問診的重要性講課講稿

1、問診的重要性 問診的概念：是醫(yī)生通過對(duì)病人或知情人進(jìn)行全問診的概念：是醫(yī)生通過對(duì)病人或知情人進(jìn)行全面、系統(tǒng)詢問而獲得臨床資料的一種診斷方法，面、系統(tǒng)詢問而獲得臨床資料的一種診斷方法，又稱為病史采集。又稱為病史采集。方式方式交談；交談；對(duì)象對(duì)象患者或知情人；患者或知情人；條件條件神志清晰神志清晰一、問診的重要性一、問診的重要性:疾病在病人身上有兩種表現(xiàn)形式：疾病在病人身上有兩種表現(xiàn)形式：癥狀：病人主觀感覺到的異?；虿贿m感，癥狀：病人主觀感覺到的異?；虿贿m感， 如如頭痛、胸痛等。頭痛、胸痛等。體征：是指在體格檢查中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的異常表體征：是指在體格檢查中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)，如心臟雜音、肺部啰音等。現(xiàn)

2、，如心臟雜音、肺部啰音等。詳細(xì)詢問病史仍然是診斷疾病最基本的、不詳細(xì)詢問病史仍然是診斷疾病最基本的、不可缺少的方法?？扇鄙俚姆椒?。v問診是采集病史的重要手段，病史是最基本最問診是采集病史的重要手段，病史是最基本最重要的診斷資料重要的診斷資料v從問診中得到的病史特點(diǎn)能作出初步診斷，甚從問診中得到的病史特點(diǎn)能作出初步診斷，甚至基本確定診斷至基本確定診斷v問診還為進(jìn)一步問診還為進(jìn)一步檢查與治療提供線索檢查與治療提供線索 采集病史是醫(yī)生診治患者的第一步，其采集病史是醫(yī)生診治患者的第一步，其重要性還在于它是溝通醫(yī)患、建立良好重要性還在于它是溝通醫(yī)患、建立良好的醫(yī)患關(guān)系的紐帶。的醫(yī)患關(guān)系的紐帶。 正確的方

3、法和良好的問診技巧，可使病正確的方法和良好的問診技巧，可使病人感到醫(yī)生親切可信，有信心與醫(yī)生合人感到醫(yī)生親切可信，有信心與醫(yī)生合作，這對(duì)診治疾病十分重要。作，這對(duì)診治疾病十分重要。三、問診的內(nèi)容：三、問診的內(nèi)容：v1、一般項(xiàng)目、一般項(xiàng)目v2、主訴、主訴v3、現(xiàn)病史、現(xiàn)病史v4、既往史、既往史v 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧v5、個(gè)人史、個(gè)人史v6、婚姻史、婚姻史v7、月經(jīng)史、月經(jīng)史v8、生育史、生育史v9、家族史、家族史一般項(xiàng)目：一般項(xiàng)目：v包括十四項(xiàng)：包括十四項(xiàng)：主訴（主訴（chief complaints）：）： v 主訴是病人感受最主要的疾苦或最明顯的癥主訴是病人感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀或體征

4、（一般為癥狀），及其持續(xù)時(shí)間。狀或體征（一般為癥狀），及其持續(xù)時(shí)間。v 概括說來：主訴包括主要癥狀或體征及其持續(xù)概括說來：主訴包括主要癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間兩部分內(nèi)容。注意是時(shí)間兩部分內(nèi)容。注意是主要癥狀主要癥狀。 v 例如：咽痛、高熱例如：咽痛、高熱2天天 v主訴要簡(jiǎn)明，盡可能用病人自己語言，而不是主訴要簡(jiǎn)明，盡可能用病人自己語言，而不是醫(yī)生對(duì)病人的診斷用語。醫(yī)生對(duì)病人的診斷用語。 如患如患“糖尿病糖尿病”1年，或患年，或患“心臟病心臟病”2年，年， 應(yīng)記述為應(yīng)記述為“多食、多飲、多尿、消瘦多食、多飲、多尿、消瘦1年年”； “心悸、氣急心悸、氣急2年年” v如果有幾個(gè)主要癥狀，應(yīng)按發(fā)生前后順

