輸液反應和過敏性休克精彩解析

1、會計學1輸液反應和過敏性休克精彩解析輸液反應和過敏性休克精彩解析解析解析 原告因為發(fā)熱去被告處治療，被告的接診醫(yī)生在了解原告對青霉素、先鋒霉素類藥物具有過敏史的情況下，選擇了磷霉素鈉對原告的病情進行對癥治療，雖然原告在使用了磷霉素鈉后產生了過敏反應，但這并非是被告的接診醫(yī)生所能預料的，被告的治療行為并未違反醫(yī)療護理規(guī)范和診療規(guī)范。經廣州市醫(yī)學會進行技術鑒定認為被告對原告的治療行為符合醫(yī)學相關規(guī)定，故被告不存在過錯。至于原告認為其使用的藥品可能不是磷霉素鈉或其使用的磷霉素鈉存在質量問題，但原告對此并未提供證據予以證實。故原告要求被告賠償理由不成立，應予駁回。 案例【案例【2】 患者因細菌性痢疾入

2、院治療患者因細菌性痢疾入院治療, 口服魯米那、痢特靈口服魯米那、痢特靈, 當當天即出現全身皮診天即出現全身皮診,停藥。主管醫(yī)師和住院醫(yī)師均認停藥。主管醫(yī)師和住院醫(yī)師均認為系藥物過敏性皮炎。但未在病歷上作記錄，也未注為系藥物過敏性皮炎。但未在病歷上作記錄，也未注明是何種藥物過敏，改用其它藥物治療，過敏性皮疹明是何種藥物過敏，改用其它藥物治療，過敏性皮疹消失。后因患者睡眠不好，夜班值班大夫給患者服用消失。后因患者睡眠不好，夜班值班大夫給患者服用魯米那魯米那60mg,當日再度發(fā)生全身性皮疹，滲出嚴重。當日再度發(fā)生全身性皮疹，滲出嚴重。次日上午主管醫(yī)師上班后，聽取了夜班醫(yī)師的匯報，次日上午主管醫(yī)師上班

3、后，聽取了夜班醫(yī)師的匯報，又指示護士給患者肌肉注身魯米那又指示護士給患者肌肉注身魯米那100mg，以后病人，以后病人皮疹加劇，大量炎性滲出物，體溫皮疹加劇，大量炎性滲出物，體溫39，病情危重，病情危重，主管醫(yī)師和住院醫(yī)師均未引起重視，也未追溯患者過主管醫(yī)師和住院醫(yī)師均未引起重視，也未追溯患者過敏根源。直到家屬看到病人不好，急找大夫診視，雖敏根源。直到家屬看到病人不好，急找大夫診視，雖立即采取搶救措施，但為時已晚，終因藥物過敏性休立即采取搶救措施，但為時已晚，終因藥物過敏性休克嚴重而死亡?？藝乐囟劳?。一、輸液反應一、輸液反應二、過敏性休克二、過敏性休克 三、案例分析三、案例分析 靜脈輸液給藥見

4、效快，對需急救而不能口服用靜脈輸液給藥見效快，對需急救而不能口服用藥的病人是一種極好的治療手段。但我們醫(yī)護人員藥的病人是一種極好的治療手段。但我們醫(yī)護人員應高度意識到輸液本身也存在著一定的風險，這種應高度意識到輸液本身也存在著一定的風險，這種風險首先就是輸液反應。風險首先就是輸液反應。 輸液反應多發(fā)生于開始輸液后輸液反應多發(fā)生于開始輸液后2030分鐘內，分鐘內，所以給病人輸液時要密切觀察，尤其是輸液后所以給病人輸液時要密切觀察，尤其是輸液后30分分鐘內。鐘內。 指臨床采用輸液療法時出現的各種非治療效應，是輸液過程中理化因素對機體造成刺激導致機體（或強烈）應答的一種反應。局部常為皮疹或沿脈管的炎

