非同步電除顫1

1、 電除顫相關知識電除顫相關知識阜陽市人民醫(yī)院 于秀勤u由心電圖由心電圖R R波的觸發(fā)復律器放電，使電擊脈沖落在波的觸發(fā)復律器放電，使電擊脈沖落在R R波下降支，也就是在心室絕對不允期放電，稱同波下降支，也就是在心室絕對不允期放電，稱同步復律。步復律。 u如果電擊脈沖的發(fā)放與如果電擊脈沖的發(fā)放與R R波無關也就是復律器放電波無關也就是復律器放電發(fā)生在心動周期的任何時期，則成為非同步電復發(fā)生在心動周期的任何時期，則成為非同步電復律。律。u同步電復律應用于大多數(shù)快速性心律失常，如室同步電復律應用于大多數(shù)快速性心律失常，如室性心動過速、室上性心動過速、心房纖顫和心房性心動過速、室上性心動過速、心房纖顫

2、和心房撲動。撲動。u非同步電復律只適用于心室纖顫和心室撲動。非同步電復律只適用于心室纖顫和心室撲動。電除顫定義： 是利用除顫器瞬間釋放出的高壓電流、短時間內(nèi)通過心臟，使大部分或全部心臟纖維瞬間同時除極，導致心臟各部分心肌在瞬間全部處于相同的興奮狀態(tài)，從而迅速清除異位興奮灶或中斷折返環(huán)，使具有最高節(jié)律性的竇房結重新控制心臟搏動主要內(nèi)容1、電除顫歷史2、除顫儀分類3、電除顫4、電除顫注意事項5、常見并發(fā)癥及處理歷史發(fā)展 心臟電除顫術始于1956年首次記載電除顫重新轉復心臟的正常節(jié)律。近數(shù)十年來除顫有了很大進展。 60年代：醫(yī)師作院內(nèi)除顫，在冠心病治療單元由護士除顫 70年代：手控除顫 80年代：埋

3、藏式自動體內(nèi)除顫 90年代：自動體外除顫 21世紀的今天：還可選擇穿戴式除顫器。根據(jù)電流脈沖通過心臟的方根據(jù)電流脈沖通過心臟的方向：向：u單相波除顫儀u雙相波除顫儀根據(jù)電極板放置位置：根據(jù)電極板放置位置：u體外除顫儀u體內(nèi)除顫儀 能量選擇為0到200J,比單向波形除顫儀更加安全有效，故現(xiàn)在臨床多已使用雙向波形除顫儀。 雙相波優(yōu)越性雙相波優(yōu)越性消耗能量 并發(fā)癥少；成功率高；使用抗心律失常藥物效果好。 原因：具有阻抗補償特性，從而耗能小，可能導致除顫波形成的不應期延長心臟驟停概述 心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式：心室纖顫、心室停搏和電機械分離，其中室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前

4、4 分鐘內(nèi)，約90為室顫，所以早期除顫是患者能否存活的關鍵。 室顫，是心室出現(xiàn)多灶性局部興奮的結果，致使心臟完全失去排血功能，心電圖表現(xiàn)為：QRST波群完全消失，出現(xiàn)大小不等，極不勻齊（形狀、寬度、頻率均不規(guī)則）的或大（粗）或?。殻┑牡托〔ǎl率200-500次/分。除顫前后ECG早期除顫的意義早期除顫的意義 早期電除顫：心跳驟停發(fā)生1分鐘內(nèi)行電除顫，患者存活率可達90%。 早期除顫與心搏驟停 早期電除顫對救治心搏驟停的患者至關重要。 大部分成人（8090%）突然非創(chuàng)傷性心跳驟停最初心律失常為心室顫動(VF)， 除顫是對VF最有效的治療方法。CPR中的心臟按壓只針對心臟的機械活動有效，及時有

