報告模板與復(fù)習(xí)資料

1、影像診斷思維與診斷報告的書寫對如何寫出高質(zhì)量的診斷報告和運用正確的辯證思維方法作了全面深入的論述，其分析和見解不僅對影像醫(yī)師，對臨床醫(yī)師同樣會有很大的啟迪。過去醫(yī)學(xué)教育和臨床實踐多少存在一個偏向：重知識傳授、輕思維能力培養(yǎng)。生搬硬套，照本宣科，不善動腦，滿足一般完成任務(wù)，疏于嚴(yán)格規(guī)范要求，這無異在前進(jìn)路上設(shè)下無形障礙。醫(yī)院發(fā)展，除要抓好規(guī)范化教育、基礎(chǔ)教育和理論教育外，還要抓好素質(zhì)教育，培養(yǎng)創(chuàng)造性思維能力這個重要環(huán)節(jié)。    如果說一份病歷可以反映一間醫(yī)院總體醫(yī)療水平，那么，一份診斷報告便可看出書寫者的綜合素質(zhì)。其工作態(tài)度、責(zé)任心、文學(xué)素養(yǎng)、專業(yè)基礎(chǔ)、觀察能力、經(jīng)驗、理論和

2、思維方法，從報告中可一覽無遺。報告書無疑是書寫者個人形象的縮影及其價值體現(xiàn)。每份報告都是公布于眾的考卷，個人聲譽(yù)的標(biāo)尺，也是一件作品，拙劣抑或精美，褒貶由人評說。從法律角度看，它是法律舉證不容改動的歷史醫(yī)療文件。由此可見，這無論對病人或書寫者自己都非常重要?？墒?，規(guī)范的、高質(zhì)量的報告還不盡如人意。如何提高報告質(zhì)量，如同臨床提高病歷書寫質(zhì)量一樣是擺在我們面前的緊迫任務(wù)，它是專業(yè)的永恒主題。下面就有關(guān)方面談?wù)務(wù)J識。    一、基本要求    1、文字    要求字跡清楚，項目填全，文句通順，標(biāo)點準(zhǔn)確，段落分明及布局合理

3、。    2。觀察    診斷首先在于曝露，無發(fā)現(xiàn)就無診斷。審片前要了解主要臨床資料及檢查目的要求。觀察時要明確觀察什么和如何觀察。不同系統(tǒng)、不同部位、不同情況各有不同內(nèi)容和要求。不明確這一點，必然漏診。一個訓(xùn)練有素的人為什么能夠發(fā)現(xiàn)別人難以發(fā)現(xiàn)的東西，有的盡管微小卻蘊含著重要意義的征象。    以最多見的骨折為例(包括新舊骨折)，必須進(jìn)行7個方面的觀察：是否骨折；骨折類型對位對線有否病理性；鄰近關(guān)節(jié)及軟組織：骨痂及愈合情況合并癥與后遺癥等。有的報告把病理骨折漏掉，就因為忽略了第4點胸部創(chuàng)傷，由于要觀察什么心中無數(shù)，往往把注

4、意力只集中尋找肋骨骨折上，而忽視了內(nèi)臟器官的改變，因而對膈疝、心包填塞等異?，F(xiàn)象視而不見。觀察脊椎片亦然，毫無章法、無一定程序定然發(fā)現(xiàn)不了多少問題。有些醫(yī)生對較復(fù)雜的附件往往不屑一顧。附件包括一組結(jié)構(gòu)：椎弓、椎板、椎弓根、椎弓根間距、橫突、棘突。關(guān)節(jié)突，小關(guān)節(jié)、椎骨上切跡，椎間孔及椎管內(nèi)情況等，有些病變不是那么顯眼，一不小心便會遺漏具體病變?nèi)绶蝺?nèi)實質(zhì)病灶，必須觀察所在部位、數(shù)量、大小、分布、形態(tài)、密度、邊緣及鄰近結(jié)構(gòu)改變和關(guān)系。這都是分析思考素材。其他如消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)病變等不一一贅述。    3. 內(nèi)容書寫    書寫與觀察不同，書寫是把

