外科病人的液體治療

1、 外科病人的液體治療外科病人的液體治療 一、一、液體與營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充液體與營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充體液的特點(diǎn)體液的特點(diǎn)體液的主要成分體液的主要成分1.水水2.電解質(zhì)電解質(zhì)體液分布體液分布1.細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液2.細(xì)胞外液細(xì)胞外液體液與性別的關(guān)系體液與性別的關(guān)系1.男性男性2.女性女性體液的特點(diǎn)體液的特點(diǎn)體液與胖瘦的關(guān)系體液與胖瘦的關(guān)系1.肌肉肌肉2.脂肪脂肪體液與年齡的關(guān)系體液與年齡的關(guān)系1.新生兒新生兒2.小兒小兒3.成人成人外科病人的體液代謝外科病人的體液代謝 概述概述細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 男性男性40% 女性女性35%細(xì)胞外液細(xì)胞外液 男女均男女均20% 功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液：與血管：與血管 血漿血漿5

2、% 內(nèi)液交換內(nèi)液交換 組織間液組織間液15% 無(wú)功能性細(xì)胞外液無(wú)功能性細(xì)胞外液體液的電解質(zhì)體液的電解質(zhì)n細(xì)胞外液細(xì)胞外液1.陽(yáng)離子：陽(yáng)離子：Na+2.陰離子：陰離子：CL-、HCO3-和蛋白和蛋白質(zhì)質(zhì)n細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液1. 陽(yáng)離子：陽(yáng)離子：K+、Mg2+2. 陰離子：陰離子：HPO4-和蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì)n細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等，正常細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等，正常血漿滲透壓為血漿滲透壓為290-310 mmol/L體液平衡及滲透壓的維持體液平衡及滲透壓的維持體液及滲透壓的調(diào)節(jié)體液及滲透壓的調(diào)節(jié): 神經(jīng)一內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)神經(jīng)一內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)節(jié) 滲透壓：滲透壓：下丘腦一垂體后葉一抗利尿激素系

3、統(tǒng)下丘腦一垂體后葉一抗利尿激素系統(tǒng) 血容量：血容量：腎素一醛固酮系統(tǒng)腎素一醛固酮系統(tǒng)酸堿平衡的維持酸堿平衡的維持正常動(dòng)脈血正常動(dòng)脈血PH值值酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié) 血液中的緩沖系統(tǒng)血液中的緩沖系統(tǒng) 肺呼吸調(diào)節(jié)肺呼吸調(diào)節(jié) 腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡在外科的重要性水電解質(zhì)酸堿平衡在外科的重要性對(duì)對(duì)外科外科常見(jiàn)引起內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的疾病保持高度警惕常見(jiàn)引起內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的疾病保持高度警惕任何任何水、電解質(zhì)、酸堿水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)平衡失調(diào)均可以均可以導(dǎo)致導(dǎo)致病人病人病情惡化病情惡化內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是外科病人是外科病人手術(shù)成功的基礎(chǔ)手術(shù)成功的基礎(chǔ)術(shù)后維持水電解質(zhì)酸堿平衡對(duì)病人康復(fù)至關(guān)重要

4、術(shù)后維持水電解質(zhì)酸堿平衡對(duì)病人康復(fù)至關(guān)重要臨床發(fā)生臨床發(fā)生水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)表現(xiàn)形式多樣水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)表現(xiàn)形式多樣伴內(nèi)科疾病伴內(nèi)科疾病的外科病人發(fā)生水電解質(zhì)平衡失調(diào)使的外科病人發(fā)生水電解質(zhì)平衡失調(diào)使病情更為病情更為復(fù)雜復(fù)雜外科補(bǔ)液外科補(bǔ)液-正常值正常值n正常生理需要量正常生理需要量 2000-2500ml n飲水飲水 1000-1500 排尿排尿1000-1500 n食物食物700 皮膚皮膚500n內(nèi)生水內(nèi)生水300 呼吸呼吸400n 糞便糞便100外科補(bǔ)液外科補(bǔ)液-正常值正常值n消化液分泌量消化液分泌量 8200ml 8200ml 電解質(zhì)電解質(zhì)n唾液唾液 15001500n胃液胃液