5、癥反應，全身性常為蕁麻疹、畏寒發(fā)熱，甚至休克心跳呼吸停止等嚴重并發(fā)癥。 1. 發(fā)熱反應 2.循環(huán)負荷過重（肺水腫）3.靜脈炎 4. 空氣栓塞 輸液反應概念概念常見輸液反應常見輸液反應1.熱原反應熱原反應2.熱原樣反應熱原樣反應3.過敏反應過敏反應4.細胞污染引起細胞污染引起輸液反應分類輸液反應分類 免疫學之父 愛德華詹納輸液反應救治程序輸液反應救治程序 輸液過程中，一旦發(fā)現患者有胸悶心慌、臉色蒼白輸液過程中，一旦發(fā)現患者有胸悶心慌、臉色蒼白、皮疹、皮炎以及惡心嘔吐等異常反應，就要考慮到輸、皮疹、皮炎以及惡心嘔吐等異常反應，就要考慮到輸液反應的可能，一定要及時處理，必要時爭分奪秒。液反應的可能，

6、一定要及時處理，必要時爭分奪秒。 （1）立即停止輸液，保留靜脈通道，暫時予以生理鹽立即停止輸液，保留靜脈通道，暫時予以生理鹽水替換，并觀察生命體征等水替換，并觀察生命體征等。（2） 高熱者給予物理降溫，并按醫(yī)囑使用抗過敏藥物高熱者給予物理降溫，并按醫(yī)囑使用抗過敏藥物，保留剩余溶液及輸液瓶等做細菌培養(yǎng)。，保留剩余溶液及輸液瓶等做細菌培養(yǎng)。（3）如輸液過快患者發(fā)生急性肺水腫，應立即停止輸如輸液過快患者發(fā)生急性肺水腫，應立即停止輸液，使其端坐，兩腿下垂，給予高流量吸氧、鎮(zhèn)靜劑、液，使其端坐，兩腿下垂，給予高流量吸氧、鎮(zhèn)靜劑、強心藥等處理。強心藥等處理。 免疫學之父 愛德華詹納輸液反應救治程序輸液反應

7、救治程序（4） 引發(fā)靜脈炎患者應抬高患肢，局部熱敷或理療，引發(fā)靜脈炎患者應抬高患肢，局部熱敷或理療，如合并感染應根據醫(yī)囑用抗生素。空氣栓塞者應立即使如合并感染應根據醫(yī)囑用抗生素。空氣栓塞者應立即使病人取左側臥位和頭低足高位。病人取左側臥位和頭低足高位。（5） 血壓下降，有休克表現時應按抗休克搶救，迅速血壓下降，有休克表現時應按抗休克搶救，迅速采取輸液、擴容及應用血管活性藥等措施采取輸液、擴容及應用血管活性藥等措施。過敏性休克。過敏性休克治療持續(xù)相當長時間，患者生命體征有所恢復，不意味治療持續(xù)相當長時間，患者生命體征有所恢復，不意味著一切問題都解決了，還需對患者進行嚴密觀察，注意著一切問題都解決

8、了，還需對患者進行嚴密觀察，注意病情反復。病情反復。（6）心跳呼吸停止者應立即予以心跳呼吸停止者應立即予以CRP常用藥物常用藥物 激素：地塞米松激素：地塞米松5-10mg iv st！或甲強龍！或甲強龍40- 120mg iv st！等！等抗組胺類：如異丙嗪抗組胺類：如異丙嗪25mg im st！等！等腎上腺素：腎上腺素：0.5-3mg不等不等 iv st！多巴胺：多巴胺：20-200mg微泵微泵 iv 10-20ug/min西地蘭：西地蘭：0.2-0.4mg iv st！非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥退熱退熱處理處理休克休克 休克是臨床常見的一種急危重綜合征，是一休克是臨床常見的一種急危重綜合

9、征，是一種種全身性嚴重致命反應全身性嚴重致命反應，與臨床各科都有廣泛和，與臨床各科都有廣泛和密切的聯(lián)系。密切的聯(lián)系。 休克發(fā)生后如果不能進行緊急而正確的救治休克發(fā)生后如果不能進行緊急而正確的救治，幾乎所有的休克病人都要死亡。因此，掌握休，幾乎所有的休克病人都要死亡。因此，掌握休克的基本理論、診斷、急救及防治措施非常重要克的基本理論、診斷、急救及防治措施非常重要。休克概念休克概念 休克（休克（shock）是指有效循環(huán)血容量減少，）是指有效循環(huán)血容量減少，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少導致的急性循環(huán)組織器官微循環(huán)灌注急劇減少導致的急性循環(huán)功能衰竭綜合癥。功能衰竭綜合癥。 休克發(fā)生后，組織缺氧，代謝紊亂