5、搜集到的紛繁龐雜、零碎無序的信息經(jīng)綜合概括，加工整理、用文字有機(jī)地、連貫地表達(dá)出來。要求簡明扼要，描寫到位，層次分明，重點突出，條理清晰。切忌羅嗦含糊，結(jié)構(gòu)松散，主次不分，雜亂無章，廢話連篇，不得要領(lǐng)。    4. 診斷意見書寫無故定模式，因人而異，常有：    (1)普通模式：系統(tǒng)扼要描述后，下較明確的結(jié)論，這適于一般病例。    (2)描述即診斷：適用于簡單明確，較直觀的病例。如一些簡單骨折、骶裂、腰椎骶化假關(guān)節(jié)形成、膈面胸膜幕狀粘連等。描述后無須再下診斷，以免羅嗦重復(fù)。    (3)討論模式：適用于

6、與臨床或外院意見有原則分歧的復(fù)雜疑難病例?？陀^描述后，以討論形式下意見，要提出依據(jù)，根據(jù)什么考慮這個和根據(jù)什么不支持那個，給臨床一個交代。    (4)建議性模式：適用于所掌握的資料有限，矛盾曝露不充分，表現(xiàn)不典型，下診斷尚欠缺依據(jù)的病例。根據(jù)實情提出擬診并建議臨床補(bǔ)充哪方面資料，或作某些檢查，治療，或短期復(fù)查，動態(tài)觀察排除某病變。    (5)復(fù)診書寫：一般先復(fù)述原診斷，經(jīng)某治療后，與前片比較(寫明最近一次日期)，然后描述所見變化。如發(fā)現(xiàn)原診斷有誤，應(yīng)闡明理由，提出修正。最好有上級醫(yī)師簽字。    （6)夠不上診斷或情況不允許而無法

7、深入觀察者，可單純描述所見并加以說明。    下診斷要注意幾個問題：依據(jù)充分者，不含混其詞，模棱兩可；不雙保險列出一串診斷，使臨床無所適從，一個病的診斷盡可能下12個，最多不超過3個，依據(jù)不足不要謬然主觀臆斷；多個病變PJ診斷由主到次；診斷與書寫內(nèi)容前后要統(tǒng)一，不可分裂脫節(jié)，無中生有；診斷名稱要統(tǒng)一規(guī)范，實在有困難者才用籠統(tǒng)名稱，如“心肌病變”，“良性病變”，“感染性病變”等。    二、影像診斷思維    以上所述的是基礎(chǔ)的、技術(shù)性的和較表層的。而診斷思維則是較深層次的問題，它指導(dǎo)著診斷全過程，是報告的精髓所在。理論固然重

8、要，如果熟讀書，不善思考，也不會轉(zhuǎn)化為能力。有的人問其書本理論可對答如流，而面對現(xiàn)實卻束手無策。在人才培育上應(yīng)更著重創(chuàng)造思維和獨立思考能力，它決定個人能力的大小。同等學(xué)歷同等程度者，將來拉大差距也在于此。    1辯證思維    影像是病變間接、局部、表面、瞬間、靜止和重迭的現(xiàn)象    通常顯示的是大體病理解剖的二維圖像(MRI可顯示結(jié)構(gòu)的組織、化學(xué)成份和三維圖像)。需要運用形象思維將其組合成整體，把握形象的特征去了解其性質(zhì)內(nèi)容。用主觀、片面、孤立、靜止的形而上學(xué)觀點無法認(rèn)識事物的本質(zhì)，唯有辯證思路才是正確的。下面著重談?wù)動?/p>

9、像診斷最常運用的幾個觀點，供年青醫(yī)師參考。    (1)普遍聯(lián)系觀點    眾所周知，任何疾病其臨床、影像、生化等改變都不是孤立存在的，有著縱橫聯(lián)系。因此，診斷一個病就要盡可能了解疾病全過程的各個側(cè)面，綜合各種影像手段獲取的信息，全面總體地去思考，然而，孤立片面地進(jìn)行診斷，例子卻屢見不鮮。例如一青少年以髓部不適為主訴來就診，發(fā)現(xiàn)局部髖關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)有破壞就下診斷為“結(jié)核”，如果全面一些，再檢查一下骶髂關(guān)節(jié)，就會知道這不過是AS的局部表現(xiàn)，同樣，因缺乏整體觀念，常把一些如血友病等全身病變誤診為單關(guān)節(jié)病變。又如有的醫(yī)生片面地把某肺節(jié)段范圍內(nèi)的斑片病變診斷

