癌痛的治療策略

1、1會(huì)計(jì)學(xué)癌痛的治療策略癌痛的治療策略疼痛概述第十屆世界疼痛大會(huì)指 出：疼痛是一種疾病，而不僅是一種癥狀；疼痛是第五大生命體征；所有的疼痛都是惡性的。亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議呼吁“消除疼痛是基本人權(quán)”。 癌痛治療方案的提出1982年世界衛(wèi)生組織在意大利米蘭召開的會(huì)議中首次制定 了“WHO癌痛三階梯治療方案”并在全世界得到廣泛推廣，同時(shí)提出“使癌癥病人不痛 ，并提高其生活質(zhì)量”的口號(hào)WHO基本原則口服首選按時(shí)給藥 按階梯給藥 給藥劑量的個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié) 癌痛治療的原則WHO基本原則口服首選WHO基本原則按時(shí)給藥 口服首選WHO基本原則按階梯給藥 按時(shí)給藥 口服首選WHO基本原則給藥劑量的個(gè)體化按階梯

2、給藥 按時(shí)給藥 口服首選WHO基本原則注意具體細(xì)節(jié) 給藥劑量的個(gè)體化按階梯給藥 按時(shí)給藥 口服首選WHO基本原則WHO基本原則口服首選WHO基本原則按時(shí)給藥 口服首選WHO基本原則按階梯給藥 按時(shí)給藥 口服首選WHO基本原則給藥劑量的個(gè)體化按時(shí)給藥 口服首選WHO基本原則按階梯給藥 給藥劑量的個(gè)體化按時(shí)給藥 口服首選WHO基本原則注意具體細(xì)節(jié) 按階梯給藥 給藥劑量的個(gè)體化按時(shí)給藥 口服首選WHO基本原則注意具體細(xì)節(jié) WHO基本原則口服首選注意具體細(xì)節(jié) WHO基本原則按時(shí)給藥 口服首選注意具體細(xì)節(jié) WHO基本原則癌痛的評(píng)估阿片類藥物劑量滴定1 常規(guī) 評(píng)估2 量化 評(píng)估3 全面 評(píng)估4 動(dòng)態(tài) 評(píng)估

3、有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南更多強(qiáng)調(diào)全面疼痛評(píng)估和反復(fù)評(píng)估的重要性更多關(guān)注患者的生存質(zhì)量更多注重不良反應(yīng)的預(yù)防性患者疼痛評(píng)分24小時(shí)疼痛頻率24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物盡可能在24小時(shí)之內(nèi) 控制疼痛1234遵循WHO三階梯止痛指南，NCCN癌痛治療指南中國版15疼痛評(píng)分710(疼痛急癥)疼痛評(píng)分46l l 識(shí)別和治療副作用cl 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會(huì)心理支持el 對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教fl l 識(shí)別和治療副作用cl 如有指征，使用非阿片類

4、鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會(huì)心理支持el 對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教fl 如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被觛 或l 識(shí)別和治療副作用cl 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會(huì)心理支持el 對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f 見短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效在全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)見未控疼痛的后續(xù)治療見短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效患者疼痛評(píng)分2分24小時(shí)疼痛頻率2次24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物2次盡可能在24小時(shí)之內(nèi) 控制疼痛目 標(biāo)1234遵循WHO三階

5、梯止痛指南，NCCN癌痛治療指南中國版疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)Mercadante S. European Journal of Pain. 2007疼痛評(píng)分4或疼痛未控制的患者（未達(dá)到疼痛控制的目標(biāo)）未使用阿片類藥物的患者阿片類藥物耐受的患者口服鹽酸羥考酮緩釋片10mgQ12H計(jì)算前24小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的鹽酸羥考酮緩釋片，分為2次。初始劑量給藥60分鐘后再評(píng)估療效和副作用疼痛評(píng)分7分疼痛評(píng)分46分疼痛評(píng)分降至03給予15mg口服即釋嗎啡(第二輪劑量增加50%)給予10mg口服即釋嗎啡(重復(fù)相同劑量)24小時(shí)后-再評(píng)估12個(gè)劑量周期后進(jìn)行后續(xù)疼痛的處理和治療后續(xù)疼痛的處理和治療 后續(xù)劑量初步結(jié)果顯