10、，細胞損休克發(fā)生后，組織缺氧，代謝紊亂，細胞損害，如不能及時糾正恢復，可導致多器官功能害，如不能及時糾正恢復，可導致多器官功能障礙或衰竭。障礙或衰竭。休克病因分類休克病因分類1.低血容量性休克低血容量性休克2.心源性休克心源性休克3.高動力性休克高動力性休克:分布性休克（感染性、過敏性、神經源性）廣泛的血管擴張-循環(huán)血管床-血液滯留于血循環(huán)中 a.感染性休克感染性休克 b.過敏性休克過敏性休克 c.神經源性休克神經源性休克過敏性休克過敏性休克 因人體對某種藥物或物質過敏引起，因人體對某種藥物或物質過敏引起，90%以以上的藥物是抗生素（青霉素上的藥物是抗生素（青霉素)、抗毒血清、抗毒血清(破傷風

11、破傷風抗毒素抗毒素)、中藥（雙黃連）、進食異種蛋白、中藥（雙黃連）、進食異種蛋白(海鮮海鮮）等?？稍斐伤查g死亡。）等?？稍斐伤查g死亡。過敏性休克過敏性休克:發(fā)病機理發(fā)病機理過敏性休克屬于過敏性休克屬于型變態(tài)反應型變態(tài)反應機理：機理：抗原抗體復合物抗原抗體復合物刺激機體組織細胞刺激機體組織細胞釋放出釋放出組織胺組織胺等活性物質。等活性物質。過敏性休克過敏性休克:發(fā)病機理發(fā)病機理組織胺等活性物質的作用：組織胺等活性物質的作用：1. 使后微動脈和毛細血管前括約肌舒張和毛細血管通透性使后微動脈和毛細血管前括約肌舒張和毛細血管通透性增高增高,因而外周阻力顯著降低因而外周阻力顯著降低,毛細血管大量開放毛細

12、血管大量開放,血管內液體血管內液體外滲增多。外滲增多。2. 組織胺還可使一些器官的微靜脈和小靜脈收縮組織胺還可使一些器官的微靜脈和小靜脈收縮,導致微循導致微循環(huán)嚴重淤血環(huán)嚴重淤血,血管容量擴大血管容量擴大,大量血液淤積在微循環(huán)內。大量血液淤積在微循環(huán)內。 靜脈回心血量和心輸出量急劇減少靜脈回心血量和心輸出量急劇減少,動脈血壓急劇下降。動脈血壓急劇下降。過敏性休克時的臨床表現過敏性休克時的臨床表現 呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀 胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難 循環(huán)系統(tǒng)癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀 面色蒼白、冷汗、發(fā)紺、脈搏面色蒼白、冷汗、發(fā)紺、脈搏細弱，血壓下降細弱，血壓下降 中樞神經系統(tǒng)

13、癥狀中樞神經系統(tǒng)癥狀 煩躁不安、頭暈、面及四煩躁不安、頭暈、面及四肢麻木、意識喪失，抽搐或大小便失禁肢麻木、意識喪失，抽搐或大小便失禁 其他過敏反應表現其他過敏反應表現 蕁麻疹，惡心、嘔吐、腹痛蕁麻疹，惡心、嘔吐、腹痛過敏性休克具有以下特征過敏性休克具有以下特征1.患者患者有過敏史有過敏史，和（或）有藥物、毒液、花粉，和（或）有藥物、毒液、花粉等過敏原的接觸史等過敏原的接觸史2.往往缺乏導致休克的其他原因往往缺乏導致休克的其他原因3.休克發(fā)生迅速，休克發(fā)生迅速，50%的發(fā)生在接觸抗原的發(fā)生在接觸抗原5分鐘分鐘內，內，90%的發(fā)生在接觸抗原的發(fā)生在接觸抗原30分鐘以內分鐘以內。過敏性休克具有以下

14、特征過敏性休克具有以下特征4.往往出現皮膚紅斑、瘙癢，呈現大片狀、往往出現皮膚紅斑、瘙癢，呈現大片狀、高出皮膚的蕁麻疹高出皮膚的蕁麻疹5.可出現呼吸急促、喉頭水腫、喉痙攣、哮可出現呼吸急促、喉頭水腫、喉痙攣、哮喘，嚴重時呼吸停止喘，嚴重時呼吸停止6.血壓下降、脈搏細速，甚至心臟驟停血壓下降、脈搏細速，甚至心臟驟停過敏性休克的診斷過敏性休克的診斷1.首先要肯定休克的存在，其次明確為過首先要肯定休克的存在，其次明確為過 敏引起敏引起2.病史中有注射或應用某種藥物或食物后病史中有注射或應用某種藥物或食物后 立即發(fā)生的全身反應立即發(fā)生的全身反應3.既往有類似過敏史，有哮喘、濕疹等過既往有類似過敏史，有