5、2500 2500 氯、鈉氯、鈉n小腸液小腸液 3000 3000 鈉、氯鈉、氯 n胰液胰液 700 700 碳酸鹽碳酸鹽 n膽汁膽汁 500 500 鈉、氯鈉、氯如何補(bǔ)液如何補(bǔ)液n量量n正常生理需要量正常生理需要量n已經(jīng)喪失量（第一天補(bǔ)一半）已經(jīng)喪失量（第一天補(bǔ)一半）n正在喪失量正在喪失量如何補(bǔ)液如何補(bǔ)液n補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則 ：n先快后慢先快后慢n先鹽后糖先鹽后糖n先晶后膠（晶膠比為先晶后膠（晶膠比為2-3 1）n糾酸補(bǔ)鈣糾酸補(bǔ)鈣n見(jiàn)尿補(bǔ)鉀見(jiàn)尿補(bǔ)鉀如何補(bǔ)液如何補(bǔ)液n成分成分 n抗生素抗生素n三大要素：蛋白、脂肪、糖三大要素：蛋白、脂肪、糖n維生素：水溶性、脂溶性維生素：水溶性、脂溶性n微量元素

6、：鎂、鈣、磷微量元素：鎂、鈣、磷n電解質(zhì)：鉀、鈉電解質(zhì)：鉀、鈉n抑酸藥物抑酸藥物n胰島素胰島素n其他：堿性藥、降壓藥、平喘藥、其他：堿性藥、降壓藥、平喘藥、外科補(bǔ)液外科補(bǔ)液n危重癥與外科補(bǔ)液危重癥與外科補(bǔ)液：降低死亡率降低死亡率n目標(biāo)：目標(biāo)：n糾正水電紊亂、酸堿失衡糾正水電紊亂、酸堿失衡n供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；n通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力增強(qiáng)機(jī)體抗病能力n從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 n原則原

7、則n維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要 n早期以糾酸、穩(wěn)定循環(huán)為主。早期以糾酸、穩(wěn)定循環(huán)為主。n營(yíng)養(yǎng)攝入不足（營(yíng)養(yǎng)攝入不足（underfeeding）和蛋白質(zhì)能量負(fù)）和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響病人的預(yù)后影響病人的預(yù)后n能量補(bǔ)充原則能量補(bǔ)充原則 n不同疾病、不同疾病、不同不同狀態(tài)、狀態(tài)、不同不同時(shí)期以及不同時(shí)期以及不同個(gè)體，其能量需求亦是不同的。個(gè)體，其能量需求亦是不同的。 n應(yīng)激應(yīng)激早期，合并有早期，合并有SIRSSIRS的急性重癥病人，的急性重癥病人，能量供給在能量供給在2025 kca

8、l/kg/day25 kcal/kg/day，“允許允許性性”低熱卡喂養(yǎng)低熱卡喂養(yǎng)n目的在于：避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，目的在于：避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。等。n能量補(bǔ)充原則能量補(bǔ)充原則 n對(duì)于病程較長(zhǎng)、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，對(duì)于病程較長(zhǎng)、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾硬∏榉€(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾觧目標(biāo)喂養(yǎng)可達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)可達(dá)303035 kcal/kg35 kcal/kgdayday，否則將難，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥以糾正病人的低蛋白血癥。 n腸外營(yíng)養(yǎng)支持（腸外營(yíng)養(yǎng)支持（P

9、NPN）nPNPN適應(yīng)癥適應(yīng)癥n胃腸道功能障礙的重癥病人胃腸道功能障礙的重癥病人n由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人癥病人n存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。腸梗阻、腸瘺等。 n腸外營(yíng)養(yǎng)支持（腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PNPN）nPNPN禁忌癥禁忌癥n早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡n嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病n急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥n嚴(yán)重高血糖尚未控制。嚴(yán)重