5、序排列。如果有幾個(gè)主要癥狀，應(yīng)按發(fā)生前后順序排列。例如例如“低熱、咳嗽低熱、咳嗽3年，咯血年，咯血3天天”、“活動(dòng)后活動(dòng)后心慌氣急心慌氣急5年，下肢水腫年，下肢水腫2周周”。v有時(shí)在癥狀前可加上必要地形容詞，如有時(shí)在癥狀前可加上必要地形容詞，如“陣發(fā)陣發(fā)性、持續(xù)性、勞動(dòng)后性、持續(xù)性、勞動(dòng)后”等，例如等，例如“反復(fù)上腹痛反復(fù)上腹痛4年年”。 v其實(shí)，其實(shí)，主訴是用主訴是用1、2句話來概括現(xiàn)病史句話來概括現(xiàn)病史。 字?jǐn)?shù)一般不超過字?jǐn)?shù)一般不超過20個(gè)字。個(gè)字。 特殊情況：特殊情況：（1 1）病情不連續(xù)性：）病情不連續(xù)性：2020年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2 2周出現(xiàn)氣促、浮腫（周出現(xiàn)氣

6、促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音發(fā)現(xiàn)心臟雜音2020年，氣促、年，氣促、浮腫浮腫2 2周）周）（2 2）白血病復(fù)發(fā)）白血病復(fù)發(fā)2 2周，要求化療入院周，要求化療入院（3 3）患者如無癥狀，可用：）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3 3天。天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1 1年。年。現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： v 現(xiàn)病史是病史中的主體部分，即最重要的部現(xiàn)病史是病史中的主體部分，即最重要的部分分 。 v包括：包括：v （1）起病的情況：包括起病緩急、地點(diǎn)環(huán)境、）起病的情況：包括起病緩急、地點(diǎn)環(huán)境、起病時(shí)間以及起病原因和誘因。（注意：包括患起病時(shí)間以及起病原因和誘因。（注意：包括患病時(shí)間

7、；原因和誘因）病時(shí)間；原因和誘因） v（3）主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、）主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解或加重的因素。性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解或加重的因素。 v（5）病情的發(fā)展和演變：）病情的發(fā)展和演變： 包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。 好轉(zhuǎn)：通過治療后好轉(zhuǎn)：通過治療后 間歇性（時(shí)好時(shí)壞）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）如潰瘍病活動(dòng)期有癥狀如潰瘍病活動(dòng)期有癥狀, , 愈合期無癥狀愈合期無癥狀 逐漸加重逐漸加重 加?。杭觿。?如肺結(jié)核（慢性）如肺結(jié)核（慢性）肺氣腫、有輕度呼吸困難。如肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼

8、吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。 心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，要考慮心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，要考慮心梗的可能。心梗的可能。 v（6）伴隨癥狀：包括具有鑒別意義的陰性癥狀）伴隨癥狀：包括具有鑒別意義的陰性癥狀1 1）腹瀉伴嘔吐）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）2 2）腹瀉伴里急后重）腹瀉伴里急后重可能為菌痢可能為菌痢3 3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱 特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。特別是又出現(xiàn)黃疸和休克

9、，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。 v（7）診治過程：）診治過程： 1 1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過何種檢查？）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？結(jié)果診斷如何？ 2 2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效

10、，有無不良反應(yīng)。有無不良反應(yīng)。 v（8）病程中的一般情況：）病程中的一般情況：對(duì)估量預(yù)后有意義。對(duì)估量預(yù)后有意義。既往史：既往史： v 又稱為過去史。又稱為過去史。v 既往史包括既往史包括 既往的健康狀況 過去曾經(jīng)患過的疾病 有無外傷 手術(shù)史 預(yù)防接種史 有無食物藥物過敏史，特別是有無青霉素、鏈霉素等過敏史。 系統(tǒng)回顧：系統(tǒng)回顧： v 是既往史的連續(xù)，從屬于既往史。是既往史的連續(xù)，從屬于既往史。詢問時(shí)按各詢問時(shí)按各個(gè)系統(tǒng)的順序選擇常見的癥狀逐一詢問。個(gè)系統(tǒng)的順序選擇常見的癥狀逐一詢問。v 包括：包括： 個(gè)人史：個(gè)人史： 包括包括v（1）社會(huì)經(jīng)歷：包括病人的出生地、居住地區(qū)）社會(huì)經(jīng)歷：包括病人的