10、為結(jié)核，而沒有注意肺門結(jié)節(jié)影像并聯(lián)系起來考慮，其實是中心型肺癌并阻塞性肺炎。腸腔內(nèi)多發(fā)氣液面無疑是機(jī)械性梗阻的重要征象。有的一見此征便診斷腸梗阻，殊不知患者檢查前作過洗腸。又如雙肺短期內(nèi)出現(xiàn)彌漫侵潤病灶，若只限于在肺內(nèi)找原因則難以弄清真相，如結(jié)合到有嚴(yán)重急性化膿性膽管炎，就應(yīng)該考慮為細(xì)菌內(nèi)毒素所致的肺水腫。當(dāng)然，不是任何事物，任何異常影像它們都有必然的內(nèi)在聯(lián)系，有些并無內(nèi)在聯(lián)系僅有外部聯(lián)系只是偶合共存而已。切勿盲目機(jī)械地把它們硬湊在一起。區(qū)別這些情況要靠學(xué)識、經(jīng)驗和合理推斷。    (2)對立統(tǒng)一觀點    病變是矛盾統(tǒng)一體，以運動系統(tǒng)最常見的壞死與退變

11、為例，“退變與修復(fù)”，“壞死與增生”這個必然規(guī)律普遍存在于缺血壞死、骨性關(guān)節(jié)病、椎間盤病變及其他退行性病變中。矛盾的兩方面強(qiáng)弱起伏不平衡演變使影像紛繁多樣。如果我們運用這規(guī)律深入剖析所見現(xiàn)象，認(rèn)識會變得明朗。不同性質(zhì)的破壞會有不同組織反應(yīng)，慢性生長的良性腫瘤，破壞病灶周圍骨反應(yīng)通常是較清楚的硬化邊；而感染性的則多是逐漸向正常骨移行的模糊硬化帶。掌握這些特征將有助于病變的鑒別。    在復(fù)雜事物中有多種矛盾存在，其中往往有一個為主，它主宰著病變的進(jìn)程。抓到它就抓住了問題的要害。一個腹痛患者出現(xiàn)大小腸脹氣且有多發(fā)液平，肝上、下間隙亦有多個氣液面，膈肌高位，下肺有斑片狀影，并有少

12、量胸腔積液。這一組現(xiàn)象反映多種病變存在，元兇是胃潰瘍穿孔，是它導(dǎo)演出這一幕，是問題的癥結(jié)所在。當(dāng)然，病變演變到一定程度，膈下膿瘍會轉(zhuǎn)化上升為主要矛盾。矛盾有主要方面和次要方面，矛盾的主要方面決定事物的特征。診斷時要善于抓這方面。一個氣道異物患者來透視，因情況緊急，不容你花很長時間，甚至要求在10秒內(nèi)解決診斷。在有限時間內(nèi)，你只能抓主要的、特征性的，不能無主次地、教條地按書本上的條條去套。如果你把握住深吸氣時哪里暗，深呼氣時哪里亮這個決定性征象就基本可以判斷異物所在位置和阻塞性質(zhì)程度。其他一些次要征象都是受它支配的，可以忽略，也容許忽略。    事物不斷演變，矛盾也不斷轉(zhuǎn)化。

13、良性變?yōu)閻盒?；關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞長期受刺激可化生為軟骨細(xì)胞形成軟骨瘤；創(chuàng)傷瘢痕中的成纖維細(xì)胞在特定條件下可轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞而形成異位骨(所謂骨化肌炎)；動力性肺動脈高壓轉(zhuǎn)化為阻力性肺高壓；肺挫傷、肺脂肪栓塞惡化時轉(zhuǎn)化為ARDS。又如常見的骨質(zhì)疏松壓縮骨折，病理上經(jīng)歷5個階段的演變過程，不同階段MRI表現(xiàn)都不同，如果反復(fù)多處新舊交替骨折，MR信號則五花八門，如果不是以動態(tài)觀念去認(rèn)識這些現(xiàn)象，很容易誤診為轉(zhuǎn)移瘤。    疾病有共性特征和規(guī)律，它反映疾病的基本矛盾。所謂典型就是較普遍的大量的特征概括集中，包括無數(shù)的個別。共性寓于個性，普遍性寓于特殊性中。但由于個體差異及內(nèi)外環(huán)境