10、高血糖尚未控制。n補(bǔ)液中的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則補(bǔ)液中的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則 n碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）非蛋白質(zhì)熱量（非蛋白質(zhì)熱量（NPCNPC）的主要部分的主要部分 n是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)，胞等所必需的能量物質(zhì)，每天需要量每天需要量100g100gn輸注量過(guò)大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖輸注量過(guò)大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥醇）血癥 n胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點(diǎn)。亂的特點(diǎn)。P

11、NPN時(shí)大量的補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代時(shí)大量的補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險(xiǎn)謝紊亂及臟器功能損害的危險(xiǎn) n補(bǔ)液中的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則補(bǔ)液中的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則 n碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）非蛋白質(zhì)熱量（非蛋白質(zhì)熱量（NPCNPC）的主要部分的主要部分 n葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50506060n葡萄糖：脂肪保持在葡萄糖：脂肪保持在60:4050:5060:4050:50n聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平 n補(bǔ)液中的主要營(yíng)養(yǎng)

12、素及其應(yīng)用原則補(bǔ)液中的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則 n脂肪乳劑脂肪乳劑nPNPN支持的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量來(lái)源支持的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量來(lái)源n提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成胞膜磷脂的構(gòu)成n脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量n其中亞油酸（其中亞油酸（6PUFA6PUFA，必需脂肪酸）和，必需脂肪酸）和亞麻酸（亞麻酸（3FA3FA）n補(bǔ)液中的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則補(bǔ)液中的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則 n脂肪乳劑脂肪乳劑n長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（LCTLCT）和中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（）和中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCTMCT/

13、LCT） nLCTLCT提供必需脂肪酸（提供必需脂肪酸（EFAEFA），由于），由于MCTMCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成下的蛋白質(zhì)合成。 n成年病人脂肪乳劑的用量一般可成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（占非蛋白質(zhì)熱量（NPCNPC）的）的40405050，高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少。量應(yīng)減少。n補(bǔ)液中的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則補(bǔ)液中的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則 n脂肪乳劑脂肪乳劑n成年病人脂肪

14、乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（量（NPCNPC）的）的40405050，1 11.5g1.5gkg.dkg.dn高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少充量應(yīng)減少n脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，才有進(jìn)一步的脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用。節(jié)氮作用。n補(bǔ)液中的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則補(bǔ)液中的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則 n氨基酸氨基酸/ /蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) n靜脈輸注的氨基酸液靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸，含有各種必需氨基酸（EAAEAA）及非必需氨基酸（及非必需氨基酸（NEAANEAA）。

15、）。 n蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少應(yīng)達(dá)到蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少應(yīng)達(dá)到1.21.5 g/kg1.21.5 g/kgdayday n熱氮比為熱氮比為150150100kcal:1gN100kcal:1gN nBCAABCAA強(qiáng)化的復(fù)方氨基酸液有助于肝功能障礙病強(qiáng)化的復(fù)方氨基酸液有助于肝功能障礙病人調(diào)整血漿氨基酸譜和防治肝性腦病人調(diào)整血漿氨基酸譜和防治肝性腦病 n補(bǔ)液中的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則補(bǔ)液中的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則 n水、電解質(zhì)的補(bǔ)充水、電解質(zhì)的補(bǔ)充 n應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)n每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣

16、、鎂、磷鈣、鎂、磷n補(bǔ)液中的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則補(bǔ)液中的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則 n微營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素）微營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素） n維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分組成成分n創(chuàng)傷、感染及創(chuàng)傷、感染及ARDSARDS病人，病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量。生素及硒的補(bǔ)充量。 n不同危重癥的代謝特點(diǎn)與不同危重癥的代謝特點(diǎn)與補(bǔ)液補(bǔ)液原則原則 nSepsisSepsis和和MODSMODS病人的病人的特點(diǎn)特點(diǎn) n感染、高熱的失水量感染、高熱的失水量n處于高代謝狀態(tài)，且代謝途徑異常：對(duì)外源性營(yíng)處于高

