鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療

1、會計學1鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療 1. 為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？2. 如何選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物？方法？如何選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物？方法？3.如何評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果？如何評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果？ 4.監(jiān)測及護理監(jiān)測及護理 每日喚醒每日喚醒對未來命對未來命運的憂慮運的憂慮自身嚴重疾自身嚴重疾病的影響病的影響環(huán)境環(huán)境因素因素隱匿性隱匿性疼痛疼痛強烈的應激環(huán)境強烈的應激環(huán)境ICU重癥患者重癥患者自身嚴重疾病影響自身嚴重疾病影響 病人因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治病人因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。操作，自身傷病的疼痛。環(huán)境因素環(huán)境因素 監(jiān)護儀監(jiān)護儀 CRRT 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)呼吸

2、機呼吸機 輸液泵輸液泵 動脈監(jiān)測等動脈監(jiān)測等 病人被約束于床上，病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲、報警聲、呼喊聲），睡眠剝奪，），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去鄰床病人的搶救或去世世隱匿性疼痛隱匿性疼痛 氣管插管及其它各種插管，長時間臥床。氣管插管及其它各種插管，長時間臥床。對未來命運對未來命運的憂慮的憂慮 對疾對疾病預后的病預后的擔心，死擔心，死亡的恐懼亡的恐懼，對家人，對家人的思念與的思念與擔心。擔心。 國外學者的調(diào)查表明，離開國外學者的調(diào)查表明，離開ICU的病的病人中，約有人中，約有50%的病人對于其在的病人對于其在

3、ICU 中的中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病以上的病人在人在ICU期間存在著焦慮與躁動。期間存在著焦慮與躁動。 重癥醫(yī)學工作者應該時刻牢記，重癥醫(yī)學工作者應該時刻牢記， 我我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。人的病情或影響其接受治療。鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)p “使危重病患

4、者維持在一個理想的舒適和安全水使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)護人員的普遍追求和目標平是所有危重病臨床醫(yī)護人員的普遍追求和目標”p 用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計劃中治療計劃中最基本的環(huán)節(jié)最基本的環(huán)節(jié) 。p “在醫(yī)療上必須經(jīng)常對機械通氣病人實施鎮(zhèn)靜在醫(yī)療上必須經(jīng)常對機械通氣病人實施鎮(zhèn)靜” 美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)實踐指南美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)實踐指南1.鎮(zhèn)痛治療是通過藥物或（和）非鎮(zhèn)痛治療是通過藥物或（和）非藥物手段以提升患者的痛覺閾值，藥物手段以提升患者的痛覺閾值，減輕或消除患者的疼痛感覺。減輕或消除患者的疼痛感

5、覺。2.音樂音樂 心理暗示心理暗示 異位刺激異位刺激 理療理療等等 鎮(zhèn)靜治療是指借助于藥物鎮(zhèn)靜治療是指借助于藥物等手段使焦慮或（和）躁動的等手段使焦慮或（和）躁動的患者處于一種平靜安詳?shù)臓顟B(tài)。患者處于一種平靜安詳?shù)臓顟B(tài)。 鎮(zhèn)靜治療首先需要祛除一鎮(zhèn)靜治療首先需要祛除一切可能導致焦慮切可能導致焦慮/躁動的誘發(fā)因躁動的誘發(fā)因素，藥物治療應在此基礎(chǔ)上進素，藥物治療應在此基礎(chǔ)上進行行.目標：目標：安靜合作的鎮(zhèn)靜狀態(tài)安靜合作的鎮(zhèn)靜狀態(tài)Company Logo1消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。2幫

6、助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。治療期間病痛的記憶。3減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎人的無意識行為（掙扎）干擾治療，保護病人的）干擾治療，保護病人的生命安全。生命安全。4降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。什么是理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物？u 快

7、速起效u 停藥后快速恢復u 無肝腎副作用（無活性代謝產(chǎn)物）u 性價比優(yōu)u 無藥物間相互作用u 較寬的治療劑量空間Company Logou苯二氮卓類苯二氮卓類 較理想鎮(zhèn)靜較理想鎮(zhèn)靜 催眠藥物催眠藥物 常用藥物是咪唑安定常用藥物是咪唑安定 安定安定u丙泊酚丙泊酚安定（安定（diazepamdiazepam）：地西泮）：地西泮 半衰期半衰期20-4020-40小時小時 長長 危重癥患者主要用于控制驚厥危重癥患者主要用于控制驚厥 不再作為危重病患者鎮(zhèn)靜的常規(guī)用藥不再作為危重病患者鎮(zhèn)靜的常規(guī)用藥 丙二醇刺激性大丙二醇刺激性大注射痛與外周靜脈炎注射痛與外周靜脈炎 有計劃的間斷給藥易引起鎮(zhèn)靜過度有計劃的間

