住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)婦產(chǎn)科一階段技能考試病例病種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、婦科1.1子宮肌瘤病史1病史摘要：陳美英，女，40歲。主訴：月經(jīng)量增多三年?；颊呒韧陆?jīng)正常，周期30天左右，經(jīng)期5-6天，無(wú)痛經(jīng)，每次月經(jīng)來(lái)潮用衛(wèi)生巾十多片。近三年來(lái)月經(jīng)周期雖然正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)至7天，且月經(jīng)逐漸增多至每次來(lái)潮用衛(wèi)生巾30多片，有血塊，伴下腹墜感，經(jīng)期感頭昏、頭暈、四肢無(wú)力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩；產(chǎn)后半年上環(huán)，因月經(jīng)增多已于1年前取環(huán)，取環(huán)后月經(jīng)量無(wú)明顯減少。發(fā)病以來(lái)，食欲尚好，有尿頻、無(wú)尿痛，時(shí)感腰酸、無(wú)明顯腰痛，大便正常，無(wú)明顯消瘦。既往身體健康，無(wú)身體其他部位出血病史，無(wú)抗凝藥物使用史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史；否認(rèn)外傷及手術(shù)

2、史。月經(jīng)：14，5-630，量中等，輕度痛經(jīng)，白帶正常；生育：l-0-2-1。家族史無(wú)特殊情況。2病史分析(1) 在詢問(wèn)月經(jīng)量多的病史中，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)出血時(shí)間與月經(jīng)的關(guān)系，有無(wú)停經(jīng)史，出血持續(xù)時(shí)間、出血量、有無(wú)組織物排出，出血時(shí)有無(wú)陣發(fā)性腹痛，有無(wú)暈厥等。通過(guò)對(duì)這些癥狀進(jìn)行詳細(xì)了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發(fā)癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血等。(2) 體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述引起月經(jīng)量增多常見(jiàn)疾病的鑒別。妊娠并發(fā)癥往往有停經(jīng)史，伴惡心等妊娠反應(yīng)，出血時(shí)有陣發(fā)性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經(jīng)量增多外，還往往伴有痛經(jīng)，出現(xiàn)貧血時(shí)可有頭暈。功能失

3、調(diào)性子宮出血可以發(fā)生在月經(jīng)期，也可以發(fā)生在其他時(shí)間。(3) 病史特點(diǎn)：三年來(lái)月經(jīng)周期雖然正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)至7天。月經(jīng)逐漸增多至每次來(lái)潮用衛(wèi)生巾30多片、有血塊，伴下腹墜感?？梢?jiàn)該患者月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，且經(jīng)量增多的特點(diǎn)。體格檢查1結(jié)果：T 37.4，P 80次分，R 20次分，BP ll080mmHg。一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)狀況中等，表情自如，神志清晰，自動(dòng)體位，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；頭顱及五官無(wú)異常，鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜蒼白；頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，心肺體檢未發(fā)現(xiàn)異常；腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及；脊柱四肢正常。婦

4、科檢查：外陰發(fā)育良好，已婚已產(chǎn)式；陰道伸展性良好，黏膜無(wú)充血，分泌物少、色白、無(wú)異味；宮頸正常大小、質(zhì)地中等、光滑；宮體前位、增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛；兩側(cè)附件無(wú)增厚感、未觸及腫塊、無(wú)壓痛。2體格檢查分析：（1）患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑，宮體增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊、無(wú)壓痛。以上提示子宮病變可能。（2）體檢特點(diǎn)：婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑、宮體增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊，無(wú)壓痛。其余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。該患者的體檢特點(diǎn)與病史特點(diǎn)相結(jié)合進(jìn)一步提

5、示此病例為子宮病變，確診需結(jié)合輔助檢查結(jié)果綜合分析判斷。輔助檢查 1結(jié)果：(1) 血常規(guī)：RBC 2.8×109L， Hb 54gL，WBC 4.3×109L，PLT l89×109L。(2) B超：子宮大小12cm×l1cm×l0cm，子宮前壁見(jiàn)5cm×5cm×5cm的稍低回聲區(qū)，宮底漿膜下見(jiàn)4cm×3cm×3cm稍低回聲區(qū)，子宮后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回聲區(qū)，向?qū)m腔內(nèi)突出，宮腔線不規(guī)則，雙附件未見(jiàn)異常。(3) 肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無(wú)異常。2輔助檢查分析：患者

6、的實(shí)驗(yàn)室檢查提示有中度貧血、血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，盆腔B超提示多發(fā)性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查常無(wú)特征改變，當(dāng)有貧血時(shí)，則出現(xiàn)血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協(xié)助診斷。診斷及鑒別診斷1診斷：(1) 多發(fā)性子宮肌瘤(2) 繼發(fā)性貧血2診斷依據(jù)：(1) 患者40歲，已婚已育女性。(2) 主訴月經(jīng)量多三年。(3) 病史特點(diǎn)：月經(jīng)量多三年、有血塊，每次月經(jīng)來(lái)潮用衛(wèi)生巾十多片，逐漸多達(dá)30余片，經(jīng)期延長(zhǎng)，伴頭昏、頭暈、四肢無(wú)力。(4) 體格檢查特點(diǎn)；子宮增大，形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)地硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛。(5) 血常規(guī)；血紅蛋白降低，紅細(xì)胞減少，血小板正常。(6) B超：子宮增大，

7、見(jiàn)多個(gè)稍低回聲區(qū)，向?qū)m腔內(nèi)突出，宮腔線不規(guī)則。3鑒別診斷：(1) 妊娠子宮：有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血HCG測(cè)定、B超可確診。(1) 子宮腺肌?。河欣^發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過(guò)3個(gè)月妊娠大小、質(zhì)硬，也可有月經(jīng)增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。(2) 功能性子宮出血：患者有月經(jīng)多、月經(jīng)紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無(wú)器質(zhì)性病變存在。(4) 子宮惡性腫瘤：好發(fā)于老年婦女，有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長(zhǎng)迅速，可出現(xiàn)侵犯周?chē)M織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質(zhì)脆的贅生物脫出?？山柚鶥超

8、、宮頸細(xì)胞學(xué)刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。治療治療原則：糾正貧血，手術(shù)治療。1.2子宮內(nèi)膜異位癥病史1病史摘要：*，女，40歲。主訴：突發(fā)左下腹墜痛十一天?；颊咴陆?jīng)規(guī)律，15歲，4-5/26-27，末次月經(jīng)：2013年9月26日，量多，約用衛(wèi)生巾3包/次，痛經(jīng)（-），白帶正常。十一天前患者無(wú)明顯誘因突發(fā)左下腹疼痛不適，呈陣發(fā)性墜痛，疼痛難忍，陰道分泌物正常，無(wú)異味，無(wú)陰道流血，無(wú)惡心嘔吐、發(fā)燒，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)尿頻、尿痛等不適，自服康婦炎膠囊后腹痛未 緩解。遂于2013年10月10日就診于我院門(mén)診，行B超示：子宮畸形（不全縱隔子宮？），左附件區(qū)囊性占位（大

