翠霞查房最新課件

1、 乳腺(rxin)科個案查房主持人：黃麗梅查房(ch fn)者：馬翠霞第一頁，共三十五頁。翠霞查房最新參加(cnji)人員：時間：2012.10.16地點：乳腺(rxin)科示教室第二頁，共三十五頁。翠霞查房最新患者基本(jbn)信息 姓名：黃惠蓮 住院號：0151710 性別(xngbi)：女 年齡：54 入院日期：2012年09年24日 發(fā)病節(jié)氣：秋分第三頁，共三十五頁。翠霞查房最新主 訴 左乳癌術(shù)后近5年，右乳癌術(shù)后1年半，發(fā)現(xiàn)肝肺轉(zhuǎn)移1月 入院(r yun)癥見：患者神清，精神疲倦，面色晦暗，雙乳缺如，少許咳嗽，左上肢及雙下肢腫脹，納眠一般，二便調(diào)。第四頁，共三十五頁。翠霞查房最新現(xiàn)

2、病 史患者4年前因左乳腫物伴局部皮膚潰爛，左腋下腫大融合淋巴結(jié)及右腋下淋巴結(jié)腫大，于2007年12月22日在我院行左乳腫物切除術(shù)，病理示：左乳浸潤性導(dǎo)管癌，侵犯皮膚，ER(50%陽性)，PR（40%陽性），cerb-2（+），臨床分期cT4N3M0，行6周期TAC方案化療，療效為PR。于2008年5月7日行左乳單純切除術(shù)+雙腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)，病理示：左乳浸潤性導(dǎo)管癌，部分區(qū)域為粘液癌，中度惡化，左腋下淋巴結(jié)（6/7），右腋下淋巴結(jié)（0/17）， ER(30%陽性)，PR（-），cerb-2（-），術(shù)后追加1次TAC方案化療，化療后繼行放療，同時服用他莫昔芬10mg Bid，2010年3月4日鉬

3、靶示右乳病變進(jìn)展提示右乳癌，2010.3.18入住我科，查體發(fā)現(xiàn)左胸壁結(jié)節(jié)并皮膚潮紅，考慮為左乳癌局部復(fù)發(fā)，行左胸壁結(jié)節(jié)切檢示低分化腺癌，局部具有(jyu)微乳頭狀癌形態(tài)。予全身治療，藥物去勢+芳香化酶抑制劑治療（諾雷德+依西美坦）， 2010年患者復(fù)查鉬靶示右乳病變較前明顯進(jìn)展，第五頁，共三十五頁。翠霞查房最新現(xiàn)病史(bn sh)于2011.1.7行右乳腫物切除術(shù)+右乳單純切除術(shù)，術(shù)后病理示右乳腺浸潤性微乳頭癌伴小灶粘液癌， ER(40%陽性)，PR（20%陽性），cerb-2（-），術(shù)后行4周期(zhuq)NP方案化療，后行內(nèi)分泌治療，予藥物去勢+芳香化酶抑制劑治療（諾雷德+瑞寧得），20

4、11年6月發(fā)現(xiàn)左胸壁腫物，逐漸增大，8月改用卡培他濱口服5療程，后患者出現(xiàn)雙手手指脫皮，足趾皮膚開裂而停服。12月行左胸壁腫物活檢，病理符合乳腺浸潤性導(dǎo)管癌， ER(30%陽性)，PR（20%陽性），cerb-2（-），出院后行放療，今年3月再次出現(xiàn)左胸壁結(jié)節(jié)，5月開始服用卡培他濱，胸壁結(jié)節(jié)逐漸消退，7月底開始出現(xiàn)咳嗽，予止咳對癥治療后未見好轉(zhuǎn)，8月7日行胸片示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，并縱膈淋巴轉(zhuǎn)移，雙側(cè)少量胸腔積液。同時咳嗽逐漸加重，不能平臥，于8月21日完成5周期卡培他濱化療后改服復(fù)方環(huán)磷酰胺片及甲氨蝶呤片，服藥后出現(xiàn)左上肢及雙下肢腫脹，在我院住院發(fā)現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移瘤及肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，雙側(cè)胸腔積液，給予

