重型顱腦損傷的護理查房

1、 顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術后護理查房 ICU 王麗芳 意義 腦挫裂傷是一種常見的腦組織原發(fā)性損傷，不論其損傷的程度和范圍有何不同，均有腦組織挫裂和裂傷及解剖結構上的損害。顱內(nèi)血腫清除加去骨瓣減壓術是治療重度顱腦損傷合并腦水腫的重要手段。術后患者病情較重，均有不同程度的意識障礙，所以對術后患者實施認真，細致，全面的護理對疾病的轉歸十分重要。 查房目的查房目的1.掌握顱腦外傷患者觀察重點及護理要點。2.掌握顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術后的護理。3.熟悉術后恢復期的健康宣教 。 病例簡介l姓名：*性別：男 年齡：52歲 床號：3床 住院號:58792l入院時間：2015-2-5 入院診斷：雙側額葉腦

2、挫傷，腦內(nèi)血腫；左顳葉腦內(nèi)血腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血簡要病史l患者男，52歲，因“車禍至頭部外傷后頭痛8小時”于2015-2-5入院，入院時神志尚清，煩躁，查體欠配合，GCS評分12分，雙側瞳孔等大等圓，D=2.5mm，對光反射均靈敏，頸軟，入院第二日下午在全麻下行“左額顳血腫清楚+去骨瓣減壓+顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭植入術”，術后患者處于朦朧狀態(tài)，不答話，刺痛睜眼，血壓較低，予多巴胺液體靜滴維持血壓在100-120/60-70mmHg之間，同時予抗感染、制酸、止血等治療，顱內(nèi)壓監(jiān)測波動在5-12mmHg之間，皮下引流管引出暗紅色血性液約150ml，體溫波動在 36-38攝氏度之間,血氧飽和度波動在96%99

3、% , CVP波動在0-9.5cmHg,留置皮下引流管、右鎖骨下深靜脈置管、胃管及尿管固定通暢。 l現(xiàn)患者神智清楚，對答切題，生命體征平穩(wěn)，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，GCS評分13分。 輔助檢查影像科檢查：l2-5頭部CT示：雙側額葉腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左額葉、顳葉小血腫形成實驗室檢查：l2-7 血常規(guī)：白細胞(WBC)13.2109L , 血紅蛋白Hb96gL , 紅細胞比積(HCT)0.212,紅細胞(RBC)2.911012L。l生化 鉀(K)3.44mmol/L, 鈉(Na)143.4mmol/L。白蛋白35.49gLl2-9 血常規(guī)：白細胞(WBC)14.9.109L ,

4、血紅蛋白Hb91gL , 紅細胞比積(HCT)0.241,紅細胞(RBC)2.911012L。l2-11 血常規(guī)：白細胞(WBC)9.9109L, 紅細胞(RBC)3.181012L, 紅細胞比積(HTC)0.304。 l2-12 生化： 鉀(K)3.29mmolL，鈉(Na)142.8mmol/L。l2-13 腦脊液常規(guī)：白細胞(WBC)36106L , 紅細胞(RBC)10364 106L ，單個核細胞30%，多核細胞70%。 觀察要點l1.觀察病人的意識、瞳孔、生命體征變化。觀察病人的意識、瞳孔、生命體征變化。l2.2.觀察顱內(nèi)壓的變化。觀察顱內(nèi)壓的變化。l3.3.觀察各種引流管是否固定

5、通暢，引流液的顏觀察各種引流管是否固定通暢，引流液的顏色、性質、量。色、性質、量。l4.4.觀察患者呼吸形態(tài)，血氧飽和度變化。觀察患者呼吸形態(tài)，血氧飽和度變化。l5.5.觀察患者尿道口皮膚粘膜情況。觀察患者尿道口皮膚粘膜情況。l6.6.觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等狀等l7.7.觀察患者皮膚情況。觀察患者皮膚情況。l8.8.了解患者心理需要。了解患者心理需要。 護理問題或護理診斷l(xiāng)1. 1. 腦疝腦疝l2. 2. 腦組織灌注異常腦組織灌注異常l3. 3. 疼痛疼痛l4. 4. 煩躁、焦慮、緊張煩躁、焦慮、緊張l5. 5. 呼吸型態(tài)紊亂呼吸型態(tài)紊