9、小約 5.0*3.9cm），病理檢查示：未見(jiàn)上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM）, 建議住院治療，患者未予重視。今為求進(jìn)一步診治，于2013年10月21日就診于我院門(mén)診，行B超示：子宮畸形（縱隔子宮？），左附件區(qū)囊性占位（大小約 6.1*4.1cm），宮頸回聲不均并囊腫。 以“1.盆腔占位：左卵巢腫瘤（巧囊？）2.子宮畸形（縱隔子宮）” 收住我院婦科。病程中患者精神良好，飲食可，大小便正常，睡眠良好，體重?zé)o明顯下降。2病史分析(1) 在詢問(wèn)月經(jīng)量多的病史中，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)(2) 體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述引起(3) 病史特點(diǎn)體格檢查1結(jié)果：體溫36.4，脈搏92次/min, 呼吸19次/min ，

10、血壓110/66mmHg，正常面容，雙肺未聞及干、濕啰音，心臟未聞及病理性雜音。腹軟，下腹輕壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。婦科檢查：外陰發(fā)育良好，已婚已產(chǎn)式；陰道伸展性良好，黏膜無(wú)充血，分泌物少、色白、無(wú)異味；宮頸正常大小、質(zhì)地中等、光滑；宮體前位、增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛；兩側(cè)附件無(wú)增厚感、未觸及腫塊、無(wú)壓痛。2體格檢查分析：（1）患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑，宮體增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊、無(wú)壓痛。以上提示子宮病變可能。（2）體檢特點(diǎn)：外陰發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰道通暢，宮頸糜爛度， 宮體前位

11、，略增大，活動(dòng)好，子宮左側(cè)方可觸及一雞蛋大小的囊性包塊，活動(dòng)可，輕壓痛，右附件區(qū)未觸及明顯異常。輔助檢查 1結(jié)果：(1) 血常規(guī)：RBC 2.8×109L， Hb 54gL，WBC 4.3×109L，PLT l89×109L。(2) B超：子宮大小12cm×l1cm×l0cm，子宮前壁見(jiàn)5cm×5cm×5cm的稍低回聲區(qū)，宮底漿膜下見(jiàn)4cm×3cm×3cm稍低回聲區(qū)，子宮后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回聲區(qū)，向?qū)m腔內(nèi)突出，宮腔線不規(guī)則，雙附件未見(jiàn)異常。(3) 肝、腎功能，心電圖，胸

12、片及出、凝血無(wú)異常。2輔助檢查分析： 1、（ 2013-10-10）B超示：子宮畸形（不全縱隔子宮？），左附件區(qū)囊性占位（大小約 5.0*3.9cm），病理檢查示：未見(jiàn)上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM）。 2、 （ 2013-10-21）B超示：子宮畸形（縱隔子宮？），左附件區(qū)囊性占位（大小約 6.1*4.1cm），宮頸回聲不均并囊腫。診斷及鑒別診斷1診斷：(1)子宮內(nèi)膜異位(2) 繼發(fā)性貧血2診斷依據(jù)：1、患者，女，歲，主因“突發(fā)左下腹墜痛十一天”入院。 2、?？魄闆r：外陰發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰道通暢，宮頸糜爛度， 宮體前位，略增大，活動(dòng)好，子宮左側(cè)方可觸及一雞蛋大小的囊性包塊，活動(dòng)可，輕壓

13、痛，右附件區(qū)未觸及明顯異常。 3、輔助檢查：、（ 2013-10-10）B超示：子宮畸形（不全縱隔子宮？），左附件區(qū)囊性占位（大小約 5.0*3.9cm），病理檢查示：未見(jiàn)上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM）。、 （ 2013-10-21）B超示：子宮畸形（縱隔子宮？），左附件區(qū)囊性占位（大小約 6.1*4.1cm），宮頸回聲不均并囊腫。3鑒別診斷：1 .卵巢惡性腫瘤：表現(xiàn)為病程短，包塊增迅速，表面結(jié)節(jié)狀不平，常伴腹水，多為血性，一般情況差，B超檢查液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)、光點(diǎn)，實(shí)性或半實(shí)性，腫塊界限不清，根據(jù)患者病史、查體及輔助檢查，基本可排出本病，確診有待病理組織學(xué)檢查。2.盆腔炎性包塊：多由急

14、性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，疼痛不僅限于經(jīng)期，平時(shí)亦有腹部隱痛，可伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增高等，抗炎治療有效。根據(jù)患者病史、查體及輔助檢查，基本可排出本病，3.輸卵管妊娠破裂：與卵巢異位囊腫破裂鑒別，后者疼痛多發(fā)生在月經(jīng)期前后或經(jīng)期4.子宮腺肌病：是指子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層，表現(xiàn)為進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)伴經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)；子宮均勻增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬有壓痛經(jīng)期尤為顯著；B-U：肌層中見(jiàn)到不規(guī)則回聲增強(qiáng)。治療治療原則：根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對(duì)生育的要求全面考慮無(wú)癥狀或輕隨訪、期待療法有生育要求藥物/保留生育功能手術(shù)年輕重度保留卵巢功能手術(shù)；癥狀和病變均嚴(yán)重根治性手術(shù)。1.期

15、待療法 ：適用于病變輕微、癥狀輕微患者，隨訪觀察。經(jīng)期疼痛時(shí)，可用吲哚美辛、萘普生、布洛芬等對(duì)癥治療。2.藥物治療: 采用性激素治療導(dǎo)致患者較長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)已成為臨床常用藥物療法。 .假孕療法 .假絕經(jīng)療法 .藥物性卵巢切除3.手術(shù)治療： 適應(yīng)癥藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復(fù)者;卵巢內(nèi)膜異位囊腫直徑>56cm。1.3病例 卵巢囊腫 病史1病史摘要： 韓虹，女，35歲。主訴：左下腹不適、隱痛2月。患者無(wú)明顯誘因于2月前開(kāi)始自覺(jué)左下腹部隱約不適感，呈輕微鈍痛、無(wú)放射痛，無(wú)陰道流血，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉和便秘，無(wú)發(fā)熱，未用任何藥物治療。既往月經(jīng)正常，52729天，末次月經(jīng)為17

16、天前，量同前。孕產(chǎn)史1-0-2-1，末次分娩為9年前、足月分娩一女，丈夫和女兒健康；宮內(nèi)避孕環(huán)避孕。家族史無(wú)特殊和疾病史。2病史分析：（1）患者為育齡期婦女，除左下腹不適2月，無(wú)其他特殊的病史，在半年前單位體格檢查時(shí)曾行婦科B超檢查提示“子宮及雙側(cè)附件未見(jiàn)異?！?，所以該患者的診斷應(yīng)著重考慮盆、腹腔器官的炎癥或腫塊等病變；因患者的疼痛位于左側(cè)下腹痛，可排除慢性闌尾炎所導(dǎo)致的腹痛，而且患者無(wú)明顯的胃腸道癥狀，因此考慮婦科疾患的可能性較大。（2）病史特點(diǎn)：左下腹不適、隱痛2月，無(wú)放射痛，無(wú)陰道流血。無(wú)惡心嘔吐、腹瀉及便秘等消化道癥狀。無(wú)發(fā)熱等其他伴隨癥狀，未用任何藥物治療。體格檢查1結(jié)果：T 37.

