風(fēng)濕免疫疾病總論九內(nèi)科學(xué)

1、第一章 風(fēng)濕性疾病總論目錄第一節(jié) 概述第二節(jié) 分類第三節(jié) 臨床表現(xiàn)第四節(jié) 實(shí)驗(yàn)室檢查第五節(jié) 治療重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握現(xiàn)代風(fēng)濕性疾病的概念結(jié)締組織病的特點(diǎn)和風(fēng)濕性疾病診斷要點(diǎn)風(fēng)濕性疾病的分類和治療原則概述第一節(jié)風(fēng)濕性疾?。╮heumatic diseases）是一組累及骨與關(guān)節(jié)及其周圍軟組織（如肌肉、肌腱、滑膜、滑囊、韌帶和軟骨等）及其他相關(guān)組織和器官的慢性疾病 包含10大類100余種疾病 病因多種多樣 發(fā)病機(jī)制不甚明了，但多數(shù)與自身免疫密切相關(guān) 既可是某一局限性區(qū)域的病理?yè)p傷，也可是全身性的疾病風(fēng)濕病性疾病大多數(shù)都有致殘、致死的風(fēng)險(xiǎn)，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)風(fēng)濕性疾病的疾病譜正在發(fā)生顯

2、著變化新的風(fēng)濕病不斷被認(rèn)識(shí)，還有再加上許多新的治療藥物不斷涌現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）一、風(fēng)濕性疾病概述內(nèi)科學(xué)（第9版）二、風(fēng)濕性疾病的范疇和分類疾病分類疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、（系統(tǒng)性）紅斑狼瘡、（系統(tǒng)性）硬皮病、多肌炎/皮肌炎、抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性血管炎綜合征（大動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、肉芽腫性多血管炎等）等脊柱關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)病等退行性變（原發(fā)性、繼發(fā)性）骨關(guān)節(jié)炎遺傳、代謝和內(nèi)分泌疾病相關(guān)的風(fēng)濕病馬凡綜合征、先天或獲得性免疫缺陷病；痛風(fēng)、假性痛風(fēng)；肢端肥大癥、甲減、甲旁亢相關(guān)關(guān)節(jié)病等和感染相關(guān)的風(fēng)濕病反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱等

3、腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕病A.原發(fā)性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）；B.繼發(fā)性（多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌等）神經(jīng)血管疾病神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變（周圍神經(jīng)受壓、神經(jīng)根受壓等）、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良等骨與軟骨病變骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚、骨炎等非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病關(guān)節(jié)周圍病變（滑囊炎、肌腱病等）、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他疼痛綜合征（如纖維肌痛綜合征）等其他有關(guān)節(jié)癥狀的疾病周期性風(fēng)濕病、間歇性關(guān)節(jié)積液、藥物相關(guān)的風(fēng)濕綜合征、慢性活動(dòng)性肝炎等認(rèn)真而詳細(xì)的病史采集和體格檢查，始終是確定診斷和進(jìn)行鑒別診斷的重要依據(jù)采集病史時(shí)，除了骨、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛這些最常見的癥狀外，還要詢問(wèn)肌肉骨骼系統(tǒng)以外的

4、癥狀體格檢查除一般內(nèi)科系統(tǒng)體格檢查外，還應(yīng)進(jìn)行皮膚、肌肉、脊柱關(guān)節(jié)的檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）三、風(fēng)濕性疾病的臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版） 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎骨關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡起病方式緩緩緩急驟不定常見首發(fā)部位PIP、MCP、腕膝、髖、踝膝、腰、DIPMTP1手關(guān)節(jié)或其他部位疼痛特點(diǎn)持續(xù)、休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重劇烈、夜間重不定腫脹特點(diǎn)軟組織為主軟組織為主骨性肥大紅、腫、熱軟組織為主關(guān)節(jié)變形常見外周關(guān)節(jié)少見；中軸關(guān)節(jié)常見可見少見無(wú)受累關(guān)節(jié)分布對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)炎少關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）骶髂關(guān)節(jié)病變偶有必有，功能受限腰椎增生，唇樣變無(wú)無(wú)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

