球囊擴張術在吞咽障礙治療中的療效分析講課教案

1、球囊擴張術在吞咽障礙治療中的療效分析環(huán)咽肌功能環(huán)咽肌功能 保持連續(xù)張力性收縮保持連續(xù)張力性收縮 構(gòu)成咽腔內(nèi)壓構(gòu)成咽腔內(nèi)壓主動成分主動成分 ( (收縮收縮) )： 使咽部增寬使咽部增寬運送食團運送食團被動成分被動成分 ( (彈性彈性) )： 使咽部變窄使咽部變窄食物不能返留、食物不能返留、 預防空氣進入胃腸道、預防空氣進入胃腸道、 保護氣道避免返流保護氣道避免返流 正常生理性放松正常生理性放松 在咽腔期末讓食團通過時在咽腔期末讓食團通過時 噯氣噯氣( (打嗝打嗝) )或嘔吐期間或嘔吐期間下咽縮肌下咽縮肌 環(huán)咽肌環(huán)咽肌 食道上段括約食道上段括約肌肌食道近端食道近端 環(huán)咽肌失遲緩環(huán)咽肌失遲緩 是指環(huán)

2、咽肌不能完全松是指環(huán)咽肌不能完全松弛。弛。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 感覺喉嚨中有塊狀物，感覺喉嚨中有塊狀物， 食物粘著于食道內(nèi)，食物粘著于食道內(nèi)， 嗆咳，嗆咳， 口、鼻返流口、鼻返流 誤吸，誤吸， 反復肺部感染，反復肺部感染， 營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良。診斷診斷吞咽吞咽X線熒光透視檢查可明確診斷！線熒光透視檢查可明確診斷！ （ videofluoroscopic swallowing study，VFSS) 近年來，我科成立了以竇祖林教授為領導的吞近年來，我科成立了以竇祖林教授為領導的吞咽治療工作小組，包括了醫(yī)師、治療師、護士。咽治療工作小組，包括了醫(yī)師、治療師、護士。 在在吞咽吞咽X線熒光透視檢查線

3、熒光透視檢查(VFSS)和和光纖內(nèi)窺鏡光纖內(nèi)窺鏡吞咽檢查吞咽檢查(Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing , FEES)基礎上，基礎上， 采用采用導尿管導尿管作為作為球囊擴張球囊擴張的工具，的工具，在有效解除在有效解除環(huán)咽肌失遲緩、改善吞咽困難方面作了一些有環(huán)咽肌失遲緩、改善吞咽困難方面作了一些有益的探索并取得了顯著的效果，現(xiàn)報道如下。益的探索并取得了顯著的效果，現(xiàn)報道如下。 資料與方法資料與方法 資料：資料： 收集收集2OO5.11-2007.22OO5.11-2007.2在我科住院的經(jīng)吞咽在我科住院的經(jīng)吞咽X X線線熒光透視檢查，明確環(huán)

4、咽肌失遲緩所致吞咽障熒光透視檢查，明確環(huán)咽肌失遲緩所致吞咽障礙患者礙患者1010例。例。 其中男其中男8 8例，女例，女2 2例；例； 年齡年齡15-8415-84歲，平均歲，平均57.957.9歲；歲； 其中腦干梗塞其中腦干梗塞3 3例，例， 雙側(cè)大腦梗塞并小腦梗塞并腦干梗塞雙側(cè)大腦梗塞并小腦梗塞并腦干梗塞1 1例例 腦干腦炎腦干腦炎1 1例，例， 鼻咽癌放射治療后鼻咽癌放射治療后3 3例，例， 鼻咽癌放射治療后合并大腦梗塞鼻咽癌放射治療后合并大腦梗塞2 2例。例。評價方法評價方法1.與吞咽功能有關器官的評價與吞咽功能有關器官的評價：唇、舌、軟腭的肌力與功能，唇、舌、軟腭的肌力與功能，咳嗽反

