dá)成一致意見(jiàn)。魚(yú)骨圖分析法的步驟魚(yú)骨圖分析法的步驟: :特特 性性特性和主骨。o 特性寫(xiě)在

3、右端，用四方框圈起來(lái)。o 主骨用粗線畫(huà)，加箭頭標(biāo)志。魚(yú)骨圖分析法的步驟魚(yú)骨圖分析法的步驟: :特特 性性主主 骨骨大骨和要因。o 大骨上分類(lèi)書(shū)寫(xiě)36個(gè)要因，用四方框圈起來(lái)。魚(yú)骨圖分析法的步驟魚(yú)骨圖分析法的步驟: :要點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成要點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行。度夾角，中骨與主骨平行。 o 要因：召開(kāi)頭腦風(fēng)暴研討會(huì)，在最初的草案階段，對(duì)于魚(yú)骨圖的大骨通常采用6M方法。測(cè)量測(cè)量6M方法方法物料物料機(jī)械機(jī)械人力人力環(huán)境環(huán)境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature魚(yú)骨圖分析方法o 6

4、M方法常規(guī)圖：?jiǎn)栴}問(wèn)題/特性特性/結(jié)果結(jié)果人人測(cè)測(cè)環(huán)環(huán)法法機(jī)機(jī)料料中間原因中間原因魚(yú)骨圖分析方法繪制方法o 魚(yú)刺圖由原因和結(jié)果兩部分組成。一般情況下，可以從人的不安全行為（安全管理、設(shè)計(jì)者、操作者等）和物的不安全狀態(tài)（設(shè)備缺陷、環(huán)境不良等）兩大因素中從大到小、從粗到細(xì)、由表及里深入分析。示意圖基本步驟：針對(duì)結(jié)果，分析原因；先主后次，層層深入分析步驟o 具體步驟：n 1、確定要分析的某個(gè)特定問(wèn)題或事故，寫(xiě)在圖的右邊，畫(huà)出主干，箭頭指向右端n 2、確定造成事故的因素分類(lèi)項(xiàng)目、畫(huà)出大枝n 3、將上述項(xiàng)目深入發(fā)展，中枝表示對(duì)應(yīng)項(xiàng)目造成事故的原因，一個(gè)原因畫(huà)出一個(gè)枝，文字記錄在中枝的上下方n 4、將上述

5、原因?qū)訉诱归_(kāi)，一直到不能再分為止n 5、確定魚(yú)刺圖中的主要原因，標(biāo)上記號(hào)，作為重點(diǎn)控制對(duì)象n 6、注明魚(yú)刺圖的名稱(chēng)繪制重點(diǎn)繪制時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在為什么會(huì)有這樣的原因，并依照繪制時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在為什么會(huì)有這樣的原因，并依照5W1H的方法。的方法。1.WHAT做做什么什么去除不必要部門(mén)和動(dòng)作,改善對(duì)象是什么？改善目的是什么？是否無(wú)其他可做？應(yīng)該做些什么？2.WHERE何地何地改變場(chǎng)所或場(chǎng)所的組合，作業(yè)或作業(yè)者的方向是否在正確狀態(tài)？為什么在那地方做？在何處做才是效率最高？3.WHEN何時(shí)何時(shí)改變發(fā)生的時(shí)間、時(shí)期或順序。為何在那時(shí)做？是否在別的時(shí)間做更有利？4.WHO何人何人人的組合或工作的分擔(dān)，重新加以檢

6、查討論。為何要這個(gè)人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做如何做改變方法或步驟，使所需人力更減少，熟練度較低，使用費(fèi)用更低的方法。為何要這么做？有無(wú)其他可替代的更好的方法？6.WHY為何為何將所有的事情懷疑一次，把上面的5個(gè)質(zhì)問(wèn)，均用WHY來(lái)商討，并找出最好的改善方案。為何要照目前的工作方式進(jìn)行？有無(wú)其他任何補(bǔ)充和改變可以更好？o 道路交通安全與否是人、車(chē)、路、管理、環(huán)境等多方面因素綜合作用的結(jié)果，這些因素與交通安全的關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜，它們彼此之間也存在著錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系o 分析發(fā)生交通事故的原因時(shí)，可以將各種原因進(jìn)行歸納分析，用簡(jiǎn)明的文字和線條表現(xiàn)出來(lái)，即采用魚(yú)刺圖法進(jìn)行分析翻車(chē)事故的魚(yú)刺圖