6、示，約60%的患者在第1輪評(píng)估后疼痛得到滿意控制，約90%的患者僅需12輪滴定即完全無痛，無患者滴定超過4輪（4小時(shí)）徐建國. 2012年5月10日.腫瘤 B5 在密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)的情況下，根據(jù)患者疼痛程度，按照適當(dāng)?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝?劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)疼痛強(qiáng)度(NRS) 劑量滴定增加幅度 710 50 %100% 4 6 25 %50 23 25第一天治療結(jié)束后計(jì)算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量劑量換算簡(jiǎn)易記法10mg嗎啡針 系數(shù)1：3=30mg美施康定(嗎啡) 系數(shù)1.5-2=15-20mg奧施康定(羥考酮)1個(gè)嗎啡針=10

7、mg奧施康定/q12h 假設(shè)某患者服用奧施康定10mg/q12h ,期間出現(xiàn)兩次爆發(fā)痛，分別給予嗎啡針10mg/次.次日NRS：6 次日劑量? 10mg嗎啡針=10mg奧施康定Q12H 20mg嗎啡針=20mg奧施康定Q12H 奧施康定的劑量10mg+20mg（爆發(fā)痛）=30mgQ12H 30mg*1+(25%-50%)= 37.5mg-45mg Q12H 阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則1. 使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝?. 根據(jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算增量3. 增加按時(shí)以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。 疼痛評(píng)分710，考慮增 50%100% 疼痛評(píng)分46，考

8、慮增量25%50% 疼痛評(píng)分13，考慮增量25%在5個(gè)半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)26病例討論病人概況：劉某，男，59歲 主訴：咳嗽、喘憋4月，加重伴胸痛1周。病史：4月前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白粘痰，伴有喘憋明顯，輕度活動(dòng)后明顯加重，無咯血、盜汗，無心悸，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，時(shí)有發(fā)熱，體溫在37-38之間，CT檢查示左肺局限性肺不張。 行纖維支氣管鏡檢查示左主支氣管腫物，病理類型為鱗癌。曾入院診斷為：左肺鱗癌并骨轉(zhuǎn)移。病例討論入院前?？茩z查：T：36.5;P:90次/分;R:20次/分;BP:120/80mmHg;NRS 8分。神志清,精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，痛苦面容.左胸部觸

9、覺語顫減弱，叩診濁音，左肺呼吸音消失，右肺可聞及濕性啰音。病例討論患者一般狀況差，無法耐受放化療，曾行局部腫物燒灼共五次。1周前病人胸痛明顯，無惡心、嘔吐，無腹瀉，食欲差，進(jìn)食少，大小便可，今再次收住我科，疼痛評(píng)分8分并使用奧施康定起始20mg q12h治療。疼痛評(píng)估止痛藥的劑量調(diào)整過程 日期 治療前NRS 劑量調(diào)整 治療后NRS 2013.6.3 8 奧施康定 20mg q12h 4 2013.6.4 4 奧施康定30mg q12h 22013.6.10 8 奧施康定60mg q12h 22013-12-6。41不良反應(yīng)的處理在用奧施康定控制疼痛的治療中，不良反應(yīng)主要是會(huì)便秘，我們用果導(dǎo)及六

10、味能消膠囊或舒泰清口服處理，效果好；還有胃腸道副反應(yīng)，我們用維生素B6及胃復(fù)安來處理，3-5天可以消失。疼痛治療體會(huì)本例患者奧施康定臨床最常見的副作用是消化道的副作用，如惡心、嘔吐、便秘。我們?cè)谑褂脢W施康定同時(shí)即給予拮抗藥物來預(yù)防和緩解惡心、嘔吐、便秘。積極地預(yù)防便秘等副反應(yīng)，病人是可以耐受的，不會(huì)影響病人對(duì)奧施康定的使用。臨終病人與止痛晚期癌癥治療的主要目的不僅是延長生命,更重要的是盡可能減少痛病.維持較高質(zhì)量的生存.我們有責(zé)任讓臨終患者平靜走完人生,無痛而有尊嚴(yán)地離開世界。癌痛的評(píng)估阿片類藥物劑量滴定疼痛評(píng)分710(疼痛急癥)疼痛評(píng)分46l l 識(shí)別和治療副作用cl 如有指征，使用非阿片類

11、鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會(huì)心理支持el 對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教fl l 識(shí)別和治療副作用cl 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會(huì)心理支持el 對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教fl 如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被觛 或l 識(shí)別和治療副作用cl 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會(huì)心理支持el 對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f 見短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效在全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在全面再評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)見未控疼痛的后續(xù)治療見短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效 在密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)的情況下，根據(jù)患者疼痛程度，按照適當(dāng)?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝?劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)疼痛強(qiáng)度(NRS) 劑量滴定增加幅度 710 50 %100%