急性化膿性腹膜炎

1、 急性化膿性腹膜炎 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 李強(qiáng)李強(qiáng)解剖及生理解剖及生理 壁層：壁層：貼于腹壁、橫隔、盆壁內(nèi)面貼于腹壁、橫隔、盆壁內(nèi)面腹膜腹膜 臟層：臟層：覆蓋于內(nèi)臟表面覆蓋于內(nèi)臟表面 大腹腔大腹腔壁、臟層腹膜間的間隙壁、臟層腹膜間的間隙腹膜腔腹膜腔 小腹腔（網(wǎng)膜囊）小腹腔（網(wǎng)膜囊）腹膜腔：男性封閉 女性經(jīng)輸卵管子宮陰道與體外相通大網(wǎng)膜可將病灶包裹，使炎癥局限;修復(fù)病變和損傷神經(jīng)支配腹壁、壁層腹膜軀體N（肋間N、腰N）定位準(zhǔn)確和牽涉痛： 會(huì)聚輻散機(jī)制 （疼痛關(guān)聯(lián)）牽涉痛：膈肌、膽囊、闌尾軀體痛：壁層腹膜與體表痛相同，定位準(zhǔn)確。腹膜炎三聯(lián)征臟層腹膜交感及迷走神經(jīng)盆腔臟膜副交感N

2、內(nèi)臟痛：定位不明確：臍周和腹中部、彌散性隱痛內(nèi)臟痛特殊性: 鈍痛、對(duì)刀割刺等不敏感，對(duì)張力變化（牽拉、膨脹、劇烈收縮)、炎癥、缺血較敏感腹膜結(jié)構(gòu)從淺到深:扁平間皮細(xì)胞基底膜漿膜下層含血管豐富的結(jié)締組織脂肪細(xì)胞巨嗜細(xì)胞膠原彈力纖維腹膜面積：約與體表面積相等雙向的半透性膜病變發(fā)生滲出液稀釋毒素減少刺激；吞噬細(xì)菌、異物；纖維蛋白粘連防感染擴(kuò)散、修復(fù)組織；吸收積液、血液、空氣、毒素。重度感染時(shí)，可因吸收大量毒性物質(zhì)引起感染性休克。概念：急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔。原因：細(xì)菌性化學(xué)性損傷物理性損傷分類病因： 細(xì)菌性、非細(xì)菌性病程緩急：急性、亞急性、慢性發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性受累范圍：彌漫性、局限性原

3、發(fā)性腹膜炎（primary peritonitis）：腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶。細(xì)菌進(jìn)入腹腔途徑一般為血行播散上行感染直接擴(kuò)散透壁性感染。致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌繼發(fā)性腹膜炎（secondary peritonitis）最常見。病因：腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔、外傷致腹壁或內(nèi)臟破裂；腹腔內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散；腹部手術(shù)污染；腹前后壁感染。胃十二指腸潰瘍穿孔化學(xué)性腹膜炎、化膿性腹膜炎膽囊壞疽穿孔膽汁性腹膜炎外傷致臟器破裂腹膜炎急性闌尾炎、胰腺炎、盆腔炎急性腹膜炎腹膜水腫、滲液、纖維蛋白 、巨嗜細(xì)胞中性粒細(xì)胞 膿液腹膜炎結(jié)局：病人全身和腹膜局部防御能力；細(xì)菌性質(zhì)、時(shí)間、數(shù)量 細(xì)菌及內(nèi)毒素炎性介質(zhì)TNF、

4、IL-6、IL-1、彈性蛋白酶終末介質(zhì)NO阻斷三羧酸循環(huán)細(xì)胞缺氧 器官衰竭、死亡腹膜浸泡充血水腫、滲出脫水、電解質(zhì)紊亂、蛋白降低、腸腔積液血容量減少休克年輕抗病力強(qiáng)網(wǎng)膜粘連包裹病灶局限 病因不同表現(xiàn)不同1.腹痛劇烈、難忍、持續(xù)、側(cè)臥（原發(fā)灶附近痛明顯）2.惡心、嘔吐反射性3.感染中毒癥狀高熱、脈速、呼吸淺快、出汗、口干；四肢發(fā)冷、氣促、脈細(xì)、血壓下降、神志不清重度缺水、酸中毒、休克腹部體征腹式呼吸減弱、壓痛、腹肌緊張、反跳痛；腹脹、“木板樣”強(qiáng)直；鼓音、肝濁音界縮小、移動(dòng)性濁音；腸鳴音減弱消失直腸指檢直腸前窩飽滿及觸痛1. 血常規(guī)2. 腹部立臥位平片腸麻痹、膈下游離氣體3. B超有無液體、穿刺