5、射咳嗽反射( (Cough Reflex)Cough Reflex)嘔吐反射嘔吐反射( (Gag Reflex)Gag Reflex)吞咽反射吞咽反射(Swallowing Reflex)2.2.對進食過程評價：對進食過程評價： 軀干及頭部位置、食物性質(zhì)、軀干及頭部位置、食物性質(zhì)、 幫助方式、幫助方式、 一口量、一口量、 食物放入位置、食物放入位置、 吞咽模式、吞咽時間、吞咽動作、吞咽模式、吞咽時間、吞咽動作、 喉活動度、口腔殘留量、喉活動度、口腔殘留量、 嗆咳、吞咽后聲音的變化、嗆咳、吞咽后聲音的變化、 咽部殘留感、咽部殘留感、 咳出的痰是否帶有所進食的食物咳出的痰是否帶有所進食的食物3.飲

6、水試驗飲水試驗 洼田俊夫飲水試驗分級標準洼田俊夫飲水試驗分級標準 分為分為 I 正常正常 II III IV V 嚴重嚴重4.吞咽障礙分級吞咽障礙分級 藤島一郎攝食藤島一郎攝食-吞咽障礙等吞咽障礙等 級級評分標準，評分標準， 分為：分為： I級級 重度重度 II級級 III級級 IV級級 正常正常一一.吞咽功能臨床評價：吞咽功能臨床評價：二二. .吞咽功能實驗室評價吞咽功能實驗室評價1.1.吞咽吞咽X X線熒光透視檢查線熒光透視檢查( (Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS） 76%76%泛影匍胺溶液調(diào)泛影匍胺溶液調(diào)劑成流質(zhì)及糊狀食物劑成流質(zhì)及糊狀食物

7、各各15-20ml15-20ml， 在在X X光透視下光透視下, ,在正位在正位和側(cè)位下和側(cè)位下 觀察患者口腔、咽的觀察患者口腔、咽的功能功能 確定吞咽受損的部位。確定吞咽受損的部位。 觀察進食時有無滯留、觀察進食時有無滯留、殘留、返流、誤吸殘留、返流、誤吸, ,環(huán)咽肌開放等情況。環(huán)咽肌開放等情況。吞咽障礙吞咽障礙VFSS表現(xiàn)表現(xiàn)滯留滯留(Pooling) 吞咽前，內(nèi)容物積聚在會厭谷或梨狀竇時的吞咽前，內(nèi)容物積聚在會厭谷或梨狀竇時的狀況狀況 殘留殘留(Residuals)吞咽完成后內(nèi)容物仍留在會厭谷或梨狀竇吞咽完成后內(nèi)容物仍留在會厭谷或梨狀竇的狀況的狀況溢出溢出(spillage)在會厭谷或梨

8、狀窩的內(nèi)容物積聚在會厭谷或梨狀窩的內(nèi)容物積聚超過其容積，流出來的超過其容積，流出來的狀況狀況 時序及協(xié)調(diào)性時序及協(xié)調(diào)性 (timing & coordination)吞咽過程中，口、咽、食道三者之間的相互關系及吞咽時間吞咽過程中，口、咽、食道三者之間的相互關系及吞咽時間, 嚴重者出現(xiàn)返流嚴重者出現(xiàn)返流誤吸、滲誤吸、滲漏漏(aspiration , Penetration) 滲漏滲漏: 食物或液體進入喉前庭。食物或液體進入喉前庭。 誤吸誤吸: 食物或液體通過喉前庭進入氣道食物或液體通過喉前庭進入氣道 、肺、肺環(huán)咽肌功能障礙環(huán)咽肌功能障礙 (CP dysfunction) ：不全開放、完全

