crf貧血中鐵的問題實(shí)用教案

1、鐵是人體必需的金屬元素它是血紅蛋白、肌紅蛋白的重要組成部分細(xì)胞代謝中，有很多重要的酶和輔酶(f mi)中都含有鐵嚴(yán)重鐵的缺乏，不僅影響骨髓造血、引起貧血，而且對神經(jīng)、消化、心肺以及肌肉等都有不良影響第1頁/共49頁第一頁，共50頁。含鐵的酶、輔酶： 細(xì)胞色素 C C 細(xì)胞色素氧化酶 還原酶 過氧化酶 琥珀酸脫氫酶 黃嘌呤吡啶(bdng)(bdng)氧化酶 還原型二磷酸吡啶(bdng)(bdng)核苷脫氫酶 醛基輔酶A A脫氫酶 酪氨酸羥化酶第2頁/共49頁第二頁，共50頁。CRF患者(hunzh)中缺鐵的發(fā)生率甚高 根據(jù)瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院等7家醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)報(bào)告*：460例CRF患者，缺鐵的發(fā)生率

2、為77.6% 絕對缺鐵發(fā)生率為5.65% 相對(xingdu)缺鐵發(fā)生率為65.43% 鐵儲(chǔ)存低下為6.52% *中華內(nèi)科雜志 2000年（39）6：380-383第3頁/共49頁第三頁，共50頁。第4頁/共49頁第四頁，共50頁。影響(yngxing)EPO(yngxing)EPO療效的因素l缺鐵l劑量l其他造血原料不足(bz)（葉酸、B12、蛋白質(zhì)）l鋁中毒及體內(nèi)鋁超負(fù)荷l嚴(yán)重的繼發(fā)性甲旁亢（PTH）l感染lACEI的應(yīng)用l血透相關(guān)的因素：透析不充分、膜的生物不相容性、透析用水質(zhì)量不佳lEPO抵抗：純紅細(xì)胞性再障l其他：失血、溶血(rn xu)、手術(shù)、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、血紅蛋白病等第5頁

3、/共49頁第五頁，共50頁。CRF患者(hunzh)缺鐵的原因l反復(fù)HD失血：透析器、管道的剩血，破膜，管道堵塞而失血，內(nèi)瘺失血，化驗(yàn)(huyn)抽血等。l長期HD，肝素應(yīng)用而致出血，胃腸道出血等。l飲食中鐵攝入不足，營養(yǎng)不良及尿毒胃腸功能低下，鐵的吸收減少，生物利用度低。l代謝性酸中毒，血與組織pH低下，鐵的轉(zhuǎn)運(yùn) 減少，分離增多，鐵的吸收減少l促紅素的應(yīng)用，造血增加，對鐵的需要量相對增加。第6頁/共49頁第六頁，共50頁。鐵的代謝健康成人體內(nèi)(t ni)(t ni)含鐵總量為3 3克其中：65%65%鐵（約2 23 3克）組成血紅蛋白 5% 5%鐵（約克）含在肌紅蛋白和各 種酶中 30% 3

4、0%鐵（約克）為貯存鐵第7頁/共49頁第七頁，共50頁。鐵劑在體內(nèi)(t ni)(t ni)的吸收過程十二指腸和空腸(kngchng)上段是鐵的最佳吸收部位吸收的前提是可溶狀態(tài)與配體結(jié)合形成一種復(fù)合物第8頁/共49頁第八頁，共50頁。鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)(zhun yn)v主要通過轉(zhuǎn)運(yùn)鐵蛋白（即鐵與1球蛋白結(jié)合而成）。它分布于血漿及血管外液中。血管內(nèi)外的轉(zhuǎn) 運(yùn) 率 每 小 時(shí) 5 % ， 有 效 運(yùn) 鐵 能 力 大 約 保 持(boch)8天。v當(dāng)細(xì)胞的轉(zhuǎn)鐵蛋白與需鐵組織細(xì)胞表面轉(zhuǎn)鐵蛋白受體結(jié)合，成為一個(gè)復(fù)合體，使鐵轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)的線粒體中，供Hb的合成用。v釋鐵后的轉(zhuǎn)鐵蛋白又回到血漿中，繼續(xù)