8、斷給藥易引起鎮(zhèn)靜過度咪唑安定（咪唑安定（midazolammidazolam）：咪達唑侖）：咪達唑侖 血漿清除率高于安定血漿清除率高于安定，起效快，單次給藥起效快，單次給藥2.5min2.5min起效，作用時間短，持續(xù)起效，作用時間短，持續(xù)30-120min30-120min抗焦慮和順行性遺忘作用強抗焦慮和順行性遺忘作用強對呼吸循環(huán)影響小對呼吸循環(huán)影響小短效水制劑，注射部位無疼痛，作用強度是安定短效水制劑，注射部位無疼痛，作用強度是安定的的2323倍。倍。 優(yōu)點：優(yōu)點： ICU ICU 內(nèi)可有效鎮(zhèn)靜內(nèi)可有效鎮(zhèn)靜對收縮壓影響較小對收縮壓影響較小對不愉快經(jīng)歷的順行性遺忘對不愉快經(jīng)歷的順行性遺忘 缺

9、點：缺點： 鎮(zhèn)靜蓄積，導致清醒延遲鎮(zhèn)靜蓄積，導致清醒延遲延遲脫機和拔管延遲脫機和拔管 ICUICU適應癥：適應癥：突發(fā)躁動不安突發(fā)躁動不安長時間鎮(zhèn)靜長時間鎮(zhèn)靜 (72hrs)(72hrs)v間斷靜脈注射：從小劑量開始，2-5mg 20-20s內(nèi)靜脈給入，觀察2分鐘，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度。v用法：負荷量0.03mg/kg，0.03-0.13mg/kg/h維持v持續(xù)靜注：0.03-0.2mg/kg/hv蘇醒時間：45-120分鐘v注意事項：用藥注意個體化，仔細監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度。長時間用藥應減少劑量。肝腎功能不全者可能發(fā)生蘇醒延遲。安定（diazepam）：起效快、消除慢。適用于長期鎮(zhèn)靜治療，重復

10、給藥可產(chǎn)生蓄積。咪唑安定（midazolam）：起效快，維持時間短，用于治療急性焦慮病人注射過快或劑量過大可引起呼吸抑制、血壓下降。過度肥胖、低蛋白血癥和腎功能衰竭病人容易蓄積導致鎮(zhèn)靜延時。數(shù)小時至幾天的鎮(zhèn)靜可發(fā)生藥物耐受。一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物藥效學特點v 一種靜脈麻醉劑通常一種靜脈麻醉劑通常4-12mg/kg/h能維持令人滿意的麻醉能維持令人滿意的麻醉v 起效和消除快速起效和消除快速, 蘇醒快；通常蘇醒快；通常1-2mgkg，靜推，靜推1min內(nèi)內(nèi)眼瞼反射消失；停藥后平均眼瞼反射消失；停藥后平均4.4min可睜眼，可睜眼，5.2min能回答簡能回答簡單問題單問

11、題 v每每10s靜推靜推40mg至起效至起效v臨床作用：消除焦慮、抗驚厥作用、臨床作用：消除焦慮、抗驚厥作用、 健忘、鎮(zhèn)吐健忘、鎮(zhèn)吐 醉酒后躁動效果好醉酒后躁動效果好v減少腦血流，降低顱內(nèi)壓，降低腦氧代謝減少腦血流，降低顱內(nèi)壓，降低腦氧代謝Company Logo臨床藥理學臨床藥理學v 單次注射：單次注射：50-100 mg, 1-2 min起效起效; 臨床作用時間臨床作用時間10-15minv 代謝途徑：氧化，產(chǎn)物無活性代謝途徑：氧化，產(chǎn)物無活性v 應用劑量：負荷量應用劑量：負荷量1-1.5mg/kg 副作用副作用v 低低 血血 壓：心肌收縮力壓：心肌收縮力 ，心輸出量，心輸出量 血管張力血

12、管張力 ，血管擴張，血管擴張 v 脂肪乳劑：引起多余的熱卡攝入溶劑為脂肪乳劑：引起多余的熱卡攝入溶劑為乳化脂乳化脂肪肪，長期應用注意，長期應用注意甘油三酯升高甘油三酯升高v 污污 染：泵入速度慢，易細菌污染染：泵入速度慢，易細菌污染 v 疼疼 痛：需要中心靜脈導管痛：需要中心靜脈導管v 費費 用：相對較高用：相對較高 2%丙泊酚為危重監(jiān)護患者提供更多選擇丙泊酚為危重監(jiān)護患者提供更多選擇 優(yōu)點優(yōu)點:u 減少脂肪負荷減少脂肪負荷u 減少液體負荷減少液體負荷 u 減少抽給藥次數(shù)減少抽給藥次數(shù)優(yōu)點：優(yōu)點：鎮(zhèn)靜易控，恢復和清醒迅速鎮(zhèn)靜易控，恢復和清醒迅速 較咪唑安定更容易維持滿意的鎮(zhèn)靜較咪唑安定更容易維