9、不開放：不全開放、完全不開放環(huán)咽肌功能障礙 (Cricopharyngeus dysfunction,CPD) 環(huán)咽肌不能及時松弛或發(fā)生肌肉痙攣 表現(xiàn)形式: 松弛/開放缺乏 松弛/開放時間不當 松弛/開放不完全VFSS檢查記錄表 病例1 陳先生，男，陳先生，男，6363歲，歲， 廣東汕頭人。廣東汕頭人。 病史病史 鼻咽癌放射治療鼻咽癌放射治療6 6年，漸進性年，漸進性 吞咽障礙吞咽障礙2 2年。在年。在 2 2年內(nèi)反復年內(nèi)反復 出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥 狀，體重減輕狀，體重減輕7.57.5公斤。公斤。 入院診斷入院診斷 鼻咽癌放療后鼻咽癌放療后 吞咽障礙吞咽障礙 構(gòu)音障

10、礙構(gòu)音障礙 入院日期入院日期2005-12-122005-12-12 出院日期出院日期: 2006-1-13: 2006-1-13 治療經(jīng)過治療經(jīng)過: : 球囊擴張球囊擴張+ +電刺激治療電刺激治療 1515次，次， 撥除鼻飼管，自主進食。撥除鼻飼管，自主進食。 病例病例2 2 莫老太，女，莫老太，女，84歲，歲， 廣東花都人廣東花都人 病史病史 腦干梗死并發(fā)吞咽障礙腦干梗死并發(fā)吞咽障礙2月，月， 發(fā)病以來進食困難，飲水嗆咳，發(fā)病以來進食困難，飲水嗆咳，多次繼發(fā)肺部感染，一直停留多次繼發(fā)肺部感染，一直停留胃管鼻飼。胃管鼻飼。 入院診斷入院診斷 腦干梗死恢復期腦干梗死恢復期 吞咽障礙吞咽障礙 冠

11、心病冠心病:房顫房顫 高血壓病高血壓病III期期 入院日期入院日期: 2005-12-13 出院日期出院日期: 2005-12-31 治療經(jīng)過治療經(jīng)過: 球囊擴張球囊擴張+電刺激治療電刺激治療 4 次，次，撥除鼻飼管，自主進食。撥除鼻飼管，自主進食。吞咽動態(tài)造影吞咽動態(tài)造影(病例病例1)：進食糊狀食物可見：進食糊狀食物可見： 環(huán)咽肌開放不全環(huán)咽肌開放不全(部分失馳緩部分失馳緩)， 咽腔底部有大量食物聚集，咽腔底部有大量食物聚集， 患者反復多次吞咽后患者反復多次吞咽后, 少許食物才能通過食道上段入少許食物才能通過食道上段入口進入食管中，口進入食管中， 食物進入食道入口后的流線變食物進入食道入口后

12、的流線變細，并有中斷，細，并有中斷， 此外：此外： 咽腔底部食物溢入喉前庭，咽腔底部食物溢入喉前庭， 會厭谷有食物滯留和殘留會厭谷有食物滯留和殘留 治療前治療前.吞咽動態(tài)造影吞咽動態(tài)造影 ( (病例病例1)1)碘水試驗可見：碘水試驗可見： 因會厭不能關閉因會厭不能關閉, , 碘水直接滲漏至喉前碘水直接滲漏至喉前庭并流入氣管、支氣庭并流入氣管、支氣管和肺中，管和肺中， 猶如支氣管擴張造影猶如支氣管擴張造影檢查。檢查。治療前治療前誤吸入肺誤吸入肺吞咽動態(tài)造影吞咽動態(tài)造影(病例病例2)：進食糊狀食物造影可見：進食糊狀食物造影可見：環(huán)咽肌完全不開放環(huán)咽肌完全不開放(完全失馳完全失馳緩緩)。會厭谷和梨狀