5、抽液判斷性質(zhì)：透明渾濁、血性、食物殘?jiān)?、糞便；結(jié)核、胃腸穿孔、重癥胰腺炎、急性闌尾炎、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)出血4. CT檢查5. 后穹隆穿刺1. 病史2. 體征3. 輔助檢查4. 排除胸部疾病致腹痛及腹型癲癇非手術(shù)治療指征：病情較輕，或超過24小時(shí)且病情減輕，或伴有嚴(yán)重心肺等疾患不耐受手術(shù)者體位半坐臥位禁食、胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)紊亂非手術(shù)治療5.監(jiān)測(cè)生命體征6.抗生素、激素7.補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持正常140 30004000kcal8.鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧等對(duì)癥治療手術(shù)治療1. 手術(shù)指征：腹膜炎癥狀體征加重原發(fā)病嚴(yán)重的繼發(fā)性腹膜炎出現(xiàn)腸麻痹或中毒癥狀甚至休克腹膜炎原因不明，但無局限趨勢(shì)2.原發(fā)病處

6、理切口選擇（右旁正中切口）；胃穿孔、闌尾炎、膽囊壞疽、腸壞死 手術(shù)治療3.徹底清潔腹腔4.充分引流：引流通暢5引流指征：壞死病灶未能徹底清除或壞死組織 無法清除；胃腸道穿孔修補(bǔ)術(shù)后滲漏可能；手術(shù) 部位較多滲液或滲血；已形成局限性膿腫6.術(shù)后處理禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗 炎、營(yíng)養(yǎng)支持、引流通暢、密切觀察病情變化1. 膿液積聚在腹腔，周圍組織粘連包裹，與腹腔隔離而形成2. 膈下膿腫、盆腔膿腫、腸間膿腫膿液積聚于膈肌下與橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)者；以肝上間隙常見病理：平臥位時(shí)膈下最低，膿腫形成與原發(fā)灶有關(guān)；左右膈下膿腫常見于胃穿孔、脾切除、十二指腸穿孔、膽囊膽管炎；小膿腫吸收好轉(zhuǎn)，大膿腫不易保守治愈，

7、易致胸腔積液、膿胸、胸膜炎甚至全身衰竭死亡全身癥狀發(fā)熱，熱型隨病情不同表現(xiàn) 不同；脈速；乏力、衰弱、厭食、消瘦； WBC升高局部癥狀肋緣劍突下持續(xù)鈍痛；呃 逆；胸膜反應(yīng)、胸痛、咳嗽；肝濁音 界擴(kuò)大、呼吸音減弱診斷病史（腹膜炎、腹部手術(shù)）； 體檢；X線、B超、CT;B超穿刺抽膿鑒別診斷胸部原發(fā)病等1. 非手術(shù)治療抗炎、理療等2. 手術(shù)治療 經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)：創(chuàng)傷小、費(fèi)用 低、引流確切 切開引流術(shù)：經(jīng)前腹壁肋緣下切口或經(jīng) 后腰部切口特點(diǎn)：腹腔最低位、膿液易積聚形成膿腫、腹膜面積小、全身中毒癥狀輕臨床表現(xiàn)腹膜炎治療后、闌尾結(jié)直腸術(shù)后；發(fā)熱；直腸膀胱刺激征診斷：直腸指檢；后穹隆穿刺；輔助檢查（B超、

8、CT）治療：非手術(shù)治療（抗炎、熱水坐浴、理療）手術(shù)治療：經(jīng)直腸前壁切開引流或后穹隆穿刺切開引流腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間特點(diǎn)單發(fā)、多發(fā)易致粘連性腸梗阻腹痛、腹脹、腹部包塊、壓痛X線：腸管脹氣、液氣平面治療非手術(shù)治療(為主）及手術(shù)治療腹腔內(nèi)壓力正常接近為零。腹腔內(nèi)壓力升高到一定水平，發(fā)生腹腔內(nèi)高壓20mmHg ，引起少尿、肺、腎及腹腔內(nèi)灌注不足，結(jié)果導(dǎo)致多器官功能衰竭診斷腹內(nèi)壓升高病因：重度腹部創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、嚴(yán)重腹腔感染、腹主動(dòng)脈破裂、內(nèi)臟缺血、休克等臨床表現(xiàn)：急性腹脹、腹壁緊張液體復(fù)蘇后HRBP吸氣壓峰值 、低氧血癥CVP和肺毛細(xì)血管楔壓 少尿或無尿腹腔內(nèi)壓力(IAP)測(cè)定20mmHg處理：監(jiān)測(cè)IAP去除病因選擇開腹減壓：穿刺引流、手術(shù)、腹腔鏡、血液超濾、促進(jìn)腸蠕動(dòng)復(fù)習(xí)要點(diǎn)：復(fù)習(xí)要點(diǎn)：（1）急性彌漫性腹膜炎的病因及分類）急性彌漫性