13、持滿意的鎮(zhèn)靜比咪唑安定脫離呼吸機更為迅速，更可預料比咪唑安定脫離呼吸機更為迅速，更可預料在多種機械通氣的病人（如頭部損傷，心臟手術(shù)后的病人）在多種機械通氣的病人（如頭部損傷，心臟手術(shù)后的病人）可產(chǎn)生合適的鎮(zhèn)靜可產(chǎn)生合適的鎮(zhèn)靜缺點：缺點：對血壓有輕微影響對血壓有輕微影響甘油三酯升高和注射部位疼痛甘油三酯升高和注射部位疼痛推薦：推薦：短時和中等時間的鎮(zhèn)靜短時和中等時間的鎮(zhèn)靜 (72hrs)需要迅速起效，快速清醒的病人和神經(jīng)外科病人需要迅速起效，快速清醒的病人和神經(jīng)外科病人 1.急性躁動應使用咪唑安定或安定來達到快速鎮(zhèn)靜2.當需要快速喚醒時(神經(jīng)系統(tǒng)評估/撥管)，可優(yōu)選丙泊酚3.咪唑安定持續(xù)注射超過

14、48-72h，則不可預測蘇醒和拔管時間4.達到設(shè)定的鎮(zhèn)靜深度后，應逐漸減低藥物用量，或每天停藥一段時間，以防止鎮(zhèn)靜效果延長5.使用丙泊酚兩天后需監(jiān)測甘油三脂濃度。營養(yǎng)支持處方應將從丙泊酚中攝入的脂肪量計算入總熱量中6.應個體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標，及時評估鎮(zhèn)靜效果。7.應選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進行評估。在有條件的情況下可采用客觀的評估方法Company Logo阿片類藥物阿片類藥物 嗎啡嗎啡 芬太尼芬太尼 舒芬太尼舒芬太尼 哌替啶等哌替啶等非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDS）非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 曲馬多曲馬多嗎啡（嗎啡（morphine）：危重患

15、者首選鎮(zhèn)痛劑）：危重患者首選鎮(zhèn)痛劑p半衰期：半衰期：1.5-2小時小時p用法：用法：負荷量負荷量0.03-0.2mg/kg，1-3mg/h維持維持 通常需按負荷劑量間斷追加給藥通常需按負荷劑量間斷追加給藥 短時間鎮(zhèn)短時間鎮(zhèn) 痛可痛可 選用間斷注射選用間斷注射1-2h重復重復p優(yōu)點：優(yōu)點：鎮(zhèn)痛作用強大，效果確切，鎮(zhèn)痛作用強大，效果確切，10-20min 明顯的鎮(zhèn)靜明顯的鎮(zhèn)靜 作用，欣快感，消除緊張作用，欣快感，消除緊張p注意：注意：血容量不足或心血管功能明顯抑制的患者，血容量不足或心血管功能明顯抑制的患者， 大劑量應用可能引起低血壓；呼吸抑制；成癮性大劑量應用可能引起低血壓；呼吸抑制；成癮性。芬

16、太尼（芬太尼（fentanyl）：血流動力學不穩(wěn)的危重患者首選）：血流動力學不穩(wěn)的危重患者首選p半衰期：半衰期：30-60minp用法：持續(xù)靜脈注射用法：持續(xù)靜脈注射 負荷量負荷量1-3ug/kg，1-3ug/h維持維持 必要時間斷追加必要時間斷追加1ug/kg的負荷量的負荷量p優(yōu)點：起效快，優(yōu)點：起效快，1-2min 鎮(zhèn)痛作用強大，為嗎啡鎮(zhèn)痛作用強大，為嗎啡75-125倍倍 無組胺釋放作用，血流動力學不穩(wěn)相對安全無組胺釋放作用，血流動力學不穩(wěn)相對安全p注意：外周組織蓄積可使半衰期增至注意：外周組織蓄積可使半衰期增至9-16h，遲發(fā)性，遲發(fā)性 呼吸抑制，無機械通氣患者高度重視呼吸抑制，無機械通

17、氣患者高度重視舒芬太尼舒芬太尼p鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時間為芬太尼倍，作用持續(xù)時間為芬太尼的兩倍的兩倍p良好的血流動力學穩(wěn)定性，保證足夠的心肌氧供應良好的血流動力學穩(wěn)定性，保證足夠的心肌氧供應p舒芬太尼在持續(xù)輸注過程中隨時間劑量減少，但喚醒舒芬太尼在持續(xù)輸注過程中隨時間劑量減少，但喚醒時間延長時間延長p適合靜脈泵入適合靜脈泵入哌替啶哌替啶(pethidine)：不作為危重患者常規(guī)鎮(zhèn)痛用藥：不作為危重患者常規(guī)鎮(zhèn)痛用藥p鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1/10p作用時間為嗎啡的作用時間為嗎啡的1/2-3/4p代謝產(chǎn)物苯哌利啶可在體內(nèi)蓄積，大劑量應用可導代謝產(chǎn)物苯哌