17、代謝狀態(tài)，且代謝途徑異常：對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物利用率低，主要靠分解自身組織獲取能量，養(yǎng)底物利用率低，主要靠分解自身組織獲取能量，其中對(duì)蛋白的消耗增幅最大其中對(duì)蛋白的消耗增幅最大n當(dāng)病情發(fā)展到較嚴(yán)重階段，能量消耗反會(huì)降低，當(dāng)病情發(fā)展到較嚴(yán)重階段，能量消耗反會(huì)降低，如發(fā)生器官衰竭和感染性休克時(shí)如發(fā)生器官衰竭和感染性休克時(shí)n不同危重癥的代謝特點(diǎn)與不同危重癥的代謝特點(diǎn)與補(bǔ)液補(bǔ)液原則原則 nSepsisSepsis和和MODSMODS病人的病人的營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持n嚴(yán)重嚴(yán)重SepsisSepsis與與MODSMODS病人，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)器官功能與病人，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)器官功能與營(yíng)養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮比可進(jìn)一

18、營(yíng)養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮比可進(jìn)一步降低至步降低至8080130Kcal: 1gN130Kcal: 1gN n嚴(yán)重嚴(yán)重SepsisSepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑營(yíng)養(yǎng)制劑 n補(bǔ)充外源性谷氨酰胺可以改善補(bǔ)充外源性谷氨酰胺可以改善sepsissepsis病人免疫細(xì)病人免疫細(xì)胞（單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、多形核細(xì)胞）功能胞（單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、多形核細(xì)胞）功能n不同危重癥的代謝特點(diǎn)與不同危重癥的代謝特點(diǎn)與補(bǔ)液補(bǔ)液原則原則 n顱腦創(chuàng)傷病人的特點(diǎn)顱腦創(chuàng)傷病人的特點(diǎn) n顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高，大多數(shù)腦外傷顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高，大多數(shù)腦外傷

19、病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至1616天后所有天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人才能耐受足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。n不同危重癥的代謝特點(diǎn)與不同危重癥的代謝特點(diǎn)與補(bǔ)液補(bǔ)液原則原則 n急性腎功能衰竭代謝變化急性腎功能衰竭代謝變化及補(bǔ)液及補(bǔ)液n明確急性腎功能衰竭的病因明確急性腎功能衰竭的病因n營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)該受到腎功能異常的限制營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)該受到腎功能異常的限制n但對(duì)于未接受腎臟替代治療的但對(duì)于未接受腎臟替代治療的ARFARF病人，應(yīng)注意病人，應(yīng)注意血清必需氨基酸血清必需氨基酸/ /非必需氨基酸

20、比例失衡非必需氨基酸比例失衡n接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額外接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額外補(bǔ)充丟失的液體及營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充丟失的液體及營(yíng)養(yǎng)素 n不同危重癥的代謝特點(diǎn)與不同危重癥的代謝特點(diǎn)與補(bǔ)液補(bǔ)液原則原則 n肝功能不全病人的肝功能不全病人的補(bǔ)液補(bǔ)液 n注意維生素，特別是注意維生素，特別是VitK1的供給的供給n合并肝功能不全的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)增加合并肝功能不全的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例n合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質(zhì)熱卡以糖合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其

21、中脂肪補(bǔ)充宜選用中長(zhǎng)鏈脂肪脂雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。乳劑。n不同危重癥的代謝特點(diǎn)與不同危重癥的代謝特點(diǎn)與補(bǔ)液補(bǔ)液原則原則 n急性重癥胰腺炎病人的急性重癥胰腺炎病人的補(bǔ)液補(bǔ)液 n發(fā)病初始，大量補(bǔ)液，糾正水電紊亂、酸堿失衡發(fā)病初始，大量補(bǔ)液，糾正水電紊亂、酸堿失衡n注意腎前性腎功能不全注意腎前性腎功能不全n特別注意低鉀、低鈣、代謝性酸中毒特別注意低鉀、低鈣、代謝性酸中毒n重癥急性胰腺炎病人，初期復(fù)蘇后條件允許時(shí)可重癥急性胰腺炎病人，初期復(fù)蘇后條件允許時(shí)可開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)n重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷氨酰胺補(bǔ)充重癥急性胰腺炎病人