5、雙側(cè)胸腔穿刺引流積液，并于8月28、9月6日行雙側(cè)胸腔DDP灌注化療，后咳嗽癥狀改善?，F(xiàn)為求系統(tǒng)治療，由門診擬“雙乳癌術(shù)后肝肺轉(zhuǎn)移“收入院。第六頁，共三十五頁。翠霞查房最新既往史：2004因子宮肌瘤行全子宮切除術(shù)。過敏史：無其它情況:月經(jīng)初潮15歲，既往月經(jīng)規(guī)律(gul)，痛經(jīng)（+），血塊（+）， 2004年行全子宮切除術(shù)。已婚育，G3P1A2，初產(chǎn)24歲，哺乳11個月，妹妹有乳腺癌病史，現(xiàn)健在，2005年配偶去世，心情抑郁，性格內(nèi)向，否認(rèn)吸煙飲酒史。第七頁，共三十五頁。翠霞查房最新體 格 檢 查 ?？魄闆r： 雙乳缺如，雙胸壁及左胸壁內(nèi)上方各見一橫行手術(shù)疤痕，愈合(yh)良好，左胸壁皮膚韌硬增

6、厚，多個暗紅色素沉著，右腋下見一平行于腋皺褶手術(shù)疤痕，愈合(yh)良好，雙腋下及雙鎖骨上下窩均未觸及明顯淋巴結(jié)腫大。第八頁，共三十五頁。翠霞查房最新輔 助 檢 查u 2007年12月22日 左乳腫物切檢查術(shù)后病理示：左乳浸潤性導(dǎo)管癌，侵犯皮膚，免疫組化：ER(50%陽性)，PR(40%陽性)，cerb2（+）。u 2008年05月07日 術(shù)后病理示：左乳浸潤性導(dǎo)管癌，部分區(qū)域為粘液癌，中度惡性，分化(fnhu)一般；左腋下淋巴結(jié)（6/7），右腋下淋巴結(jié)（0/17）；免疫組化：ER(30%陽性)，PR(-)，cerb2（-）。u2010年03月18日 左胸壁結(jié)節(jié)切檢查術(shù)后病理示：低分化腺癌，局部

7、具有微乳頭狀癌形態(tài)。免疫組化：ER(70%陽性)，PR(40%陽性)，cerb2（+-）。u 2010年10月TPA:1.6ng/ml,CA125:46.3U/Ml,CA153正常。u 2011年01月 右乳術(shù)后病理：（右乳腫物）乳腺浸潤性微乳頭癌；（右乳頭下鈣化病灶）乳腺浸潤性微乳頭癌伴小灶粘液癌；（右乳腫物）浸潤性癌大?。褐睆?.0cm；（右乳頭下鈣化病灶）浸潤性癌大小：病灶大小未能評估；腫物數(shù)目：2個浸潤性癌病灶；組織學(xué)分級：3級；免疫組化： 雌激素受體:40%陽性； 孕激素受體:20%陽性；第九頁，共三十五頁。翠霞查房最新輔助(fzh)檢查 HER2/neu:陰性（積分1+）；Ki67

8、：20%陽性；EMA:癌巢外緣陽性。（右乳腺體）鏡下乳頭及內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下象限可見癌細(xì)胞巢，細(xì)胞巢排列為乳頭狀，周圍有裂隙；細(xì)胞核異型性明顯，可見核分裂。（右乳腺體）乳頭（真皮層）可見癌累及。乳腺內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下象限均可見癌侵犯?；浊芯墶?nèi)側(cè)切緣、外側(cè)切緣、上切緣、下切緣均未見癌累及。 2011年12月30日 左胸壁腫物病理：送檢皮膚組織，真皮可見浸潤性癌，結(jié)合病史，符合浸潤性導(dǎo)管癌。免疫組化：雌激素受體:30%弱陽性；孕激素受體:20%陽性；HER2/neu:陰性（積分1+）；Ki67：30%陽性；CK7(+),CK20(-),GCDFP15(-)。 2011年08月 CA12

9、5:2552.0U/mL,CA15-3:288.7 U/Ml,CEA:10.55 ng/mL，TPA:30.794 ng/mL。CT平掃+增強：1、雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；雙側(cè)胸壁轉(zhuǎn)移瘤，其中(qzhng)右胸壁病灶侵犯胸骨體；縱隔、兩側(cè)肺門多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)；2、雙側(cè)胸腔積液（中大量）；3、肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；中度脂肪肝；4、顱腦CT平掃及增強未見明顯轉(zhuǎn)移性病灶存在，注意復(fù)查。第十頁，共三十五頁。翠霞查房最新入院(r yun)診斷中醫(yī)診斷(zhndun)：乳癌（巖）（氣血兩虛）西醫(yī)診斷：乳腺惡性腫瘤 惡性腫瘤（雙乳 癌并肝肺轉(zhuǎn)移）第十一頁，共三十五頁。翠霞查房最新診療(zhnlio)經(jīng)過