17、0，P 96次分，R16次分，BPl2070mmHg。一般情況可，身高162cm，體重約65kg營(yíng)養(yǎng)良好，無(wú)痛苦病容，神志清楚，查體合作。頸軟，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中；乳房和胸廓正常，雙肺叩診為清音，聽(tīng)診呼吸音清晰、未聞及干濕性啰音；心界叩診無(wú)擴(kuò)大，心率96次分，律齊，未聞及雜音；腹平軟，無(wú)壓痛和反跳痛，肝脾未觸腫大。婦科檢查：外陰和陰道正常，陰道分泌物正常；宮頸光滑、經(jīng)產(chǎn)式、無(wú)舉痛、子宮前位、正常大小、質(zhì)地中等、無(wú)壓痛；左側(cè)附件區(qū)輕度壓痛、略增厚感，右側(cè)未捫及異常。2體格檢查分析：（1）患者身體健康，體檢除左附件區(qū)輕度增厚和壓痛外，余無(wú)其他陽(yáng)性體征。需進(jìn)一步證實(shí)左附件是否有腫塊，并鑒別是什么

18、性質(zhì)的腫塊。（2）體檢特點(diǎn)：左側(cè)附件區(qū)輕度壓痛，略增厚感，右側(cè)未捫及異常。多考慮為左側(cè)附件區(qū)的病變。體格檢查無(wú)其他陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。輔助檢查1  結(jié)果：（1）血常規(guī)：WBC 7.9×109L，RBC 3.5×109L，Hb l10gL。（2）尿HCG：陰性。（3）B超：見(jiàn)左附件囊腫直徑約3cm，境界清楚；借助陰道探頭，可清晰鑒別囊腫位于卵巢內(nèi)，且包膜光滑完整，囊內(nèi)未見(jiàn)乳頭樣或?qū)嵸|(zhì)性腫塊圖像，提示卵巢良性囊腫可能性大。（4）胸片、心電圖及肝腎功：未見(jiàn)異常。2輔助檢查分析：尿HCG檢查結(jié)果排除與妊娠有關(guān)的臨床問(wèn)題。B超見(jiàn)左附件囊腫直徑約3cm，境界清楚；借助陰道探頭，可清晰鑒

19、別囊腫位于卵巢內(nèi)，且包膜光滑完整，囊內(nèi)未見(jiàn)乳頭樣或?qū)嵸|(zhì)性腫塊圖像，提示卵巢良性囊腫可能性大，該囊腫因直徑大于正常成熟卵泡，且根據(jù)月經(jīng)史和B超檢查發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜的形態(tài)，應(yīng)是處于黃體期的階段，這個(gè)無(wú)回聲包塊應(yīng)視為囊腫而非卵泡。3診斷性治療：給予短效避孕藥口服3個(gè)周期共2l天，3個(gè)周期后復(fù)查B超，提示囊腫消失。診斷和鑒別診斷1診斷：左卵巢囊腫2診斷依據(jù)：(1) 34歲，已婚，l-0-2-l，宮內(nèi)避孕環(huán)避孕。(2) 育齡期婦女，既往月經(jīng)周期正常，6個(gè)月前體格檢查盆腔B超未發(fā)現(xiàn)任何異常。(3) 以左下腹不適、隱痛2個(gè)月就診。(4) 盆腔檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件區(qū)增厚，壓痛。(5) 陰道B超提示左卵巢內(nèi)直徑3cm

20、包膜光滑無(wú)回聲囊腫。(6) 3個(gè)月口服短效避孕藥后囊腫消失。3鑒別診斷：(1) 卵巢腫瘤：卵巢腫瘤的早期一般無(wú)癥狀或癥狀輕微，多在婦科檢查或B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，良性腫瘤生長(zhǎng)比較緩慢，隨著囊腫的增大有局部脹痛不適的感覺(jué)；B超檢查可見(jiàn)囊腫包膜完整光滑，囊內(nèi)容為均勻無(wú)回聲影像；服用避孕藥3個(gè)周期后一般不會(huì)消失。本例的卵巢囊腫的病史不足6個(gè)月，口服避孕藥3個(gè)周期后囊腫自行消失，考慮濾泡囊腫的可能性較大。(2) 盆腔炎：急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性發(fā)作都可表現(xiàn)為急腹癥，常伴有畏寒發(fā)熱，血常規(guī)查白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，盆腔檢查多為兩側(cè)附件區(qū)壓痛包塊或增厚感；宮頸舉痛明顯；B超檢查常表現(xiàn)為盆腔積液，附件

21、區(qū)有不均質(zhì)包塊，如果有輸卵管積水，則可見(jiàn)到卵巢外無(wú)回聲暗區(qū)，有時(shí)與卵巢囊腫較相似，抗生素治療有效。(3) 異位妊娠：一般有停經(jīng)史，有不規(guī)則的陰道流血和下腹痛；異位妊娠未破裂時(shí)常僅表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛不適；盆腔檢查可捫及一側(cè)附件區(qū)壓痛B超提示宮腔內(nèi)不見(jiàn)妊娠囊，附件區(qū)可見(jiàn)血塊形成的不均質(zhì)包塊，有時(shí)可附件區(qū)妊娠囊，常觀察到一側(cè)卵巢有黃體囊腫；尿HCG陽(yáng)性。治療治療原則：5cm的卵巢腫瘤患者可予隨訪觀察，必要時(shí)行診斷性治療；如卵巢腫瘤持續(xù)增大，則應(yīng)考慮手術(shù)探查。1.4異位妊娠（如輸卵管妊娠）病史1  病史摘要：黃曉，女，25歲。主訴：停經(jīng)50天，刮宮術(shù)后3天，腹痛2小時(shí)。患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，末