22、應(yīng)增加谷氨酰胺補(bǔ)充 n不同危重癥的代謝特點(diǎn)與不同危重癥的代謝特點(diǎn)與補(bǔ)液補(bǔ)液原則原則 n心功能不全病人的心功能不全病人的補(bǔ)液補(bǔ)液 n在盡量減少總量的基礎(chǔ)上，輸液速度控制在在盡量減少總量的基礎(chǔ)上，輸液速度控制在30-40滴滴/分分n注意注意CVP監(jiān)測(cè)，嚴(yán)防心衰監(jiān)測(cè)，嚴(yán)防心衰n控制鈉鹽的液體量控制鈉鹽的液體量n心衰病人的營(yíng)養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營(yíng)養(yǎng)心衰病人的營(yíng)養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營(yíng)養(yǎng)配方配方n適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功能適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功能 n重癥病人胰島素抵抗重癥病人胰島素抵抗的相關(guān)問(wèn)題的相關(guān)問(wèn)題n重癥病人的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療重癥病人的血糖控制與

23、強(qiáng)化胰島素治療 n任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)嚴(yán)格控制血糖水平格控制血糖水平150mg/dl150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生并應(yīng)避免低血糖發(fā)生n重癥病人胰島素抵抗重癥病人胰島素抵抗的相關(guān)問(wèn)題的相關(guān)問(wèn)題n重癥病人的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療重癥病人的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療 n在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生素用量，防治低血糖發(fā)生n重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主

24、要組成部分部分, ,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在200g/d200g/dn營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)體液代謝失調(diào)臨床處理原則體液代謝失調(diào)臨床處理原則1、充分掌握病史，詳細(xì)檢查病人體征充分掌握病史，詳細(xì)檢查病人體征 了解是否存在可能導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)了解是否存在可能導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的原發(fā)病的原發(fā)病 有無(wú)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的癥狀和體征有無(wú)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的癥狀和體征2

25、、即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查、即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查 血尿常規(guī)，肝腎功能血糖等血尿常規(guī)，肝腎功能血糖等 電解質(zhì)檢查電解質(zhì)檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?血、尿滲透壓測(cè)定血、尿滲透壓測(cè)定3、綜合病史及上述資料，確定水、電解質(zhì)及酸堿平衡失綜合病史及上述資料，確定水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的類型及程度調(diào)的類型及程度體液代謝失調(diào)臨床處理原則體液代謝失調(diào)臨床處理原則4、積極治療原發(fā)病的同時(shí)，優(yōu)先處理、積極治療原發(fā)病的同時(shí)，優(yōu)先處理 積極恢復(fù)病人血容量，保證循環(huán)狀態(tài)良好積極恢復(fù)病人血容量，保證循環(huán)狀態(tài)良好 缺氧狀態(tài)應(yīng)予以積極糾正缺氧狀態(tài)應(yīng)予以積極糾正 嚴(yán)重的酸中毒或堿中毒的糾正嚴(yán)重的酸中毒或堿中毒的糾正 重度高鉀血癥的治療