10、 患者入院后完善相關(guān)檢查進(jìn)一步了解病情(bngqng)， 9.25開始行GP方案化療，（健擇1800mg，d1、d8，順鉑30mg d3-5）。 9.27訴咳嗽明顯，偶見點狀血絲，予一級護(hù)理，書面病重，行雙側(cè)胸腔穿刺引流，癥狀緩解。 10.1出現(xiàn)3度骨髓抑制，予升白治療。 10.9欣粒生升白治療，雙側(cè)胸腔DDP灌注化療， 10.10拔除右側(cè)胸腔引流管，血小板低，予連續(xù)多日白介素-11（巨和粒）促進(jìn)血小板生成。第十二頁，共三十五頁。翠霞查房最新護(hù)理(hl)問題不舒適：咳嗽不舒適：咳嗽焦慮：與咳嗽、擔(dān)心疾病的發(fā)展及預(yù)后有關(guān)焦慮：與咳嗽、擔(dān)心疾病的發(fā)展及預(yù)后有關(guān)自理能力下降自理能力下降不舒適：惡心、

11、嘔吐不舒適：惡心、嘔吐營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與嘔吐，納差，厭食有關(guān)。低于機體需要量與嘔吐，納差，厭食有關(guān)。潛在的并發(fā)癥：感染潛在的并發(fā)癥：感染 皮膚完整性受損：手足綜合征、肢體腫脹皮膚完整性受損：手足綜合征、肢體腫脹 知識缺乏：與缺乏有關(guān)治療的知識有關(guān)知識缺乏：與缺乏有關(guān)治療的知識有關(guān)有管道有管道(gundo)脫落的危險脫落的危險第十三頁，共三十五頁。翠霞查房最新焦點(jiodin)問題胸腔置管引流灌注化療的護(hù)理GP方案化療咳嗽(k su)的護(hù)理溫習(xí)穴位第十四頁，共三十五頁。翠霞查房最新中醫(yī)(zhngy)護(hù)理 飲食護(hù)理：患者屬氣血虧虛，化療致脾胃虛弱，虛則補之，以益氣養(yǎng)血為法，飲食宜

12、益氣健脾、補益肺腎、疏風(fēng)宣肺之品如北芪當(dāng)歸煲瘦肉，淮山黨參(dn cn)煲排骨，烏梅陳皮泡水代茶飲，桔梗川貝燉雪梨。 中藥封包外敷以溫胃行氣、降逆止嘔。 患者咳嗽，以穴位貼敷雙肺俞、腎俞、脾俞等穴，以溫肺健脾補腎。第十五頁，共三十五頁。翠霞查房最新1、胸腔引流置管操作方法： 經(jīng)B超定位后，根據(jù)其病情取坐位或半臥位。常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪洞巾，以2%利多卡因做浸潤麻醉。左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，與胸壁成直角緩慢進(jìn)針，當(dāng)注射器內(nèi)有積液流出時再進(jìn)針0.30.5cm，以保證穿刺針端口進(jìn)入胸腔內(nèi)。以左手固定穿刺針，右手將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針內(nèi)進(jìn)入胸腔，拔出穿刺針，再將導(dǎo)管套在導(dǎo)絲上向前(xin q

13、in)推進(jìn)入胸腔至15cm，退出導(dǎo)絲留置導(dǎo)管，連接引流管及引流袋。最后用3M透明敷貼固定導(dǎo)管。知識點一：胸腔置管引流灌注化療(hu lio)的護(hù)理第十六頁，共三十五頁。翠霞查房最新2、胸腔灌注化療(hu lio)方法u 藥物藥物 根據(jù)患者情況制定化療方案，一般采用阿霉素、順鉑、平陽霉素等，單用或聯(lián)合應(yīng)用，生物制劑一般采用高聚金葡素。u 給藥前給藥前應(yīng)盡可能引流至胸腔積液盡可能流盡，再注入藥物,以保證(bozhng)療效。注入前30min按醫(yī)囑應(yīng)用格拉司瓊等藥物預(yù)防胃腸道反應(yīng)。u 給藥后給藥后注藥后立即關(guān)閉引流管。鼓勵并協(xié)助患者依左側(cè)、右側(cè)、半臥位等順序變換體位,囑患者變換體位時動作輕、柔、慢,