14、、條件等因素左右，疾病的發(fā)展有千差萬別，共性不可能包括全部個性，典型與不典型是相對的。我們要掌握病變的共性規(guī)律，還要認(rèn)識個別的特殊性，不受典型所束縛。骨局灶性溶骨性破壞是轉(zhuǎn)移瘤的共性，但有的可表現(xiàn)為膨脹性囊性破壞；分葉狀或小毛刺腫塊是肺癌的典型表現(xiàn)，但個別可表現(xiàn)為邊緣模糊炎癥樣外觀；骨蟲噬樣破壞，皮質(zhì)中斷是惡性骨腫瘤的共性特征，而雖有骨破壞，但皮質(zhì)完整且軟組織有大范圍包塊，在脊椎有圍繞硬膜囊內(nèi)生長傾向卻是淋巴瘤的特殊表現(xiàn)。必須指出，我們對某一疾病認(rèn)識只是它在某一條件下某發(fā)展階段的改變，因此，帶有很大局限性，認(rèn)識不清甚至錯誤在所難免，要隨事物的發(fā)展不斷補(bǔ)充信息，調(diào)整認(rèn)識。   

15、; (3)現(xiàn)象與本質(zhì)統(tǒng)一觀點。    我們天天與影像打交道，我們的任務(wù)就是解決影像的本質(zhì)問題。如果只“就影論病”，目的則無法達(dá)到。只有掌握其病理、病理生理學(xué)基礎(chǔ)，才能透過現(xiàn)象看到本質(zhì)。    肺癌的一些特征表現(xiàn)如分葉，乃因各部位癌細(xì)胞生長速度不同；臍狀切跡乃因進(jìn)入的供應(yīng)血管造成；小毛刺是由于癌細(xì)胞向周圍侵潤引起的間質(zhì)性反應(yīng)。未分化小細(xì)胞癌往往子灶大于母灶，這是其特有的生物學(xué)行為。結(jié)核瘤因為干酪壞死容易發(fā)生鈣鹽沉積，所以密度較高且常出現(xiàn)不規(guī)則鈣斑。錯構(gòu)瘤因含內(nèi)、中胚葉多種組織成份，軟骨成份為主時發(fā)生鈣化呈爆玉米花狀。骨樣骨瘤MRI增強(qiáng)出現(xiàn)高信號乃因瘤巢血管

16、豐富。肱骨髁部骨折并發(fā)的肘內(nèi)翻是因損傷了內(nèi)髁骨骺板生發(fā)層軟骨細(xì)胞致內(nèi)髁發(fā)育停滯之故。二尖瓣狹窄出現(xiàn)肺血再分配是因左房水平以下血管床壓力較高(肺靜脈壓加流體靜力壓)引起下肺血管保護(hù)，縮窄所致。而慢支有時亦可見肺血再分配，是因大量分泌物積聚在下肺，致局部血氣交換障礙，缺氧引起下肺動脈收縮。    了解產(chǎn)生各種異?，F(xiàn)象的病理、病理生理學(xué)基礎(chǔ)，熟悉病變的共性規(guī)律，掌握各種現(xiàn)象的特征就掌握了現(xiàn)象的本質(zhì)屬性。在“異病同影”、“同病異影”的分析、鑒別診斷上，各種影像得到合理解釋，診斷就有了依據(jù)。事物千變?nèi)f化，病變表現(xiàn)變幻無窮，還有很大未知領(lǐng)域，有無限空間需要我們開發(fā)。 

17、60; (4)因果關(guān)系    臨床影像普遍存在一因多果，多因一果，反果為因等復(fù)雜關(guān)系，譬如一側(cè)胸部普遍密度增高加上“冰凍縱隔”，這往往是主支氣管肺癌引起肺不張和大量胸腔積液的結(jié)果。股骨頭缺血壞死，壞死病灶是“因”誘發(fā)反應(yīng)性介面出現(xiàn)肉芽組織帶和外周骨質(zhì)硬化反應(yīng)帶(MRI所謂雙線征)是“果”。隨后，致密的壞死區(qū)內(nèi)出現(xiàn)裂解和囊變，卻是肉芽組織長入對壞死骨吸收遷除反果為因造成。因果循環(huán)使影像千姿百態(tài)。上述作為“因”的骨壞死，又是創(chuàng)傷、過量激素、酗酒等原因引起局部血循環(huán)障礙造成的“果”。     對一些復(fù)雜現(xiàn)象，如能運用因果關(guān)系進(jìn)行剖析梳理，弄清其來龍去