11、出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）。和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）。v（2）職業(yè)和工作條件：）職業(yè)和工作條件：v（3）習(xí)慣和嗜好：）習(xí)慣和嗜好：特別要詢問有無吸煙與飲酒。特別要詢問有無吸煙與飲酒。 v（4）冶游史：）冶游史：v（5）吸毒史：）吸毒史：v（6）其他：受教育程度）其他：受教育程度婚姻史：婚姻史：v 記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡，愛人健康情記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡，愛人健康情況（前任愛人狀況也要寫），夫妻關(guān)系。況（前任愛人狀況也要寫），夫妻關(guān)系。 月經(jīng)史月經(jīng)史: 包括月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、包括月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、有無痛經(jīng)及白帶

12、情況、末次月經(jīng)日期（有無痛經(jīng)及白帶情況、末次月經(jīng)日期（LMP）或絕經(jīng)年齡?；蚪^經(jīng)年齡。 生育史：生育史： v 已婚婦女要詢問妊娠及生育情況，例如妊已婚婦女要詢問妊娠及生育情況，例如妊娠與生育的次數(shù)或年齡、人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)娠與生育的次數(shù)或年齡、人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)的次數(shù)、有無死胎、有無產(chǎn)程或產(chǎn)后大出血、的次數(shù)、有無死胎、有無產(chǎn)程或產(chǎn)后大出血、以及計(jì)劃生育情況。以及計(jì)劃生育情況。 家族史：家族史： 詢問雙親及兄弟姐妹及子女的健康與疾病情詢問雙親及兄弟姐妹及子女的健康與疾病情況。況。v 特別是特別是家庭中有無遺傳性疾病：血友病家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。⒏哐獕翰?、腫瘤等；（女

13、性遺傳，男性患?。⒏哐獕翰?、腫瘤等；直系親屬死亡的原因直系親屬死亡的原因 。 v重點(diǎn)問診重點(diǎn)問診v重點(diǎn)問診是在已經(jīng)進(jìn)行過全面系統(tǒng)診斷訓(xùn)練的重點(diǎn)問診是在已經(jīng)進(jìn)行過全面系統(tǒng)診斷訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，需進(jìn)一步學(xué)習(xí)和實(shí)踐的問診方法。它基礎(chǔ)上，需進(jìn)一步學(xué)習(xí)和實(shí)踐的問診方法。它就是要求對(duì)就診的一個(gè)或幾個(gè)重要問題做詳盡就是要求對(duì)就診的一個(gè)或幾個(gè)重要問題做詳盡的問診。重點(diǎn)問診的模式常用的問診。重點(diǎn)問診的模式常用假設(shè)診斷模型假設(shè)診斷模型。v獲取基本信息獲取基本信息假定診斷假定診斷獲取診斷信息獲取診斷信息評(píng)估假定診斷評(píng)估假定診斷v占問診的占問診的10% v通常臨床醫(yī)生根據(jù)就診主要癥狀的類型作出幾個(gè)通常臨床醫(yī)生根據(jù)就診主