15、哮喘、濕疹等過敏性疾病史及家族史敏性疾病史及家族史4.有過敏性休克的臨床表現有過敏性休克的臨床表現 鑒別診斷鑒別診斷1.感染性休克感染性休克 2.心源性休克心源性休克 3.低血容量性休克低血容量性休克 4.神經源性休克神經源性休克5.血管迷走性暈厥血管迷走性暈厥 過敏性休克的治療過敏性休克的治療一、一般治療一、一般治療二、特殊藥物治療二、特殊藥物治療 三、其它對癥治療三、其它對癥治療 搶救的關鍵措施搶救的關鍵措施 立即阻斷組織胺釋放立即阻斷組織胺釋放,恢復血管張力?；謴脱軓埩?。多年理論研究和臨床實踐表明：多年理論研究和臨床實踐表明：1.大劑量應用糖皮質激素大劑量應用糖皮質激素。糖皮質激素具有

16、抗過敏、。糖皮質激素具有抗過敏、抗炎、解除痙攣、增加心輸出量等功能，影響免疫抗炎、解除痙攣、增加心輸出量等功能，影響免疫過程的多個環(huán)節(jié)，從而減輕變態(tài)反應的繼續(xù)發(fā)生，過程的多個環(huán)節(jié)，從而減輕變態(tài)反應的繼續(xù)發(fā)生，阻止休克病人病情的繼續(xù)發(fā)展，起到主要的治療作阻止休克病人病情的繼續(xù)發(fā)展，起到主要的治療作用。用。2.腎上腺素腎上腺素療效迅速而肯定。而腎上腺皮質激素進一療效迅速而肯定。而腎上腺皮質激素進一步加強了腎上腺素的效果。步加強了腎上腺素的效果。一般治療一般治療立即停用或清除過敏原立即停用或清除過敏原靜脈通路靜脈通路吸氧吸氧保溫保溫監(jiān)護監(jiān)護 注意生命體征注意生命體征特殊藥物治療特殊藥物治療1.立即注

17、射立即注射腎上腺素注射液腎上腺素注射液。成人。成人0.51mg,兒兒童童0.020.025mg/kg,一般給肌肉或皮下注射一般給肌肉或皮下注射,嚴嚴重病例則靜脈注射重病例則靜脈注射,必要時必要時35min重復重復1次，同次，同時觀察心律、心率及血壓變化。如心跳呼吸驟停時觀察心律、心率及血壓變化。如心跳呼吸驟停則迅速進行心肺腦復蘇搶救。則迅速進行心肺腦復蘇搶救。 特殊藥物治療特殊藥物治療2.地塞米松注射液地塞米松注射液1020mg靜脈注射靜脈注射,繼之以繼之以1020mg維持靜滴。維持靜滴。3.應用抗組織胺藥物應用抗組織胺藥物異丙嗪針異丙嗪針2550mg肌注肌注,并并常規(guī)用常規(guī)用10%葡萄糖酸鈣

18、針葡萄糖酸鈣針10ml靜脈注射。靜脈注射。特殊藥物治療特殊藥物治療4.上述效果不佳時則上述效果不佳時則快速擴容快速擴容,并配合血管活性并配合血管活性藥物藥物(多巴胺多巴胺加間羥胺加間羥胺)治療。治療。擴容療效標準擴容療效標準血壓血壓90mmHg以上以上脈壓脈壓20mmHg以上以上中心靜脈壓中心靜脈壓612cmH2O舒張壓舒張壓40mmHg以上以上心率心率100次次/分以下分以下尿量每小時尿量每小時30ml以上以上呼吸正常呼吸正常意識清楚意識清楚其它措施其它措施其它措施包括保持呼吸道通暢、吸氧、心電監(jiān)護其它措施包括保持呼吸道通暢、吸氧、心電監(jiān)護及維持水電解質、酸堿平衡等。及維持水電解質、酸堿平衡