5、維持巨噬細(xì)胞，肝細(xì)胞,骨髓，腸壁之間的運(yùn)送。v鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)與血PH、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等有關(guān)。第9頁/共49頁第九頁，共50頁。v 在機(jī)體酸中毒, ,血PHPH下降(xijing)(xijing)時(shí)，鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)下降(xijing)(xijing)v 當(dāng)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于16%16%時(shí)，則說明轉(zhuǎn)運(yùn)的鐵蛋白太少，以致運(yùn)送的鐵低于正常紅細(xì)胞生成所需要的水平，此時(shí)即使有足夠的鐵的儲(chǔ)存，也不能轉(zhuǎn)送，不能被利用v 于是就有缺鐵性紅細(xì)胞生成，即低色素性紅細(xì)胞生成，也即功能性缺鐵。第10頁/共49頁第十頁，共50頁。鐵的貯存與排泄鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存于體內(nèi)，以前者為多，后者為少。鐵以腸粘膜和皮膚脫落(tul

6、u)(tulu)細(xì)胞形式將所含鐵排出體外，每天約排出1mg1mg。第11頁/共49頁第十一頁，共50頁。鐵的代謝(dixi)(dixi)示意圖紅細(xì)胞血漿(xujing)鐵腸，皮膚(p f)儲(chǔ)存儲(chǔ)存單核巨噬細(xì)胞肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞第12頁/共49頁第十二頁，共50頁。常用的評估(pn )(pn )“缺鐵”的幾項(xiàng)化驗(yàn)1.血清鐵（ Serumiron :SI）:雖可在一定(ydng)程度上反映循環(huán)中的鐵量， 但不能單獨(dú)作為缺鐵的評估。 因：SI晝夜變化大，影響因素多，波動(dòng)范圍可達(dá)2030%， 受感染、風(fēng)濕、腫瘤、個(gè)體差異等影響，所以判斷價(jià)值小。N：1030umol/L2.血清鐵蛋白（ serum ferrit

7、in :SF）：代表體內(nèi)貯存的鐵量是判斷缺鐵的重要指標(biāo)。 N：20180ug/L3.轉(zhuǎn)運(yùn)鐵蛋白（ Transferrin :TF）：鐵與血漿中1球蛋白結(jié)合而成，是表示鐵的轉(zhuǎn)運(yùn),并不是缺鐵的直接代表。N：第13頁/共49頁第十三頁，共50頁。4 總鐵結(jié)合力（TIBC）：Total iron-binding capacity： （N：5070umol/L）能與血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白全部結(jié)合時(shí)鐵的總量。 血清中的鐵是以與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合成復(fù)合物形式存在的.而轉(zhuǎn)鐵蛋白只有1/3被鐵飽和,尚有2/3的轉(zhuǎn)鐵蛋白未與鐵結(jié)合。而當(dāng)轉(zhuǎn)鐵蛋白全部與鐵結(jié)合時(shí),此時(shí)鐵的含量即為總鐵結(jié)合力。 它代表鐵的消耗與轉(zhuǎn)移5.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度

8、（TSAT）：（Tranferrin Saturation N15%） 血清鐵 是代表鐵的利用總鐵結(jié)合力 是判斷缺鐵的重要(zhngyo)指標(biāo) 100%第14頁/共49頁第十四頁，共50頁。 “低色素性紅細(xì)胞”是指紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白的含量低于28g/L的紅細(xì)胞。 它與整個(gè)紅細(xì)胞數(shù)之比，是與紅細(xì)胞內(nèi)鐵的含量有關(guān)，是缺鐵的重要指標(biāo)。 正常人或未接受EPO治療的患者，此百分比小于2.5%。當(dāng)?shù)蜕匦约t細(xì)胞百分比大于10%時(shí)說明有缺鐵 無論功能性缺鐵還是(hi shi)絕對缺鐵都有此比例大于10%第15頁/共49頁第十五頁，共50頁。另外：可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體 紅細(xì)胞內(nèi)鐵蛋白量 游離的紅細(xì)胞內(nèi)原卟啉濃度