14、每種體位持續(xù)510min,約24h,使藥物均勻分布到整個胸腔,與胸膜廣泛接觸,提高療效。一般夾管24h后再放管排液。如為多次重復(fù)給藥,或藥物毒副作用較大,則可適當(dāng)縮短夾管時間。如胸腔積液仍較多,可行再次腔內(nèi)注藥治療,直至胸腔積液基本控制。第十七頁，共三十五頁。翠霞查房最新3、術(shù)前護(hù)理(hl)心理護(hù)理(hl) 醫(yī)護(hù)人員在置管前向病人及家屬講解胸腔引流的重要性，對所用的材料，用途及置管的優(yōu)點作詳細(xì)的介紹，減輕病人的緊張心理，使其以良好的心態(tài)主動配合治療。術(shù)前準(zhǔn)備 指導(dǎo)患者穿刺過程中避免咳嗽及轉(zhuǎn)動身體等，穿刺用物按使用順序排列好,使術(shù)者方便拿取。以屏風(fēng)遮擋患者,暴露穿刺部位。協(xié)助患者取正確體位以利于

15、穿刺。第十八頁，共三十五頁。翠霞查房最新4、術(shù)中配合(pih)l 操作中動作準(zhǔn)確、輕柔，并以溫和的語言與患者交流。l 穿刺過程(guchng)中, 安慰患者勿緊張,術(shù)中注意保暖。l 協(xié)助穿刺前定位、消毒。l 導(dǎo)管置入成功后協(xié)助用透明貼膜固定,并連接一次性引流袋，形成密閉的引流系統(tǒng)。l 同時嚴(yán)密觀察患者的呼吸、脈搏、表情和臉色變化,認(rèn)真聽取患者主訴。若患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、呼吸困難、出汗、心悸、劇烈胸痛、咳嗽等癥狀,立即停止穿刺,配合醫(yī)生作相應(yīng)處理。第十九頁，共三十五頁。翠霞查房最新5、術(shù)中并發(fā)癥的觀察(gunch)與護(hù)理胸膜反應(yīng)胸膜反應(yīng) 表現(xiàn)為穿刺過程中突然出現(xiàn)頭暈、出冷汗、面色蒼白等。主要

16、是胸膜受刺激引起迷走神經(jīng)反射所致。因此,做好術(shù)前宣教,消除其緊張心理,增加營養(yǎng),增強體質(zhì),準(zhǔn)備好急救物品;術(shù)中協(xié)助患者保持正確的體位,高齡、體質(zhì)較差者可選擇半臥位進(jìn)行,操作要輕柔。在穿刺過程中要嚴(yán)密觀察病情,一旦出現(xiàn)上述情況立即報告醫(yī)生暫停操作,立即給予吸氧、輸液等處理,監(jiān)測血壓、心率等生命體征變化,待情況改善后繼續(xù)(jx)完成操作。術(shù)中肺損傷術(shù)中肺損傷 比較少見,但一旦發(fā)生后果較嚴(yán)重。表現(xiàn)為連續(xù)性咳嗽、咳泡沫痰或咯血,甚者可出現(xiàn)輕度氣胸表現(xiàn)。術(shù)前要盡量鎮(zhèn)咳平喘,術(shù)中保持體位固定,可選擇胸水最厚的部位或B超引導(dǎo)下操作。一旦發(fā)生應(yīng)提醒醫(yī)生立即停止操作,給予吸氧等處理,并行胸部X線檢查以排除氣胸。

17、如有氣胸發(fā)生,應(yīng)穿刺抽氣或留置閉式引流管。第二十頁，共三十五頁。翠霞查房最新6、術(shù)后護(hù)理(hl)（1）一般護(hù)理 飲食飲食 高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化食物, 必要時給予靜脈補液或補充白蛋白等支持療法。 休息休息 囑患者去枕側(cè)臥休息23h,繼續(xù)觀察48h。鼓勵患者輕咳、改變體位以及經(jīng)常擠壓引流管,盡可能使胸腔積液全部排出, 24h引流量2000ml為宜,防止縱隔擺動和復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。治療(zhlio)期間患者應(yīng)臥床休息,可減輕癥狀,也可降低心肌耗氧量,促進(jìn)機體恢復(fù)。 保持病室清潔、通風(fēng)，每日用紫外線照射消毒1次。注意保暖,預(yù)防感冒。 指導(dǎo)患者避免劇烈運動，著松軟內(nèi)衣。 嚴(yán)密觀察病人狀