19、等。其它對癥治療其它對癥治療喉梗阻嚴重者，應作氣管切開喉梗阻嚴重者，應作氣管切開合并肺水腫及腦水腫處理合并肺水腫及腦水腫處理過敏性休克最好的防治手段過敏性休克最好的防治手段1.周密預防周密預防2.預見性診斷預見性診斷3.及時正確處理及時正確處理案案 例例 分分 析析案例案例 1 患者，男，患者，男，37歲，因飲白酒歲，因飲白酒200ml后頭暈伴惡心、嘔后頭暈伴惡心、嘔吐吐3小時來院就診，急診給予維生素靜滴后收入我科，入小時來院就診，急診給予維生素靜滴后收入我科，入我科后仍有頻繁劇烈惡心、嘔吐，嘔吐咖啡色胃液。立我科后仍有頻繁劇烈惡心、嘔吐，嘔吐咖啡色胃液。立即給予洛賽克靜滴，靜滴洛賽克后病人迅

20、速出現面部潮即給予洛賽克靜滴，靜滴洛賽克后病人迅速出現面部潮紅紅、眼結膜充血、視覺模糊，頭暈、頭痛加劇，并有心眼結膜充血、視覺模糊，頭暈、頭痛加劇，并有心慌、胸悶，繼而意識不清。查體時有血壓慌、胸悶，繼而意識不清。查體時有血壓90/56mmHg、心率加速（達心率加速（達120次次/min）. 案例案例 1 此病人考慮雙硫侖樣反應，病情重，立即給此病人考慮雙硫侖樣反應，病情重，立即給予吸氧、心電監(jiān)護，靜推地塞米松予吸氧、心電監(jiān)護，靜推地塞米松10mg ，快速，快速補液、擴容，抗休克處理，應用納洛酮靜點，半補液、擴容，抗休克處理，應用納洛酮靜點，半小時后，癥狀緩解。小時后，癥狀緩解。雙硫侖樣反應雙

21、硫侖樣反應 又稱戒酒硫樣反應、乙醛蓄積綜合征。又稱戒酒硫樣反應、乙醛蓄積綜合征。 1948年哥本哈根的年哥本哈根的Jacobsen等人發(fā)現，作等人發(fā)現，作為橡膠的硫化催化劑雙硫侖被人體微量吸收后，為橡膠的硫化催化劑雙硫侖被人體微量吸收后，能引起面部潮紅、頭痛、腹痛、出汗、心悸、呼能引起面部潮紅、頭痛、腹痛、出汗、心悸、呼吸困難等癥狀，尤其是在飲酒后癥狀會更加明顯吸困難等癥狀，尤其是在飲酒后癥狀會更加明顯。人們把種在接觸雙硫侖后飲酒出現的癥狀稱為。人們把種在接觸雙硫侖后飲酒出現的癥狀稱為雙硫侖樣反應。雙硫侖樣反應。 雙硫侖樣反應雙硫侖樣反應 乙醛是毒性物質，當體內乙醛濃度升高時，可與體內乙醛是毒

22、性物質，當體內乙醛濃度升高時，可與體內一些蛋白質、磷脂、核酸等呈共價鍵結合，破壞這些物一些蛋白質、磷脂、核酸等呈共價鍵結合，破壞這些物質失活，從而引起機體的多種不適，表現出雙硫侖樣反質失活，從而引起機體的多種不適，表現出雙硫侖樣反應的癥狀。應的癥狀。 用藥期間飲酒（或接觸酒精），表現為胸悶、氣短、用藥期間飲酒（或接觸酒精），表現為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔、四肢乏力、面部潮紅、多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚、甚至發(fā)生過敏性休克，吐、眼花、嗜睡、

23、幻覺、恍惚、甚至發(fā)生過敏性休克，血壓下降至血壓下降至6070/3040mmHg，并伴有意識喪失。，并伴有意識喪失。容易誤診為急性冠脈綜合征、心力衰竭等。容易誤診為急性冠脈綜合征、心力衰竭等。 雙硫侖樣反應雙硫侖樣反應注意：應用頭孢類和咪唑衍生物做治療時、且停藥注意：應用頭孢類和咪唑衍生物做治療時、且停藥7日內，醫(yī)護人員應提醒病人及其家屬，禁止飲酒（以及日內，醫(yī)護人員應提醒病人及其家屬，禁止飲酒（以及含有酒精的飲品）。含有酒精的飲品）。 雖然洛賽克引起雙硫侖樣反應少有文獻報道，但該病雖然洛賽克引起雙硫侖樣反應少有文獻報道，但該病人不太像過敏反應，無論原因是前者還是后者，治療原人不太像過敏反應，無

