AMI早期診斷與防治

1、急性心肌梗塞的早期診斷及防治急性心肌梗塞的早期診斷及防治郴州市第四人民醫(yī)院郴州市第四人民醫(yī)院劉向儒劉向儒 冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈狹窄50-75%以上以上 缺血性胸痛缺血性胸痛 ECG或其他檢查改變或其他檢查改變 分類(lèi)：穩(wěn)定性勞力型心絞痛分類(lèi)：穩(wěn)定性勞力型心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛（不穩(wěn)定性心絞痛（UA） 急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMI） 缺血性心源性猝死（缺血性心源性猝死（CSD） 預(yù)后及防治預(yù)后及防治 早期診斷早期血運(yùn)再建（黃金早期診斷早期血運(yùn)再建（黃金1小時(shí)）小時(shí)）急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 （ACS）冠心病冠心病圖圖 1-1 動(dòng)脈粥樣硬化病變的解剖結(jié)構(gòu)動(dòng)脈粥樣硬化病變的解剖結(jié)構(gòu)血管腔血管

2、腔纖維帽纖維帽 （纖維成份豐富）（纖維成份豐富）肩區(qū)（肩區(qū)（M等細(xì)胞聚集，炎癥反應(yīng)活躍）等細(xì)胞聚集，炎癥反應(yīng)活躍）巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞血管中層血管中層硬化組織硬化組織 （膠原豐富部位）（膠原豐富部位） 粥樣物質(zhì)粥樣物質(zhì) (壞死核，細(xì)胞外脂質(zhì)豐富部位壞死核，細(xì)胞外脂質(zhì)豐富部位)急性心肌梗塞急性心肌梗塞猝死猝死圖圖 1-2 斑塊破潰的急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)理斑塊破潰的急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)理高膽固醇高膽固醇 血癥血癥血流血流膽固醇低下膽固醇低下斑塊斑塊穩(wěn)定穩(wěn)定狹窄進(jìn)展狹窄進(jìn)展心絞痛心絞痛血栓血栓附壁血栓附壁血栓龜裂龜裂一一. Braunwald UA分類(lèi)分類(lèi) 二二. ACS危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 三三. A

3、MI早期診斷早期診斷 （一）癥狀（一）癥狀 （二）心電圖（二）心電圖 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 四四. AMI治療的現(xiàn)狀，循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果治療的現(xiàn)狀，循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果 五五. AMI的二級(jí)預(yù)防的二級(jí)預(yù)防講講 座座 內(nèi)內(nèi) 容容 心絞痛發(fā)展為心梗的發(fā)病率（日本）心絞痛發(fā)展為心梗的發(fā)病率（日本） 70年代年代 1年內(nèi)年內(nèi)13% 5年年26% 10年年52% 90年代下降為年代下降為 5% 10% 16% 癥狀與誘因角度分：勞力型癥狀與誘因角度分：勞力型 安靜型安靜型 混合型混合型 發(fā)展為發(fā)展為AMI角度：穩(wěn)定性：勞力型角度：穩(wěn)定性：勞力型 不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性 ：初發(fā)型：初發(fā)型 安靜型（自發(fā)

4、型）安靜型（自發(fā)型） 惡化型惡化型 梗塞后心絞痛梗塞后心絞痛 高危不穩(wěn)定性心絞痛或梗塞前兆高危不穩(wěn)定性心絞痛或梗塞前兆 一一. Braunwald UA分類(lèi)分類(lèi) 胸痛嚴(yán)重程度胸痛嚴(yán)重程度 I 初發(fā)嚴(yán)重胸痛或惡化型，無(wú)安靜時(shí)發(fā)作初發(fā)嚴(yán)重胸痛或惡化型，無(wú)安靜時(shí)發(fā)作 II I 癥狀癥狀+安靜型，但安靜型，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作 III I 癥狀癥狀+48小時(shí)內(nèi)有安靜小時(shí)內(nèi)有安靜 型心絞痛發(fā)作型心絞痛發(fā)作 心絞痛的臨床狀況心絞痛的臨床狀況 A 存在心外因素存在心外因素 B 無(wú)心外因素?zé)o心外因素 C AMI后后2周內(nèi)周內(nèi) 治療情況治療情況 1. 未治療未治療 2. 慢性穩(wěn)定性心絞痛治療慢性穩(wěn)定性