18、利啶可在體內(nèi)蓄積，大劑量應用可導致譫妄、瞳孔散大、抽搐等，腎功衰患者易發(fā)生致譫妄、瞳孔散大、抽搐等，腎功衰患者易發(fā)生p成癮性較其它阿片類鎮(zhèn)痛藥強成癮性較其它阿片類鎮(zhèn)痛藥強p優(yōu)勢：小劑量應用能有效控制寒戰(zhàn)，外科術(shù)后疼痛優(yōu)勢：小劑量應用能有效控制寒戰(zhàn)，外科術(shù)后疼痛伴寒戰(zhàn)患者應用效果好伴寒戰(zhàn)患者應用效果好地佐辛（地佐辛（5mg/ml)需要使用阿片類鎮(zhèn)痛治療的各種需要使用阿片類鎮(zhèn)痛治療的各種疼痛疼痛p半衰期：（半衰期：（1.27.4h）平均）平均2.4 hp用法：靜注，初劑量為用法：靜注，初劑量為5mg，以后，以后2.510mg/24hp優(yōu)點：其鎮(zhèn)痛強度、起效時間和作用持續(xù)時間優(yōu)點：其鎮(zhèn)痛強度、起效時

19、間和作用持續(xù)時間與與嗎啡相當嗎啡相當p注意：最大無毒性劑量為注意：最大無毒性劑量為30mg/70kg，腎功能，腎功能不全者應減量、謹慎使用不全者應減量、謹慎使用常用阿片類鎮(zhèn)痛藥的藥理學特性常用阿片類鎮(zhèn)痛藥的藥理學特性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效價效價半衰半衰期期代謝代謝 途徑途徑活性代謝產(chǎn)活性代謝產(chǎn)物物副反應副反應間斷用藥間斷用藥 持續(xù)用藥量范持續(xù)用藥量范圍圍每天費用每天費用芬太芬太尼尼200 200 gg1.5-1.5-6h6h氧化氧化無代謝產(chǎn)，無代謝產(chǎn)，無蓄積無蓄積大劑量大劑量肌強直肌強直0.35-1.5g 0.35-1.5g /kg iv q0.5-1h/kg iv q0.5-1h0.7-10g 0.7-

20、10g /kg/h/kg/h100g/h: 100g/h: 26$26$氫嗎氫嗎啡酮啡酮1.5mg1.5mg2-3h2-3h糖化糖化 代謝代謝無無10-30g/kg iv 10-30g/kg iv q1-2hq1-2h7-15g/kg/h7-15g/kg/h0.75mg/hr: 0.75mg/hr: 5-11$5-11$嗎啡嗎啡10mg 10mg 3-7h3-7h糖化糖化 代謝代謝有（鎮(zhèn)靜特有（鎮(zhèn)靜特別在腎功能別在腎功能不全時）不全時）組織胺組織胺釋放釋放0.01-0.5mg 0.01-0.5mg /kg/kg0.07-0.5mg 0.07-0.5mg /kg/h iv q1-2h/kg/h

21、iv q1-2h5mg/hr: 5mg/hr: 3.5-12$3.5-12$度冷度冷丁丁75-75-100m100mg g3-4h3-4h脫甲脫甲基化基化和氫和氫氧化氧化有，神經(jīng)興有，神經(jīng)興奮，特別在奮，特別在腎功能不全腎功能不全或劑量過大或劑量過大避免避免MAOIsMAOIs$ $和和SSRIs&SSRIs&不推薦不推薦不推薦不推薦可待可待因因120m120mg g3h3h脫甲脫甲基化基化和氫和氫氧化氧化有，鎮(zhèn)痛和有，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜組織胺組織胺釋放釋放不推薦不推薦不推薦不推薦雷米雷米芬太芬太尼尼3-103-10血漿血漿酯化酯化酶酶無無. .0.6-15g 0.6-15g /kg/h/kg/h