24、論原因是前者還是后者，治療原則都和過敏性休克處理類似，故不影響治療。則都和過敏性休克處理類似，故不影響治療。引起雙硫侖樣反應的藥物引起雙硫侖樣反應的藥物 引起雙硫侖樣反應的藥物有頭孢類和咪唑衍生物。頭孢菌素類藥物中的頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林（先鋒號）、頭孢拉啶（先鋒號）、頭孢美唑、頭孢氨芐（先鋒號）、頭孢克洛等，其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應的報告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會發(fā)生雙硫侖樣反應。 另外甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、格列本脲等均可引起雙硫侖樣反應。 案例案例 2 患者郭某，男，患者郭某，男，45歲

25、，因帶狀皰疹于歲，因帶狀皰疹于2009年年5月月3日在日在一診所阿昔洛韋針一診所阿昔洛韋針1.0溶于溶于5%InjG-S500ml靜滴。用藥靜滴。用藥5小時后出現上腹部及腰背部疼痛，為陣發(fā)性燒灼痛，并小時后出現上腹部及腰背部疼痛，為陣發(fā)性燒灼痛，并伴有頻繁劇烈惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。停用藥伴有頻繁劇烈惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。停用藥物，局部外用阿昔洛韋軟膏治療，物，局部外用阿昔洛韋軟膏治療，5月月4日中午有發(fā)熱（日中午有發(fā)熱（自測自測37.2）、畏寒、頭昏，就近醫(yī)院檢查，尿常規(guī)示）、畏寒、頭昏，就近醫(yī)院檢查，尿常規(guī)示尿蛋白（尿蛋白（PRO）+、白細胞、白細胞+，腹部，腹部B超提示超提

26、示“雙腎彌雙腎彌漫性病變漫性病變”，腎功能提示血肌酐（，腎功能提示血肌酐（CRE）384mol/L、血尿素氮（血尿素氮（BUN）11.1mmol/L，考慮為輸液所致急性腎，考慮為輸液所致急性腎損傷。損傷。案例案例 2 立即停用以上藥物，體檢：神情，血壓立即停用以上藥物，體檢：神情，血壓130/90mmHg，口唇無紫紺，頸軟、頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，眼瞼口唇無紫紺，頸軟、頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，眼瞼及雙下肢無明顯浮腫，腹軟，肝脾肋下未及，上腹部壓痛及雙下肢無明顯浮腫，腹軟，肝脾肋下未及，上腹部壓痛（+），雙腎區(qū)扣擊痛（），雙腎區(qū)扣擊痛（+），其他未見異常。根據病情給），其他未見異常。根據

27、病情給予對癥支持治療，同時給予補液、抗感染等相關治療，避予對癥支持治療，同時給予補液、抗感染等相關治療，避免應用腎毒性藥物，免應用腎毒性藥物，5月月10日查腎功能示：日查腎功能示：CRE 105mol/L、BUN 4.6mmol/L，恢復情況良好。，恢復情況良好。案例分析案例分析 阿昔洛韋腎損傷多考慮有藥阿昔洛韋腎損傷多考慮有藥物結晶引起腎小管阻塞所致。臨物結晶引起腎小管阻塞所致。臨床報道靜滴阿昔洛韋引起腎損傷床報道靜滴阿昔洛韋引起腎損傷多為用量較大、靜滴濃度較高或多為用量較大、靜滴濃度較高或滴速過快所致。滴速過快所致。李紅賓.靜滴阿昔洛韋致腎損傷原因分析及預防R.現代中西醫(yī)結合雜志.2006

28、,08-1076-01案例案例 3 患者，女，患者，女，33歲，以歲，以“上腹痛上腹痛5天天”就診，于就診，于2009年年9月某日在一診所簡單問診，未行體格檢查，應用考慮奧月某日在一診所簡單問診，未行體格檢查，應用考慮奧美拉唑針美拉唑針40mg溶于溶于5%InjG-S100ml靜滴。用藥約靜滴。用藥約15min后突發(fā)劇烈寒戰(zhàn)，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴后突發(fā)劇烈寒戰(zhàn)，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴心慌胸悶不適。立即停用藥物心慌胸悶不適。立即停用藥物，保留靜脈通道，予以生保留靜脈通道，予以生理鹽水替換，理鹽水替換，給予地塞米松針給予地塞米松針10mg iv,并觀察生命體征并觀察生命體征,