5、效的CPR可以維持腦和心臟功能，可延長室顫持續(xù)時間，但CPR卻不能將室顫轉為正常心律。藥物除顫效果不確切。 隨著時間的推移，除顫成功的機會迅速下降，每過1分鐘約下降7-8%。如心搏停止后1分鐘內(nèi)除顫，存活率可達90%；5分鐘后下降到約50%；7分鐘后約30%；9-11分鐘約10%；大于12分鐘則只有2-5%。 VF在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉為心搏停止，心電呈一直線，則復蘇成功希望很小.必須強調(diào),無論院外或院內(nèi)的心搏驟停,早期除顫必須是生存鏈中的一部分,才能獲得成功,如現(xiàn)場有AED也應將其作為CPR的組成部分影響除顫成功的因素 除顫的結果常受患者和操作因素所影響 患者方面的因素包括除顫前室顫和復蘇的時間

6、、心臟的功能狀況、內(nèi)環(huán)境紊亂與否和應用某些抗心律失常藥物等。 操作因素包括時間、除顫電極位置、能量水平、除顫波型的影響。 時間-早除顫 影響除顫成功最重要的因素是時間。除顫的時機是治療室顫的關鍵，從室顫開始到除顫的時間愈長，成功可能愈小。 要做到早期除顫，首先要確立時間觀念，時間就是心臟、時間就是大腦、時間就是生命。盡最大的可能及早除顫。 要有熟練的操作技術，操作者必須事前經(jīng)過除顫培訓，事前熟練操作過你要用的除顫儀。 要保證除顫儀性能完好、功能齊全，隨手可得。電極位置 影響除顫成功的第二個重要因素是電極的位置，兩個電極的安置應使心臟（首要是心室）位于電流的路徑中，保證電流最大限度通過心肌。 一

7、般均用前側位，前電極放在胸骨右側右鎖骨下方，側電極放在左下胸乳頭左側，電極的中心位于腋中線上。手控電極板須緊壓于胸壁，兩電極板間必須分開電極位置前尖位：一個電極放在右前壁鎖骨下，靠近但不與胸骨重疊，第二個電極板放在心尖前后位：一個電極放在右前壁鎖骨下，另一個電極板放在背部左肩胛下。尖后位：一個電極 板放在心尖部，另 一個電極板放在病 人背后右肩胛角， 適用于右胸部裝有 永久起搏器者。電極板直徑電極板直徑 成人：成人：101013cm13cm 兒童：兒童：8cm8cm 嬰兒：嬰兒：4 45cm5cm 12cm12cm的電極板除顫成功率高于的電極板除顫成功率高于 8cm8cm的電極板。的電極板。

8、4.3cm4.3cm的小電極板比的小電極板比8cm8cm或或12cm12cm的的 大電極板明顯增加大電極板明顯增加心肌損害。心肌損害。能量選擇 成人（成人（ 8 8歲）：歲）：單相波形單相波形: :電擊能量電擊能量360J360J，除顫之后立即做，除顫之后立即做5 5個周期的個周期的CPRCPR后，后，在檢查心跳，首次電除顫的轉復率達在檢查心跳，首次電除顫的轉復率達90%90%以上。頑固性室顫，以上。頑固性室顫，可給予可給予腎上腺素腎上腺素和和胺碘酮胺碘酮后再次除顫，成功率高。后再次除顫，成功率高。雙相波形雙相波形: :早期臨床試驗表明早期臨床試驗表明, ,使用使用200J200J即可有效終止

9、院前發(fā)即可有效終止院前發(fā)生的室顫。生的室顫。 兒童（兒童（1 18 8歲）：歲）： 第一次：第一次：2J/Kg 第二次及以后：第二次及以后：4J/Kg除顫器釋放的電流應是能夠終止室顫的最除顫器釋放的電流應是能夠終止室顫的最低能量！低能量！除顫流程評估（病人、操作者、儀器、環(huán)境）確定室顫，擺好體位開機，選擇模式及能量（單相360J，雙向200J）選擇除顫部位涂抹導電膏或鹽水紗布充電（機器、手柄）確認電極板與皮膚接觸良好放電（遠離病人及床單位）察看除顫后心律恢復室上性心律或再次除顫心電圖、整理病人及用物注意事項 1. 電極板與皮膚的接觸應緊密，否則電阻大，可灼傷皮膚或電擊無效。 2. 兩電極間距應

