人感染H7N9禽流感病例調查表---流行病學部分-20130415

1、人感染H7N9禽流感病例調查表-流行病學部分一、基本信息1.姓名_ 2.性別 男 女3.身份證號碼：4.出生日期 年月日 陰歷 陽歷 不清楚如果不清楚其生日，請?zhí)顚懩挲g 歲或 月（嬰幼兒）5.國籍 中國 其它，請詳述_6.民族 漢族 其它，請詳述_7.身高 cm 8.體重 .kg9.戶籍地址： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(街道) 村(棟) 組(單元) 號10. 現(xiàn)住地區(qū)類型 城市 農(nóng)村 其它 11. 聯(lián)系方式：_二、流行病學調查信息第一部分 發(fā)病就診經(jīng)過1. 發(fā)病日期：年月日2. 就診情況序號就診日期就診單位當時診斷是否入院入院日期入院診斷12345第二部分 職業(yè)情況1.是否是職業(yè)涉禽人員？ 是 否

2、（跳轉至第2題） 不清楚（跳轉至第2題）1.1 如果是，經(jīng)常接觸的禽類動物種類為（可多選）：雞 鴨 鵝 鴿子 其它 1.2 具體接觸的環(huán)節(jié)是（可多選）：養(yǎng)殖 分揀 屠宰 運輸 銷售 新鮮肉類加工 診治 其它 第三部分 暴露史（一）禽類暴露情況1. 發(fā)病前10天內是否接觸過禽類？是 否（跳轉至第（二）部分） 不清楚（跳轉至第（二）部分）2. 發(fā)病前10天內是否接觸過外表健康的禽類： 是 否（跳轉至第3題） 不清楚（跳轉至第3題）如果“是”，此期間接觸頻率是：每天接觸 數(shù)次接觸（非每天接觸） 僅接觸一次如果是“每天接觸”，是否每天的接觸和防護等方式都基本類似？是 否如果“是”，則只需要收集如下信息

3、一次即可。如果“否”，則需要收集有接觸的當天的如下信息。2.1 接觸禽的種類（可多選）: 雞 鴨 鵝 鴿子 野禽 其它 2.2 接觸方式（可多選）：飼養(yǎng) 觸摸、投食 清潔圈舍 運輸 銷售活禽購買活禽 宰殺 捕殺 清理活禽攤檔 銷售生鮮禽肉 洗切生鮮禽肉未熟透食用 其它 2.3 接觸禽類時，手部傷口情況: 無傷口 未愈合舊傷口 接觸過程造成新傷口2.4 接觸禽類時是否采取防護措施：一直有防護措施 部分時間有防護措施 無防護措施（跳轉至第3題） 2.4.1如果有，措施是（可多選）：戴口罩 戴手套 戴面罩 穿防護服 護目鏡接觸后立即洗手 其它_日期是否接觸接觸禽的種類（可多選）接觸方式（可多選）接觸

4、時手部傷口情況（可多選）接觸禽類時的防護措施（可多選）發(fā)病前10天發(fā)病前9天發(fā)病前8天。發(fā)病前1天備注：接觸禽的種類：（1）雞 （2）鴨 （3）鵝 （4）鴿子 （5）野禽 （6）其它 接觸方式：（1）飼養(yǎng) （2）觸摸、投食 （3）清潔圈舍 （4）運輸 （5）銷售活禽（6）購買活禽 （7）宰殺 （8）捕殺 （9）清理活禽攤檔 （10）銷售生鮮禽肉（11）洗切生鮮禽肉 （12）未熟透食用 （13）其它 接觸時手部傷口情況：（1）無傷口 （2）未愈合舊傷口 （3）接觸過程造成新傷口防護措施：（1）一直有防護措施 （2）部分時間有防護措施 （3）無防護措施防護措施選項：（1）戴口罩 （2）戴手套 （3