29、 病人癥狀無緩解，持續(xù)寒戰(zhàn)，病人癥狀無緩解，持續(xù)寒戰(zhàn)，30min后測體溫后測體溫39.8，病人很快出現面色蒼白，頻死感，煩躁不安，很快變?yōu)椴∪撕芸斐霈F面色蒼白，頻死感，煩躁不安，很快變?yōu)橐庾R模糊，測血壓意識模糊，測血壓80/50mmHg,脈搏細速，考慮過敏性脈搏細速，考慮過敏性休克。休克。案例案例 3 立即建另一路靜脈輸液通道，應用多巴胺立即建另一路靜脈輸液通道，應用多巴胺120mg靜滴靜滴，同時快速補液，抗休克，此時病人呼吸、心跳棸停，同時快速補液，抗休克，此時病人呼吸、心跳棸停，立即行胸外心臟按壓，同時給予腎上腺素針立即行胸外心臟按壓，同時給予腎上腺素針1mg，皮下，皮下注射，約注射，約1

30、5-20seconds后，仍無大動脈搏動，隨之給予后，仍無大動脈搏動，隨之給予腎上腺素針腎上腺素針1mg iv，繼續(xù)胸外心臟按壓，約，繼續(xù)胸外心臟按壓，約2min后，患后，患者意識恢復，自主心跳恢復，測血壓者意識恢復，自主心跳恢復，測血壓100/70mmHg。立。立即將病人轉至附近衛(wèi)生院，期間病人出現劇烈腹部絞痛即將病人轉至附近衛(wèi)生院，期間病人出現劇烈腹部絞痛，給予哌替啶，給予哌替啶50mg及及654-2 10mg肌注，在應用升壓藥肌注，在應用升壓藥，補液同時立即將病人送至石河子大學一附院急診科。，補液同時立即將病人送至石河子大學一附院急診科。案例案例 3 體格檢查：神情，血壓體格檢查：神情，

31、血壓130/75mmHg，口唇無紫紺，頸，口唇無紫紺，頸軟、頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，中上腹及右上腹局限軟、頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，中上腹及右上腹局限性腹肌緊張，中上腹部壓痛（性腹肌緊張，中上腹部壓痛（+），并有反跳痛，肝區(qū)扣痛），并有反跳痛，肝區(qū)扣痛（+），其他未見異常。急查血淀粉酶），其他未見異常。急查血淀粉酶160U/L,彩超提示：彩超提示：膽總管擴張，膽總管下端有泥沙樣結石，胰腺腫大。請肝膽總管擴張，膽總管下端有泥沙樣結石，胰腺腫大。請肝膽外科、消化內科會診后，初步診斷考慮：膽外科、消化內科會診后，初步診斷考慮：1.急性梗阻性急性梗阻性化膿性膽管炎化膿性膽管炎(AOSC)？2.急

32、性胰腺炎？第二天查急性胰腺炎？第二天查MRCP，同樣提示膽總管擴張，膽總管下端結石。同樣提示膽總管擴張，膽總管下端結石。案例案例 3急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎一、病因和發(fā)病機制主要與以下環(huán)節(jié)有關一、病因和發(fā)病機制主要與以下環(huán)節(jié)有關1.膽道梗阻和膽壓升高膽道梗阻和膽壓升高2.膽管內細菌感染膽管內細菌感染3.內毒素血癥和細胞因子的作用內毒素血癥和細胞因子的作用4.高膽紅素血癥高膽紅素血癥二、癥狀：二、癥狀：Charcot三聯(lián)癥是腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，而三聯(lián)癥是腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，而Reynold五聯(lián)征則是又加上休克和中樞神經系統(tǒng)抑制（五聯(lián)征則是又加上休克和中樞神經系統(tǒng)抑制（休克

33、主要表現有血壓下降，脈搏細速等）（中樞神經系休克主要表現有血壓下降，脈搏細速等）（中樞神經系統(tǒng)統(tǒng)3抑制的主要表現有神智欠清，煩躁不安等）。抑制的主要表現有神智欠清，煩躁不安等）。 急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎 應注意到，即使不完全具備應注意到，即使不完全具備Reynold五聯(lián)征五聯(lián)征 臨床也臨床也不能完全除外本病的可能。不能完全除外本病的可能。 AOSC早期即可出現早期即可出現中毒性休克中毒性休克和和膽源性敗血癥膽源性敗血癥，如，如不及時治療，預后很差，病死率極高。不及時治療，預后很差，病死率極高。案例分析案例分析 此病人在輸液中的反應考慮是本身此病人在輸液中的反應考慮是本身A