7、作業(yè)危害分析o 作業(yè)危害分析（Job Hazard Analysis，JHA）又稱(chēng)作業(yè)安全分析（Job Safety Analysis，JSA）、作業(yè)危害分解（Job Hazard Breakdown），是一種定性風(fēng)險(xiǎn)分析方法。o 1947年由美國(guó)葛瑪理教授提出，其目的是為了防范事故發(fā)生，通過(guò)觀察、討論、修正等逐一分析作業(yè)現(xiàn)狀后，從而建立安全的工作方法。 o 實(shí)施作業(yè)危害分析，能夠識(shí)別作業(yè)中潛在的危害，確定相應(yīng)的工程措施，提供適當(dāng)?shù)膫€(gè)體防護(hù)裝置，以防止事故發(fā)生，防止人員受到傷害。o 此方法適用于涉及手工操作的各種作業(yè)。 主要內(nèi)容o 基本概念o 分析過(guò)程o 應(yīng)用舉例基本含義o 作業(yè)危害分析將作業(yè)

8、活動(dòng)劃分為若干步驟，針對(duì)每一步驟進(jìn)行分析，辨識(shí)潛在的危害，并編制安全措施。o JHA將普遍接受的安全健康原則和慣例納入特定的作業(yè)，在JHA分析過(guò)程中，對(duì)每一項(xiàng)基本的工作步驟都要檢查，以便識(shí)別潛在危害，找出做這項(xiàng)工作的最安全途徑?；竞x作業(yè)o 所謂的“作業(yè)”（有時(shí)也稱(chēng)“任務(wù)”）是指特定的工作安排，如“操作研磨機(jī)”、“使用高壓水滅火器”等o “作業(yè)”的概念不宜過(guò)大，如“大修機(jī)器”，也不能過(guò)細(xì)優(yōu)點(diǎn)o 由有經(jīng)驗(yàn)的人員參與危害分析，確定更好的操作程序。o 開(kāi)展作業(yè)危害分析能夠辨識(shí)原來(lái)未知的危害，增加職業(yè)安全健康方面的知識(shí)，促進(jìn)操作人員與管理者之間的信息交流，有助于得到更為合理的安全操作規(guī)程。o 作為操

9、作人員的培訓(xùn)資料，并為不經(jīng)常進(jìn)行該項(xiàng)作業(yè)的人員提供指導(dǎo)。o 作業(yè)危害分析的結(jié)果可以作為職業(yè)安全健康檢查的標(biāo)準(zhǔn)，并協(xié)助進(jìn)行事故調(diào)查。分析過(guò)程1.分析作業(yè)的選擇o事故頻率和后果n頻繁發(fā)生或不經(jīng)常發(fā)生但可導(dǎo)致災(zāi)難性后果的o嚴(yán)重的職業(yè)傷害或職業(yè)病n事故后果嚴(yán)重、危險(xiǎn)的作業(yè)條件或經(jīng)常暴露在有害物質(zhì)中o新增加的作業(yè)n由于經(jīng)驗(yàn)缺乏，明顯存在危害或危害難以預(yù)料o變更的作業(yè)n可能會(huì)由于作業(yè)程序的變化而帶來(lái)新的危險(xiǎn)o不經(jīng)常進(jìn)行的作業(yè)n由于從事不熟悉的作業(yè)而可能有較高的風(fēng)險(xiǎn)2.將作業(yè)劃分為若干步驟o 劃分的步驟不能太籠統(tǒng)，否則會(huì)遺漏一些步驟以及與之相關(guān)的危害。o 步驟劃分也不宜太細(xì)，以致出現(xiàn)許多的步驟。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，一

10、項(xiàng)作業(yè)活動(dòng)的步驟一般不超過(guò)10項(xiàng)。o 如果作業(yè)活動(dòng)劃分的步驟實(shí)在太多，可先將該作業(yè)活動(dòng)分為兩個(gè)部分，分別進(jìn)行危害分析。3.辨識(shí)危害o 辨識(shí)危害應(yīng)該思考的問(wèn)題是n 可能發(fā)生的故障或錯(cuò)誤是什么？n 其后果如何？n 事故是怎樣發(fā)生的？n 其他的影響因素有哪些？n 發(fā)生的可能性？3.辨識(shí)危害 潛在 危害安全衛(wèi)生火災(zāi)或爆炸墜落或跌倒被夾或被卷被撞或被推吸入有害氣體(有機(jī)溶劑)輻射噪音振動(dòng)異常氣壓粉塵4.確定相應(yīng)的對(duì)策o 消除危害n 消除危害是最有效的措施，主要包括：改變工藝路線、修改現(xiàn)行工藝、以危害較小的物質(zhì)替代、改善環(huán)境（通風(fēng)）、完善或改換設(shè)備及工具o 控制危害n 當(dāng)危害不能消除時(shí)，采取隔離、機(jī)器防護(hù)