22、次月經(jīng)為2010年11月01日，2010年12月17日因停經(jīng)47天、尿HCG陽(yáng)性，擬診為“早孕”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行人工流產(chǎn)術(shù)，手術(shù)記錄不詳。2010年12月20日上午l0時(shí)突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次，來(lái)我院急診就診。急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急診收入病房。既往史：患者2008年3月曾因“急性盆腔炎”住院治療。否認(rèn)傳染病史和藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史：13歲初潮，月經(jīng)周期528天，量中等，無(wú)痛經(jīng)，未避孕，2007年行人工流產(chǎn)1次。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。2病史分析：(1) 本例患者為已婚、育齡女性，有慢性盆腔炎史，有人工

23、流產(chǎn)史，存在著異位妊娠發(fā)生的高危因素?；颊?天前在外院行人工流產(chǎn)術(shù)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)術(shù)中情況，如是否見(jiàn)到絨毛等；即使有手術(shù)記錄發(fā)現(xiàn)絨毛組織的情況下，仍然不能完全排除異位妊娠的可能性?；颊呷斯ち鳟a(chǎn)后以腹痛和暈厥為主要癥狀就診，B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宮外孕的可能性比較大。(2) 病史特點(diǎn)：患者有慢性盆腔炎史，有人工流產(chǎn)史，3天前行刮宮術(shù)（手術(shù)記錄不詳）。停經(jīng)50天突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊。后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。體格檢查1結(jié)果： T 37.3，

24、P 104次分，R 24次分，BP 8050rmnHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，貧血貌，痛苦面容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，濕冷，無(wú)黃染；全身體表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官無(wú)異常，鞏膜無(wú)黃染；頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，心肺未發(fā)現(xiàn)異常；腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，未觸及包塊，腸鳴音正常；脊柱四肢正常神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，少量陳舊性血液；宮頸；光滑，舉痛陽(yáng)性；子宮：后位，飽滿，壓痛，質(zhì)地軟，有漂浮感；附件：左附件區(qū)似可觸及直徑6cm的包塊，雙附件區(qū)壓痛，以左側(cè)為著。2體格檢查分析：查體特點(diǎn)：血壓下降，脈

25、搏細(xì)速，有休克的表現(xiàn)。腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性的急腹癥和盆腹腔積液的征象。婦科檢查宮頸舉痛，子宮正常大小，質(zhì)軟，有漂浮感；左附件區(qū)似可及直徑6cm的包塊，壓痛明顯。后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表現(xiàn)符合異位妊娠伴失血性休克的診斷。輔助檢查1結(jié)果：(1) 血常規(guī)：Hb 65gL，WBC 9×109L，PLT 230×109L。 (2) 尿HCG；陽(yáng)性。 (3) B超：盆腔中等量積液，左附件區(qū)包塊。 (4) 心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，正常心電圖。 (5) 肝、腎功能及出、凝血檢查正常。2輔助檢查分析：血常規(guī)提示貧血，盆腔B超和后穹隆穿刺結(jié)果提示

26、腹腔內(nèi)出血；尿HCG陽(yáng)性，人工流產(chǎn)術(shù)中的情況不詳，宮外孕的可能性較大。診斷及鑒別診斷 1診斷： (1) 異位妊娠 (左輸卵管妊娠破裂) (2) 失血性休克2診斷依據(jù)： (1) 25歲已婚育齡婦女。 (2) 主訴：停經(jīng)50天，刮宮術(shù)后3天，腹痛2小時(shí)。 (3) 病史特點(diǎn)：有人工流產(chǎn)手術(shù)史（記錄不詳），不能明確是否見(jiàn)到絨毛，術(shù)后三天突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。 (4) 體格檢查特點(diǎn)：腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。宮頸舉痛，子宮正常大小，軟。左附件觸及6cm直徑的囊塊，壓痛。 (5) 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb65

27、gL，尿HCG陽(yáng)性。(6) B超檢查：盆腔中等量積液，左附件區(qū)包塊。3鑒別診斷：(1) 妊娠流產(chǎn)；有停經(jīng)史，尿HCG陽(yáng)性，可有下腹陣發(fā)性墜痛，陰道出血量較多，出血量與臨床體征相符，無(wú)急腹癥的表現(xiàn)；婦科檢查宮口擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)妊娠物堵于宮口，排出的組織中有絨毛和蛻膜組織。本例患者如果在“人工流產(chǎn)術(shù)”中未見(jiàn)到絨毛，刮出組織送病理檢查見(jiàn)子宮內(nèi)膜A-S反應(yīng)，則更有利于排除流產(chǎn)的診斷。(2) 黃體破裂：黃體破裂造成的盆腔急性出血與宮外孕在癥狀、體征、腹部B超檢查方面極為相似。但黃體破裂多在月經(jīng)中期或后半期出現(xiàn)，一般不伴有停經(jīng)史，且癥狀較輕，不伴陰道流血，尿妊娠試驗(yàn)陰性，術(shù)中卵巢的病理檢查可以明確診斷。(3

28、) 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：無(wú)停經(jīng)史，無(wú)陰道流血；常有卵巢腫瘤病史，突然出現(xiàn)一側(cè)下腹劇烈疼痛，常伴有惡心、嘔吐；腹部檢查腹肌較緊張，下腹部有局限壓痛，有時(shí)可捫及包塊；婦科檢查兩側(cè)附件區(qū)可捫及包塊，壓痛局限；B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊；尿妊娠試驗(yàn)陰性。(4) 卵巢腫瘤破裂：卵巢腫瘤破裂可為自發(fā)性或外傷引起，小囊腫破裂時(shí)可有輕微腹痛，大囊腫尤其是畸胎瘤破裂時(shí)，常有劇烈的下腹痛，伴惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)休克；體格檢查腹部有明顯的腹膜刺激征；婦科檢查示原附件的囊性腫物縮小或消失；患者一般無(wú)停經(jīng)史，無(wú)陰道流血，尿妊娠試驗(yàn)陰性。 (5) 急性闌尾炎：急性闌尾炎無(wú)停經(jīng)史及妊娠征象，常表現(xiàn)為發(fā)熱、轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐；

29、腹部檢查發(fā)現(xiàn)麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張；血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高；婦科檢查無(wú)陽(yáng)性體征，尿妊娠試驗(yàn)陰性，B超子宮雙附件無(wú)明顯異常。治療1治療原則：立即開(kāi)放靜脈輸晶體和膠體液，配血輸血，吸氧，糾正休克，積極準(zhǔn)備手術(shù)治療。2治療方案：在擴(kuò)容和糾正休克的同時(shí)，立即在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液、抗生素預(yù)防感染。1.5宮頸病變（例如宮頸瘤變、宮頸癌等）病史1病史摘要：劉潔，女，22歲。主訴：陰道接觸性出血半年?；颊咂綍r(shí)月經(jīng)正常，半年前同房后陰道少量出血，未到醫(yī)院診治。近期同房后陰道出血較前增多，白帶中夾有血絲，但無(wú)腹痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)便秘、下肢浮腫。到我院就診，婦檢及宮頸病理活檢后