34、OSC病變的表現，病變的表現，病情急且危重，但其突發(fā)臨床事件基本與輸液反應致過敏病情急且危重，但其突發(fā)臨床事件基本與輸液反應致過敏性休克無異，難以除外嚴重輸液反應。對于這種情況，原性休克無異，難以除外嚴重輸液反應。對于這種情況，原本可提前預見，但因沒有在治療用藥前沒有進行詳細的問本可提前預見，但因沒有在治療用藥前沒有進行詳細的問診及體格檢查，而遺漏對診斷治療有重要提示的依據，草診及體格檢查，而遺漏對診斷治療有重要提示的依據，草率用藥，幾乎自食苦果。率用藥，幾乎自食苦果。 因此，在以后的臨床工作中，無論輕重病人，都應一絲因此，在以后的臨床工作中，無論輕重病人，都應一絲不茍?zhí)幚?，以發(fā)現潛在風險，及

35、時應對。不茍?zhí)幚恚园l(fā)現潛在風險，及時應對。案例案例 4 患者，男，患者，男，70歲，以歲，以“賁門癌術后賁門癌術后2年，納差年，納差2周周”為為主訴入院，既往無高血壓病、糖尿病、冠心病。入院后主訴入院，既往無高血壓病、糖尿病、冠心病。入院后給予營養(yǎng)支持治療，對癥處理。給予營養(yǎng)支持治療，對癥處理。7月月8日約日約20：00，患者，患者突發(fā)肢體抽搐，伴低熱，體溫突發(fā)肢體抽搐，伴低熱，體溫37.6 ，并有心慌不適，并有心慌不適，當時靜脈滴注液體為復方氨基酸注射液（當時靜脈滴注液體為復方氨基酸注射液（18AA），立即），立即停用藥物停用藥物，保留靜脈通道，予以生理鹽水替換，保留靜脈通道，予以生理鹽水

36、替換，追問病追問病史患者此前未出現過類似癥狀，查看醫(yī)囑發(fā)現今日該病史患者此前未出現過類似癥狀，查看醫(yī)囑發(fā)現今日該病人主管醫(yī)師給予伊托必利口服，考慮為該患者口服伊托人主管醫(yī)師給予伊托必利口服，考慮為該患者口服伊托必利所致不良反應，而非輸液反應所致。必利所致不良反應，而非輸液反應所致。案例案例 4 處理：停用伊托必利，給予地西泮針處理：停用伊托必利，給予地西泮針(鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用)5mg im,患患者癥狀很快緩解，后病情穩(wěn)定，未再出現者癥狀很快緩解，后病情穩(wěn)定，未再出現類似癥狀。類似癥狀。案例分析案例分析 伊托必利片為促胃腸動力藥，具多巴胺伊托必利片為促胃腸動力

37、藥，具多巴胺D2受體阻滯受體阻滯和和乙酰膽堿酯酶乙酰膽堿酯酶抑抑制的雙重作用，通過刺激內源性乙酰制的雙重作用，通過刺激內源性乙酰膽堿釋放并抑制其水解而增強胃和十二指腸運動，促進膽堿釋放并抑制其水解而增強胃和十二指腸運動，促進胃排空，并具有中度催吐作用。胃排空，并具有中度催吐作用。 案例分析案例分析【藥物過量藥物過量】 出現乙酰膽堿作用亢進癥狀，視覺模糊，出現乙酰膽堿作用亢進癥狀，視覺模糊，惡心，嘔吐腹瀉嚴重地可出現低血鉀，呼吸短惡心，嘔吐腹瀉嚴重地可出現低血鉀，呼吸短促，喘鳴，胸悶，唾液和支氣管分泌增多等可促，喘鳴，胸悶，唾液和支氣管分泌增多等可用適量阿托品解救。用適量阿托品解救?！咀⒁馐马椬⒁馐马棥?本品可增強乙酰膽堿作用，尤其老年患者本品可增強乙酰膽堿作用，尤其老年患者易出現副作用使用時應注意。易出現副作用使用