22、10g/kg/10g/kg/h: 170$h: 170$氟比洛芬酯氟比洛芬酯 （凱紛）（凱紛）1.術(shù)后及癌癥的鎮(zhèn)痛。術(shù)后及癌癥的鎮(zhèn)痛。2.藥理作用藥理作用 本品是以脂微球為本品是以脂微球為藥物載體的非甾體類鎮(zhèn)痛藥。藥物載體的非甾體類鎮(zhèn)痛藥。藥物進入體內(nèi)靶向分布到創(chuàng)傷藥物進入體內(nèi)靶向分布到創(chuàng)傷及腫瘤部位后，氟比洛芬脂從及腫瘤部位后，氟比洛芬脂從脂微球中釋放出來，在羧基脂脂微球中釋放出來，在羧基脂酶的作用下迅速水解生成氟比酶的作用下迅速水解生成氟比洛芬，通過氟比洛芬抑制前列洛芬，通過氟比洛芬抑制前列腺素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用腺素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。氟比洛芬酯氟比洛芬酯 （凱紛）（凱紛）1.臨床劑型

23、：臨床劑型： 5ml:50mg2.用法：成人每次靜脈給予氟比洛芬酯用法：成人每次靜脈給予氟比洛芬酯50mg,盡可能緩慢給藥盡可能緩慢給藥(1分鐘以上分鐘以上),根據(jù)根據(jù)需要使用鎮(zhèn)痛泵需要使用鎮(zhèn)痛泵,必要時可重復應用必要時可重復應用.并根并根據(jù)年齡據(jù)年齡,癥狀適當增減用量癥狀適當增減用量.一般情況下一般情況下,本本品應在不能口服藥物或口服藥物效果不理品應在不能口服藥物或口服藥物效果不理想時應用想時應用.1.是一種非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，是一種非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，雖也可與阿片受體結(jié)合，但其親和雖也可與阿片受體結(jié)合，但其親和力很弱，主要用作力很弱，主要用作鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥，可緩解，可緩解普通到嚴重的疼痛

24、。普通到嚴重的疼痛。2.對去甲腎上腺素和血清張力素系對去甲腎上腺素和血清張力素系統(tǒng)的作用以及減輕痛感的作用，可統(tǒng)的作用以及減輕痛感的作用，可以減輕以減輕抑郁癥抑郁癥和和焦慮癥焦慮癥的痛苦。的痛苦。3.主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，用藥主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，用藥過量會產(chǎn)生依賴，對人體的作用類過量會產(chǎn)生依賴，對人體的作用類似似嗎啡嗎啡和和海洛因海洛因。曲馬多曲馬多1.適應癥：廣泛用于中度和嚴重急慢性疼痛適應癥：廣泛用于中度和嚴重急慢性疼痛和疼痛手術(shù)及外科手術(shù)、手術(shù)后止痛，診和疼痛手術(shù)及外科手術(shù)、手術(shù)后止痛，診斷措施或治療引起的疼痛。斷措施或治療引起的疼痛。2.用法：靜注、肌注、皮下注射、口服及肛用法：

25、靜注、肌注、皮下注射、口服及肛門給藥。門給藥。50mg100mg1次，次，1日日23次次。1日劑量最多不超過日劑量最多不超過400mg，嚴重疼痛初，嚴重疼痛初次可給藥次可給藥100mg。3.不良反應：出汗，眩暈，惡心，嘔吐，口不良反應：出汗，眩暈，惡心，嘔吐，口干，疲勞。干，疲勞。曲馬多曲馬多右美托咪啶右美托咪啶(dexmedetomindine)1.2受體激動劑受體激動劑2.具有很強的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，同時具有鎮(zhèn)痛具有很強的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，同時具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物用量作用，可減少阿片類藥物用量3具有抗交感神經(jīng)作用，可導致心動過緩和（或）具有抗交感神經(jīng)作用，可導致心動過緩和（或）低

26、血壓，暫時性高血壓低血壓，暫時性高血壓4.可喚醒可喚醒5.同時和阿片類藥物具有協(xié)同作用同時和阿片類藥物具有協(xié)同作用6.可能是激活了脊髓可能是激活了脊髓2c受體亞型，從而減弱了疼受體亞型，從而減弱了疼痛信號向中樞的傳遞痛信號向中樞的傳遞 臨床試驗證明，臨床試驗證明，DMM能夠顯著減少阿片類藥能夠顯著減少阿片類藥物的用量物的用量1.臨床劑型：鹽酸右美托咪啶臨床劑型：鹽酸右美托咪啶2ml，200ug用法：用法：0.9%氯化鈉稀釋至氯化鈉稀釋至50ml,4ug/ml，靜脈泵注，靜脈泵注2.成人劑量：負荷量成人劑量：負荷量1ug/kg緩緩慢靜注，時間超過慢靜注，時間超過10min；維；維持劑量持劑量0.