9、紅細(xì)胞內(nèi)鋅啉濃度 骨髓( su)鐵染色 都是判斷缺鐵的重要指標(biāo)，遺憾的是絕大多數(shù)單位尚未普通應(yīng)用于臨床第16頁/共49頁第十六頁，共50頁。提示(tsh)(tsh)缺鐵的標(biāo)準(zhǔn)：1.血清鐵蛋白（SF）小于100ug/L2.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）小于20%3.低色素性紅細(xì)胞占全部紅細(xì)胞的百分比10% 絕對性缺鐵：符合(fh)上述3個(gè)標(biāo)準(zhǔn) 功能性缺鐵：血清鐵蛋白水平處于正?；蛏?但轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降. （治療前，治療后到每13月復(fù)查一次）第17頁/共49頁第十七頁，共50頁。最佳(zu ji)(zu ji)補(bǔ)鐵水平：SF： 200 500ug/LTSAT: 30 50%低色素性紅細(xì)胞%小于2.

10、5%警界補(bǔ)鐵水平： 為了避免(bmin)鐵劑的毒副作用， SF不應(yīng)大于800ug/L, TSAT不應(yīng)大于50%第18頁/共49頁第十八頁，共50頁。CRF時(shí)缺鐵的治療：1、糾正缺鐵的原因。2、缺鐵補(bǔ)鐵，責(zé)無旁貸。3、可選擇口服鐵劑，但要減少鐵劑副反應(yīng)， 增加鐵的利用度。4、不少患者(hunzh)需要靜脈補(bǔ)鐵，才能滿足CRF患者(hunzh)EPO治療的需要。因此美國腎臟病基金-透析治療指南（DOQI）認(rèn)為只有采用靜脈補(bǔ)鐵才能符合要求第19頁/共49頁第十九頁，共50頁?？诜?kuf)(kuf)鐵劑的不足 療效與副反應(yīng)的矛盾 含鐵率低、生物利用(lyng)度低、療效差 （硫酸亞鐵20%，葡萄糖酸

11、鐵11.5%，枸櫞酸鐵17%，血寶20%，速力菲34%，力蜚能46%） 消化道反應(yīng)突出，副反應(yīng)發(fā)生率高，患者難以耐受較大的劑量 游離鐵的其他副作用：口腔異味、牙齒著色、感染、心血管問題等第20頁/共49頁第二十頁，共50頁。CRF時(shí)缺鐵的特點(diǎn)(tdin)l發(fā)生率高，EPO使用后缺鐵更突出lCRF患者胃腸道功能障礙，口服鐵劑吸收、利用差lCRF患者常合并酸中毒，鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)功能低下l鐵的儲(chǔ)存可以正常(zhngchng)，甚至偏高；而鐵的利用障礙，功能性缺鐵更突出l故在CRF患者中，靜脈補(bǔ)鐵有相當(dāng)重要的地位第21頁/共49頁第二十一頁，共50頁。2002年1月至2002年7月 第22頁/共49頁第二十

12、二頁，共50頁。分組 本研究采用隨機(jī)、對照(duzho)方法，分為靜脈組和口服組。 靜脈組：使用科莫非（實(shí)驗(yàn)組）口服組：使用速力菲（對照(duzho)組）第23頁/共49頁第二十三頁，共50頁。藥品來源 試驗(yàn)組藥物：珠海許瓦茲制藥有限公司提供的右旋糖酐氫氧化鐵（科莫非(mfi)），規(guī)格為100mg/支，批號(hào)：9929289-2，藥監(jiān)局臨床批件編號(hào)：XL2001050，常溫保存。對照組藥物：南京第三制藥廠生產(chǎn)的琥珀酸亞鐵薄膜衣片（速力菲），100mg/片，批號(hào)：396101，常溫保存。 第24頁/共49頁第二十四頁，共50頁。用藥方法及療程科莫非用藥方法：靜脈輸注總補(bǔ)鐵量按以下(yxi)公式計(jì)算

13、：總補(bǔ)鐵量=體重(kg) (Hb目標(biāo)值-Hb實(shí)際值)(g/L) 0.24+貯存鐵量Hb目標(biāo)值=150g/L貯存鐵量=500mg；（體重35kg者，貯存鐵量按15mg/kg體重計(jì)算） 1000 (血紅蛋白中鐵含量大約為0.34%，血容量約占體重的7%，從g化為mg，要1000）第25頁/共49頁第二十五頁，共50頁。-科莫非的應(yīng)用-首次劑量 ：25mg右旋糖酐氫氧化鐵溶于50ml生理鹽水中，靜脈滴注5分鐘以上，然后觀察1小時(shí)(xiosh)，如無過敏反應(yīng)，再將剩余劑量靜脈滴入第26頁/共49頁第二十六頁，共50頁。g/L第27頁/共49頁第二十七頁，共50頁。科莫非(mfi)(mfi)與速力菲組治