5、心絞痛治療 （包括硝酸酯類(lèi)（包括硝酸酯類(lèi) 阻滯劑阻滯劑 鈣拮抗劑）鈣拮抗劑） 3. 積極的心絞痛治療積極的心絞痛治療 （包括抗血小板藥物（包括抗血小板藥物 硝酸甘油靜點(diǎn)）硝酸甘油靜點(diǎn)） 心電圖改變心電圖改變 1. 發(fā)作時(shí)不伴一過(guò)性缺血發(fā)作時(shí)不伴一過(guò)性缺血ST-T改變改變 2. 發(fā)作時(shí)伴一過(guò)性缺血發(fā)作時(shí)伴一過(guò)性缺血ST-T改變改變一一. Braunwald UA分類(lèi)（分類(lèi)（1989年）年）治療情況（治療情況（1，2，3 亞組亞組）ECG改變改變（+）/（-）III C 3 ECGIII C 3 ECG（- -） IA IB IC IIA IIB IIC IIIA IIIB IIIC心絞痛的臨床情

6、況心絞痛的臨床情況A存在心外因素存在心外因素 B無(wú)心外因素?zé)o心外因素 C AMI后后2周內(nèi)周內(nèi)高危病人，動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上（多數(shù)狹窄并不高危病人，動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上（多數(shù)狹窄并不嚴(yán)重）斑塊破裂或出血形成血腫或血栓嚴(yán)重）斑塊破裂或出血形成血腫或血栓III B 3 ECGIII B 3 ECG（+ +） I 初發(fā)嚴(yán)重胸痛或惡初發(fā)嚴(yán)重胸痛或惡化型無(wú)安靜時(shí)發(fā)作化型無(wú)安靜時(shí)發(fā)作 II I 癥狀癥狀+ 安靜型心絞安靜型心絞痛痛 但但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作 III I 癥狀癥狀+ 48小時(shí)內(nèi)有安靜型心絞痛發(fā)作小時(shí)內(nèi)有安靜型心絞痛發(fā)作胸痛嚴(yán)重程度胸痛嚴(yán)重程度一一. Braunwald UA分類(lèi)分類(lèi) 年齡

7、，性別，心絞痛特征年齡，性別，心絞痛特征 心絞痛心絞痛/缺血發(fā)作至缺血發(fā)作至ACS時(shí)間間隔時(shí)間間隔 左室功能左室功能 血壓血壓 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 連續(xù)連續(xù)ECG觀察，觀察，ST段變化段變化 心肌酶，肌鈣蛋白心肌酶，肌鈣蛋白 早期應(yīng)激試驗(yàn)早期應(yīng)激試驗(yàn) ACS病人危險(xiǎn)分層根據(jù)病人危險(xiǎn)分層根據(jù)二二. . ACSACS危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 美國(guó)心臟學(xué)會(huì)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)7272屆學(xué)術(shù)年會(huì)屆學(xué)術(shù)年會(huì)(1999(1999年年1111月月 亞特蘭大）亞特蘭大） 高危伴有高危伴有 Braunwald III 級(jí)級(jí) 安靜時(shí)心絞痛安靜時(shí)心絞痛 48小時(shí)，小時(shí)，C組（心梗后）組（心梗后） 心絞痛伴有新的或加重的二

8、尖瓣關(guān)閉不全心絞痛伴有新的或加重的二尖瓣關(guān)閉不全 S3 肺羅音肺羅音 肺水腫肺水腫 低血壓低血壓 ST段上抬段上抬5mm，或，或LBBB TnT或或TnI升高升高歐美歐美 -安靜型心絞痛多為勞力型加重安靜型心絞痛多為勞力型加重 (冠脈器質(zhì)性狹窄嚴(yán)重冠脈器質(zhì)性狹窄嚴(yán)重 ) 中日中日 - 安靜型心絞痛多見(jiàn)于冠脈痙攣安靜型心絞痛多見(jiàn)于冠脈痙攣 危險(xiǎn)分層的臨床參數(shù)危險(xiǎn)分層的臨床參數(shù)二二. ACS危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 心絞痛加重，持續(xù)心絞痛加重，持續(xù)0.5-1小時(shí)以上，小時(shí)以上， 胸悶為主胸悶為主 以前胸正中多見(jiàn)以前胸正中多見(jiàn) 伴放射痛伴放射痛 胃腸道癥狀胃腸道癥狀 交感神經(jīng)張力增高交感神經(jīng)張力增高 心源性

