ARDS的新定義

1、急性呼吸窘迫綜合征的新定義急性呼吸窘迫綜合征的新定義 Acute Respiratory Distress SyndromeThe Berlin DefinitionJAMA, Published online May 21, 2012ARDS概念的轉(zhuǎn)變概念的轉(zhuǎn)變1967年年Ashbaugh第一次提出了第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（成人呼吸窘迫綜合征（ARDS） 1.呼吸頻率增快呼吸頻率增快 2.低氧血癥低氧血癥 3.肺順應(yīng)性下降肺順應(yīng)性下降 4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差常規(guī)呼吸支持治療效果較差A(yù)cute respiratory distress in adults. Lancet. 196

2、7; 2(7511):319-323ARDS概念的轉(zhuǎn)變概念的轉(zhuǎn)變1994年歐美會議共識（年歐美會議共識（AECC）ARDS診斷標準：診斷標準： 1.病程：急性起病病程：急性起病 2.低氧血癥：低氧血癥：PaO2/FiO2200mmHg 3.胸片：雙肺彌漫性浸潤胸片：雙肺彌漫性浸潤 4.沒有左心房高壓的證據(jù)，沒有左心房高壓的證據(jù)，PAWP18mmHgALI診斷標準診斷標準: PaO2/FiO2300mmHgThe American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes,

3、and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994AECC診斷標準的局限診斷標準的局限氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？）一定是這樣嗎？AECC診斷標準的局限診斷標準的局限Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Med. 2006 Oct;32(10):1494-7 Interobserver variation in interpreting chest radio

4、graphs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:8590 BeforeBeforeStandardizationStandardizationAfter After StandardizationStandardizationDBIDBIFirst First dayday0.35 (0.00.74) 0.35 (0.00.74) 1.001.00 Any Any dayday0.21 (0.00.59)0.21 (0.00.59)1.001

5、.00TwocoTwoconsecutivnsecutive dayse days0.48 (0.050.91)0.48 (0.050.91)0.63 (0.171.0)0.63 (0.171.0)Comparison of clinical criteria for the acute respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern Med. 2004 Sep 21;141(6):440-5. AECC標準標準AECC局限性局限性病程：病程：急性起病急性起病無具體時間無具體時間ALIPaO2/FiO2300mmH

6、g誤解誤解201-300mmHg為為ALI氧合指數(shù)氧合指數(shù)PaO2/FiO2200mmHg，未考慮未考慮PEEP水平水平不同的不同的PEEP及及FiO2，PaO2/FiO2也不同也不同胸片胸片雙肺彌漫性浸潤雙肺彌漫性浸潤缺乏客觀評價指標缺乏客觀評價指標PAWPPAWP18mmHg,無左心無左心房高壓房高壓ARDS及高水平及高水平PAWP可同時存可同時存在，在，PAWP有不確定性有不確定性危險因素危險因素無無未考慮未考慮AECC診斷標準的局限診斷標準的局限AECC標準標準The Berlin Definition病程：病程：急性起病急性起病確定具體時間確定具體時間ALIPaO2/FiO2300m

7、mHg是否有更科學的分類是否有更科學的分類氧合指數(shù)氧合指數(shù)PaO2/FiO2200mmHg，未考慮未考慮PEEP水平水平將機械通氣狀態(tài)考慮進來將機械通氣狀態(tài)考慮進來胸片胸片雙肺彌漫性浸潤雙肺彌漫性浸潤是否有更加量化的指標是否有更加量化的指標PAWPPAWP18mmHg,無左心房無左心房高壓高壓PAWP還用考慮嗎？還用考慮嗎？危險因素危險因素無無考慮進來考慮進來Method成員：由歐洲危重病協(xié)會的成員：由歐洲危重病協(xié)會的3名主席，挑選歐洲及北美從事名主席，挑選歐洲及北美從事ARDS診治具有地域代表性的專家診治具有地域代表性的專家起草過程：起草過程：1.搜集近年來公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心