18、脈，對病變本質(zhì)會有較深入認(rèn)識。臨床實踐中，其實每個人都在運用哲學(xué)思想，有辯證法，當(dāng)然少不了形而上學(xué)。若要思維正確，應(yīng)自覺地運用前者，克服后者。    2. 影像診斷思維特點    影像診斷是以影像為依據(jù)，形象思維為先導(dǎo)，通過掌握客觀對象的形象特征，結(jié)合經(jīng)驗、理論、邏輯推理去揭示病變本質(zhì)的思維過程。    認(rèn)識源于觀察，只有客觀的全面的觀察才可得真知。因此，前提判斷要準(zhǔn)確，否則推理正確，結(jié)論也錯誤。客觀真實的再現(xiàn)又始終離不開經(jīng)驗、理論和方法，否則會“視而不見”或“歪曲變形”?！案杏X到的東西不一定能理解它，只有理解了的東西才能更

19、好地感覺它”。事物的認(rèn)識是從感性到理性不斷重復(fù)來完成。經(jīng)驗也是建立在理性基礎(chǔ)上。有了前提不等于有了結(jié)論，只是具有可能推導(dǎo)出結(jié)論的要素。完成這個飛躍，要有正確的思維方法，對紛亂無序的影像，通過想象組裝成整體，找出內(nèi)在規(guī)律，抽象成概念，運用綜合概括，歸納演繹，類比篩選進(jìn)行邏輯推導(dǎo)。    一個45歲患者主訴胸悶，經(jīng)心電圖檢查，臨床診斷為冠心病住院。外院胸片診斷右肺紋理粗亂。我們發(fā)現(xiàn)右側(cè)粗亂的肺紋理中摻雜少許致密線網(wǎng)影及幾條B線。這些現(xiàn)象可判斷為間質(zhì)性病變。此類病變有幾十種，我們不可能把各個病變逐一排除，但從發(fā)病因素入手，可歸納為五大類，根據(jù)對各類病變的總體概念，以及通過概念的聯(lián)

20、系，結(jié)合到具體表現(xiàn)進(jìn)行類比篩選，形象思維與抽象邏輯思維交互運用，從幾種可能性中最后推導(dǎo)出這屬于肺淋巴循環(huán)障礙因素，而最可能是癌癥淋巴轉(zhuǎn)移。盡管當(dāng)時臨床尚缺乏支持此診斷的有關(guān)資料，x線仍考慮為肺淋巴道轉(zhuǎn)移癌這個診斷。后來得到病理手術(shù)證實。    對疾病的診斷不一定以前要見過、要經(jīng)歷過，未見過的同樣可以作出診斷，不然工作難有進(jìn)展。這就要靠理論與思維。其實大家都能做到，這方面不乏例子。譬如從一張膝關(guān)節(jié)片發(fā)現(xiàn)骨骺線愈合晚這個征象，推導(dǎo)出核型為47xxY性染色體畸變。一個少年出現(xiàn)骨質(zhì)軟化而推導(dǎo)出少見的1a羥化酶缺陷所致的維生素D依賴型佝僂病。在思考過程，不僅運用順向思維，還要運用逆向

21、思維、肯定之否定思維，善于發(fā)現(xiàn)哪些改變不支持所設(shè)想的診斷，有哪些征象無法用某一個病去解釋，從而提出質(zhì)疑。這樣我們思考會更全面、更嚴(yán)密，認(rèn)識更深化，解釋更合理，診斷更準(zhǔn)確。在思考過程，不僅運用順向思維，還要運用逆向思維、肯定之否定思維，善于發(fā)現(xiàn)哪些改變不支持所設(shè)想的診斷，有哪些征象無法用某一個病去解釋，從而提出質(zhì)疑。這樣我們思考會更全面、更嚴(yán)密，認(rèn)識更深化，解釋更合理，診斷更準(zhǔn)確。以“環(huán)樞椎脫位”為例，迄今不少專著仍把樞椎齒突與環(huán)椎側(cè)塊左右距離不對稱作為診斷依據(jù)。這是一種誤解，是對局部生理解剖特殊性認(rèn)識不足和缺乏動態(tài)觀念所造成。國內(nèi)提出這一診斷標(biāo)準(zhǔn)者私下已高姿態(tài)、實事求是地作了自我否定，可是這一

22、標(biāo)準(zhǔn)仍被人們廣泛盲目抄襲沿用，造成極大混亂，使患者接受錯誤的治療，遭受不必要的肉體和精神創(chuàng)傷。我們還要克服以下一些常見的毛病：憑主觀想象，先入為主，不加分析，毫無依據(jù)，亂猜一氣；憑對某些病的偏爰和興趣；憑曾經(jīng)有過對個別疾病診斷經(jīng)驗的思維慣性；或把自己的思維限于幾個熟悉病變范圍內(nèi)；抓住次要問題鉆牛角尖或一味追求完美的“典型化”。     診斷過程是一個復(fù)雜的思維過程，理論思維、經(jīng)驗思維、形象思維、邏輯思維互相融合滲透，當(dāng)然其中也有不可忽視的一種思維形式-靈感思維。靈感思維是創(chuàng)造思維的一種特殊形式，大家都會有這種經(jīng)歷和體驗：一些百思不得其解的問題，在一朝或一閃念間迎刃