26、重度高鉀血癥的治療n脫水早期，應(yīng)該先用低熱卡，主要是先鹽后糖，因?yàn)槊撍缙?，?yīng)該先用低熱卡，主要是先鹽后糖，因?yàn)樘抢颍}是等滲；糖利尿，鹽是等滲；n不能過(guò)早用脂肪乳和氨基酸；通過(guò)滲透剃度加重細(xì)胞不能過(guò)早用脂肪乳和氨基酸；通過(guò)滲透剃度加重細(xì)胞和組織脫水，造成休克；同時(shí)使血液黏度增高；易引和組織脫水，造成休克；同時(shí)使血液黏度增高；易引起灌注不足和血栓形成。起灌注不足和血栓形成。n糾酸一定補(bǔ)鈣。糾酸一定補(bǔ)鈣。制定補(bǔ)液計(jì)劃制定補(bǔ)液計(jì)劃目的：首先補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，然后盡可能目的：首先補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，然后盡可能使體內(nèi)水鈉平衡恢復(fù)正常使體內(nèi)水鈉平衡恢復(fù)正常補(bǔ)液的量、途徑、速度、和溶液種類根據(jù)丟失補(bǔ)液

27、的量、途徑、速度、和溶液種類根據(jù)丟失的量、速度、種類決定。的量、速度、種類決定。（補(bǔ)液量？補(bǔ)什么？怎么補(bǔ)？）（補(bǔ)液量？補(bǔ)什么？怎么補(bǔ)？）1 1、補(bǔ)液量、補(bǔ)液量 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來(lái)制定補(bǔ)液計(jì)劃。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來(lái)制定補(bǔ)液計(jì)劃。補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容：補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容：已丟失量已丟失量：估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量；：估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量；繼續(xù)丟失量繼續(xù)丟失量：估計(jì)病人繼續(xù)丟失的液體量，如嘔吐、：估計(jì)病人繼續(xù)丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量。腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量。 高熱散失的液體量高熱散失的液體量( (體溫

28、每升高體溫每升高11，每千克體重應(yīng)補(bǔ)，每千克體重應(yīng)補(bǔ)3 35mL5mL液體液體) )。 氣管切開(kāi)呼氣散失的液體量氣管切開(kāi)呼氣散失的液體量(200ml(200ml左右左右) )。 大汗丟失的液體量。大汗丟失的液體量。每日正常生理需要液體量每日正常生理需要液體量，以，以2000mL2000mL計(jì)算。計(jì)算。 已丟失量計(jì)算方法有四種已丟失量計(jì)算方法有四種 男性，原體重男性，原體重60Kg60Kg，失水后煩躁、頭昏，心率加快，失水后煩躁、頭昏，心率加快，血清鈉血清鈉152mmol/L152mmol/L（正常（正常142mmol/L142mmol/L）。現(xiàn)體重）?，F(xiàn)體重57.5Kg57.5Kg，估，估計(jì)失

29、水多少？計(jì)失水多少？1.1.依據(jù)失水程度依據(jù)失水程度 中度脫水，失水相當(dāng)于體重中度脫水，失水相當(dāng)于體重4%-6%4%-6%，即，即2400-3600ml2400-3600ml。2.2.依據(jù)體重減少量依據(jù)體重減少量 與原體重的比較，該患者體重下降與原體重的比較，該患者體重下降2.5Kg2.5Kg，故失水，故失水2500ml2500ml。3.3.依據(jù)血鈉濃度，計(jì)算方法有三，適用與高滲性失水依據(jù)血鈉濃度，計(jì)算方法有三，適用與高滲性失水 丟失量丟失量正常體液總量現(xiàn)有體液總量正常體液總量現(xiàn)有體液總量 正常體液總量原體重正常體液總量原體重60% 現(xiàn)有體液總量正常血清鈉現(xiàn)有體液總量正常血清鈉/實(shí)測(cè)血清鈉實(shí)測(cè)

30、血清鈉正常體液總量正常體液總量 丟失量丟失量60 0.6 142 /15260 0.6 2.4Kg （2400ml） 丟失量丟失量（實(shí)測(cè)血清鈉正常血清鈉）（實(shí)測(cè)血清鈉正常血清鈉）現(xiàn)體重現(xiàn)體重0.6 正常血清鈉正常血清鈉 （152 142） 57.5 0.6 142 2.43 Kg （2430ml） 丟失量丟失量現(xiàn)體重現(xiàn)體重K（實(shí)測(cè)血清鈉正常血清鈉）（實(shí)測(cè)血清鈉正常血清鈉） K 4 ，女，女K 3 57.5 4（152 142） 2300ml4.按血細(xì)胞比容按血細(xì)胞比容 適用于低滲性失水適用于低滲性失水 補(bǔ)液量（補(bǔ)液量（ml） 正常血細(xì)胞比容正常血細(xì)胞比容所測(cè)血細(xì)胞比容 體重（Kg）200正常血