14、要癥狀的類型作出幾個(gè)基礎(chǔ)假定，接下來的問題是尋找支持或修訂這些基礎(chǔ)假定，接下來的問題是尋找支持或修訂這些假定的證據(jù)，然后評(píng)估該假定診斷。有經(jīng)驗(yàn)的臨假定的證據(jù)，然后評(píng)估該假定診斷。有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生可能要在假定診斷與評(píng)估之間經(jīng)歷幾個(gè)循床醫(yī)生可能要在假定診斷與評(píng)估之間經(jīng)歷幾個(gè)循環(huán)。環(huán)。v例如腹痛的問診。例如腹痛的問診。v問診有很大的技藝性，應(yīng)盡量讓病人自己陳述，問診有很大的技藝性，應(yīng)盡量讓病人自己陳述，醫(yī)生耐心聽取醫(yī)生耐心聽取v 過渡性交談過渡性交談v由淺入深，先問一般性容易回答的問題：例如由淺入深，先問一般性容易回答的問題：例如“你有哪些不舒服？你有哪些不舒服？”，“你得病多久了？你得病多久了？”

15、v 不能帶暗示性、不能誘問不能帶暗示性、不能誘問v 可以插問可以插問 問診應(yīng)盡可能詢問患者本人，如病情嚴(yán)重暫時(shí)不問診應(yīng)盡可能詢問患者本人，如病情嚴(yán)重暫時(shí)不能回答，可先問病人的家庭、親友、或其他了解能回答，可先問病人的家庭、親友、或其他了解病情的人。病情的人。v問診要有整體觀念，應(yīng)作全面了解，但有必須抓問診要有整體觀念，應(yīng)作全面了解，但有必須抓住重點(diǎn)住重點(diǎn) 問診程序：?jiǎn)栐\程序：v寬松和諧的環(huán)境，端莊的儀表，友善的舉止；寬松和諧的環(huán)境，端莊的儀表，友善的舉止； 注意保護(hù)病人隱私注意保護(hù)病人隱私v問診開始問診開始 v禮節(jié)性的交談（自我介紹）禮節(jié)性的交談（自我介紹） v一般性提問一般性提問在現(xiàn)病史、過

16、去史、個(gè)人史等每一在現(xiàn)病史、過去史、個(gè)人史等每一部分開始時(shí)使用（如：您今天來，哪里不舒服？）部分開始時(shí)使用（如：您今天來，哪里不舒服？） v盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受和感受 v當(dāng)患者的陳述離病情太遠(yuǎn)時(shí)靈活地把話題轉(zhuǎn)回，但當(dāng)患者的陳述離病情太遠(yuǎn)時(shí)靈活地把話題轉(zhuǎn)回，但切不可生硬地打斷患者的敘述切不可生硬地打斷患者的敘述 v直接提問直接提問收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)及追溯首發(fā)收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)及追溯首發(fā)癥狀開始的確切時(shí)間。如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，必癥狀開始的確切時(shí)間。如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，必須確定其先后順序須確定其先后順序 v直接選擇

17、提問，要求病人回答直接選擇提問，要求病人回答“是是”或或“不是不是” v進(jìn)行歸納總結(jié)進(jìn)行歸納總結(jié) v在問診的兩個(gè)項(xiàng)目之間使用過渡性語言在問診的兩個(gè)項(xiàng)目之間使用過渡性語言 v恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用評(píng)價(jià)、贊揚(yáng)、與鼓勵(lì)恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用評(píng)價(jià)、贊揚(yáng)、與鼓勵(lì) v了解病人的經(jīng)濟(jì)情況了解病人的經(jīng)濟(jì)情況 v明白患者的期望明白患者的期望 v謝謝病人的合作謝謝病人的合作 v說明下一步對(duì)病人的要求、接下來做什么說明下一步對(duì)病人的要求、接下來做什么 v 應(yīng)當(dāng)指出，只有結(jié)合實(shí)際反復(fù)練習(xí)，才能較好應(yīng)當(dāng)指出，只有結(jié)合實(shí)際反復(fù)練習(xí)，才能較好地掌握問診的方法和技巧。就像人類交往和交地掌握問診的方法和技巧。就像人類交往和交流的其他形式一樣，不可能有機(jī)械的一成不變流的其他形式一樣，不可能有機(jī)械的一成不變的問診模式和方法，應(yīng)機(jī)敏地關(guān)注具體情況靈的問診模式和方法，應(yīng)機(jī)敏地關(guān)注具體情況靈活把握?；畎盐?。