13、竇有食物滯留和會厭谷和梨狀竇有食物滯留和殘留殘留, 咽腔底部有大量食物聚集，咽腔底部有大量食物聚集，食團不能通過食道上段入口進食團不能通過食道上段入口進入食管中入食管中(未見食物流線未見食物流線)。食物溢入喉前庭，經(jīng)氣管流入食物溢入喉前庭，經(jīng)氣管流入肺中，肺中，可見氣管內(nèi)食物流線可見氣管內(nèi)食物流線2.纖維喉鏡檢查 在直視下觀察會厭、勺狀軟骨、聲帶等功能狀在直視下觀察會厭、勺狀軟骨、聲帶等功能狀況。況。 了解了解進食時進食時食物積聚的位置食物積聚的位置及狀況及狀況 纖維喉鏡檢查纖維喉鏡檢查:病例病例1 會厭已硬化，呈白色，會厭已硬化，呈白色，無自主性活動無自主性活動, , 左側(cè)杓狀軟骨、聲帶已癱

14、瘓左側(cè)杓狀軟骨、聲帶已癱瘓, , 兩側(cè)梨狀竇入口處可見大量兩側(cè)梨狀竇入口處可見大量白色粘性痰液聚積白色粘性痰液聚積擴張治療 Dilatation 概念概念 采用機械的方法采用機械的方法, ,使得使得環(huán)咽肌張力、收縮性和環(huán)咽肌張力、收縮性和/ /或彈性正常化或彈性正?；? ,解決解決環(huán)咽肌功能障礙導致的吞咽環(huán)咽肌功能障礙導致的吞咽困難困難 適應癥適應癥中風中風、放射性腦病等腦損傷所致環(huán)咽肌痙攣、放射性腦病等腦損傷所致環(huán)咽肌痙攣頭頸癌癥術后疤痕化頭頸癌癥術后疤痕化放射治療后組織的放射性纖維化放射治療后組織的放射性纖維化傳統(tǒng)擴張治療工具傳統(tǒng)擴張治療工具 方法方法 用不同直徑的管子用不同直徑的管子,

15、通過食通過食管上括約肌管上括約肌, 使環(huán)咽肌逐漸使環(huán)咽肌逐漸擴張擴張, 使之張開。使之張開。 通常由胃腸外科或耳鼻喉科通常由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進行醫(yī)生進行( GIs or ENTs) 擴張管種類擴張管種類 水銀擴張管水銀擴張管氣囊擴張管氣囊擴張管 水銀擴張管氣囊擴張管導尿管球囊擴張術球囊擴張術 球囊擴張術球囊擴張術 一般由醫(yī)生、治療一般由醫(yī)生、治療師、護士合作完成此項治療操作。師、護士合作完成此項治療操作。 擴張前準備：擴張前準備： 14號乳膠導尿管一條、號乳膠導尿管一條、 水半杯、水半杯、 10ml注射器一個，注射器一個， 擴張前先用棉簽蘸擴張前先用棉簽蘸1%1%丁卡因插入丁卡因插入鼻孔

16、以行局部黏膜麻醉。鼻孔以行局部黏膜麻醉。降低鼻降低鼻黏膜的敏感性黏膜的敏感性. 術后給予地塞米松術后給予地塞米松+-糜蛋白酶糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入，防止粘膜水慶大霉素霧化吸入，防止粘膜水腫，減少粘液分泌。腫，減少粘液分泌。擴張前準備擴張前準備X X光造影下定位、標記光造影下定位、標記環(huán)咽肌下緣定位造影：環(huán)咽肌下緣定位造影： 76泛影葡胺溶液泛影葡胺溶液10ml充充盈導尿管球囊后，在盈導尿管球囊后，在X光光透視下，將導尿管緩慢向透視下，將導尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感覺外拉出，直到有卡住感覺或拉不動時，提示失遲緩或拉不動時，提示失遲緩的環(huán)咽肌下緣所處位置，的環(huán)咽肌下緣所處位置，如箭頭所示。