18、況，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽。第二十一頁，共三十五頁。翠霞查房最新6、術(shù)后護(hù)理(hl)（2）引流管護(hù)理 觀察與記錄 （色質(zhì)量，主訴，穿刺口） 保持引流通暢，引流管密閉 保持敷料干潔，防止逆行感染 引流袋應(yīng)低于留置管胸腔出口平面60cm,以防止引流液反流。 防止脫管、堵管（NS、肝素、尿激酶） 拔管的護(hù)理。拔管時壓迫穿刺點5min,消毒(xio d)并用透明貼膜覆蓋。注意觀察穿刺部位有無滲血、滲液,如有污染,及時更換第二十二頁，共三十五頁。翠霞查房最新6、術(shù)后護(hù)理(hl)(3) 不適，對癥處理發(fā)熱疼痛惡心( xn)嘔吐，納差第二十三頁，共三十五頁。翠霞查房最新知識點二：GP方案(fng n)化療

19、方法(fngf)及用藥：吉西他濱 1000mg/m2，D1,D8天靜脈點滴 順 鉑 80mg/m2，分3天靜脈點滴 第二十四頁，共三十五頁。翠霞查房最新吉西他濱-雙氟去氧胞苷，健擇，Gemzaru適應(yīng)癥：用于胰腺癌和非小細(xì)胞肺癌的一線治療，乳腺癌。u主要毒性(d xn)反應(yīng)：流感樣癥狀和骨髓抑制（中性粒細(xì)胞和血小板抑制較常見），水腫及周圍性水腫，腹瀉，口腔毒性(d xn)及呼吸困難。u 用法：靜脈滴注3060min。第二十五頁，共三十五頁。翠霞查房最新u輔助治療僅用內(nèi)分泌治療而未用化療的患者可以選擇CMF,CAF,ACCMF,CAF,AC方案(fng n)(fng n)。u輔助治療未用過蒽環(huán)類

20、和/ /或紫杉類化療的患者或雖用過但臨床判定未耐藥或治療失敗者, ,首選ATAT方案。u 蒽環(huán)類輔助治療失敗者，首選健擇 聯(lián)合紫杉醇方案和卡培他濱聯(lián)合多西紫杉醇方案。u 紫杉類輔助治療失敗的患者，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，可以考慮的藥物有CapeCape、NVBNVB、健擇 和鉑類，采取單藥或聯(lián)合化療。單藥序貫化療？聯(lián)合化療？第二十六頁，共三十五頁。翠霞查房最新知識點三：穴位(xuwi)學(xué)習(xí) 大椎 肺俞 脾俞 腎俞第二十七頁，共三十五頁。翠霞查房最新大椎 【功用】清熱解表、截虐止癇【主治】頸項(jngxing)強直，角弓反張，肩頸疼痛，肺脹脅滿，咳嗽喘急；瘧疾，風(fēng)疹，癲狂，小兒驚風(fēng)，黃疸。頸肩部肌

21、肉痙攣，落枕，感冒，瘧疾，小兒麻痹后遺癥，小兒舞蹈病?！径ㄎ弧扛┓弧．?dāng)后正中線上，第七頸椎棘突下凹陷中?！救》ā扛┓蛘皖^，于第七頸椎棘突下凹陷處取穴。第二十八頁，共三十五頁。翠霞查房最新肺俞【作用】：解表宣肺，清熱理氣 。 【主治】：發(fā)熱，咳嗽，咳血，氣喘，胸痛，骨蒸( zhn)潮熱，盜汗，鼻塞。毛發(fā)脫落，痘，疹，瘡，癬。 【定位】：當(dāng)?shù)谌刈导幌?，旁開1.5寸【取法】俯臥位，在背部，在第三胸椎棘突下，身柱（督脈）旁開1.5寸處取穴 第二十九頁，共三十五頁。翠霞查房最新脾俞【作用】：健脾和胃，利濕升清【主治】：腹脹，黃疸，嘔吐，泄瀉，痢疾，便血。水腫。背痛。 【定位】：在背部，當(dāng)?shù)谑恍刈导?j t)下，旁開1.5寸 【取法】俯臥位，在第十一胸椎棘突下，脊中（督脈）旁開1.5寸處取穴。第三十頁