11、、工作鞋等措施控制危害o 修改作業(yè)程序n完善危險(xiǎn)操作步驟的操作規(guī)程、改變操作步驟的順序以及增加一些操作程序（如鎖定能源措施）o 減少暴露n這是沒(méi)有其他解決辦法時(shí)的一種選擇。減少暴露的一種辦法是減少在危害環(huán)境中暴露的時(shí)間，如完善設(shè)備以減少維修時(shí)間、配戴合適的個(gè)體防護(hù)器材等。為了減少事故的后果，設(shè)置一些應(yīng)急設(shè)備如洗眼器等5.信息傳遞o 作業(yè)危害分析是消除和控制危害的一種行之有效的方法，因此，應(yīng)當(dāng)將作業(yè)危害分析的結(jié)果傳遞到所有從事該作業(yè)的人員應(yīng)用舉例：o1、確定罐內(nèi)的物質(zhì)種類(lèi)，確定在罐內(nèi)的作業(yè)及存在的危險(xiǎn)o2、選擇和培訓(xùn)操作者o3、設(shè)置檢修用設(shè)備o4、在罐內(nèi)安放梯子o5、準(zhǔn)備入罐o6、罐入口處安放設(shè)

12、備o7、入罐o8、清洗儲(chǔ)罐o9、清理一、清理儲(chǔ)罐的內(nèi)表面作業(yè)危害分析表步 驟危害辨識(shí)對(duì) 策1.確定罐內(nèi)的物質(zhì)種類(lèi)，確定在罐內(nèi)的作業(yè)及存在的危險(xiǎn)爆炸性氣體氧含量不足化學(xué)物質(zhì)暴露：氣體、粉塵、蒸氣（刺激性、毒性）、液體（刺激性、毒性、腐蝕、過(guò)熱）運(yùn)動(dòng)的部件/設(shè)備根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)制定有限空間進(jìn)入規(guī)程取得有安全、維修和監(jiān)護(hù)人員簽字的作業(yè)許可證具備資格的人員對(duì)氣體檢測(cè)通風(fēng)至氧含量為19.5-23.5%，并且任一可燃?xì)怏w的濃度低于其爆炸下限的10%?？刹捎谜魵廪拐?、水洗排水，然后通風(fēng)的方法提供合適的呼吸器材提供保護(hù)頭、眼、身體和腳的防護(hù)服參照有關(guān)規(guī)范提供安全帶和救生索如果有可能，清理罐體外部2.選擇和培訓(xùn)操作者操

13、作人員呼吸系統(tǒng)或心臟有疾患，或有其他身體缺陷沒(méi)有培訓(xùn)操作人員，導(dǎo)致操作失誤工業(yè)衛(wèi)生醫(yī)師或安全員檢查，能適應(yīng)于該項(xiàng)工作培訓(xùn)操作人員按照有關(guān)規(guī)范，對(duì)作業(yè)進(jìn)行預(yù)演3.設(shè)置檢修用設(shè)備軟管、繩索、器具：脫落的危險(xiǎn)電氣設(shè)施：電壓過(guò)高、導(dǎo)線裸露電機(jī)未鎖定并未作出標(biāo)記按照位置，順序地設(shè)置軟、繩索、管線及器材以確保安全設(shè)置接地故障斷路器如果有攪拌電機(jī)，加以鎖定并作出標(biāo)記步 驟危害辨識(shí)對(duì) 策4.在罐內(nèi)安放梯子梯子滑倒將梯子牢固地固定在人孔頂部或其他固定部件上5.準(zhǔn)備入罐罐內(nèi)有氣體或液體通過(guò)現(xiàn)有的管道清空儲(chǔ)罐審查應(yīng)急預(yù)案打開(kāi)罐工業(yè)衛(wèi)生專(zhuān)家或安全專(zhuān)家檢查現(xiàn)場(chǎng)罐體接管法蘭處設(shè)置盲板（隔離）具備資格的人員檢測(cè)罐內(nèi)氣體（經(jīng)