6、亂/ /氣體交換受損氣體交換受損l6. 6. 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 l7. 7. 水電解質紊亂水電解質紊亂l8. 8. 營養(yǎng)失調：低于機體需要量營養(yǎng)失調：低于機體需要量l9. 9. 潛在并發(fā)癥：肢體廢用綜合征潛在并發(fā)癥：肢體廢用綜合征 、尿路感染、便秘、尿路感染、便秘l10. 10. 排尿模式改變排尿模式改變l11.11.自我形象紊亂自我形象紊亂l12.12.知識缺乏知識缺乏l13.13.皮膚完整性受損皮膚完整性受損護理措施護理措施 1. .保持病室安靜，空氣流通，減少探視。嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識變化，如有異常，及時報告醫(yī)生。2.保持呼吸道通暢，持續(xù)給

7、氧以改善腦缺氧，及時清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側，痰多不易吸出時立即氣管切開。 護理措施護理措施3.頭部引流管的護理 搖高床頭15-30，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，保持引流管通暢、不可牽拉、扭曲、受壓、并記錄引流液的性質和量，嚴防在搬動過程中牽拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸 。外出檢查時應夾閉引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。l4.保持術部敷料干潔固定，觀察滲血滲夜情況，污染時及時在無菌操作下更換敷，術區(qū)疼痛難忍時，遵醫(yī)囑予對癥治療。l5.遵囑按需抽血監(jiān)測腎功及離

8、子四項等變化，嚴密監(jiān)測有無電解質紊亂情況。 護理措施護理措施6飲食護理 根據(jù)營養(yǎng)師的調配給予鼻飼飲食，鼻飼的溫度為38-400C,灌注速度不易過快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食時應抬高床頭45,注食前后分別予30ml溫開水沖洗鼻飼管，注意每次注食前回抽少許胃常時方能注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進食，及時報告醫(yī)生，若回抽物為未消化食物，則應根據(jù)抽出量來調整鼻飼及間隔時間，腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機體需要，應靜脈補充營養(yǎng)。 護理措施護理措施7.體位 予氣墊床使用，抬高床頭15-30,以利于靜脈回流、降低顱內(nèi)壓，頭部予墊冰枕、冰帽，降低腦組織代謝，減少腦耗氧量，最大限度保護正常腦組織，予定時翻身

9、拍背，以利于痰液排出，保持皮膚清潔干燥、預防壓瘡，由大到小活動肢體各關節(jié)，以防止肌肉萎縮和關節(jié)攣縮、變形。 護理措施8.8.加強基礎護理加強基礎護理 ：l保持病室安靜，空氣流通，絕對臥床休息，采取頭部抬高 15-30，促靜脈回流，降低顱內(nèi) 壓，減輕腦水腫；l保持床鋪平整、 清潔，按時翻身、干燥、 拍背，一般每 2小時 1 次，必要時每 1 小時 1 次，預防壓瘡和肺部感染。 l做好晨晚間護理，加強口腔及會陰護理，防止口腔潰瘍和尿路感染；l保持大便通暢，三日無大便時，予以開塞露通便，注意動作要輕柔； 護理措施l對躁動不安的患者給予約束帶約束（注意觀察約束處皮膚），床旁加護床欄，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)

10、靜劑。 l體溫過高（38.5）應給予頭戴冰帽、 枕涼水袋或雙側頸動脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。及時更換病號服，防止感冒。 護理措施l9.心理護理：顱腦損傷對病人家屬都是沉重的打擊，我們理解家屬的行為，鼓勵家屬面對現(xiàn)實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 ，向病人及家屬講解疾病的相關知識。l多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。l讓同病房的已康復的病人給其現(xiàn)身說法。 護理措施10.加強功能鍛煉：病人病情好轉，意識清醒可逐漸 由坐位訓練、站立訓練到步行訓練逐步進行。第一步被動鍛煉：長期臥床病人必須作早期運動，肢體可活動的病人應在床上作患肢伸屈運動。床上運動開始得越早越好。l第二步從臥到

11、坐：病人從臥到坐需要一個鍛煉和適應過程，如果突然坐起，會因體位變化引起短暫性腦缺血，導致面色蒼白、頭暈、全身出汗，故鍛煉應循序漸進。每天讓患者的頭背抬高10度，每天鍛煉兩次以上，每次需35分鐘。一周后病人可在有靠背的床椅上坐穩(wěn)，然后兩足踏地，健側手緊握床欄，輔助者雙手扶住病人肩部，每日鍛煉35次，每次持續(xù)2030分鐘。隨著病人坐穩(wěn)程度的增加輔助者可漸漸撤離雙手，讓病人健康手抓住床欄維持平衡，然后鼓勵病人撤離健側手，完全靠身體平衡坐穩(wěn)。 護理措施l第三步站立鍛煉：病人開始時站立并不能平穩(wěn)，必須有輔助者的幫助。站立鍛煉每次，35分鐘，每日數(shù)次，視進步情況可逐期增加次數(shù)和時間。先讓患者背靠墻站好，輔