27、2-0.7ug/kg*h靜脈泵靜脈泵入入3.不推薦不推薦18歲以下兒童使用歲以下兒童使用右美托咪啶右美托咪啶給藥方法與方式給藥方法與方式方法方法n口服給藥口服給藥 肌肉注射肌肉注射n椎管內(nèi)給藥椎管內(nèi)給藥 靜脈給藥靜脈給藥方式方式n持續(xù)持續(xù) 必要時必要時n聯(lián)合聯(lián)合 單獨單獨微量泵微量泵自控式自控式合理選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的方法合理選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的方法非人工氣道患者非人工氣道患者手術(shù)后手術(shù)后48h內(nèi)內(nèi)手術(shù)手術(shù)48h后后人工氣道患者人工氣道患者手術(shù)患者手術(shù)患者非手術(shù)患者非手術(shù)患者術(shù)后術(shù)后48h內(nèi)的非人工氣道患者：內(nèi)的非人工氣道患者：n持續(xù)持續(xù)n鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 椎管內(nèi)給藥椎管內(nèi)給藥n鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)靜 咪唑安定

28、咪唑安定10mg+曲馬多曲馬多0.2g+氟比洛氟比洛芬芬100mg+生理鹽水經(jīng)微量泵持續(xù)給藥生理鹽水經(jīng)微量泵持續(xù)給藥術(shù)后術(shù)后48h后的非人工氣道患者：后的非人工氣道患者：n必要時或間斷必要時或間斷n靜脈靜脈 肌肉注射或者口服肌肉注射或者口服n單純鎮(zhèn)痛單純鎮(zhèn)痛 或是單純鎮(zhèn)靜或是單純鎮(zhèn)靜安定安定10mg肌肉注射肌肉注射曲馬多或復方雙氯芬酸鈉肌肉注射曲馬多或復方雙氯芬酸鈉肌肉注射咪唑安定片口服咪唑安定片口服人工氣道的手術(shù)患者患者：人工氣道的手術(shù)患者患者：n持續(xù)持續(xù) n靜脈靜脈 n鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)靜n強調(diào)深鎮(zhèn)靜強調(diào)深鎮(zhèn)靜人工氣道的非手術(shù)患者患者：人工氣道的非手術(shù)患者患者：n持續(xù)持續(xù) n靜脈靜脈

29、n單純深鎮(zhèn)靜單純深鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜的問題過度鎮(zhèn)靜的問題v 靜脈血栓靜脈血栓v 血壓降低血壓降低v 延長機械通氣時間延長機械通氣時間v 延長延長ICU入住時間入住時間v 增加治療費用增加治療費用v 疼痛評估最可靠的方法是患者的主訴疼痛評估最可靠的方法是患者的主訴v 疼痛相關(guān)行為：運動、面部表情和姿勢疼痛相關(guān)行為：運動、面部表情和姿勢v 生理指標變化：心率、血壓和呼吸頻率生理指標變化：心率、血壓和呼吸頻率如何進行鎮(zhèn)痛評估如何進行鎮(zhèn)痛評估鎮(zhèn)痛評分：鎮(zhèn)痛評分：疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素的強度，最可靠有效的評估指標加重及減輕因素的強度，最可靠有效的評估指標

30、是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應，應該定期進行、完整記錄。痛程度和治療反應，應該定期進行、完整記錄。效果評價效果評價疼痛評估方法疼痛評估方法v語言評分法（語言評分法（verbal rating scale，VRS）v視覺模擬法（視覺模擬法（visual analogue scale，VAS）v數(shù)字評分法（數(shù)字評分法（numeric rating scale，NRS）v面部表情疼痛評分法（面部表情疼痛評分法（face pain scale，F(xiàn)PS）v術(shù)后疼痛評分法（術(shù)后疼痛評分法（Prince-Henry評分法）評分法）語言評分

31、法語言評分法(VRS) n 從疼痛最輕到最強的順序設(shè)定從疼痛最輕到最強的順序設(shè)定0分（不痛）至分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，讓患者根據(jù)自己的疼痛感受選擇不同分值度，讓患者根據(jù)自己的疼痛感受選擇不同分值來量化疼痛程度。來量化疼痛程度。n 有賴于醫(yī)、護人員與患者的良好溝通有賴于醫(yī)、護人員與患者的良好溝通視覺模擬視覺模擬(VAS) 用一條用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不的水平直線，兩端分別定為不疼到最疼。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地疼到最疼。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。方畫垂線

32、標記，以此量化其疼痛強度。 已被證實是一種評價老年患者急慢性疼痛的有已被證實是一種評價老年患者急慢性疼痛的有 效和可靠的方法。效和可靠的方法。不痛不痛疼痛難忍疼痛難忍數(shù)字評分法數(shù)字評分法(NRS) 一條從一條從010的點狀標尺，的點狀標尺， 0代表不疼，代表不疼，10代代表疼痛難忍，由患者從上面選一個數(shù)字描述疼痛表疼痛難忍，由患者從上面選一個數(shù)字描述疼痛 面部表情疼痛評分法（面部表情疼痛評分法（FPS）v由六種面部表情及由六種面部表情及0-10分（或分（或0-5分）構(gòu)成，程度分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。從不痛到疼痛難忍。v由患者選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度由患者選擇圖像或數(shù)字來反