9、休克心源性休克（一）（一）臨床癥狀臨床癥狀A(yù)MI常需與夾層動(dòng)脈瘤常需與夾層動(dòng)脈瘤 肺栓塞肺栓塞 胃膽疾病胃膽疾病 腦血管疾病鑒別腦血管疾病鑒別三三. . AMI早期診斷早期診斷 無(wú)痛性無(wú)痛性AMI（10-20%） 常見(jiàn)于高齡常見(jiàn)于高齡 有過(guò)腦血管疾病有過(guò)腦血管疾病 糖尿病糖尿病 手術(shù)中或后病人手術(shù)中或后病人 以呼吸困難起病以呼吸困難起病 突發(fā)端坐、咯痰突發(fā)端坐、咯痰 ( 掩蓋了胸悶、胸痛掩蓋了胸悶、胸痛) 以暈厥起病以暈厥起病 嚴(yán)重竇緩嚴(yán)重竇緩 AVB 致腦供血不足致腦供血不足 下壁多見(jiàn)下壁多見(jiàn) - 交界區(qū)阻滯交界區(qū)阻滯( 數(shù)日內(nèi)多可恢復(fù)數(shù)日內(nèi)多可恢復(fù)) 廣泛前壁廣泛前壁 - 雙支或三支室內(nèi)阻

10、滯雙支或三支室內(nèi)阻滯( 預(yù)后差預(yù)后差) 猝死起病猝死起病 室顫室顫 多發(fā)生在剛起病時(shí)多發(fā)生在剛起病時(shí)（一）（一）臨床癥狀臨床癥狀三三. . AMI早期診斷早期診斷ST-T演變演變（二）（二）早期早期ECG改變改變AMI典型改變典型改變T波高尖波高尖損傷性損傷性ST段抬高段抬高異常異常Q波波三三. AMI早期診斷早期診斷心電圖心電圖 1 急性心肌梗塞的急性心肌梗塞的ECG演變過(guò)程演變過(guò)程 A 下壁梗塞下壁梗塞 (III導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)) B 前壁梗塞前壁梗塞 (V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián))A: IIIB:V2胸痛發(fā)作胸痛發(fā)作正常正常 T波增高波增高 ST段上抬段上抬 異常異常Q波波 T波倒置波倒置 冠性冠性T波波挺直

11、向上形挺直向上形凹面向上形凹面向上形弓背向上形弓背向上形矩形矩形拋物線形拋物線形心電圖心電圖 2 急性心肌梗塞時(shí)急性心肌梗塞時(shí)ST段上抬的各種形態(tài)段上抬的各種形態(tài)心電圖心電圖 3 急性下壁梗塞急性下壁梗塞A: 發(fā)病時(shí)發(fā)病時(shí), II III aVF ST段抬高段抬高, I aVL ST段壓低段壓低(鏡相鏡相); B: 發(fā)病發(fā)病10小時(shí)后小時(shí)后, II III aVF ST段抬高段抬高, 并出現(xiàn)異常并出現(xiàn)異常Q波波. I II III AvraVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVFAB心電圖心電圖 4 急性急性

12、 前間壁、前壁梗塞前間壁、前壁梗塞A: 發(fā)病時(shí)，發(fā)病時(shí)， V1-V4 ST段抬高段抬高 B: 4天后，天后， V1-V4 ST段抬高段抬高 異常異常Q，終末，終末T倒置倒置 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6AB I II III aVR aVL aVF I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 V2 V3 V4 V5 V6AB心電圖心電圖 5 急性廣泛前壁梗塞急性廣泛前壁梗塞A： 發(fā)病時(shí)，發(fā)病時(shí)，I aVL V1-V6 ST段抬高、

13、呈段抬高、呈QS形，形， II III aVF ST段下移段下移 B ：1周后，周后， I aVL V1-V6呈呈QS形形 早期或超急性期改變，即將梗塞的部位早期或超急性期改變，即將梗塞的部位 有時(shí)可比有時(shí)可比R波還高，升支和降支較對(duì)稱波還高，升支和降支較對(duì)稱 出現(xiàn)臨床癥狀后半小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)出現(xiàn)臨床癥狀后半小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn),3小時(shí)伴小時(shí)伴ST段抬高段抬高 鑒別：正常變異鑒別：正常變異 高鉀血癥高鉀血癥 早期復(fù)極綜合征早期復(fù)極綜合征 胸痛伴胸痛伴T(mén)波高尖，無(wú)既往波高尖，無(wú)既往ECG記錄，可留察記錄，可留察3-6小時(shí)小時(shí)（二）（二）早期早期ECG改變改變- T波高尖波高尖三三. AMI早期診斷早期診

