ICU常見抗生素及臨床應用實用教案

1、臨床常見(chn jin)抗菌藥物 -內(nèi)酰胺類抗生素 氨基糖甙類 大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類藥物 其它(qt)抗菌藥物第1頁/共58頁第一頁，共59頁。青霉素青霉素G G 主要使用在鏈球菌、葡萄球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染(gnrn)，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥第2頁/共58頁第二頁，共59頁。青霉素復合青霉素復合(fh)制劑制劑半合成(hchng)廣譜青霉素加上一種-內(nèi)酰胺酶抑制劑，例如：氨芐西林/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦對G-桿菌有強大作用低附加損害治療中重度感染的首選藥物 第3頁/共58頁第三頁，共59頁?？辜賳伟嗝顾乜辜賳伟嗝顾?對假單胞菌有明

2、顯抗菌活性，對大多數(shù)革蘭陰性菌、陽性菌也有良好(lingho)作用 阿洛西林 美洛西林 哌拉西林第4頁/共58頁第四頁，共59頁。一代一代(y di)頭孢菌素頭孢菌素 對G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差 對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差 半衰期短，不易透過血腦屏障 有一定(ydng)腎毒性 常用品種：頭孢氨芐，頭孢唑啉，頭孢拉啶，頭孢硫咪，頭孢克羅 第5頁/共58頁第五頁，共59頁。二代二代(r di)頭孢菌素頭孢菌素 兼顧G+及G-菌 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加(zngji) 血半衰期較短，無顯著腎毒性 常用品種頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅，頭孢西丁 第6頁/共58頁第六頁，共59頁。三

3、代三代(sn di)頭孢菌素頭孢菌素 G-G-菌作用強，G+G+作用大多較差 膽汁，腦脊液中濃度高 基本無腎毒性(d xn)(d xn) 常用品種 頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、 頭孢米諾 第7頁/共58頁第七頁，共59頁。四代四代(s di)頭孢菌素頭孢菌素 細胞膜的穿透性更強 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定(wndng)更強，親和力低 對球菌作用增強 常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟第8頁/共58頁第八頁，共59頁。碳青霉烯類碳青霉烯類 抗菌譜最廣，抗菌作用最強 在病原體不明的重癥感染患者使用 對嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌作用差 不 良 反 應 ： 泰 能 可 致

4、癲 癇(dinxin) 代表藥物：泰能、美平、克倍寧（帕尼培南/貝克米?。?、厄他培南（怡萬之）第9頁/共58頁第九頁，共59頁。其他(qt)單環(huán)內(nèi)酰胺類：氨曲南內(nèi)酰胺加酶抑制劑及聯(lián)合(linh)制劑： 克拉維酸（阿莫西林/克拉維酸-安滅菌） 舒巴坦（頭孢哌酮/舒巴坦-舒普深） 三唑巴坦（哌拉西林/三唑巴坦-特治星）第10頁/共58頁第十頁，共59頁。-內(nèi)酰胺類使用內(nèi)酰胺類使用(shyng)(shyng)注意事項注意事項 半衰期短，大多半衰期為0.52小時，為時間依賴型藥物，需分次給藥。 溶液易分解，現(xiàn)用現(xiàn)配 存在(cnzi)交叉過敏第11頁/共58頁第十一頁，共59頁。氨基糖甙類氨基糖甙類氨基

5、苷類的抗菌作用機制是阻礙細菌蛋白(dnbi)質(zhì)的合成。作用于細菌蛋白(dnbi)質(zhì)合成過程，使之合成異常的蛋白(dnbi)，阻礙已合成蛋白(dnbi)的釋放，使細菌細胞膜通透性增加而導致一些重要生理物質(zhì)外漏，引起細菌死亡。本類藥物對靜止期細菌的殺滅作用較強，是靜止期殺菌劑。 第12頁/共58頁第十二頁，共59頁。氨基糖甙類氨基糖甙類 對G-菌有強效 對部分(b fen)G+菌（葡萄球菌）有效 對厭氧菌無效 代表藥物：鏈霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星（悉能）第13頁/共58頁第十三頁，共59頁。大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 大環(huán)內(nèi)酯類作用于細菌細胞核糖蛋白體50s亞單位，阻礙細菌蛋白質(zhì)合成，屬于(s

6、hy)生長期抑制劑。 主要使用在內(nèi)酰胺抗生素無效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團菌等第14頁/共58頁第十四頁，共59頁。喹諾酮類藥物喹諾酮類藥物作用于細菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶。對G+，G-菌均有較強的作用，對厭氧菌也有一定的作用。副作用：胃腸道反應，神經(jīng)系統(tǒng)反應，過敏，孕婦和17歲以下兒童禁用。常用品種：諾氟沙星，環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、培氟沙星，司巴沙星、莫西沙星、加替沙星等。為濃度(nngd)依賴型藥物。第15頁/共58頁第十五頁，共59頁。糖肽類糖肽類萬古霉素（穩(wěn)可信）、去甲萬古霉素（萬迅）對G+G+菌有強效，尤其對MRSAMRSA、MRSEMRSE。對G-G-菌無效。替考拉寧（他格式）