14、療前和治療4 4周、8 8周HctHct的比較%第28頁/共49頁第二十八頁，共50頁。科莫非與速力菲組治療(zhlio)(zhlio)前和治療(zhlio)4(zhlio)4周、8 8周RBCRBC的比較萬/mm3 第29頁/共49頁第二十九頁，共50頁?？颇?mfi)(mfi)與速力菲組治療前和治療4 4周、8 8周EPOEPO用量的比較第30頁/共49頁第三十頁，共50頁。治療(zhlio)(zhlio)前與治療(zhlio)8(zhlio)8周的血清鐵蛋白的比較 第31頁/共49頁第三十一頁，共50頁。治療(zhlio)(zhlio)前與治療(zhlio)8(zhlio)8周轉(zhuǎn)鐵蛋白

15、飽和度的比較 %第32頁/共49頁第三十二頁，共50頁?？颇墙M與速力菲組觀察病例療效(lioxio)(lioxio)統(tǒng)計(jì) 總有效率：科莫非(mfi)組75.7%，速力菲組：42.5%第33頁/共49頁第三十三頁，共50頁。科莫非(mfi)(mfi)與速力菲組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較例第34頁/共49頁第三十四頁，共50頁。同組CRFCRF患者口服與靜脈(jngmi)(jngmi)補(bǔ)鐵的療效比較對17例HD患者，伴絕對缺鐵或功能性缺鐵的腎性貧血先口服硫酸亞鐵320mg（元素鐵100mg/日）治療(zhlio)3-6個(gè)月，測定貧血與鐵代謝指標(biāo)停藥一個(gè)月，復(fù)測上述指標(biāo)，因療效不佳，開始靜脈鐵劑治療(z

16、hlio)右旋糖酐鐵100mg，每次血透后靜滴，共10次，比較二者的療效第35頁/共49頁第三十五頁，共50頁。Changes in mean hemoglobin, hematocrit, serum ferritin and transferrin saturaion during the study period*:p*p: #p :Su-Chiun Wu et al ；Acta Nephrologca 1996:10:70-74第36頁/共49頁第三十六頁，共50頁。因此(ync)(ync)靜脈用鐵對CRF貧血糾正(jizhng)缺鐵療效迅速、肯定、持久使EPO的療效得到保證彌補(bǔ)了口服

17、鐵劑的不足：胃腸道副作用，吸收差，功能性缺鐵難以糾正(jizhng)作用時(shí)間短縮，停藥后又出現(xiàn)缺鐵第37頁/共49頁第三十七頁，共50頁。靜脈(jngmi)(jngmi)用鐵的制劑第38頁/共49頁第三十八頁，共50頁。劑量(jling)(jling)與方法l根據(jù)美國(mi u)K/DOQI，2000推薦至少每3 3個(gè)月復(fù)查(fch)(fch)鐵代謝情況血清鐵蛋白SF100ug/LTSAT 20%靜脈鐵劑治療是是否第39頁/共49頁第三十九頁，共50頁。 靜脈鐵劑的劑量： 每次血透時(shí)靜注100mg，共10次，（或每次125mg，共8次），總劑量1000mg 每周某次血透時(shí)靜注100mg，共10

18、周 100mg溶于0.9%Nacl100-200ml中，維持靜滴1-2小時(shí)(xiosh) 若TSAT50%，SF800ug/L，則停用 若TSAT20-50%，SF:100-800ug/L，則酌量減少劑量 每次HD25-125mg 每周1次25-125mg 每2周1次25-125mg第40頁/共49頁第四十頁，共50頁。靜脈(jngmi)(jngmi)鐵劑應(yīng)用時(shí)的注意點(diǎn)1 1、過敏反應(yīng)：右旋糖酐鐵可產(chǎn)生不同程度的過敏反應(yīng)過敏性休克、神經(jīng)血管性水腫，甚至心血管意外、呼吸衰竭，但發(fā)生率不足1%1%（0.1-0.6%0.1-0.6%）通常有：全身不適、乏力、肌痛、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、皮疹、低血壓、哮喘等，