5、）戴面罩 （4）穿防護服 （5）護目鏡（6）接觸后立即洗手 （7）其它_3. 發(fā)病前10天內是否接觸病、死的禽類：是 否（跳轉至第（二）部分） 不清楚（跳轉至第（二）部分）如果“是”，此期間接觸頻率是：每天接觸 數(shù)次接觸（非每天接觸） 僅接觸一次如果是“每天接觸”，是否每天的接觸和防護等方式都基本類似？是 否如果“是”，則只需要收集如下信息一次即可。如果“否”，則需要收集有接觸的當天的如下信息。3.1接觸禽的種類：雞 鴨 鵝 鴿子 野禽 其它 3.2 接觸方式: 飼養(yǎng) 清潔圈舍 揀拾 運輸 銷售 購買 宰殺 捕殺清理攤檔 銷售生禽肉 洗切生禽肉 未熟透食用 其它 3.3 接觸病死禽類時，手部傷

6、口情況: 無傷口 未愈合舊傷口 接觸過程造成新傷口3.4 接觸病死禽類時是否采取防護措施：一直有防護措施 部分時間有防護措施 無防護措施（跳轉至第（二）部分）3.4.1如果有，措施是（可多選）：戴口罩 戴手套 戴面罩 穿防護服 護目鏡接觸后立即洗手 其它_（二）環(huán)境暴露情況1. 發(fā)病前10天內是否到過禽類養(yǎng)殖場所？是 否（跳轉到第2題） 不清楚（跳轉到第2題）如果“是”，此期間訪問的頻率是：每天都去 去過數(shù)次（非每天） 僅去過一次如果是“每天都去”，是否每天的情況基本類似？是 否如果“是”，則只需要收集如下信息一次即可。如果“否”，則需要收集有接觸的當天的如下信息。1.1 此養(yǎng)殖場所養(yǎng)殖的禽類

7、種類：雞 鴨 鵝 鴿子 野禽 其它 1.2 訪問時此場所有無禽類病死現(xiàn)象 是 否 不清楚1.3 是否到過養(yǎng)殖場所中飼養(yǎng)禽類的房間或車間？ 是 否 不清楚1.4 是否直接接觸過養(yǎng)殖場所內的禽類？ 是 否 不清楚2發(fā)病前10天內是否到過有活禽攤位的菜市場？是 否（跳轉到第（三）部分） 不清楚（跳轉到第（三）部分）如果“是”，此期間訪問的頻率是：每天都去 去過數(shù)次（非每天） 僅去過一次如果是“每天都去”，是否每天的情況基本類似？是 否如果“是”，則只需要收集如下信息一次即可。如果“否”，則需要收集有接觸的當天的如下信息。2.1 是否經(jīng)過有活禽攤位的通道？ 是 否 不清楚2.2 是否到過活禽攤位1米之

8、內的范圍？ 是 否 不清楚2.3 是否直接接觸活禽攤位的活禽？ 是 否 不清楚2.4 發(fā)病前10天內共訪問次數(shù)：_次日期是否到過是否經(jīng)過有活禽攤位的通道是否到過活禽攤位1米之內的范圍是否直接接觸活禽攤位的活禽次數(shù)發(fā)病前10天發(fā)病前9天發(fā)病前8天。發(fā)病前1天（三）病例/發(fā)熱病人暴露史1. 病例發(fā)病前10天內，是否與人感染H7N9禽流感疑似或確診病例接觸過？是 否（跳轉到第2題） 不清楚（跳轉至第2題）如果“是”，此期間接觸頻率是：每天接觸 數(shù)次接觸（非每天接觸） 僅接觸一次如果是“每天接觸”，是否每天的接觸和防護等方式都基本類似？是 否如果“是”，則只需要收集如下信息一次即可。如果“否”，則需要

