壓瘡的分類及護(hù)理（課堂PPT）

1、3/5/20221l PI及其他損傷 的分期和護(hù)理 3/5/20222 失禁相關(guān)性失禁相關(guān)性皮炎（皮炎（IADIAD）壓力性損傷壓力性損傷（PIPI）皮膚撕裂傷（皮膚撕裂傷（TearsTears）3/5/202232016 National Pressure Injury Definition定義l壓力性損傷是壓力性損傷是發(fā)生皮膚和發(fā)生皮膚和/ /或潛在皮下軟組或潛在皮下軟組織的局限性損傷織的局限性損傷，通常發(fā)生在通常發(fā)生在骨隆突處骨隆突處或或與與醫(yī)療器械醫(yī)療器械或或其他設(shè)備有關(guān)的損傷其他設(shè)備有關(guān)的損傷。表現(xiàn)為局。表現(xiàn)為局部組織受損但表層完整或開放性潰瘍并可能部組織受損但表層完整或開放性潰瘍并

2、可能伴有疼痛伴有疼痛 劇烈和劇烈和/ /或持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切或持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn) 3/5/20224分期判斷標(biāo)準(zhǔn)l1期期l2期期l3期期l4期期l深部組織損傷（深部組織損傷（SDTI）l難以分期的深部壓瘡（難以分期的深部壓瘡（Unstagebal）3/5/202251期l皮膚完整的指壓不變白的紅斑皮膚完整的指壓不變白的紅斑l局部表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅，深膚局部表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅，深膚色人群可能會(huì)有不同的表現(xiàn)色人群可能會(huì)有不同的表現(xiàn)l局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺(jué)，溫度或硬度的變局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺(jué)，溫度或硬度的變化可能先于視覺(jué)變

3、化化可能先于視覺(jué)變化l顏色改變不包括紫色或褐紅色變化顏色改變不包括紫色或褐紅色變化3/5/202263/5/202271期處理要點(diǎn)l1 減壓和預(yù)防剪切力l2糾正營(yíng)養(yǎng)不良l3管理失禁l4 治療和控制并發(fā)癥l5溫水清洗皮膚和局部l6使用泡沫敷料保護(hù)局部和營(yíng)造有利于修復(fù)的環(huán)境l7 3-5天更換和觀察評(píng)價(jià)1次，Braden量表動(dòng)態(tài)評(píng)估每日1次（住院患者）3/5/202282期期l部分皮層缺損，真皮層暴部分皮層缺損，真皮層暴露露l基底面呈粉紅色或紅色，粉紅色或紅色，潮濕潮濕l可能呈現(xiàn)完整或破裂的血呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水皰清性水皰l脂肪層和更深的組織未暴更深的組織未暴露露l無(wú)肉芽組織、腐肉和焦痂3/5/

4、202293/5/2022102期壓瘡處理要點(diǎn)l減壓和預(yù)防剪切力l糾正營(yíng)養(yǎng)不良l治療和控制并發(fā)癥l溫水清洗皮膚和局部l使用泡沫或水膠體敷料，3-5天更換和觀察一次3/5/2022113期l全層組織缺失全層組織缺失l可見皮下脂肪暴露可見皮下脂肪暴露l但骨頭、肌腱、肌但骨頭、肌腱、肌肉未外露肉未外露l有腐肉存在有腐肉存在l但組織缺失的深度但組織缺失的深度不明確不明確l可能包含有潛行和可能包含有潛行和隧道隧道3/5/2022123期3/5/2022133期壓瘡處理要點(diǎn)l清創(chuàng) 自溶清創(chuàng)結(jié)合銳氣清創(chuàng)，提高清創(chuàng)效果，降低操作風(fēng)險(xiǎn)l抗感染引流 含銀敷料填充潛行，隔日更換一次l減壓和間歇活動(dòng)方案l糾正營(yíng)養(yǎng)不良

5、或補(bǔ)充傷口修復(fù)所需的各種營(yíng)養(yǎng)液l治療和控制并發(fā)癥l物理干預(yù)輔助治療 紅外線或紅光、負(fù)壓傷口治療l定期評(píng)價(jià)效果，調(diào)整計(jì)劃 根據(jù)滲液、面積和組織類型調(diào)整敷料直至愈合l健康指導(dǎo) 提高患者及家屬的依從性3/5/202214l全層組織缺失全層組織缺失l伴有骨、肌腱或肌伴有骨、肌腱或肌肉外露肉外露l傷口床的某些部位傷口床的某些部位有腐肉或焦痂有腐肉或焦痂l常常有潛行或隧道常常有潛行或隧道3/5/2022154期壓瘡處理要點(diǎn)l 清創(chuàng) 自溶清創(chuàng)結(jié)合銳氣清創(chuàng)，提高清創(chuàng)效果，降低操作風(fēng)險(xiǎn)l抗感染引流 含銀敷料填充潛行，隔日更換一次l減壓和預(yù)防剪切力l糾正營(yíng)養(yǎng)不良或補(bǔ)充傷口修復(fù)所需的各種營(yíng)養(yǎng)l治療和控制并發(fā)癥l物理