5、強(qiáng)直性脊柱炎骨關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡起病方式緩緩緩急驟不定常見首發(fā)部位PIP、MCP、腕膝、髖、踝膝、腰、DIPMTP1手關(guān)節(jié)或其他部位常見關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)內(nèi)科學(xué)（第9版）常見彌漫性結(jié)締組織病的臨床癥狀及體征疾病名稱臨床表現(xiàn)及體征系統(tǒng)性紅斑狼瘡顴部蝶形紅斑、環(huán)形紅斑、盤狀紅斑、脫發(fā)、口腔潰瘍、多關(guān)節(jié)腫痛、顏面、眼瞼和下肢浮腫、紫癜、精神癥狀、癲癇、偏癱、截癱、習(xí)慣性流產(chǎn)原發(fā)性干燥綜合征口干、眼干、腮腺腫大、猖獗齲齒、紫癜、夜尿增多、肢體軟癱多發(fā)性肌炎/皮肌炎四肢近端肌痛及肌無(wú)力、吞咽困難、上眼瞼紫紅色水腫性紅斑、Gottron征、頸部呈V形充血、頸背部及雙上臂外側(cè)紅斑、技工手、甲周紅斑、

6、皮下鈣化、干咳、勞力性呼吸困難系統(tǒng)性硬化癥雷諾現(xiàn)象、指端缺血性潰瘍、硬指、皮膚腫硬失去彈性、吞咽困難、反酸、干咳、勞力性呼吸困難、肺底爆裂音、杵狀指肉芽腫性多血管炎鞍鼻、咯血、勞力性呼吸困難、少尿、手足麻木、凸眼、可觸性紫癜大動(dòng)脈炎發(fā)熱、盜汗、無(wú)脈、頸部、腹部血管雜音、高血壓白塞病口腔潰瘍、外陰潰瘍、毛囊炎、結(jié)節(jié)紅斑、針刺反應(yīng)、關(guān)節(jié)腫痛、葡萄膜炎、視力下降常規(guī)檢查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白、球蛋白定量、補(bǔ)體特異性檢查 自身抗體：抗核抗體譜（ANAs）、類風(fēng)濕因子（RF）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、抗磷脂抗體譜（aPLs） 人類白細(xì)胞抗原（HLA）：HLA-B27、 關(guān)節(jié)滑

7、液：鑒別炎性、非炎癥性和化膿性關(guān)節(jié)炎；偏振光顯微鏡檢查晶體 病理學(xué)檢查影像學(xué)檢查：X線、關(guān)節(jié)超聲、雙能CT、關(guān)節(jié)MRI、PET、血管造影等內(nèi)科學(xué)（第9版）四、風(fēng)濕性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）常見自身抗體及臨床意義自身抗體臨床意義抗dsDNA抗體抗dsDNA抗體常被作為SLE活動(dòng)的指標(biāo)，可用于監(jiān)測(cè)SLE病情變化、SLE疾病活動(dòng)期判斷、藥物治療效果觀察等。AHA抗體可以在多種CTD中出現(xiàn)，不具有診斷特異性，但AHA檢測(cè)對(duì)CTD尤其是藥物性狼瘡的診斷及鑒別診斷有重要臨床價(jià)值?？筍m抗體對(duì)SLE的診斷具有較高特異性，是目前公認(rèn)的SLE的血清標(biāo)記抗體抗UIRNP抗體對(duì)CTD的診斷及鑒別診斷具有重要