17、如箭頭所示。環(huán)咽肌球囊擴張時定位造影：環(huán)咽肌球囊擴張時定位造影： 7676泛影葡胺溶液泛影葡胺溶液2ml2ml充盈充盈導尿管球囊后，在導尿管球囊后，在X X光透視光透視下，將導尿管緩慢向外拉出，下，將導尿管緩慢向外拉出，球囊通過環(huán)咽肌時的狀況。球囊通過環(huán)咽肌時的狀況。此時球囊已變形呈梨狀，系此時球囊已變形呈梨狀，系環(huán)咽肌張力過高壓迫所致。環(huán)咽肌張力過高壓迫所致。在此處可進行球囊擴張。在此處可進行球囊擴張。擴張的程序：操作步驟擴張的程序：操作步驟 插管插管 確定確定經(jīng)經(jīng)食道食道入口入口并完全穿過環(huán)咽并完全穿過環(huán)咽肌肌 （約約30 cm) 注水注水6-7ml6-7ml 拔出管有卡住感覺拔出管有卡住

18、感覺 抽出抽出適量適量水水 （如如球囊內(nèi)剩球囊內(nèi)剩 2ml2ml）后上提后上提 自覺自覺有有滑動滑動感覺感覺， 拉出適當拉出適當長度后長度后再注再注適量適量水水 上下輕輕移動上下輕輕移動 充分充分擴張狹窄的部位擴張狹窄的部位擴張治療擴張治療結(jié)合電刺激治療結(jié)合電刺激治療作用價值作用價值 可以立即獲得進食功能的改善可以立即獲得進食功能的改善, ,即即時效應明顯，可作為綜合治療的時效應明顯，可作為綜合治療的重要組成部分重要組成部分, , 如如 VitalStim VitalStim 等等適應證適應證神經(jīng)性吞咽障礙神經(jīng)性吞咽障礙癌癥癌癥( (頭、頸、肺頭、頸、肺) ) 放療前、中、放療前、中、后后肌肉

19、障礙肌肉障礙( (環(huán)咽肌環(huán)咽肌)注意事項注意事項 電極放置至關重要電極放置至關重要VitalStim電刺激治療結(jié)合間接訓練結(jié)合進食指導結(jié)合進食指導統(tǒng)計學分析統(tǒng)計學分析 采用采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包，統(tǒng)計軟件包， 計算計量資料的均數(shù)及標準差，采用計算計量資料的均數(shù)及標準差，采用t檢檢驗進行統(tǒng)計分析；驗進行統(tǒng)計分析； 計數(shù)資料采用計數(shù)資料采用Fishers精確概率檢驗進行精確概率檢驗進行統(tǒng)計分析；統(tǒng)計分析； 設定檢驗水準為設定檢驗水準為=0.05。10例患者平均經(jīng)過例患者平均經(jīng)過19.7次球囊擴張治療后，擴張球囊注水次球囊擴張治療后，擴張球囊注水量由平均量由平均2.650.91ml增加到增

20、加到8.202.03ml，環(huán)咽肌開放，環(huán)咽肌開放功能明顯改善（功能明顯改善（t=-16.08,P0.001 ) 表1 10例患者球囊擴張次數(shù) 病例編號 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 xs 擴張次數(shù) 15 4 16 10 14 25 32 27 34 20 19.79.70 圖1 10例患者治療前后球囊注水量（ml）比較治療后患者吞咽障礙明顯改善治療后患者吞咽障礙明顯改善 顯效顯效7例例 有效有效2例例 能完全經(jīng)口自主進食糊狀食物能完全經(jīng)口自主進食糊狀食物,無嗆咳，無嗆咳， 吞咽造影復查顯示進食糊狀食物時，咽部期殘留明顯吞咽造影復查顯示進食糊狀食物時，咽部期殘留明顯減少，環(huán)咽肌正常開

21、放，誤吸消失，減少，環(huán)咽肌正常開放，誤吸消失， 僅僅1例只能達治療性進食，吞咽造影復查顯示吞咽肌無例只能達治療性進食，吞咽造影復查顯示吞咽肌無力，環(huán)咽肌仍不完全開放，仍存在誤吸，為無效。力，環(huán)咽肌仍不完全開放，仍存在誤吸，為無效。 總有效率達總有效率達90%；比較治療前后飲水試驗分級及吞咽；比較治療前后飲水試驗分級及吞咽障礙分級差異均有統(tǒng)計學意義障礙分級差異均有統(tǒng)計學意義( P0.01)（見表（見表2、3）。）。表表2 治療前后飲水試驗分級比較（治療前后飲水試驗分級比較（n=10） I級級 II級級 III級級 IV級級 V級級 P 治療前（治療前（n） 0 0 1 2 7 治療后治療后 (n