8、的前瞻性研搜集近年來公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究，這些研究提供了各種臨床指標及影像學資料用于判斷符合究，這些研究提供了各種臨床指標及影像學資料用于判斷符合AECC標準。標準。2.討論及確定各種輔助性指標對討論及確定各種輔助性指標對ARDS診斷的價值及意義診斷的價值及意義3.評價修訂的評價修訂的ARDS診斷標準的臨床效應(yīng)。診斷標準的臨床效應(yīng)。 Timing危險因素：危險因素：膿毒癥、創(chuàng)傷、吸入等膿毒癥、創(chuàng)傷、吸入等診斷診斷ARDS時間點：時間點：1W內(nèi)內(nèi)Clinical risks for development of the acute respiratory distres

9、s syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:293.胸部影像學改變胸部影像學改變1.仍然認定仍然認定雙肺浸潤改變雙肺浸潤改變診斷診斷ARDS2.可以行可以行CT檢查檢查較胸片更準確較胸片更準確3.病變累及的范圍病變累及的范圍（3/4肺野）可能肺野）可能作為重度作為重度ARDS診斷的附加診斷的附加標準標準肺水腫的起因肺水腫的起因29%ARDS患者患者PAWP18mmHg（或（或CVP升高）升高）, 而其中而其中97%PAWP升高的升高的ARDS患患者中有正常的心臟功能。者中有正常的心臟功能。結(jié)論：結(jié)論：PAWP或或CVP升高不能作為升高不能作為

10、ARDS的排除標準的排除標準。Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 200

11、7 Oct 15;176(8):795-804. 對象：對象：170例符合例符合AECC診斷標準的診斷標準的ARDS患者患者 PaO2/FiO2=128.6 33.3方法：分別在研究開始（方法：分別在研究開始（day0）及研究）及研究24h（day1）時間點）時間點 給予不同的機械通氣條件給予不同的機械通氣條件30min，重新評價是否符合，重新評價是否符合ARDS 1. FiO20.5 PEEP 5 2. FiO20.5 PEEP 10 3. FiO2=1 PEEP 5 4. FiO2=1 PEEP 10氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定）的判定氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（PaO2/FiO

12、2）的判定）的判定在（在（day1）時間點）時間點FiO20.5 PEEP 10 30min條件下條件下分辨出的分辨出的ARDS, ALI, ARFPaO2/FiO2的改善也截然不的改善也截然不同。（同。（p10L/min 可能作為可能作為重度重度ARDS診斷的附加標準診斷的附加標準附加標準診斷重度附加標準診斷重度ARDS有效性有效性重度重度ARDS診斷診斷輕度（輕度（Mild）中度（中度（Moderate）重度（重度（Severe）No(%) ofPatients% Mortality(95%CI)No(%) ofPatients% Mortality(95%CI)No(%) ofPatie

13、nts% Mortality(95%CI)草案附加標準：草案附加標準：PaO2/FiO2100mmHg胸部影像學病變胸部影像學病變3/4PPEP10cmH2OCRS40ml/cmH2O或或VECORR10L/min220(22)27(24-30)2344(64)35(33-36)507(14)45(40-49)a最終標準：最終標準：PaO2/FiO2100mmHg220(22)27(24-30)1820(50)32(29-34)1031(28)45(42-48)a,b注：注：1.所有患者有胸部影像學改變，所有患者有胸部影像學改變，最終標準仍然需要最終標準仍然需要PPEP 5cmH2O下評定下評

14、定 2.a P0.001新標準評定的分級，隨著新標準評定的分級，隨著ARDS程度加重，死亡率明顯增加。程度加重，死亡率明顯增加。 3.b P=0.97 草案（附加標準）與最終標準評定出的重度草案（附加標準）與最終標準評定出的重度ARDS死亡率無差異死亡率無差異結(jié)論：重度結(jié)論：重度ARDS診斷診斷PPEP 5cmH2O PaO2/FiO2100mmHgThe Berlin Definition急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時間發(fā)病時間1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀胸部影像學胸部影像學雙肺模糊影雙肺模糊影不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來解釋不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來解釋肺水腫起因肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負荷解釋的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或容量過負荷解釋的呼吸衰竭.沒有發(fā)現(xiàn)危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除血流源性肺水腫沒有發(fā)現(xiàn)危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除血流源性肺水腫氧合指數(shù)氧合指數(shù)輕度輕度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O中度中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PPEP5cmH2O重度重度PaO2/FiO2100mmH