8、臨床意義抗SS-A抗體主要見于原發(fā)性SS，陽(yáng)性率達(dá)40%-95%，也可見于SLE（20%60%）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SSc（24%）等CTD抗SS-B抗體對(duì)診斷SS具有高度特異性，是SS的血清較特異性抗體，原發(fā)性SS陽(yáng)性率為65%85%。除用于臨床疾病的診斷與鑒別診斷外，還可作為SS的預(yù)后參考抗核糖體抗體（抗rRNP抗體）為SLE特異性自身抗體，陽(yáng)性率在10%-40%左右。SLE患者出現(xiàn)抗rRNP抗體與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累相關(guān)?？筍cl-70抗體為SSc的血清標(biāo)記性抗體，對(duì)SSc的診斷及鑒別診斷有重要臨床價(jià)值抗Jo-1抗體及抗合成酶抗體為PM/DM的血清標(biāo)記性抗體，在PM/DM中的陽(yáng)性率為20%30%

9、，且多數(shù)患者伴有間質(zhì)性肺部疾病和多關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛等內(nèi)科學(xué)（第9版）常見自身抗體及臨床意義（續(xù)）自身抗體臨床意義抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）是SSc的局限型CREST綜合征的特異性抗體，陽(yáng)性率可達(dá)80%98%，該自身抗體陽(yáng)性與雷諾現(xiàn)象有密切關(guān)系?？剐牧字贵w（aCL）aCL可作為原發(fā)性抗磷脂綜合征（APS）的篩選指標(biāo)之一。中等和高滴度的IgG型和IgM型aCL抗體是臨床診斷APS的重要指標(biāo)?？?-糖蛋白1抗體與腦卒中有強(qiáng)烈的相關(guān)性，其次是血小板減少、APTT延長(zhǎng)、深靜脈血栓形成和流產(chǎn)等胞漿型ANCA（cANCA）當(dāng)靶抗原主要是抗蛋白酶3（PR3）時(shí)診斷WG的特異性大于90%，且該抗體持續(xù)陽(yáng)性者易復(fù)發(fā)核

10、周型ANCA（pANCA）當(dāng)靶抗原是髓過(guò)氧化物酶（MPO），主要與顯微鏡下多血管炎、嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎（EGPA）相關(guān)，特異性稍差類風(fēng)濕因子（RF）RF在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的陽(yáng)性率為80%左右，是診斷RA的重要血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一，但是5%的正常老年人可陽(yáng)性，其陽(yáng)性率隨年齡的增高而增加抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（anti-CCP）可以更好的預(yù)測(cè)RA的疾病進(jìn)展和關(guān)節(jié)的影像學(xué)改變。抗CCP抗體在早期RA時(shí)即可出現(xiàn)，它可做為RF陰性RA的診斷依據(jù)一般治療 教育、生活方式、物理治療、鍛煉、對(duì)癥等藥物治療 非甾體抗炎藥（NSAIDs） 糖皮質(zhì)激素 改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs） 生物制劑手術(shù)治療 矯形、滑膜切除

11、、關(guān)節(jié)置換等內(nèi)科學(xué)（第9版）五、風(fēng)濕性疾病的治療內(nèi)科學(xué)（第9版）DMARDs的主要作用機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶不十分清楚，本藥在腸道分解為5-氨基水楊酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬細(xì)胞釋放的致炎性氧離子。關(guān)節(jié)炎患者服本藥12周后，周圍血活化淋巴細(xì)胞減少抗瘧藥通過(guò)改變細(xì)胞溶酶體的pH，減弱巨噬細(xì)胞的抗原遞呈功能和IL-1的分泌，也減少淋巴細(xì)胞活化硫唑嘌呤干擾腺嘌呤、鳥嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成和生長(zhǎng)受阻甲氨蝶呤通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成和生長(zhǎng)受阻來(lái)氟米特其活性代謝物通過(guò)抑制二氫乳清酸脫氫酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細(xì)胞合成、生