10、10cm，電極之間的皮膚必須擦干，否則電流將通過皮膚而不流經(jīng)心臟，兩電極間不應有導電糊相連，否則會致電流短路，不通過心臟。 3. 電擊時僅能握電擊柄，切不可接觸病人或病床，同時應暫時斷開提攜式電池啟動的起搏器。但直流電擊一般不損壞埋藏的起搏器。 4.用后仔細擦凈電極 5、儀器的準備，(1）除顫器必須始終保持在位，并定期檢查各個部件有無故障，如有故障應立即更換；每次必須檢查儀器充電時能否達到300瓦秒這一技術指標。除顫器平時要保持充電狀態(tài)，并備用充電電池。 (2)各個部件的正規(guī)擺放，除顫儀的所有部件必須按一定的規(guī)定擺放，如電極板按常規(guī)順序歸位、導線不能折曲和纏繞。 (3)導電糊或生理鹽水的準備，

11、與除顫器在同一處保存，兩者不允許分開存放。 (4)平時將同步開關放置于關閉狀態(tài)。 (5)電極板上紗布浸濕后不能有鹽水外溢，如兩個電極板紗布上的鹽水外溢并相互接觸，將造成短路。此時應用紗布將皮膚上的鹽水擦干。電除顫在臨床實際工作中的應用心室纖顫一旦出現(xiàn)，自行轉復者極少，除顫是決定性的治療。除顫有兩種方法： 一般來說，藥物除顫療效差，效果不確切，首選電除顫。 如果室顫為細顫，應立即靜注腎上腺素1mg，使之變?yōu)榇诸?，然后電擊；室顫為陣發(fā)性異常粗大的波形，應立即靜推心得安10mg，使之變?yōu)檩^均勻的粗顫。藥物藥物電擊電擊電除顫的常見并發(fā)癥心律失常皮膚灼傷栓塞低血壓急性肺水腫一.心律失常的預防與處理規(guī)范心

12、律失常的預防與處理規(guī)范及時糾正電解質與酸堿平衡，特別是低鉀低鈉酸中毒等。同步電復律前先用洋地黃控制心率，服用奎尼丁普魯卡因酰胺等藥物以防心律失常復發(fā)。密切觀察病人的心電圖，生命體征及臨床癥狀，備好急救藥物，做好隨時搶救的準備。發(fā)生心律失常時，應用藥物治療：若為室性心律失常，先行電除顫，再行藥物治療。二二. .皮膚灼傷的預防與處理規(guī)范皮膚灼傷的預防與處理規(guī)范操作前評估患者的年齡病情及胸部皮膚狀況。操作時導電糊涂抹要均勻，電極板與皮膚應緊密接觸。盡量避免反復除顫。出現(xiàn)皮膚灼傷： 1）通知醫(yī)生。 2）輕者保持皮膚清潔，涂燙傷藥膏。 3）重者皮膚傷口按外科換藥處理。三三. .栓塞的預防與處理規(guī)范栓塞的預防與處理規(guī)范操作前評估患者病情及凝血狀況。操作時觀察患者肢體的運動及血液循環(huán)情況。對懷疑新房有血栓者，電除顫前給予抗凝治療。出現(xiàn)栓塞：1）臥床休息，限制探視，禁止搬動病人。2）給予氧療。3）使用抗凝藥物進行治療，觀察有無出血傾向。四四. .低血壓的預防與處理規(guī)范低血壓的預防與處理規(guī)范操作前評估患者的年齡病情及生命體征。操作時選擇合適的電擊能量，次數(shù)勿過多。操作中，嚴密觀察病人生命體征和血液循環(huán)情況。出現(xiàn)低血壓： 1）通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予升壓藥。 2）營養(yǎng)心肌治療。 3）嚴密觀察病人生命體征和血液循環(huán)情況。4）做好記錄。五五. .急性肺水腫的預防與處理規(guī)范急性肺水腫的預