22、) 3 4 2 1 0 0.001 表表3 治療前后吞咽障礙分級比較（治療前后吞咽障礙分級比較（n=10）_ I級級 II級級 III級級 IV級級 P 治療前（治療前（n） 8 2 0 0 治療后治療后 （n） 1 2 5 2 0.000 病例病例1：治療前：治療前： 進食糊狀食物，可見進食糊狀食物，可見 環(huán)咽肌開放不全環(huán)咽肌開放不全(部分失馳緩部分失馳緩)，咽腔，咽腔底部有大量食物聚集，患者反復多次底部有大量食物聚集，患者反復多次吞咽后吞咽后, 少許食物才能通過食道上段少許食物才能通過食道上段入口進入食管中，食物進入食道入口入口進入食管中，食物進入食道入口后的流線變細，并有中斷，如箭頭所后

23、的流線變細，并有中斷，如箭頭所示。此外，可見咽腔底部食物溢入喉示。此外，可見咽腔底部食物溢入喉前庭，會厭谷有食物滯留和殘留前庭，會厭谷有食物滯留和殘留 治療后：治療后：15次球囊擴張術后進食次球囊擴張術后進食糊狀食物，環(huán)咽肌在食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團通過時團通過時,開放正常，食開放正常，食物流線續(xù)，未見中斷，物流線續(xù)，未見中斷，誤吸消失。誤吸消失。病例病例2： 治療后治療后: 4次球囊擴張次球囊擴張治療后進食糊狀食物，治療后進食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團通過時環(huán)咽肌在食團通過時,開放正常，食物流線開放正常，食物流線恢復，誤吸消失?；謴?，誤吸消失。治療前治療前: 進食糊狀食物，環(huán)咽肌完進食糊狀食物，

24、環(huán)咽肌完全不開放全不開放(完全失馳緩完全失馳緩)?？梢姇挕？梢姇捁群屠鏍罡]有食物滯留和殘留谷和梨狀竇有食物滯留和殘留, 咽腔咽腔底部有大量食物聚集，食團不能通底部有大量食物聚集，食團不能通過食道上段入口進入食管中過食道上段入口進入食管中(未見食未見食物流線物流線)。食物溢入喉前庭，經(jīng)氣管。食物溢入喉前庭，經(jīng)氣管流入肺中，圖中可見氣管內(nèi)食物流流入肺中，圖中可見氣管內(nèi)食物流線線總總 結(jié)結(jié) 球囊擴張術可有效解除環(huán)咽肌痙攣；球囊擴張術可有效解除環(huán)咽肌痙攣； 低頻電刺激治療低頻電刺激治療直接刺激咽部肌群，強化肌直接刺激咽部肌群，強化肌肉力量，加強球囊擴張術的治療作用；肉力量，加強球囊擴張術的治療作用； 口腔的功能訓練是進食的必要基礎；口腔的功能訓練是進食的必要基礎； 專業(yè)的進食指導，選擇適合的進食體位專業(yè)的進食指導，選擇適合的進食體位, 食食物的調(diào)配等也至關重要。物的調(diào)配等也至關重要。中山三院康復科網(wǎng)址：中山三院康復科網(wǎng)址：Http : /神經(jīng)性吞咽障礙的創(chuàng)新神經(jīng)性吞咽障礙的創(chuàng)新性評估與治療學習班性評估與治療學習班（2007年年9月月26-30日）日）球囊擴張操作步驟球囊擴張操作步驟：由護士按插鼻飼管操作常規(guī)將由護士按插鼻飼管操作常規(guī)將14號