12、長(zhǎng)受阻環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白使細(xì)胞生長(zhǎng)受阻嗎替麥考酚酯其活性代謝物通過(guò)抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制鳥嘌呤核苷酸，使活化淋巴細(xì)胞合成、生長(zhǎng)受阻環(huán)孢素通過(guò)抑制IL-2的合成和釋放，抑制、改變T細(xì)胞的生長(zhǎng)和反應(yīng)雷公藤總苷抑制淋巴細(xì)胞增殖，減少免疫球蛋白合成風(fēng)濕性疾病是一組累及關(guān)節(jié)及其周圍骨骼、肌肉、肌腱及其他相關(guān)組織和器官的慢性疾病, 其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常涉及多個(gè)系統(tǒng)。接診風(fēng)濕病患者時(shí)，除了關(guān)注常見關(guān)節(jié)、肌肉等表現(xiàn)外，還需兼顧全身多系統(tǒng)受累，同時(shí)關(guān)注感染等合并癥和藥物不良反應(yīng)。雖然自身抗體檢查、各種影像學(xué)檢查極大的提高了風(fēng)濕病的診斷水平，但認(rèn)真而詳細(xì)的病史采集和體格檢查，始終是確定診斷和進(jìn)行鑒別診

13、斷的重要依據(jù)。新型靶向藥物的出現(xiàn)，極大改善了風(fēng)濕病患者的預(yù)后和生活質(zhì)量；患者教育、規(guī)律隨訪和規(guī)范用藥也是影響治療成敗和遠(yuǎn)期預(yù)后的重要的環(huán)節(jié)。謝 謝 觀 看風(fēng)濕性疾病（rheumatic diseases）是一組累及骨與關(guān)節(jié)及其周圍軟組織（如肌肉、肌腱、滑膜、滑囊、韌帶和軟骨等）及其他相關(guān)組織和器官的慢性疾病 包含10大類100余種疾病 病因多種多樣 發(fā)病機(jī)制不甚明了，但多數(shù)與自身免疫密切相關(guān) 既可是某一局限性區(qū)域的病理?yè)p傷，也可是全身性的疾病風(fēng)濕病性疾病大多數(shù)都有致殘、致死的風(fēng)險(xiǎn)，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)風(fēng)濕性疾病的疾病譜正在發(fā)生顯著變化新的風(fēng)濕病不斷被認(rèn)識(shí)，還有再加上許多新的治療藥物

14、不斷涌現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）一、風(fēng)濕性疾病概述內(nèi)科學(xué)（第9版）常見彌漫性結(jié)締組織病的臨床癥狀及體征疾病名稱臨床表現(xiàn)及體征系統(tǒng)性紅斑狼瘡顴部蝶形紅斑、環(huán)形紅斑、盤狀紅斑、脫發(fā)、口腔潰瘍、多關(guān)節(jié)腫痛、顏面、眼瞼和下肢浮腫、紫癜、精神癥狀、癲癇、偏癱、截癱、習(xí)慣性流產(chǎn)原發(fā)性干燥綜合征口干、眼干、腮腺腫大、猖獗齲齒、紫癜、夜尿增多、肢體軟癱多發(fā)性肌炎/皮肌炎四肢近端肌痛及肌無(wú)力、吞咽困難、上眼瞼紫紅色水腫性紅斑、Gottron征、頸部呈V形充血、頸背部及雙上臂外側(cè)紅斑、技工手、甲周紅斑、皮下鈣化、干咳、勞力性呼吸困難系統(tǒng)性硬化癥雷諾現(xiàn)象、指端缺血性潰瘍、硬指、皮膚腫硬失去彈性、吞咽困難、反酸、干咳、勞力性呼吸困難、肺底爆裂音、杵狀指肉芽腫性多血管炎鞍鼻、咯血、勞力性呼吸困難、少尿、手足麻木、凸眼、可觸性紫癜大動(dòng)脈炎發(fā)熱、盜汗、無(wú)脈、頸部、腹部血管雜音、高血壓白塞病口腔潰瘍、外陰潰瘍、毛囊炎、結(jié)節(jié)紅斑、針刺反應(yīng)、關(guān)節(jié)腫痛、葡萄膜炎、視力下降風(fēng)濕性疾病是一組累及關(guān)節(jié)及其周