30、以“宮頸鱗癌”收入院。發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心，嘔吐，二便正常，無(wú)體重減輕?；颊呒韧w健，否認(rèn)手術(shù)及外傷史。月經(jīng)規(guī)則、量中等、未婚，16歲開(kāi)始性生活，有多個(gè)性伴侶，無(wú)生育史。2病史分析：（1）患者為年輕女性，性生活開(kāi)始較早，性伴侶較多，性生活紊亂是宮頸癌發(fā)生的重要原因。（2）病史特點(diǎn)：陰道接觸性出血半年。宮頸病理活檢提示宮頸鱗癌。16歲開(kāi)始性生活，有多個(gè)性伴侶。體格檢查1結(jié)果：T 36.8，P 80次分，R18次分，BP 10065mmHg。一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神智清楚，檢查合作；皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頭顱無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染；頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀

31、腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次分，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未觸及腹部包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常；四肢活動(dòng)正常，無(wú)畸形，無(wú)浮腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式；陰道：通暢，穹隆存在；宮頸：呈不規(guī)則菜花狀，直徑約4cm，觸及時(shí)出血明顯，宮旁無(wú)增厚；宮體：如正常大小、無(wú)壓痛、活動(dòng)好；附件：未觸及包塊。2體格檢查分析：（1）患者全身一般情況可，除婦科情況外，未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，患者宮頸為不規(guī)則菜花狀，觸及時(shí)出血明顯，宮旁無(wú)增厚，子宮及雙附件未見(jiàn)異常，盆腔未觸及包塊，提示宮頸病變，高度懷疑宮頸惡性腫瘤。（2

32、）體檢特點(diǎn)：婦檢見(jiàn)宮頸呈不規(guī)則菜花狀，觸及時(shí)出血明顯。其余未發(fā)現(xiàn)其他異常體征。輔助檢查1結(jié)果：(1) 血常規(guī)：RBC 3.3×109L，Hb l05gL，WBC 4.3×109L。(2) 肝、腎功能，胸片，心電圖檢查結(jié)果均正常。(3) B超：子宮及雙附件未見(jiàn)異常，宮頸部不規(guī)則強(qiáng)回聲光團(tuán)提示宮頸腫塊。(4) CT：宮頸腫瘤，腹盆腔淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。(5) 宮頸活檢：宮頸鱗狀細(xì)胞癌級(jí)。2輔助檢查分析：B超、CT提示宮頸部病變，宮頸病理活檢可確診為宮頸癌，B超、CT可提示盆腔及淋巴結(jié)情況以及有無(wú)盆腔轉(zhuǎn)移。診斷與鑒別診斷1診斷：宮頸癌(b期)2診斷依據(jù)：(1) 陰道接觸性出血半年。(

33、2) 22歲女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侶多。(3) 婦科檢查：宮頸不規(guī)則菜花狀，直徑約4cm，觸及時(shí)出血明顯，宮旁無(wú)增厚。(4) CT：宮頸腫瘤，盆腹腔淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。(5) B超：宮頸部不規(guī)則強(qiáng)回聲光團(tuán)提示宮頸腫塊。(6) 宮頸病理活檢診斷為宮頸鱗狀細(xì)胞癌。3鑒別診斷：(1) 宮頸良性病變：宮頸糜爛、患肉、宮頸內(nèi)膜異位、宮頸腺上皮外翻和宮頸結(jié)核性潰瘍等，根據(jù)宮頸活檢病理診斷可以鑒別。(2) 宮頸良性腫瘤：宮頸黏膜下肌瘤、宮頸管肌瘤質(zhì)地比較硬，且有一定時(shí)間的病史；可捫及蒂部從宮頸管內(nèi)延伸出來(lái)；宮頸乳頭狀瘤與宮頸癌的表現(xiàn)比較相似，但宮頸表面少有潰瘍和糜爛，有反復(fù)發(fā)作的傾向，且沒(méi)有周?chē)M織

34、的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。(3) 宮頸惡性腫瘤：原發(fā)性宮頸惡性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)注意原發(fā)性宮頸癌與子宮內(nèi)膜癌并存的可能。應(yīng)有身體其他部位腫瘤病史，宮頸組織學(xué)檢查可以證實(shí)。(4) 宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和宮頸原位癌：均可表現(xiàn)為陰道出血，但宮頸活檢組織學(xué)檢查可幫助診斷及鑒別。治療1治療原則：患者較年輕，盡量保留卵巢內(nèi)分泌功能，故應(yīng)早期手術(shù)治療。因局部菜花較大，應(yīng)選擇術(shù)前放化療為手術(shù)創(chuàng)造條件。2治療方案：首選放療及化療使局部病灶縮小后再手術(shù)治療。1.6婦科炎癥（如：慢性盆腔炎）病史1病史摘要：張苗，女，40歲。主訴：下腹痛伴不規(guī)則陰道出血3月余，發(fā)現(xiàn)腹部包塊1月?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，628天。3個(gè)月前

35、自覺(jué)下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血，下午時(shí)有低熱，因自覺(jué)癥狀較輕，未到醫(yī)院就診，隨后感覺(jué)腹痛加重，伴發(fā)熱、自測(cè)體溫為38.0左右，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬診為“盆腔炎”予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適，近1月小便次數(shù)增加，但無(wú)尿急、尿痛，當(dāng)患者平臥時(shí)可自己觸及下腹部包塊，到醫(yī)院復(fù)診，行盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”收入院?；颊甙肽昵啊皫Лh(huán)妊娠”，于孕70余天行鉗刮術(shù)，一個(gè)周后因“組織殘留”大出血行再次清宮及放環(huán)術(shù)，術(shù)后曾口服抗生素治療；之后常自覺(jué)乏力，月經(jīng)淋漓不凈，但無(wú)腹痛、發(fā)熱等不適。患病以來(lái)，精神較差，食欲不佳，大便次數(shù)增加、呈黃褐色糊狀便、無(wú)里急后重感，小便次數(shù)增加，體重

36、下降約5kg。既往體健，否認(rèn)“結(jié)核”等傳染病史及手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)初潮16歲，628天，23歲結(jié)婚，2-0-2-2，育有兩子，宮內(nèi)節(jié)育器避孕。家族史無(wú)特殊。2病史分析：（1）慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)較差病程遷延所致，所以在詢問(wèn)病史時(shí)要注意近期有無(wú)盆腔操作史及急性盆腔炎病史。該患者半年前曾有兩次宮腔操作史，且主要癥狀為腹痛和發(fā)熱等，所以應(yīng)首先考慮慢性盆腔炎可能，但患者出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變及慢性消耗癥狀，因此也應(yīng)注意鑒別胃腸道及盆腔惡性腫瘤。（2）病史特點(diǎn)：3個(gè)月前自覺(jué)下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血。時(shí)有午后低熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力