14、常檢測(cè)）6.罐入口處安放設(shè)備脫落或倒下使用機(jī)械操作設(shè)備罐頂作業(yè)處設(shè)置防護(hù)護(hù)欄7.入罐從梯子上滑脫暴露于危險(xiǎn)的作業(yè)環(huán)境中按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，配備個(gè)體防護(hù)器具外部監(jiān)護(hù)人員觀察、指導(dǎo)入罐作業(yè)人員，在緊急情況下能將操作人員自罐內(nèi)營(yíng)救出來(lái)作業(yè)危害分析表步 驟危害辨識(shí)對(duì) 策8.清洗儲(chǔ)罐發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，生成煙霧或散發(fā)空氣污染物為所有操作人員和監(jiān)護(hù)人員提供防護(hù)服及器具提供罐內(nèi)照明提供排氣設(shè)備向罐內(nèi)補(bǔ)充空氣隨時(shí)檢測(cè)罐內(nèi)空氣輪換操作人員或保證一定時(shí)間的休息如果需要，提供通訊工具以便于得到幫助提供2人作為后備救援，以應(yīng)付緊急情況9.清理使用工（器）具而引起傷害預(yù)先演習(xí)壓力容器的全過(guò)程管理JHA工作步驟危害或潛在事件主要后果現(xiàn)

15、有安全控制措施建議改正措施新建容器審圖會(huì)簽 審圖會(huì)簽不仔細(xì)容器設(shè)計(jì)使用條件不規(guī)范 嚴(yán)格執(zhí)行容規(guī)要求新建容器加工訂貨 質(zhì)量要求模糊，引用標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤容器質(zhì)量得不到保證嚴(yán)格加工協(xié)議書(shū)內(nèi)容新建容器質(zhì)量復(fù)驗(yàn) 質(zhì)量證明書(shū)與實(shí)物方面存在不足容器質(zhì)量先天不足加強(qiáng)容器質(zhì)量復(fù)檢力度壓力容器建檔工作因無(wú)容器檔案或檔案不全面，造成對(duì)容器的管理混亂易發(fā)生壓力容器操作使用事故建立健全壓力容器檔案工作壓力容器登記發(fā)證無(wú)壓力容器使用證，違章使用對(duì)壓力容器安全狀況不明易發(fā)生壓力容器操作使用事故及時(shí)辦證，及時(shí)了解容器安全狀況壓力容器日常管理 壓力容器的日常檢查，檢驗(yàn)不仔細(xì)一些缺陷不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)日常檢查執(zhí)行加強(qiáng)員工壓力容器取證復(fù)審

16、工作壓力容器報(bào)廢更新 超期服役，缺陷不能夠處理易發(fā)生壓力容器事故及時(shí)報(bào)廢更新行案循環(huán)水泵馬達(dá)拆卸搬運(yùn)JHA工作步驟潛在危害安全工作方法1.將妨礙搬運(yùn)路線的走道欄桿以氧乙炔切割拆除1.氧乙炔切割過(guò)程中，火花易引起火災(zāi)2.火花碎屑易濺到眼睛造成傷害1.將切割地點(diǎn)周?chē)囊兹嘉锴宄驎簳r(shí)移位2.切割時(shí)，周?chē)佋O(shè)防火石棉布3.切割時(shí)，工作人員要護(hù)目鏡2.以鏈條拉吊器將馬達(dá)吊離泵基座吊運(yùn)馬達(dá)時(shí)，可能墜落，傷及人員或設(shè)備1.吊運(yùn)馬達(dá)時(shí)，人員禁止在工作物下方逗留2.吊運(yùn)過(guò)程中，有危險(xiǎn)品必須移除，以免馬達(dá)掉落時(shí)發(fā)生事故3.以氣動(dòng)卷?yè)P(yáng)機(jī)水平拖移馬達(dá)至泵室外1.卷?yè)P(yáng)機(jī)的鋼索可能斷裂，甩動(dòng)傷及人員2.地面上的鋼索可能將人員絆倒或卷入夾傷1.選用安全系數(shù)足夠的鋼索2.卷?yè)P(yáng)機(jī)工作區(qū)域以圍籬隔開(kāi)，以免人員進(jìn)入危險(xiǎn)操作區(qū)域人力搬運(yùn)作業(yè)JHA工作步驟工作方法