12、助者雙手扶患者腋部，雙膝頂住患者膝關節(jié)，經(jīng)過幾天站立后，輔助者可試行雙手撤離，病人靠墻獨自站立后逐漸扶床欄站立，進一步不靠幫助而獨自站立。然后在輔助者保護下，讓病人雙手扶床欄，進行軀干左右旋轉運動，再進步可做左右擺動，而后扶床欄，兩足交替提起，進而橫向移步，為行走打基礎。l第四步行走鍛煉：患者用健手扶住輔助者肩部，輔助者以手扶住病人腰部，從原地踏步開始，緩慢小步行走，經(jīng)過數(shù)天鍛煉后，可逐漸撤離輔助者的幫助，改為扶拐行走。扶拐行走的距離宜由短到長。棄拐行走鍛煉的途中要有依靠物，以便在有依靠的情況下徒手行走，逐漸加長行走距離?？祻湾憻挼淖⒁馐马椏祻湾憻挼淖⒁馐马?.切勿鍛煉過度?？祻湾憻掚m然要消耗

13、人體的能量和養(yǎng)料，并破壞其細胞，切勿鍛煉過度?？祻湾憻掚m然要消耗人體的能量和養(yǎng)料，并破壞其細胞，但引起的補償更多，重建的也更強。這是康復的前提。補償和重建都需要但引起的補償更多，重建的也更強。這是康復的前提。補償和重建都需要有足夠的養(yǎng)料，它是在人體休息有足夠的養(yǎng)料，它是在人體休息( (主要是在主要是在睡眠睡眠) )時進行的。因此，鍛煉的時進行的。因此，鍛煉的強度越大，需要的養(yǎng)料越多，需要的休息質量就越高。否則，就會疲勞過強度越大，需要的養(yǎng)料越多，需要的休息質量就越高。否則，就會疲勞過度。這不僅不能達到超量補償，甚至不能獲得等量恢復，將會大大影響康度。這不僅不能達到超量補償，甚至不能獲得等量恢復

14、，將會大大影響康復進程。復進程。2.2.預防扭傷筋骨、撕傷肌肉和韌帶等事故，勿使康復鍛煉中斷。在開始鍛煉預防扭傷筋骨、撕傷肌肉和韌帶等事故，勿使康復鍛煉中斷。在開始鍛煉時，應先做充分的準備活動。開始進行新康復鍛煉動作時，應由家屬在旁時，應先做充分的準備活動。開始進行新康復鍛煉動作時，應由家屬在旁保護，以保證安全。保護，以保證安全。3.3.想產(chǎn)生良好的鍛煉效果，必須按規(guī)定的時間進行，不能缺課和中斷，除非想產(chǎn)生良好的鍛煉效果，必須按規(guī)定的時間進行，不能缺課和中斷，除非疲勞過度而有意休息幾天。時斷時續(xù)地鍛煉，不能使被鍛煉的部位感受到疲勞過度而有意休息幾天。時斷時續(xù)地鍛煉，不能使被鍛煉的部位感受到一定的重復性刺激，并不能產(chǎn)生適應性的反應。一定的重復性刺激，并不能產(chǎn)生適應性的反應。4.4.避免在康復鍛煉中偏重多練某些部位，而忽視鍛煉其它部位避免在康復鍛煉中偏重多練某些部位，而忽視鍛煉其它部位, ,要全面兼顧各要全面兼顧各關節(jié)關節(jié), ,肌肉肌肉, ,及各種不同功能及各種不同功能. .5.5.可做一些康復鍛煉記錄，并時常加以比較、分析和研究。從中總結本人對可做一些康復鍛煉記錄，并時常加以比較、分析和研究。從中總結本人對哪個動作反應較好或較差，哪段鍛煉期間進步較快或較慢。從中得出改進哪個動作反應較好或較差，哪段鍛煉期間進步較快或較慢。從中得出改進鍛煉的有效辦法，以鼓