23、而解，思想豁然開朗?！罢憝h(huán)關(guān)節(jié)脫位”這個問題過去并不認(rèn)識，國內(nèi)也未有人提過，外國文獻(xiàn)涉及很少，方法繁瑣且不準(zhǔn)確。在一次偶然機(jī)會觀察到一種異常現(xiàn)象，突然意識到：這是枕環(huán)脫位！隨后經(jīng)追問患者病史，其臨床表現(xiàn)與外傷機(jī)制完全印證這一診斷。其實，靈感不是憑空想象，它有潛意識蘊育，有形象思維與邏輯思維作基礎(chǔ)。如果沒有對正常枕環(huán)樞段的大量觀察和思考，掌握其規(guī)律變化，也不可能獲此靈感。靈感思維具有無限創(chuàng)造力，自古至今許多創(chuàng)造發(fā)現(xiàn)和重大突破無不與此有關(guān)。靈感是有準(zhǔn)備頭腦的頓悟，智慧的閃光。它與形象思維、邏輯思維交互運用，相輔相成，相得益彰。    3影像與臨床  

24、0; 影像診斷必須結(jié)合臨床，但又不過分依賴臨床，更不能拋棄影像，一味緊跟臨床。應(yīng)立足于影像以臨床來印證影像。否則就違反了影像思維特性，無影就無所謂形象思維，影像學(xué)就失去存在意義。臨床表現(xiàn)是多變的，有不典型的，或因某些因素而出現(xiàn)一些反?，F(xiàn)象和假象。另外，臨床醫(yī)生提供的資料也不一定全面、真實。如果影像醫(yī)生離開影像，只根據(jù)這些殘缺信息去思考問題，將會誤入歧途。拿病理報告來說，限于取材或別的原因，有時也不一定準(zhǔn)確。影像學(xué)診斷，只要有充分依據(jù)就應(yīng)堅持自己的觀點立場。我們經(jīng)常強(qiáng)調(diào)的是：影像、臨床、病理三結(jié)合。影像與臨床意見分歧，首先要核實各自擁有信息的客觀性和完整性，同時也要權(quán)衡信息的份量，正確地評價其在

25、診斷中的地位和意義，決定主從關(guān)系。有些情況，影像學(xué)是無能為力的，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；有的要依附臨床的，如慢支。任何超越影像診斷范圍是不科學(xué)的診斷報告書寫規(guī)范第一章 診斷報告書寫常規(guī)一、診斷報告書寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映：醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學(xué)管理學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達(dá)國家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同實施的。從我國近年來的實踐看，也是由政府部門施加一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團(tuán)體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實施辦法，并加以貫徹與推廣。    診斷報告書能反映醫(yī)學(xué)

26、影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報告書中可以看得出使用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認(rèn)為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進(jìn)程中，第一步要走的路就是診斷報告書的規(guī)范化。二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式    醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求?？v觀現(xiàn)在國內(nèi)、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報告書的格式應(yīng)包括以下5項。      

27、1、一股資料，往往是表格式的。逐項填寫：      患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、MRI  號、DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等等。      2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。、      3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。      4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。      5、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名

28、。  三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容：      規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的五個項目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報告形式是統(tǒng)一的。我們將每一項目應(yīng)書寫的內(nèi)容，建議如下。    1、一般資料：各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。報告書寫者應(yīng)逐一填寫。我們建議檢查號分成幾項，即X線號、CT號、MRI號與DSA號等，”適用于較大醫(yī)院。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應(yīng)的編號。這是

29、因為放射科的技術(shù)部們或某幾位技師往往相對固定于幾組機(jī)房。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報告。而檢查號則由技師統(tǒng)一編排。序號是從屬于檢查號的。    患者的姓名、送診科室、住院號或門診號是為了識別病員用的，對于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號或門診號，以及送診科室的不同而加以識別。2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)對于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級醫(yī)院以下標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院放射科）在影像診斷報告書中只用“檢查名稱”一項就可以。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事?；螂m無書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。例如會診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部