37、不適。B超發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”。半年前因孕70余天行鉗刮術(shù)，一個(gè)周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環(huán)術(shù)。精神差，食欲下降，體重下降約5kg。體格檢查1結(jié)果：T 37.9，P 108次分，R 20次分，BP l0070mmHg。一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳，慢性貧血貌，神志清楚；頸部皮膚見(jiàn)散在針尖大小的出血點(diǎn)，全身皮膚未見(jiàn)黃染；腹股溝淋巴結(jié)可觸及如綠豆大，呈串珠樣；頭顱無(wú)畸形，眼瞼口唇蒼白，鞏膜無(wú)黃染；頸軟，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺未及腫大；胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心率108次分，律齊，未聞及病理性雜音；腹部略膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，肝肋下lcm，脾臟未觸及腫大，右下腹

38、可觸及約10cm×7cm×6cm大小的包塊、邊界不規(guī)則、活動(dòng)度欠佳、有壓痛；全腹軟，下腹部有壓痛，無(wú)明顯肌衛(wèi)及反跳痛，移動(dòng)性濁音(一)，腸鳴音正常；脊柱四肢正常，雙下肢無(wú)浮腫；生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查：外陰(一)，陰道內(nèi)見(jiàn)少許咖啡色分泌物，無(wú)明顯異味，宮頸輕-中糜爛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+)；左側(cè)附件區(qū)增厚；三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無(wú)血染。2體格檢查分析：患者一般情況較差，貧血貌，腹股溝淋巴結(jié)可觸及腫大，腹部略膨隆，右下腹可觸及包塊，活動(dòng)度欠佳，有壓痛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3

39、月大小，壓痛(+)，左側(cè)附件區(qū)增厚。三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無(wú)血染。體格檢查結(jié)果分析患者有盆腔包塊，子宮后方腸腔明顯狹窄，因此我們有必要進(jìn)行必須的輔助檢查來(lái)加以鑒別。輔助檢查1結(jié)果：(1) 血常規(guī)：RBC 2.3×1012L，Hb 68gL，WBC 12.9×109L、N 85，PLT214×109L。 （2）尿常規(guī)：紅細(xì)胞67HP，余(一)。（3）生化檢查：肝腎功能正常。（4）腫瘤標(biāo)志物；CA125 851Uml ，CEA、CAl99均為正常值高界，AFP、血HCG正常。（5）B超：子宮正常，宮腔內(nèi)見(jiàn)節(jié)育環(huán)影，子宮右后方探及9cm×5cm&#

40、215;5cm的囊實(shí)性包塊，內(nèi)部見(jiàn)不規(guī)則回聲增強(qiáng)光團(tuán)，包塊外形不規(guī)則，與子宮無(wú)明顯界限，盆腔內(nèi)見(jiàn)少量積液。（6）結(jié)核菌素試驗(yàn)(+)，抗結(jié)核抗體(一)。（7）診斷性刮宮：宮頸刮出物見(jiàn)炎性滲出物，宮腔刮出物見(jiàn)少許增殖期子宮內(nèi)膜，可見(jiàn)細(xì)菌菌落。（8）腸鏡及胃鏡：未發(fā)現(xiàn)異常。2輔助檢查分析：血常規(guī)提示貧血及感染；超聲檢查下腹部見(jiàn)囊實(shí)性包塊，CAl25值明顯高于正常，因此卵巢腫瘤的可能性是存在的；腸鏡及胃鏡未發(fā)現(xiàn)異常對(duì)排除消化道腫瘤非常有價(jià)值。 診斷與鑒別診斷1診斷： 慢性盆腔炎急性發(fā)作2診斷依據(jù)：(1) 主訴：下腹痛伴不規(guī)則陰道出血病史3個(gè)月余，發(fā)現(xiàn)腹部包塊1個(gè)月。 (2) 病史特點(diǎn)：半年前因孕70余

41、天行鉗刮術(shù)，一個(gè)周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環(huán)術(shù)；3個(gè)月前自覺(jué)下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血，下午有時(shí)低熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服抗生素治療后腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。(3) 體檢特點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，包塊壓痛明顯，腹股溝淋巴結(jié)呈串珠樣腫大。(4) 白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高。(5) 診斷性刮宮見(jiàn)炎性滲出物及細(xì)菌菌落，所以盆腔炎性包塊的診斷成立。 3鑒別診斷：(1) 子宮肌瘤：尤其是肌瘤變性，除了子宮增大還可能有低熱、腹痛及不規(guī)則陰道出血等表現(xiàn)?；颊連超提示子宮未發(fā)現(xiàn)明顯異常，盆腔包塊位于子宮右后方，故可基本排除肌瘤的診斷。(2) 妊娠子宮：患者血HCG正常，排除了與妊娠有關(guān)的疾病。(3)

42、 結(jié)核性盆腔炎：多發(fā)生于年輕、不孕的婦女，可發(fā)生腹痛、腹脹，偶可有腹部包塊伴午后低熱，包塊位置通常較高、界限不清、固定，常合并其他臟器的結(jié)核病，通過(guò)診斷性刮宮?？砂l(fā)現(xiàn)內(nèi)膜結(jié)核。該患者的診斷性刮宮報(bào)告未提示結(jié)核感染。(4) 卵巢腫瘤：良性卵巢腫瘤常有以下特點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)、囊性、活動(dòng)、表面光滑，三合診后穹隆無(wú)結(jié)節(jié)、無(wú)積水，生長(zhǎng)慢，患者的一般狀況好。而惡性卵巢腫瘤的特點(diǎn)是：雙側(cè)、實(shí)性、固定、表面呈結(jié)節(jié)狀，三合診后穹隆有結(jié)節(jié)，有腹水，生長(zhǎng)快，患者的一般狀況差。該患者有慢性消耗癥狀，B超檢查包塊為囊實(shí)性、邊界不清、與子宮相連，腫瘤標(biāo)志物值輕度升高或在正常高界，所以我們不能完全排除卵巢惡性腫瘤的可能。綜上分析，

43、該患者盆腔炎性包塊的可能性較大，但不能完全排除卵巢惡性腫瘤，應(yīng)進(jìn)一步診斷，如腹腔鏡檢查幫助診斷；在患者一般情況改善后，征得家屬同意可考慮行剖腹探查術(shù)。治療1治療原則：積極抗炎及支持治療，同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查，以盡快明確診斷。2治療方案：(1) 支持療法：臥床休息，半臥位有利于盆腔液積聚于直腸子宮陷凹而使炎癥局限；給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補(bǔ)充液體，注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，必要時(shí)少量輸血。高熱時(shí)采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴(kuò)散，若有腹脹應(yīng)行胃腸減壓。 (2) 藥物治療：抗生素治療。(3) 手術(shù)治療：患者經(jīng)充分的術(shù)前檢查及抗生素治療后，于入院后2周行剖