9、收集有接觸的當天的如下信息。1.1 如果接觸過人感染H7N9禽流感疑似或確診病例，接觸方式為（可多選）： 共同生活 共同學習和工作 同病房病友 探視病人 診治病人陪護病人 其它 1.1.1 如為“診治病人”，具體操作為（可多選）：查體 輸液 氣管插管 抽吸分泌物 抽血 拍片 其他 1.2 接觸人感染H7N9禽流感疑似或確診病例時是否有防護措施？是 否（跳轉至第1.3題） 不清楚（跳轉至第1.3題）1.2.1 如果是，采取的措施有（可多選）： 戴口罩（若有，則口罩類型為：N95口罩、一次性外科口罩、棉紗口罩、其它類型口罩）戴面罩 穿防護服（規(guī)范、不規(guī)范） 護目鏡 手套（布、紗手套，橡膠手套）帽子

10、 白大褂 其他 1.3 接觸人感染H7N9禽流感疑似或確診病例的持續(xù)時間：.小時接觸時間是否接觸接觸人感染H7N9疑似或確診病例接觸方式（可多選）防護措施（可多選）接觸時長（小時）發(fā)病前10天有 無發(fā)病前9天發(fā)病前8天。發(fā)病前1天備注：接觸方式：（1）共同生活 （2）共同學習和工作 （3）同病房病友 （4）探視病人 （5）診治病人 （6）陪護病人 （7）其他_診治病人的具體操作：（1）查體 （2）輸液 （3）氣管插管 （4）抽吸分泌物（5）抽血 （6）拍片 （7）其他 防護措施：（1）戴口罩（若有，則口罩類型為：N95口罩、一次性外科口罩、棉紗口罩、其它類型口罩） （2）戴面罩 （3）穿防護服

11、（規(guī)范、不規(guī)范） （4）護目鏡 （5）手套（布、紗手套，橡膠手套） （6）帽子 （7）白大褂 （8）其他 2. 病例發(fā)病前10天內，是否接觸過除上述病例外的其它發(fā)熱呼吸道掉，按照每日_病人？是 否（跳轉到第四部分） 不清楚（跳轉到第四部分）如果“是”，此期間接觸頻率是：每天接觸 數(shù)次接觸（非每天接觸） 僅接觸一次如果是“每天接觸”，是否每天的接觸和防護等方式都基本類似？是 否如果“是”，則只需要收集如下信息一次即可。如果“否”，則需要收集有接觸的當天的如下信息。2.1 如果接觸，接觸方式為（可多選）： 共同生活 共同學習和工作 同病房病友 探視病人 診治病人陪護病人 其他 2.1.1 如為“診

12、治病人”，具體操作為（可多選）：查體 輸液 氣管插管 抽吸分泌物 抽血 拍片 其他 2.2 接觸發(fā)熱病人時是否有防護措施？是 否（跳轉至第2.3題） 不清楚（跳轉至第2.3題）2.2.1 如果有，采取的措施有（可多選）： 戴口罩（若有，則口罩類型為：N95口罩、一次性外科口罩、棉紗口罩、其它類型口罩）戴面罩 穿防護服（規(guī)范、不規(guī)范） 護目鏡 手套（布、紗手套，橡膠手套） 帽子 白大褂 其他 2.3 接觸發(fā)熱病人的持續(xù)時間：.小時第四部分 旅行史1病例發(fā)病前10天內是否去過外省或本省其他地市（區(qū)）旅行？是 否（跳轉到第三部分） 不清楚（跳轉到第三部分）1.1如果是，旅行地點1： 省 市 縣(區(qū))