6、干預(yù)輔助治療，紅外線 紅光l負(fù)壓傷口治療 負(fù)壓值-125mmHg,工作模式：吸引5分鐘間歇2分鐘，在家庭中治療，隔日門診就診更換敷料和評(píng)估調(diào)整 3/5/202216深部組織損傷(DTI)（ deep tissue injury)l局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚓植科つw完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或有瘀傷，或充血水皰褐紅色，或有瘀傷，或充血水皰l受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷l傷口可能會(huì)迅速發(fā)展，暴露組織損傷的實(shí)傷口可能會(huì)迅速發(fā)展，暴露組織損傷的實(shí)際程度或可自行消失而不出現(xiàn)組織損傷

7、際程度或可自行消失而不出現(xiàn)組織損傷3/5/202217SDTI護(hù)理措施l1減壓和預(yù)防剪切力l2 制定營(yíng)養(yǎng)食譜，糾正營(yíng)養(yǎng)不良l3 治療和控制并發(fā)癥l4 溫水清洗皮膚和局部l5 清創(chuàng)前使用泡沫或水膠體敷料.3-5天更換和觀察1次l6水凝膠自溶清創(chuàng)結(jié)合保守性銳氣清創(chuàng)逐步分次清除壞死組織l7清創(chuàng)后準(zhǔn)確分期，按照3期或4期壓瘡處理方案執(zhí)行l(wèi)至少每周評(píng)估一次傷口處理效果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整方案。3/5/202218難以分期的壓瘡(Unstageable)l由于傷口床被腐肉或焦痂覆蓋，無(wú)法確定由于傷口床被腐肉或焦痂覆蓋，無(wú)法確定傷口具體程度傷口具體程度。去除腐肉或焦痂后，可為3 3期或期或4 4期壓力性損傷期壓力

8、性損傷l缺血性肢體或足跟處穩(wěn)定的焦痂（如干燥、緊密貼附，完整沒(méi)有紅斑或波動(dòng)感）不應(yīng)被軟化或移除3/5/2022193/5/202220難以分期壓瘡處理要點(diǎn)l局部分次逐步清除壞死組織，特別注意患者和護(hù)理安全，以不引起出血和創(chuàng)傷為原則l根據(jù)患者病情和主觀愿望，制定可行的短期目標(biāo)和中長(zhǎng)期目標(biāo)l至少每周測(cè)量壓瘡傷口的大小，深度l與醫(yī)生溝通，討論可行的護(hù)理措施糾正營(yíng)養(yǎng)不良，控制原發(fā)病l與患者和家屬溝通，定期反饋治療效果l指導(dǎo)患者家屬出院后在家庭中預(yù)防壓瘡的技巧和方法3/5/202221 失禁相關(guān)性皮炎（IAD）定義l失禁相關(guān)性皮炎失禁相關(guān)性皮炎(Incontinence (Incontinence As

9、sociated DermatitisAssociated Dermatitis，IAD)IAD) 指指因因大小便失去控制大小便失去控制所引起的所引起的局部皮局部皮膚炎癥膚炎癥，常發(fā)生在腹股溝、臀部、，常發(fā)生在腹股溝、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等處大腿內(nèi)側(cè)等處l可表現(xiàn)為皮膚表面的可表現(xiàn)為皮膚表面的紅斑、浸漬、紅斑、浸漬、水腫水腫、大皰、糜爛或皮膚的二次感大皰、糜爛或皮膚的二次感染染l鑒別：濕疹、汗疹、藥物過(guò)敏疹鑒別：濕疹、汗疹、藥物過(guò)敏疹Gray M. Optimal Management of Incontinence-Associated Dermatitis in the ElderlyJ. Ame

10、rican Journal of Clinical Dermatology, 2010,11(3): 201-210. Joyce MB, Gray M et al. MASD Part 2: Incontinence-Associated Dermatitis and Intertriginous Dermatitis: A consensus J. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2011,38(4):359-370.3/5/202222 IAD 常見部位1.1.肛周肛周 2.2.臀溝臀溝 左下臀左下臀 右下臀右下臀 左上臀左上臀 右上臀右上臀7. 7. 生

11、殖器（陰唇生殖器（陰唇/ /陰囊）陰囊） 8.8.下腹部下腹部/ /恥骨弓上恥骨弓上9. 9. 外陰部與大腿之間褶皺外陰部與大腿之間褶皺 左大腿內(nèi)側(cè)左大腿內(nèi)側(cè) 右大腿內(nèi)側(cè)右大腿內(nèi)側(cè)12. 12. 左大腿后面左大腿后面 13. 13. 右大腿后面右大腿后面 Nancy Chatham. How to manager incontinence-associated dermatitis. Wound Care Advisor, May/June 2012, Issue 1, Number 13/5/202223失禁相關(guān)性皮炎（IAD）分度l輕度輕度l中度中度l重度重度l伴有真菌感染伴有真菌感染Do