31、細(xì)胞比容：男性：0.48 女性：0.42 2 2、（補(bǔ)液種類）補(bǔ)什么？、（補(bǔ)液種類）補(bǔ)什么？根據(jù)病人的具體情況選用：根據(jù)病人的具體情況選用： 晶體液晶體液( (電解質(zhì)電解質(zhì)) )常用：葡萄糖鹽水、等常用：葡萄糖鹽水、等 滲鹽水、平衡鹽溶液等。滲鹽水、平衡鹽溶液等。 膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等。膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等。 補(bǔ)充熱量常用：補(bǔ)充熱量常用：10%10%葡萄糖鹽水。葡萄糖鹽水。 堿性液體常用：堿性液體常用：5%5%碳酸氫鈉或碳酸氫鈉或11.2%11.2%乳酸乳酸 鈉，用以糾正酸中毒。鈉，用以糾正酸中毒。補(bǔ)液方案補(bǔ)液方案1.高滲性失水高滲性失水 以補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔以補(bǔ)水為主

32、，補(bǔ)鈉為輔 參考配方：參考配方： 5%葡萄糖葡萄糖 1000+ 0.9%氯化鈉氯化鈉 500 + 5%碳酸氫碳酸氫鈉鈉50 2.等滲性失水等滲性失水 以補(bǔ)等滲溶液為主以補(bǔ)等滲溶液為主 參考配方：參考配方： 0.9%氯化鈉氯化鈉1000 + 5%葡萄糖葡萄糖 500 + 5%碳酸氫碳酸氫鈉鈉100 3.低滲性失水低滲性失水 以補(bǔ)高滲溶液為主以補(bǔ)高滲溶液為主 參考配方：參考配方： 0.9%氯化鈉氯化鈉 1000 + 10%葡萄糖葡萄糖 250 + 5%碳酸碳酸氫鈉氫鈉100 n 3 3、（補(bǔ)液方法）怎么補(bǔ)？、（補(bǔ)液方法）怎么補(bǔ)？ 具體補(bǔ)液方法：具體補(bǔ)液方法： 補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平

33、衡；擴(kuò)容補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體。時(shí)，先用晶體后用膠體。 補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘6060滴，相當(dāng)于每小滴，相當(dāng)于每小時(shí)時(shí)250ml250ml。 注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快。慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快。 補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則n1 1、補(bǔ)充液體的順序：、補(bǔ)充液體的順序：先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些

34、液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來(lái)補(bǔ)充。葡萄糖液體雖然也是等滲的滲的液體來(lái)補(bǔ)充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的甚至是高滲的( (如如10%10%葡萄糖葡萄糖) )，但輸人后很快代，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?，達(dá)不到恢復(fù)血容量謝掉而變?yōu)樗投趸?，達(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補(bǔ)鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。額外補(bǔ)鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿

35、量達(dá)到每小時(shí)只有尿量達(dá)到每小時(shí)4040毫升以上時(shí)，鉀的補(bǔ)充毫升以上時(shí)，鉀的補(bǔ)充才是安全的。才是安全的。2 2、酸堿的調(diào)整：、酸堿的調(diào)整： 除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%5%碳碳酸氫鈉來(lái)糾正。對(duì)于中度以上的脫水通酸氫鈉來(lái)糾正。對(duì)于中度以上的脫水通常采用每輸入常采用每輸入800800毫升生理鹽水，輸入毫升生理鹽水，輸入5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉100100毫升。毫升。 3 3、先快后慢、先快后慢：特別是治療重度脫水的?。禾貏e是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后