44、腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔組織廣泛粘連，右側(cè)輸卵臂增粗扭曲，與腫大的卵巢包膜貫通形成一約8cm×6cm×5cm的包塊，與子宮右側(cè)壁、腸管、闊韌帶粘連；左側(cè)輸卵管增粗，與左卵巢及腸管疏松粘連，左卵巢外觀正常，子宮略大，表面充血。在分離過(guò)程中囊腫破裂，見(jiàn)有稀薄膿性液體流出。行右側(cè)附件、左側(cè)輸卵管切除術(shù)。產(chǎn)科2.1妊娠期高血壓疾病病史1病史摘要：蘇美娟，女性，24歲。主訴：停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一周，加重一天?；颊邽榈谝淮稳焉?，現(xiàn)停經(jīng)38+4周，平素月經(jīng)規(guī)則、4535天，末次月經(jīng)2011年10月01日，預(yù)產(chǎn)期2012年07月08日，停經(jīng)40天始出現(xiàn)早孕反應(yīng)及尿HCG(+)，停經(jīng)4個(gè)

45、月余始覺(jué)胎動(dòng)、至今良好，停經(jīng)期間無(wú)有害物質(zhì)接觸史，無(wú)病毒感染史，無(wú)用藥史，無(wú)腹痛、陰道流血流水史。停經(jīng)12周始建圍生期保健卡進(jìn)行產(chǎn)前檢查，共檢查6次未發(fā)現(xiàn)其他異常。l月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，當(dāng)時(shí)產(chǎn)前檢查血壓為13580rnmHg，尿常規(guī)檢查正常，未用藥。入院前1周檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高：145/90mmHg，尿常規(guī)正常，囑注意休息。入院前一天患者覺(jué)頭昏不適，無(wú)眼花、惡心嘔吐，無(wú)胸悶心慌，在外院就診，測(cè)血壓為160110mmHg，急診轉(zhuǎn)入本院?；颊攥F(xiàn)無(wú)胸悶心慌、氣喘等不適，無(wú)腹痛、無(wú)臨產(chǎn)征兆。既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、癲癇”等病史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史否認(rèn)手術(shù)外傷史?；橛罚?3歲結(jié)婚，愛(ài)人

46、體健，生育史0-0-0-0，初潮13歲。家族史；否認(rèn)家族有高血壓、糖尿病、癲癇、惡性腫瘤等病史。父母健在。2病史分析：（1）患者為妊娠晚期婦女，初產(chǎn)婦，血壓升高伴下肢水腫均出現(xiàn)于妊娠晚期，符合妊娠期高血壓疾病的發(fā)病特點(diǎn)；而患者既往體健，無(wú)原發(fā)性高血壓病及腎臟病史，因此應(yīng)考慮血壓升高系妊娠引起。（2）病史特點(diǎn)：停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一周，加重一天。產(chǎn)前檢查血壓為14590rnmHg，未遵醫(yī)囑用藥。入院前一天自覺(jué)頭昏不適，測(cè)血壓為160110mmHg。既往體健。體格檢查1結(jié)果：T 37，P 90次分，R 20次分，BPl60110mmHg。一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作；皮膚

47、黏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官正常，鞏膜無(wú)黃染；甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)乳房豐滿；心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活動(dòng)正常，下肢浮腫(+)；外陰無(wú)瘢痕潰瘍，無(wú)靜脈曲張，肛門(mén)無(wú)痔瘡。?？茩z查：宮高36cm，腹圍96cm，胎方位左枕前，胎心140次分，先露頭，已銜接，胎膜未破，未及宮縮，宮頸管長(zhǎng)約2cm，質(zhì)中，居后，宮口未開(kāi)；骨盆外測(cè)量：髂棘間徑25cm，髂前上嵴間徑27cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。2體格檢查分析：（1）患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的體征；無(wú)宮縮，胎膜未破，宮口未開(kāi)符合待

48、產(chǎn)情況；血壓160110mmHg，下肢水腫(+)。（2）陽(yáng)性體征：主要表現(xiàn)為血壓升高160110mmHg，下肢水腫(+)；患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次分，胎方位左枕前；無(wú)宮縮，胎膜未破，宮口未開(kāi)。符合妊娠期高血壓疾病的體征。輔助檢查 1結(jié)果：(1) 血常規(guī)：WBC 7.4×109L，Hb 133gL、HCT 37.1，PLT 170×109L。(2) 血PT、KPTT均正常。(3) 血電解質(zhì)：K+ 4.62molL、Na +137.9molL、C1 -106.5mmolL。(4)血生化功能：肝、腎功能及血糖等均無(wú)異常。(5)胎心監(jiān)護(hù)NST：反應(yīng)良好，評(píng)l0分

49、。(6)B超：胎兒雙頂徑(BPD)9.2cm；胎心140次分；胎盤(pán)II+級(jí)，位于宮底部，厚43mm；羊水指數(shù)(AFI)111mm，臍血流(SD)2.2。(7)ECG：竇性心率，90次分，正常心電圖。(8)眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網(wǎng)膜未見(jiàn)水腫，未見(jiàn)滲出及出血。(9)尿常規(guī)：蛋白(+)，其余無(wú)異常。(10)尿雌三醇肌酐(EC)值：15。2輔助檢查分析（1）患者NST反應(yīng)良好，說(shuō)明胎兒目前宮內(nèi)情況尚好，各項(xiàng)血液檢查報(bào)告和ECG無(wú)異常，表明患者一般狀況及重要臟器功能良好。（2）B超提示胎兒已成熟。（3）眼底檢查提示視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，反映高血壓的嚴(yán)重程度。（4）尿蛋白的多少也標(biāo)志著妊娠期高血壓疾

50、病的嚴(yán)重程度，該患者蛋白(+)，提示蛋白丟失較嚴(yán)重，已達(dá)到子癇前期重度的標(biāo)準(zhǔn)。（5）尿雌三醇肌酐(EC)值反映的是胎盤(pán)功能狀況，患者的結(jié)果為15，提示胎盤(pán)功能狀況并非十分良好，胎兒宮內(nèi)的生存環(huán)境不是非常有利。診斷與鑒別診斷1診斷：(1) 第一胎零產(chǎn)妊娠38+4周待產(chǎn)，LOA(2) 子癇前期：重度2診斷依據(jù)：(1) 24歲已婚女性，第一次妊娠。(2) 主訴：停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一周，加重一天。(3) 病史特點(diǎn)：患者為24歲已婚初產(chǎn)婦，現(xiàn)停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一周，加重一天入院，伴浮腫和頭昏不適癥狀。既往無(wú)高血壓病史。(4) 體格檢查特點(diǎn)：血壓160110mmHg，下肢浮腫(+)，足月妊娠腹