30、正側(cè)位。會診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。但對于二甲以上標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項。這類科室開展項目很多，新開展項目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項中有所說明。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對“檢查方法”或技術(shù)作一交代。3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)過去普通平片與較簡單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。例如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與胸

31、廓軟組織進(jìn)行較詳細(xì)描述。當(dāng)然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項下書寫“心、肺、膈無異?！币痪?，同時在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項下書寫相同的結(jié)論，我們認(rèn)為這樣書寫不規(guī)范?，F(xiàn)在不少檢查項目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強(qiáng)前，后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進(jìn)行觀察，書寫報吉醫(yī)師不可能也無必要對所觀察過的全部內(nèi)容作所有陽性或陰性的敘述。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認(rèn)為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書寫繁簡程度可由各組室自行決定。（1）臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等一加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)

32、而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。此外還應(yīng)對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”?！耙姷健闭咴偌右员匾拿枋觥＃?）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年栃园l(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項下建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。（3）討論：對于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報告書一股無需“討論”。對于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫(yī)師了解書寫報

33、告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項下述及。4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷：為整個醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一股分為以下5種情況：      （1）正?；蛭匆姰惓＃?#160;     （2）病變肯定，性質(zhì)肯定； 

34、;     （3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。      （4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。      （5）需要病員回來補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等5 醫(yī)師簽名：簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師

35、以上的醫(yī)師。如書寫報告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報告”項下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報告醫(yī)師”項下簽名。            第二章 普通X線檢查診斷報告書寫規(guī)范以下就普通X線常用各個系統(tǒng)診斷報告書寫規(guī)范作一描述，供作參考。一、胸部X線報告    胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。    肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、一形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。    肺門：正常、增大，有無腫塊等。  &#

36、160; 縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。    橫隔：位置、形態(tài)有無改變，肋隔角與心膈角情況。    心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。二、心臟平片X線診斷報告      攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。      胸廓：縱隔與橫蹄形態(tài)有無異常。      肺部：重點描述肺門、肺內(nèi)動、靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)      心臟：心

37、外形增大的類型，肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報告      1、平片：      （1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。      （2）全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。      （3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。      （4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。      （5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。&

38、#160;     2、排泄性尿路造影（IVP）    （1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。    （2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。    （3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時4560或更長時間攝片觀察。    （4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。    （5）膀胱充盈情況。    （6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。    （7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。    3、逆行腎盂造影（RCP）

39、    （l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。    （2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。    （3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。    （4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。    4、膀胱造影      （1）造影劑名稱、濃度、劑量。      （2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大?。徊±硇愿淖儜?yīng)說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。      （3）若觀察膀胱壁者

40、應(yīng)測量其厚度，邊緣與周圍情況。      （4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。      （5）有無其它異常發(fā)現(xiàn)。四、頭顱、五官X線診斷報告    1、頭顱平片X線診斷報告      （1）頭顱大小與形態(tài)。      （2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。      （3）顱縫與囪門有無異常。      （4）腦回壓跡有無增多、

41、增深。      （5）顱板血管壓跡有無異常。      （6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。      （7）顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。      （8）頭顱軟組織情況。    2、副鼻竇X線診斷報告      （l）各組竇腔發(fā)育情況。      （2）各竇腔大小、形態(tài)、否度有無異常，扣腆有無增1學(xué)，有否液

42、平。      （3）鼻腔與眼眶消況。      （4）如美腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點描述清理變化情況。      3、乳突X線診斷報告      （1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。      （2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。      （3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。      （4）

43、內(nèi)外耳道情況。      （5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。      4、眼眶X線診斷報告      （1）眶窩大小與形態(tài)。      （2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。      （3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。      （4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。      （5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。”   

44、   5、下頜骨X線診斷報告      （1）下頷骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點描述。      （2）牙槽有無病變情況。      （3）軟組織情況。五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報告    1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報告      （1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。      （2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。   

45、60;  （3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。      （4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。    2、關(guān)節(jié)病變X線診斷報告      （1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。      （2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點描述。      （3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。    3、四肢長骨病變X線診斷報告   

46、0;  （1）病變發(fā)生部位及累及范圍。      （2）四肢長骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點描述。      （3）軟組織變化情況。      （4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。    4、脊柱病變X線診斷報告      （1）脊柱曲度變化情況。      （2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點描述

47、。      （3）椎間隙改變情況。      （4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。六、急腹癥平片X線診斷報告    1、立位片：胃腸腔有無擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。    2、臥位片：（1）        膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（2）  腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。（3）  何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結(jié)石影。