7、半衰期長（27-37h27-37h），一天一次給藥，僅用于G+G+菌感染(gnrn)(gnrn)。副作用：腎毒性第16頁/共58頁第十六頁，共59頁。惡唑烷酮類利奈唑胺：斯沃特點：全新類別惡唑烷酮類項下第一個化合物，全面覆蓋(fgi)G+（包括VRE），組織穿透率強確保療效，更具有可靠的安全性，腎功能不全及輕到中度肝功能不全無需調(diào)整劑量。與現(xiàn)有抗G+菌藥物無交叉耐藥第17頁/共58頁第十七頁，共59頁?？拐婢?大扶康，氟康唑：念珠菌尤白色念珠菌和隱球菌，須注意肝功能和酶學指標(zhbio)。 兩性霉素B及脂質(zhì)體：曲菌，毛霉菌，副作用大。第18頁/共58頁第十八頁，共59頁。抗菌藥物(yow)

8、的毒性作用氨基糖甙類：耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉接頭阻滯糖肽類：腎毒性、紅人綜合癥三四代頭孢菌素：抗生素相關性腹瀉、菌群失調(diào)氟喹諾酮類：中樞(zhngsh)作用、心律失常碳青霉烯類：中樞(zhngsh)作用、菌群失調(diào)氯霉素：骨髓抑制第19頁/共58頁第十九頁，共59頁。按其作用(zuyng)性質(zhì)繁殖期殺菌劑：有-內(nèi)酰胺類、先鋒霉素族；靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等；慢效抑菌劑，如磺胺類。 第20頁/共58頁第二十頁，共59頁。抗生素的選擇(xunz) 微生物的敏感性是最重要的因素(yn s)。 藥物的毒性 抗菌作用（如殺菌和抑菌） 肝腎功能 感

9、染部位 可能的協(xié)同作用 費用第21頁/共58頁第二十一頁，共59頁。抗生素的選擇(xunz) 多數(shù)微生物的決定性治療僅需一種(y zhn)抗生素 少數(shù)則需兩種抗生素覆蓋：假單孢菌第22頁/共58頁第二十二頁，共59頁。抗病原微生物治療(zhlio) 藥敏 MRSA：萬古或聯(lián)用奈替米星 腸桿菌(gnjn)科（大腸桿菌(gnjn)，肺炎克雷白）：二代三代頭孢或聯(lián)用氨基糖苷類 備選：喹諾酮類。氨曲南，碳青酶烯類，內(nèi)酰胺類/酶抑制劑 假單孢菌：氨基糖苷類聯(lián)用抗假單孢菌內(nèi)酰胺類或喹諾酮類第23頁/共58頁第二十三頁，共59頁。抗病原微生物治療(zhlio) 備選：氨基糖苷類聯(lián)合(linh)氨曲南，碳青酶

10、烯類 不動桿菌：碳青酶烯或喹諾酮類聯(lián)合(linh)丁胺卡那，頭孢派酮/舒巴坦 厭氧菌：青霉素聯(lián)合(linh)甲硝唑，克林霉素 真菌：氟康唑，二性霉素B第24頁/共58頁第二十四頁，共59頁。社區(qū)(sh q)獲得性肺炎-重癥 定義和診斷標準 常見(chn jin)病原體 肺炎鏈球菌 需氧G-桿菌 肺炎支原體第25頁/共58頁第二十五頁，共59頁。社區(qū)(sh q)獲得性肺炎-重癥 藥物選擇(xunz) 大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合三代頭孢 具抗假單孢菌活性的廣譜青霉素/B內(nèi)酰氨酶抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 碳青酶烯類 青霉素過敏者選新喹諾酮類+氨基糖苷類 療程第26頁/共58頁第二十六頁，共59頁。院內(nèi)獲得(hud

11、)性肺炎（HAP、NP） 指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎(fiyn)。 重癥 初步診斷即開始經(jīng)驗性治療 常見病原體：假單孢菌，MRSA，不動桿菌，腸桿菌屬、厭氧菌 痰涂片 第27頁/共58頁第二十七頁，共59頁。院內(nèi)獲得(hud)性肺炎（HAP、NP） 藥物選擇 喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列(xili)之一： 抗假單孢菌B內(nèi)酰胺類 廣譜B內(nèi)酰胺類/酶抑制劑 碳青酶烯類 必要時聯(lián)合萬古 估計真菌感染可能性大連用抗真菌藥第28頁/共58頁第二十八頁，共59頁。外科手術(shù)抗生素預防性應用(yngyng) 抗菌藥物應在切開前二小時給予，術(shù)程超過3小時追加。 心