51、型，胎心140次分。(5) 輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(+)。(6) 特殊檢查：眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網(wǎng)膜未見(jiàn)水腫，未見(jiàn)滲出及出血；尿雌三醇肌酐(EC)值：15。B超提示胎兒已成熱。3鑒別診斷：(1) 原發(fā)性高血壓合并妊娠：是指孕前或孕20周首次診斷高血壓，而該患者既往體健，孕早期檢查未發(fā)現(xiàn)血壓升高。(2) 慢性腎炎合并妊娠：是指既往有慢性腎炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持續(xù)性蛋白尿或伴管型尿、水腫、貧血、高血壓和腎功能不全等。結(jié)合該患者病史，既往體健無(wú)腎炎病史，蛋白尿出現(xiàn)于妊娠晚期，與血壓升高伴隨出現(xiàn)。治療1治療原則： 鎮(zhèn)靜，解痙，降壓，適時(shí)終止妊娠。2治療方案：(1) 監(jiān)測(cè)血壓、

52、脈搏、呼吸等生命體征。(2) 在尿量、呼吸、腱反射等生命體征正常情況下可考慮給予25硫酸鎂解痙治療，同時(shí)予以硝苯地平口服。(3) 患者入院24小時(shí)血壓波動(dòng)于145100mmHg，脈搏、呼吸平穩(wěn)，尿蛋白(+)，下肢浮腫(+)，遂行陰道檢查，提示骨軟產(chǎn)道無(wú)明顯異常；宮頸管長(zhǎng)約2cm，質(zhì)中，居后，頭先露，棘上2cm，未破膜，考慮患者已停經(jīng)38+4周，B超提示胎兒已成熟，胎盤(pán)+級(jí)，尿Ec值15已達(dá)警戒線，血壓控制不是十分理想，短期內(nèi)不能從陰道分娩，擬手術(shù)終止妊娠，故與患者及家屬交代病情后，做子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。2.2妊娠期糖尿病病史1病史摘要：李麗紅，女，26歲。主訴：停經(jīng)33+2周、多飲多食、消

53、瘦2個(gè)月，伴惡心、嘔吐1天。患者孕期未行規(guī)范的產(chǎn)前檢查，停經(jīng)25周在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高（具體結(jié)果不詳），未行進(jìn)一步診治。近2月來(lái)出現(xiàn)多飲、多食、伴乏力、消瘦，1天前出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、嘔吐，伴胎動(dòng)減少，來(lái)我院急診就診，以“妊娠期糖尿病、酮癥酸中毒”收入院。既往體健，無(wú)妊娠史，孕前無(wú)糖尿病、高血壓史。其母患糖尿病，無(wú)高血壓病家族史。無(wú)遺傳病家族史。 2病史分析：(1) 關(guān)于妊娠期糖尿病的病史采集應(yīng)著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發(fā)生的時(shí)間關(guān)系，糖尿病癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間及癥狀等主要臨床表現(xiàn)。更要重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)糖尿病的急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮

54、內(nèi)情況也是病史采集必須了解的內(nèi)容。(2) 體格檢查和輔助檢查應(yīng)注意了解全身情況、重要器官的功能狀態(tài)、代謝狀態(tài)，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。(3) 病例特點(diǎn)；孕前無(wú)糖尿病史，其母患糖尿病。停經(jīng)25周時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，未行進(jìn)一步診治。孕晚期逐漸出現(xiàn)糖尿病的典型癥狀，未得到恰當(dāng)處理，逐漸出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、嘔吐等代謝紊亂的典型癥狀。伴胎動(dòng)減少。體格檢查 1結(jié)果：T 37.5,P 120次分，R 19次分，BP 8050mmHg。晚孕體態(tài)，痛苦面容反應(yīng)遲鈍，神智尚清楚，可應(yīng)答問(wèn)，查體合作；身高160cm，體重73kg；眼眶下陷，全身皮膚黏膜無(wú)淤點(diǎn)淤斑，無(wú)黃染，皮膚彈性差；雙肺呼吸音清晰，呼吸

55、深大，雙肺底未聞干濕啰音；心率120次分，心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無(wú)浮腫。產(chǎn)科檢查；宮高33cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次分；骨盆外測(cè)量各徑線在正常值范圍。2體格檢查分析(1) 查體特點(diǎn)：胎兒心率136次分，宮高33cm，腹圍103cm，胎兒發(fā)育與孕周相符?；颊吆粑畲螅崾驹谔悄虿〉幕A(chǔ)上出現(xiàn)了并發(fā)癥，可能為酮癥酸中毒。(2) 無(wú)其他明顯陽(yáng)性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。輔助檢查1結(jié)果：(1) 血生化：空腹血糖346mgL，陰離子間隙18mmolL、CO2CP 17.5mmolL；BUN 18mgL，肌酐0.8m

56、gL。(2) 動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.25、HCO-3 9mmolL，尿酮體150mgL。(3) NST：基線150bpm，變異幅度10bpm，胎動(dòng)后胎心加速5bpm；延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間40分鐘以上無(wú)改善。(4) ECG：竇性心動(dòng)過(guò)速。(5) 眼底檢查：無(wú)明顯異常。(6) B超：宮內(nèi)孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長(zhǎng)7.6cm，羊水指數(shù)23.2cm，胎盤(pán)位于后壁，I級(jí)；PI 0.98，RI 0.45，AD 2.17；BPS 5分(胎動(dòng)1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分)。(7) 血常規(guī)：WBC 8.7×109L、N 78，Hb 130gL，PLT 187×109L。2輔助檢查

57、分析：空腹血糖300mgL，尿酮體150mgdl，動(dòng)脈血pH值7.25，陰離子間隙18mmolL，CO2CP l7.5mmoll，HCO-3 9mmoll，可以考慮為糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度10bpm，胎動(dòng)后胎心無(wú)明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內(nèi)孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長(zhǎng)7.6cm，羊水指數(shù)23.2cm，胎盤(pán)位于后壁，I級(jí)；PI 0.98、RI 0.45、AD 2.17，BPS 5分，提示羊水過(guò)多、胎兒宮內(nèi)缺氧、酸中毒。診斷和鑒別診斷1診斷：(1) GlP0宮內(nèi)孕33+2周，LOA(2) 妊娠期糖尿病(3) 糖尿病酮癥酸中毒(4) 胎兒宮內(nèi)窘迫(5) 羊水過(guò)多2診斷依據(jù)：孕前無(wú)糖尿病史，其母患糖尿??；停經(jīng)25周時(shí)血糖