48、（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。七、消化道造影X線診斷報告    1、食道造影診斷報告      （1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。      （2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。      （3）食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。      （4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。      （5）胃底部鋇劑充盈情

49、況，膈胃間距離如何。    2、上胃腸造影診斷報告      （1）腹部常規(guī)透視情況。      （2）食道有無異常。      （3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。      （4）胃壁柔軟度、移動度、排空程度。      （5）胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。；      （6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。 

50、;     （7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。      3、結(jié)腸造影診斷報告      （1）腹部常規(guī)透視情況。      （2）導(dǎo)管插入順利與否。      （3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。第三章CT與

51、MAI診斷報告書寫規(guī)范      CT與MRI各項檢查所要觀察的內(nèi)容比常規(guī)X線觀察的內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排螺旋CT的臨床應(yīng)用，其增強(qiáng)前后要觀察的層面達(dá)幾百層，如果同一層面采用不同窗位進(jìn)行觀察，其內(nèi)容就相當(dāng)多。又如MRI的各項檢查，新開展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強(qiáng)前后的觀察，其內(nèi)容顯然要比普通平片檢查豐富得多。因此，書寫報告的醫(yī)師不可能也沒有必要對所觀察過的全部內(nèi)容，作所有陰性或陽性的敘述。這一觀點我們已在第一章診斷報告書寫常規(guī)中提及。以下就我們在日常工作中常用全身主要系統(tǒng)部位CT或MRI診斷報告書寫規(guī)范作一描述（

52、報告中提及的內(nèi)容與范圍），供工作中參考。一、        顱腦與五官CT或MRI診斷報告1、顱腦：（1）顱骨骨質(zhì)情況。（2）腦溝、腦池情況。（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強(qiáng)前后密度或信號變化等情況。2、眼眶：      （1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁      （2）眶裂與視神經(jīng)管。      （3

53、）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。      （4）視神經(jīng)情況。      （5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。      （6）如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動脈請況。      （7）眶周村具竇與顱內(nèi)情況。3、耳與頸骨：（1）外耳道情況。（2）        中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。   

54、;   （4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。      （5）頸靜脈窩、頸動脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。    4、鼻與副鼻竇      （1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。      （2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。      （3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號有無異常。      （4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨

55、、顳下窩、鼻隱窩部等情況。二、頸部CT或MRI診斷報告    1、鼻咽部：      （1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。      （2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。      （3）咽后間隙情況。      （4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。      （5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。      2

56、、喉部：      （1）聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。      （2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。      （3）聲門下區(qū)情況。      （4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。      （5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。      （6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無異常情況。   

57、0;  3、頸部：（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無異常（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無占位灶。（3）頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。4、涎腺：（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位情況。（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有無異常，增強(qiáng)后情況。有無占位灶。三、胸部CT或MRI診斷報告    1、氣管：主氣管及其各分支情況。    2、肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。    3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點描述。    4、胸膜：壁側(cè)與

58、縱隔胸膜及葉間胸膜情況。    5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。    6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。    7、橫膈情況四、心臟CT或MRI診斷報告    1、心肌：厚度、密度或信號有無異常情況。    2、心內(nèi)膜情況。    3、心房：大小、形態(tài)有無異常情況。    4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。    5、心瓣膜情況。    6、心包情況。    7、肺動脈主干

59、與肺靜脈主干情況。    8、冠狀動脈情況。    9、心臟內(nèi)血流情況。五、腹部CT或MRI診斷報告      1、肝臟、膽囊：      （1）肝臟外形與各葉比例有無關(guān)調(diào)。      （2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。      （3）肝內(nèi)動靜脈（包括門脈 ）主干與分支情況。      （4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期掃描包括延

60、時掃描其密度或信號變化情況。      （5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。      （6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。    2、胰腺：      （1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。      （2）總膽管下端與胰管情況。      （3）胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號變化措況。      （4）胰周有無異常情況。

61、60;     （5）掃描區(qū)域內(nèi)動、靜脈、淋巴結(jié)情況。      （6）周圍臟器情況。   3、脾臟：      （1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情況。（2）增強(qiáng)前、后密度或信號變化情況。      （3）脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。    4、腎臟與腎上腺：      （1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。      （2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。      （3）增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。      （4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。      （5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況。六、盆腔CT或MRI診斷報告    1、男性盆腔：      （1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。&