12、臟和血管：頭孢唑林或萬古 胃十二指腸：頭孢唑林，二代，三代(sn di)頭孢 結(jié)腸和直腸： 二代，三代(sn di)頭孢，萬古加慶大， 膽囊，膽管炎：酶抑制劑 神經(jīng)外科：先鋒5 經(jīng)鼻/口咽：克林第29頁/共58頁第二十九頁，共59頁。降階梯(jit)治療ICU中院內(nèi)獲得性感染起始(q sh)治療的適當策略第30頁/共58頁第三十頁，共59頁。降階梯(jit)治療的基本概念 起始治療不當將導致死亡率增加。 高度懷疑患者為耐藥菌感染及明顯具有死亡的危險因素，適合使用降階梯治療。 特點：開始即使用廣譜“重火力”抗生素以覆蓋所有可能的致病菌，防止病情迅速惡化。隨后根據(jù)微生物學檢查結(jié)果及臨床反應降階梯換

13、用窄譜抗生素。 選擇抗生素時，應充分考慮具體情況，以及本地區(qū)的細菌流行病學(li xn bn xu)和藥敏資料。第31頁/共58頁第三十一頁，共59頁。細菌(xjn)流行病學和藥敏資料 銅綠假單孢菌 內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類， + +氨基糖苷(tnggn)類 不動桿菌 碳青霉烯類，內(nèi)酰胺類+氨 + 基糖苷(tnggn)類，酶抑制劑 腸桿菌 同前 克雷伯菌 同前 金葡菌（MRSA） 萬古霉素 嗜麥芽窄食單孢菌 特美汀替卡西林鈉與克拉維酸鉀 、SMZ 念珠菌 大扶康，第32頁/共58頁第三十二頁，共59頁。根據(jù)各種藥物的吸收、分布(fnb)排泄等特點選擇抗生素（1）吸收過程：輕、中度感染:敏感、口服易

14、吸收重度感染：靜脈給藥（2）分布(fnb)：腦膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等；妊婦：禁用氨基糖甙及四環(huán)素類，易通過胎盤屏障第33頁/共58頁第三十三頁，共59頁。（3）排泄(pixi)：途徑之一：腎臟排泄(pixi)，下尿路感染：磺胺類、呋喃類、喹諾酮類途徑之二：肝膽系統(tǒng)排泄(pixi)，膽道感染：林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪 第34頁/共58頁第三十四頁，共59頁。（4）代謝： 氯霉素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合(jih)失去抗菌活性； 頭孢噻肟在體內(nèi)代謝生成去乙酰頭孢噻肟，亦具抗菌活性，但較原藥低。第35頁/共58頁第三十五頁，共59頁?？股氐?/p>

15、聯(lián)合應用與配伍 聯(lián)合應用的結(jié)果協(xié)同（25%） 、累加、無關（60-70%）、拮抗(ji kn)（5%10% ）PG+丁卡 協(xié)同 PG+紅、氯 拮抗(ji kn)紅+氯 累加丁卡+紅、氯 協(xié)同或累加 PG+磺胺 無關第36頁/共58頁第三十六頁，共59頁。聯(lián)合用藥適應證 1混合感染。2嚴重感染。3感染部位為一般抗菌藥物不易透入者。4抑制水解酶的菌種感染。5為防止耐藥菌株的發(fā)生(fshng)而需要長期使用抗生素類藥物者，而該類細菌極易產(chǎn)生抗藥性；如結(jié)核菌。 第37頁/共58頁第三十七頁，共59頁?？咕幍呐湮?piw)注意1紅與氯、青霉素與慶大霉素：不要放在同一瓶里；2頭孢菌素類與青霉素類：嚴禁與

16、酸性藥物（如VitC、氨基酸等）或堿性藥物（如氨茶鹼、碳酸氫鈉等）配伍(piw)3青霉素類與頭孢菌素類最好采用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，用葡萄糖液，分解增快而導致療效降低。 第38頁/共58頁第三十八頁，共59頁。耐藥機制(jzh) 改變外膜通透性，阻止藥物(yow)進入菌體。 產(chǎn)生滅活酶：（內(nèi)酰胺類）青霉素酶、廣譜酶和超廣譜酶，可被酶抑制劑抑制。誘導型AmpC酶可包圍抗生素使之失活，酶抑制劑無效，三代頭孢耐藥。（氨基糖苷類）磷酸、乙酰基、核苷轉(zhuǎn)移酶等，阿米卡星影響最小（80）。 改變靶位，使藥物(yow)失去結(jié)合點（12）。 把菌體內(nèi)藥物(yow)泵出，多重耐藥，不強）。第39頁/共