12、rothy D.Incontinence-Associated Dermatitis-Consensus Statements, Evidence-Based Guidelines for Prevention and Treatment, and Current Challenges. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2012;39(3):303-315.3/5/202224皮膚皮膚干燥完整干燥完整輕度發(fā)紅輕度發(fā)紅邊界不清邊界不清觸診觸診皮溫稍高皮溫稍高患者有燒灼感、刺痛或患者有燒灼感、刺痛或其它不適其它不適輕度輕度IADIAD3/5/202225皮膚鮮紅或深

13、紅（皮膚顏色深）皮膚鮮紅或深紅（皮膚顏色深）皮膚發(fā)亮、濕潤(rùn)皮膚發(fā)亮、濕潤(rùn)有出血點(diǎn)有出血點(diǎn)皮膚缺損皮膚缺損面積面積小小有時(shí)可見小水泡有時(shí)可見小水泡有疼痛感有疼痛感中度中度IADIAD3/5/202226部分皮層缺失部分皮層缺失伴有出血伴有出血大面積皮膚剝落受損、大面積皮膚剝落受損、水皰和滲出水皰和滲出皮膚表現(xiàn)白色、黃色皮膚表現(xiàn)白色、黃色深紅或紫色深紅或紫色重度重度IADIAD3/5/202227真菌感染IAD伴有真菌感染伴有真菌感染任何階段任何階段IAD都可能發(fā)生都可能發(fā)生表現(xiàn)為紅色（或白、黃、深表現(xiàn)為紅色（或白、黃、深紅或紫色）紅或紫色）區(qū)域邊緣有斑點(diǎn)區(qū)域邊緣有斑點(diǎn)丘疹或一片紅斑丘疹或一片紅斑

14、3/5/202228國(guó)際皮膚撕裂傷咨詢小組(ISTAP )皮膚撕裂傷（Tears）定義：l撕裂傷撕裂傷是由于是由于剪切力、摩擦力或鈍力剪切力、摩擦力或鈍力引起引起皮膚層分離皮膚層分離l表現(xiàn)為表現(xiàn)為部分皮層損傷部分皮層損傷（表皮與真皮分離）（表皮與真皮分離）或或全層皮膚損傷全層皮膚損傷（表皮和真皮都與深部組（表皮和真皮都與深部組織分離）織分離）l鑒別：壓瘡、膠布過(guò)敏水皰破潰、切割傷鑒別：壓瘡、膠布過(guò)敏水皰破潰、切割傷等等LeBlanc K, Baranoski S.Skin Tears: State of the Science: Consensus Statements for the Pre

15、vention, Prediction, Assessment, and Treatment of Skin TearsJ. ADVANCES IN SKIN & WOUND CARE ,2011，24 (9):2-15 3/5/202229皮膚撕裂傷（Tears）分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn) （2011年ISTAP ）l 1a1a級(jí)級(jí)l 1b1b級(jí)級(jí)l 2a2a級(jí)級(jí)l 2b2b級(jí)級(jí)l 3 3級(jí)級(jí)LeBlanc K, Baranoski S.Skin Tears: State of the Science: Consensus Statements for the Prevention, Predic

16、tion, Assessment, and Treatment of Skin TearsJ. ADVANCES IN SKIN & WOUND CARE ,2011，24 (9):2-15 STARSTAR分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)系統(tǒng) ：3/5/202230傷口邊緣可以傷口邊緣可以復(fù)位復(fù)位到正常到正常解剖位置（解剖位置（無(wú)組織缺損）無(wú)組織缺損）皮膚或皮瓣顏色皮膚或皮瓣顏色不蒼白、不蒼白、暗淡或發(fā)暗暗淡或發(fā)暗 （無(wú)缺血無(wú)缺血）1a1a級(jí)級(jí)3/5/202231l傷口邊緣可以傷口邊緣可以復(fù)位復(fù)位到正到正常解剖位置（常解剖位置（無(wú)組織缺無(wú)組織缺損損）l皮膚或皮瓣顏色蒼白、皮膚或皮瓣顏色蒼白、暗淡或發(fā)暗暗

17、淡或發(fā)暗 （有缺血有缺血）1b1b級(jí)級(jí)3/5/202232傷口邊緣傷口邊緣不能復(fù)位不能復(fù)位到正常解剖到正常解剖位置（位置（有組織缺損有組織缺損）皮膚或皮瓣顏色不蒼白、暗淡皮膚或皮瓣顏色不蒼白、暗淡或發(fā)暗或發(fā)暗 （無(wú)缺血無(wú)缺血）2a2a級(jí)級(jí)3/5/202233傷口邊緣傷口邊緣不能復(fù)位不能復(fù)位到正常解剖到正常解剖位置（位置（有組織缺損有組織缺損）皮膚或皮瓣顏色皮膚或皮瓣顏色蒼白、暗淡或蒼白、暗淡或發(fā)暗發(fā)暗（有缺血有缺血）2b2b級(jí)級(jí)3/5/2022343級(jí)級(jí)：皮瓣完全缺失：皮瓣完全缺失3/5/2022353/5/2022363/5/2022373/5/2022383/5/2022393/5/2022403/5/2022413/5/2022423/5/202243有獎(jiǎng)問(wèn)答：3/5/2022443/5/2022453/5/2022463