13、 鄉(xiāng)(街道) 旅行地點2： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(街道) 旅行地點3： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(街道)三、密切接觸者情況密切接觸者醫(yī)學觀察一覽表醫(yī)學觀察日期（自開始至所有密接結束醫(yī)學觀察）密切接觸者總數(shù)（人）出現(xiàn)發(fā)熱呼吸道癥狀者數(shù)（人）備注醫(yī)護人員共同居住的家庭成員其它密接小計醫(yī)護人員共同居住的家庭成員其它密接小計日期日期日期注：“出現(xiàn)發(fā)熱呼吸道癥狀者數(shù)”指的是從醫(yī)學觀察期開始，出現(xiàn)的所有有發(fā)熱呼吸道癥狀的密接總數(shù)。密切接觸者標本采集情況日期密切接觸者總數(shù)已采集急性期血清人數(shù)已配對采集恢復期血清人數(shù)僅采集恢復期血清人數(shù)已采集呼吸道標本數(shù)注：在有標本采集的當日，填報、更新相關數(shù)據(jù)（覆蓋之前數(shù)據(jù)）。

14、如果出現(xiàn)發(fā)熱呼吸道癥狀者，則填寫下表。人感染H7N9禽流感病例的有癥狀密切接觸者信息一欄表姓名性別年齡與病例關系與病例接觸方式接觸頻度開始接觸時間最后接觸時間出現(xiàn)癥狀日期主要癥狀體征是否采樣咽拭子采集日期檢測結果急性期血清采集日期檢測結果恢復期血清采集日期檢測結果與病例現(xiàn)在的關系：（1）醫(yī)患 （2）同病室病友 （3）親友 （4）同學 （5）同事 （6）其他與病例接觸方式：（1）共同生活 （2）共同學習和工作 （3）同病房病友 （4）查體 （5）輸液（6）抽血 （7）氣管插管 （8）抽吸分泌物 （9）拍片 （10）探視 （11）陪護 （12）其他接觸頻度：（1）每天接觸 （2）數(shù)次接觸（非每天接

15、觸） （3）僅接觸一次開始接觸時間和最后接觸時間：必須處于病例發(fā)病前一天至隔離治療或死亡前。主要癥狀體征：（1）發(fā)熱 （2）咽痛 （3）咳嗽 （4）其它（請注明）人感染H7N9禽流感病例調查表-臨床部分一、基本信息1.姓名_ 2.性別 男 女3.出生日期 年月日 陰歷 陽歷 不清楚如果不知道其生日，請?zhí)顚懩挲g歲或 月（嬰幼兒）4.國籍 中國 其他，請詳述_5.民族 漢族 其他，請詳述_6.身高 cm 7.體重 .kg 8.身份證號碼：二、發(fā)病診療經(jīng)過1. 發(fā)病日期：年月日2. 發(fā)病時的主要癥狀（可多選）：發(fā)熱_ . _ 咳嗽 咽痛 乏力肌肉酸痛 其他_3首次就診日期：年月日4. 首次入院日期：

16、年月日5. 入住本醫(yī)院的診斷：_6. 診斷為人感染H7N9禽流感疑似病例的日期 年月日7. 診斷為人感染H7N9禽流感確診病例的日期 年月日8. 呼吸困難出現(xiàn)的日期：年月日三、既往健康信息1.是否有以下慢性基礎疾??？1.1 慢性肺部疾病 是 否 不清楚 如果是，哮喘 支氣管擴張 慢性支氣管炎 肺氣腫 慢性阻塞性肺疾病 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征肺間質病 慢性呼吸衰竭 其他_ _ 1.2 心腦血管疾病 是 否 不清楚 如果是，高血壓 冠心病 心肌病 心臟瓣膜病 慢性心力衰竭 腦出血 腦梗塞 其他_ 1.3 代謝性疾病 是 否 不清楚 如果是，糖尿病 高脂血癥 其他_ _1.4 慢性腎臟疾病 是 否

17、 不清楚 如果是， 腎小球疾病 腎小管間質病 腎血管性疾病 腎盂腎炎 其他_ （如有上述任一選項，必須同時填寫是否有腎功能不全）腎功能不全 是 否 不清楚1.5 慢性肝臟疾病 是 否 不清楚 如果是，慢性肝炎 脂肪肝 肝硬化 其他_ 1.6 風濕免疫性疾病 是 否 不清楚 如果是，類風濕性關節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 干燥綜合征 皮肌炎 其他_1.7 血液系統(tǒng)疾病 是 否 不清楚 如果是，骨髓增生異常綜合征 貧血 其他_1.8 血液和/或器官的癌癥/腫瘤 是，_ _ 否 不清楚 1.9 發(fā)病時處于免疫抑制狀態(tài)（HIV/AIDS、 糖皮質激素或免疫抑制藥物治療、或器官移植后、造血干細胞移植后） 是，_