17、58頁第三十九頁，共59頁。第40頁/共58頁第四十頁，共59頁?？咕幬镏委熜詰?yngyng)的基本原則 強調(diào)抗菌藥物的應用指征 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 按藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 抗菌藥物治療方案(fng n)應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 強調(diào)綜合治療，提高機體抵抗力 強調(diào)個體化給藥-優(yōu)化抗生素治療(zhlio)策略第41頁/共58頁第四十一頁，共59頁。一、強調(diào)(qing dio)抗菌藥物的應用指征次要指征：由部分(b fen)真菌、結(jié)核桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分(b fen)原蟲等所致的感染下列(

18、xili)情況不是應用指癥：缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)以及病毒性感染者！主要指征：細菌性感染細菌性感染第42頁/共58頁第四十二頁，共59頁。二、盡早(jn zo)查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物有條件者，抗菌藥物品種的選用原則上應根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果而定。無條件者及危重患者可先給予( jy)抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。第43頁/共58頁第四十三頁，共59頁。 根據(jù)藥動學特點(tdin)選擇抗菌藥（PK）根據(jù)藥物吸收的程度和速率選藥 輕、中度感染：口服易吸收的抗菌藥 嚴重的感染：宜選用靜脈給藥，以避免口服或肌 注

19、時各種因素對其吸收的影響。 第44頁/共58頁第四十四頁，共59頁。根據(jù)藥物的分布特點選藥 不同的抗菌藥其分布特點不同，不同部位的感染應選擇相應(xingyng)部位藥物濃度高的抗菌藥。 腦膜炎 青霉素G、SD、第三代頭孢 骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙 前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四 膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉 胎兒循環(huán) 氨基糖苷類、氯霉素、磺胺類（不用）第45頁/共58頁第四十五頁，共59頁。根據(jù)藥物的排泄特點選藥 泌尿道感染：主要(zhyo)(zhyo)以原形從腎排泄的藥物。如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍

20、以上；膽道感染：膽汁濃度較高的藥物。如大環(huán)內(nèi)酯類、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達血藥濃度的數(shù)倍以上。第46頁/共58頁第四十六頁，共59頁。類： “ “濃度依賴型”抗生素代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B B等。定義：殺菌作用取決于峰濃度(Cmax)(Cmax)，與作用時間(shjin)(shjin)關系不密切。當血藥濃度超過MICMIC甚至達到8 81010MICMIC時，達到最大的殺菌效應特點：有首次接觸效應 有較長的抗生素后效應用藥方案：通過提高CmaxCmax來提高療效。給藥間隔時間(shjin)(shjin)也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次。但因為藥物毒性與峰值濃度相關，應監(jiān)測血藥濃度

21、，保證其安全性根據(jù)(gnj)抗菌活性及效應持續(xù)時間分為：第47頁/共58頁第四十七頁，共59頁。類： “時間依賴型”抗生素代表藥：大環(huán)內(nèi)酯類中的阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類及肽類抗真菌藥等定義：殺菌作用(zuyng)取決于其抗菌作用(zuyng)有效血藥濃度，與同細菌接觸時間密切相關，而與Cmax關系較小。當4MIC時，MIC和PAE已達最大值，即殺菌效應便達到了飽和的程度.特點：此類藥物無首次接觸效應，又有較強的PAE用藥方案：關鍵是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時間而不是Cmax(T超過MIC的時間藥物的PAE時間)第48頁/共58頁第四十八頁，共59頁。類：其它“時間依賴型”抗生素代表藥

22、：大部分-內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等。定義：同IIII類，此類藥物其抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關，而與CmaxCmax關系較小特點：無首次接觸效應，并具極短的PAEPAE者。用藥方案：持續(xù)靜脈給藥或多次給藥，維持(wich)(wich)較為穩(wěn)定的超過MICMIC的血藥濃度（TMICTMIC至少在40405050時，才可能提供最優(yōu)化的療效和產(chǎn)生最低細菌耐藥性）第49頁/共58頁第四十九頁，共59頁。四、抗菌藥物治療方案應綜合(zngh)患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療(zhlio)方案，包括抗菌藥物的

23、選用劑量給藥次數(shù)給藥途徑療程聯(lián)合用藥第50頁/共58頁第五十頁，共59頁。給藥劑量(jling)按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量（治療劑量范圍高限）：重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到部位(bwi)的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）較小劑量（治療劑量范圍低限）：單純性下尿路感染，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度。第51頁/共58頁第五十一頁，共59頁。給藥途徑(tjng) 輕癥感染應選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)應及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚(p f)黏膜局部應用抗菌藥物在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此局部應用只限于少數(shù)情況。第52頁/共58頁第五十二頁，共59頁。給藥次數(shù)(csh) 青霉素類、頭孢菌素(tu bo jn s)類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。 氟喹諾酮類、氨