33、映最接近其疼痛的程度6-8分疼痛評價尺疼痛評價尺 術(shù)后疼痛評分法術(shù)后疼痛評分法 （Prince-HenryPrince-Henry評分法）評分法）分值分值描述描述0 0咳嗽時無疼痛咳嗽時無疼痛1 1咳嗽時有疼痛咳嗽時有疼痛2 2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3 3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4 4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受如何進行鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估如何進行鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估主觀評估法：主觀評估法：vRamsay評分評分vRiker鎮(zhèn)靜與躁動評分（鎮(zhèn)靜與躁動評分（SAS）v肌肉活動評分法（肌肉活動評分法（MAAS）客

34、觀評估法：客觀評估法：v腦電雙頻指數(shù)（腦電雙頻指數(shù)（BIS）v心率變異系數(shù)心率變異系數(shù)v食道下段收縮性食道下段收縮性 BIS（腦電雙頻指數(shù)）（腦電雙頻指數(shù)） BIS（腦電雙頻指數(shù)）（腦電雙頻指數(shù)） v酒精脫脂酒精脫脂貼電極片貼電極片連接儀器連接儀器監(jiān)測監(jiān)測vBIS值的判斷標準值的判斷標準持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛其實是一個動其實是一個動態(tài)的過程態(tài)的過程u病情的觀察病情的觀察u鎮(zhèn)靜劑使用的病人痛覺降鎮(zhèn)靜劑使用的病人痛覺降低，掩蓋癥狀。低，掩蓋癥狀。u監(jiān)測監(jiān)測24h心率，血壓，呼心率，血壓，呼吸，心電圖，氧和及血氣外，吸，心電圖，氧和及血氣外，加強基礎(chǔ)疾病觀察，要定時加強基礎(chǔ)疾病觀察，要定時檢查病人

35、的局部和全身情況，檢查病人的局部和全身情況，及時發(fā)現(xiàn)。及時發(fā)現(xiàn)。u為避免藥物蓄積和藥效延為避免藥物蓄積和藥效延長，可實施每日喚醒計劃。長，可實施每日喚醒計劃。瞳孔瞳孔 傷口敷料傷口敷料引流是否通暢引流是否通暢 顏色性質(zhì)顏色性質(zhì) 量量ICPICP監(jiān)測監(jiān)測。呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測u密切觀察病人的呼吸頻率，幅度，節(jié)律、呼吸周期比和呼密切觀察病人的呼吸頻率，幅度，節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式，常規(guī)監(jiān)測脈搏氧和度，酌情監(jiān)測呼氣沫二氧化碳，吸形式，常規(guī)監(jiān)測脈搏氧和度，酌情監(jiān)測呼氣沫二氧化碳，定期監(jiān)測動脈血氧分壓和二氧化碳分壓，對機械通氣病人定定期監(jiān)測動脈血氧分壓和二氧化碳分壓，對機械通氣病人定期監(jiān)測自助呼

36、吸潮氣量、分鐘通氣量等。期監(jiān)測自助呼吸潮氣量、分鐘通氣量等。u鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等。氧飽和度降低等。u鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深時，病人可能出現(xiàn)呼吸頻率減慢、幅度減小、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深時，病人可能出現(xiàn)呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和（或）二氧化碳蓄積等。缺氧和（或）二氧化碳蓄積等。u無創(chuàng)通氣病人尤其應該引起注意。無創(chuàng)通氣病人尤其應該引起注意。波形報警。加強護理及呼吸治療，預防肺部并發(fā)癥觀察加強護理及呼吸治療，預防肺部并發(fā)癥觀察u觀察病人神志，在病人清醒期間鼓勵其肢體運動和觀察病人神志，在病人清醒期間鼓勵其肢體運動和咳痰咳

37、痰u在接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中，應加強護理，縮短翻在接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中，應加強護理，縮短翻身拍背的間隔時間，酌情給予背部叩擊治療和肺部身拍背的間隔時間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體味引流，促進呼吸道分泌物排出，必理療，結(jié)合體味引流，促進呼吸道分泌物排出，必要時可用纖維支氣管鏡協(xié)助治療。要時可用纖維支氣管鏡協(xié)助治療。u吸痰時嚴格無菌操作，加強氣道濕化，保持呼吸機吸痰時嚴格無菌操作，加強氣道濕化，保持呼吸機運轉(zhuǎn)正常。運轉(zhuǎn)正常。循環(huán)功能監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測u鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化，所以需嚴密監(jiān)測血壓、中心靜脈血壓變化，所以需嚴密監(jiān)