18、 否 不清楚1.10 神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)肌肉功能障礙 是 否 不清楚 如果是，腦炎 腦膜炎 中樞性癱瘓 癲癇發(fā)作 其他_1.11 其他疾病1 _ 1.12 其他疾病2 _ 1.13 其他疾病3 _ 2.是否懷孕？ 是 否 不清楚如果是，孕期_周，第 _ 次 3.疫苗接種史發(fā)病前1年是否接種過季節(jié)性流感疫苗？ 是 否 不清楚4.生活習慣4.1 現(xiàn)在是否吸煙情況: 是 否（跳轉至4.1.2） 不詳（跳轉至4.2） 4.1.1 如“是”：吸煙量： 支/天，吸煙 年，吸煙指數(shù)SI 。（吸煙指數(shù)=每日吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)）4.1.2 如“否”：4.1.2.1 是否一直不吸煙 是 否 不詳4.1.2.

19、2 是否戒煙 是，已戒煙 年 否 不詳4.2 平時是否喝酒情況：是 否（跳轉至4.2.2） 不詳（跳轉至第四部分）4.2.1 如“是”：酒量： 兩/天，一般喝的酒精度數(shù)_,喝酒 年 4.2.2 如“否”：4.2.2.1 是否一直不喝酒 是 否 不詳4.2.2.2 是否戒酒 是，已戒酒 年 否 不詳四、治療1.發(fā)病后是否使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑類抗病毒藥物治療？是 否（跳至“糖皮質激素治療”） 不清楚（跳至“糖皮質激素治療”）如果是，請?zhí)顚懸韵聝热?.1 奧司他韋（達菲、奧爾菲、歐瑞斯等） 是 否 不清楚如是，開始使用日期：年月日， 服用天數(shù)： 天使用劑次： 次/天， 使用劑量： .（毫克/次）1.

20、2 軍科奧韋 是 否 不清楚如是，開始使用日期：年月日， 服用天數(shù)： 天使用劑次： 次/天， 使用劑量： .（毫克/次）1.3 扎那米韋 是 否 不清楚如是，開始使用日期：年月日， 服用天數(shù)： 天使用劑次： 次/天， 使用劑量： .（毫克/次）1.4 帕拉米韋 是 否 不清楚如是，開始使用日期：年月日， 服用天數(shù)： 天使用劑次： 次/天， 使用劑量： .（毫克/次）2.是否使用糖皮質激素治療？ 是 否（跳至“抗生素治療”）不清楚（跳至“抗生素治療”）如果是，1、藥物名稱：_劑量：. （毫克/天）用藥途徑：靜脈滴注 靜脈注射 小壺 肌注 口服開始使用日期：年月日結束使用日期：年月日2、藥物名稱：_劑量：. （毫克/天）用藥途徑：靜脈滴注 靜脈注射 小壺 肌注 口服開始使用日期：年月日結束使用日期：年月日3、藥物名稱：_劑量：. （毫克/天）用藥途徑：靜脈滴注 靜脈注射 小壺 肌注 口服開始使用日期：年月日結束使用日期：年月日3.是否使用抗生素治療？ 是 天 否 不清楚4.是否進行氧氣治療？ 是 否（跳至“ICU治療”）不清楚（跳至“ICU治療”）如果是，請?zhí)顚懷鯕庵委燁愋停海?）鼻導管吸氧 是 否 不清楚 （2）面罩吸氧 是 否 不清楚（3）無創(chuàng)正壓通氣 是 否