19、發(fā)生率（5 . 2-8 .8%5 . 2-8 .8%）機(jī)理：右旋糖酐鐵蛋白復(fù)合物直接作用于嗜堿性粒細(xì)胞；或作為抗原，導(dǎo)致細(xì)胞去顆粒反應(yīng)，并誘發(fā)細(xì)胞釋放化學(xué)介質(zhì)，使機(jī)體致敏注射速度過快或濃度過高，能促進(jìn)這種過敏反應(yīng)平時(shí)用藥速度應(yīng)維持(wich)1(wich)1小時(shí)以上第41頁/共49頁第四十一頁，共50頁。在應(yīng)用之前(zhqin)(zhqin)應(yīng)做過敏試驗(yàn)（前述） 但也有報(bào)告，過敏試驗(yàn)陰性(ynxng)后，仍可有過敏樣反應(yīng)，甚至死亡的報(bào)告。40%的過敏反應(yīng)是在試驗(yàn)陰性(ynxng)后或已注射鐵劑數(shù)次后發(fā)生 不同的鐵劑，過敏反應(yīng)發(fā)生率不同 新型：蔗糖葡萄糖酸高鐵復(fù)合物（ferric glucona

20、te complex in sucrose）能克服鐵劑高敏感副作用第42頁/共49頁第四十二頁，共50頁。2.2.鐵與感染(gnrn)(gnrn)的關(guān)系鐵是細(xì)菌、微生物生長繁殖不可缺少的物質(zhì)之一：給予過多的鐵劑，微生物生長，繁殖加快，毒性增強(qiáng)(zngqing)；鐵缺乏，將限制微生物的生長。大多數(shù)微生物通過釋放鐵螯合物與宿主的結(jié)合蛋白競爭而獲得鐵。也有一些細(xì)菌通過細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體從轉(zhuǎn)鐵蛋白中獲得鐵。鐵引起臨床患者感染增加的主要機(jī)理：鐵蛋白促進(jìn)細(xì)菌的生長機(jī)體的防御系統(tǒng)受到抑制，特別是中性粒細(xì)胞功能降低可影響輔助性T細(xì)胞對細(xì)菌的反應(yīng)（如有保護(hù)意義的Th1的受損）未與蛋白結(jié)合的鐵（游離鐵）可催化

21、活性氧的形成，使羥自由基（OH-）增加，引起細(xì)胞損傷，趨化中性粒細(xì)胞，產(chǎn)生感染第43頁/共49頁第四十三頁，共50頁。鐵引起(ynq)(ynq)感染有3 3個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素l以往有細(xì)菌感染史l血漿鐵蛋白800ug/L（尤其是1000ug/L）l血管通路的類型l頻繁輸血者，血漿鐵蛋白可達(dá)1000-1500ug/L，使體內(nèi)鐵儲(chǔ)存過量，增加感染機(jī)會(huì)l使用EPO后，鐵轉(zhuǎn)入紅細(xì)胞內(nèi)，減輕過量，感染率可以下降l有報(bào)告(bogo)，血漿鐵蛋白1000ug/L者，細(xì)菌感染率是1000ug/L的倍；血漿鐵蛋白在500-1000ug/L者，感染率與500ug/L者之間無差異l鐵超負(fù)荷，不僅增加細(xì)菌感染的可能性，也可促進(jìn)人類免疫缺陷病者（HIV-1）的感染第44頁/共49頁第四十四頁，共50頁。3 3、鐵與心血管的關(guān)系(gun x)(gun x)靜注鐵劑可促進(jìn)貧血改善，有助于減輕心臟負(fù)擔(dān)但鐵與動(dòng)脈硬化的發(fā)生有一定關(guān)系，鐵超負(fù)荷增加心血管病的發(fā)生及死亡的危險(xiǎn)男性(nnxng)患者隨著體內(nèi)鐵儲(chǔ)存量的增加，心肌梗塞的發(fā)生率也成正比地增加。血漿鐵蛋白200ug/L者比低血漿鐵蛋白者AMI的發(fā)生率增加2倍原因：鐵離子介入活性氧的形成及過氧化反應(yīng)，也加速動(dòng)脈硬化的發(fā)生第45頁/共49頁第四十五頁，共50頁