38、測血壓、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律。壓、心率和心電節(jié)律。u鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可表現(xiàn)為血壓高、心鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可表現(xiàn)為血壓高、心率快。率快。神經(jīng)肌肉功能神經(jīng)肌肉功能u長時間制動、長時間神經(jīng)肌肉阻滯長時間制動、長時間神經(jīng)肌肉阻滯治療使病人關(guān)節(jié)和肌肉活動減少，并治療使病人關(guān)節(jié)和肌肉活動減少，并增加深靜脈血栓形成的威脅，應積極增加深靜脈血栓形成的威脅，應積極物理治療。物理治療。u苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為躁動，睡眠障礙，肌肉痙攣，注意力躁動，睡眠障礙，肌肉痙攣，注意力不集中，經(jīng)常打哈欠，焦慮，惡心，不集中，經(jīng)常打哈欠，焦慮，惡心，嘔吐，出汗，流涕，譫妄等，為防

39、止嘔吐，出汗，流涕，譫妄等，為防止戒斷癥狀，停藥不應快速中斷，而有戒斷癥狀，停藥不應快速中斷，而有計劃地逐漸減量，控制好藥物劑量及計劃地逐漸減量，控制好藥物劑量及注射時間。注射時間。心理護理心理護理u可以通過語言和非語言的方式安慰和可以通過語言和非語言的方式安慰和鼓勵病人，使病人能更好的配合，同鼓勵病人，使病人能更好的配合，同時也要給家屬一定的心理支持。時也要給家屬一定的心理支持。并發(fā)癥的護理并發(fā)癥的護理u被動體位，容易發(fā)生被動體位，容易發(fā)生壓瘡、靜脈血栓、神壓瘡、靜脈血栓、神經(jīng)損傷等，每兩小時經(jīng)損傷等，每兩小時翻身更換體位，肢體翻身更換體位，肢體保持功能位，定時放保持功能位，定時放松約束帶，

40、檢查皮膚松約束帶，檢查皮膚情況。情況。每日喚醒每日喚醒目的目的 每日喚醒既保證鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效，又盡可每日喚醒既保證鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效，又盡可能減少并發(fā)癥的理想方法。能減少并發(fā)癥的理想方法。v 配合某些必須的治療配合某些必須的治療v 判斷患者意識狀態(tài)判斷患者意識狀態(tài)v 機械通氣患者盡早撤機機械通氣患者盡早撤機v 實施加速康復鍛煉實施加速康復鍛煉每日喚醒每日喚醒實施實施v每日一次暫時停止鎮(zhèn)靜藥物輸注直至病人清醒每日一次暫時停止鎮(zhèn)靜藥物輸注直至病人清醒并能正確回答至少并能正確回答至少3-4個簡單問題，或者病人個簡單問題，或者病人逐漸表現(xiàn)不適或燥動。逐漸表現(xiàn)不適或燥動。 v重新以原來劑量的一半開始給藥并滴定至

41、需要重新以原來劑量的一半開始給藥并滴定至需要的鎮(zhèn)靜水平的鎮(zhèn)靜水平 (Ramsay 34). 每日喚醒可能的禁忌癥每日喚醒可能的禁忌癥v需進一步評價每日喚醒的安全性，特別是對于需進一步評價每日喚醒的安全性，特別是對于高危人群，如哮喘持續(xù)狀態(tài)高危人群，如哮喘持續(xù)狀態(tài) 、嚴重、嚴重 ARDS、 酒酒精戒斷、高血壓危象或心肌缺血等情況精戒斷、高血壓危象或心肌缺血等情況人機不協(xié)調(diào)人機不協(xié)調(diào) 應激性高血壓應激性高血壓病人舒適或達到目標了嗎？病人舒適或達到目標了嗎？排除或糾正可逆轉(zhuǎn)的原因排除或糾正可逆轉(zhuǎn)的原因每日再評估目標：調(diào)整或減量以維持每日再評估目標：調(diào)整或減量以維持目標：考慮每日喚醒目標：考慮每日喚醒

42、;如大劑量治療大如大劑量治療大于一周應逐漸減量和監(jiān)測戒斷反應于一周應逐漸減量和監(jiān)測戒斷反應非藥物治療非藥物治療改善環(huán)境改善環(huán)境使用疼痛評分來評使用疼痛評分來評估疼痛估疼痛設(shè)定鎮(zhèn)痛設(shè)定鎮(zhèn)痛目標目標血液動力學不穩(wěn)定：血液動力學不穩(wěn)定：芬太尼：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氫嗎啡酮或氫嗎啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min血液動力學穩(wěn)定：血液動力學穩(wěn)定：嗎啡：嗎啡：2-5mg IVP q5-15min重復至疼痛控重復至疼痛控制、然后定時給藥制、然后定時給藥+prn急性躁動急性躁動咪唑安定：咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min直至控制躁動直至控制躁動鎮(zhèn)靜進行中鎮(zhèn)靜進行中氯羥安定：氯羥安定：1-4mg IVP q