14、斷 癥狀持續(xù)癥狀持續(xù)15分鐘以上，出現(xiàn)分鐘以上，出現(xiàn)ST抬高者抬高者 -首先考慮首先考慮AMI 可呈挺直向上形，與高尖可呈挺直向上形，與高尖T相連相連 亦可呈凹面向上形亦可呈凹面向上形 矩形矩形 典型為弓背向上形典型為弓背向上形 伴異常伴異常Q波：診斷波：診斷AMI 無(wú)異常無(wú)異常Q：若：若R波幅度降低波幅度降低 可確診可確診AMI 鑒別：急性心包炎鑒別：急性心包炎 早期復(fù)極綜合征早期復(fù)極綜合征 無(wú)無(wú)Q梗塞與變異型心絞痛梗塞與變異型心絞痛 （靠（靠ST-T演變過(guò)程及實(shí)驗(yàn)室檢查）演變過(guò)程及實(shí)驗(yàn)室檢查）（二）（二）早期早期ECG改變改變- ST段抬高段抬高三三. AMI早期診斷早期診斷心電圖心電圖

15、6 T波高聳，雙肢對(duì)稱呈帳篷狀波高聳，雙肢對(duì)稱呈帳篷狀 血鉀升高血鉀升高aVRaVLaVFV1V3V5IIIIII診斷：高鉀血癥診斷：高鉀血癥心電圖心電圖 7 ST段在段在V1-V4導(dǎo)聯(lián)凹面向上，無(wú)明顯動(dòng)態(tài)改變導(dǎo)聯(lián)凹面向上，無(wú)明顯動(dòng)態(tài)改變 QRS波群下行支有波群下行支有J波，波，T波高聳波高聳診斷：早期復(fù)極綜合征診斷：早期復(fù)極綜合征心電圖心電圖 16 病史：病史：44歲歲 男男 前胸不適，深呼吸時(shí)加重前胸不適，深呼吸時(shí)加重 側(cè)臥、仰臥時(shí)呼吸困難加重側(cè)臥、仰臥時(shí)呼吸困難加重 ECG A（入院時(shí)）：（入院時(shí)）：I II aVL aVF V2-V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) ST段抬高段抬高 B（出院時(shí)）：正常（出院

16、時(shí)）：正常 I II III aVR aVL aVFAB V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVFECG16 診斷：急性心包炎診斷：急性心包炎 （超聲檢查：左室后壁與心包之間液性暗區(qū)）（超聲檢查：左室后壁與心包之間液性暗區(qū)） LVPW 左室后壁；左室后壁；IVS 室間隔；室間隔；AML 二尖瓣前葉二尖瓣前葉 異常異常Q波波 起病后起病后1-2小時(shí)小時(shí), 甚至幾天后出現(xiàn)甚至幾天后出現(xiàn) 為診斷為診斷AMI確切根據(jù)確切根據(jù) 確定梗塞部位的依據(jù)確定梗塞部位的依據(jù) 恢復(fù)后異?；謴?fù)后異常Q波多長(zhǎng)期存在波多長(zhǎng)期存在 ECGECG：前后對(duì)

17、照，動(dòng)態(tài)觀察：前后對(duì)照，動(dòng)態(tài)觀察 必要時(shí)加做必要時(shí)加做 V3RV3R，V4RV4R，V5R V5R （右室梗塞）（右室梗塞）V7V7，V8 V8 （正后壁梗塞）（正后壁梗塞）（二）（二）早期早期ECG改變改變?nèi)? AMI早期診斷早期診斷 非心梗引起的異常非心梗引起的異常Q波波 肺心病合并嚴(yán)重感染肺心病合并嚴(yán)重感染 （好轉(zhuǎn)后（好轉(zhuǎn)后Q波消失波消失 常伴肺性常伴肺性P波波 右室肥厚）右室肥厚） 左室肥厚左室肥厚 左束支阻滯左束支阻滯 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征 肺栓塞肺栓塞 急性心肌炎急性心肌炎 肥厚性心肌病肥厚性心肌病診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全ECG ：類(lèi)似前間壁梗塞的

18、左室肥厚：類(lèi)似前間壁梗塞的左室肥厚 心電圖心電圖 8 病史：病史：50歲，男，夜間呼吸困難歲，男，夜間呼吸困難 ECG特點(diǎn)：似前間壁梗塞特點(diǎn)：似前間壁梗塞 V2 V3 呈呈QS形形 V1 V4 呈呈 rS 形形 aVL 異常異常Q波波 II III aVF V6 T波倒置波倒置 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6心電圖心電圖 9 病史：病史：78歲歲 男男 高血壓病史高血壓病史10余年余年 A： V1-V4呈呈QS形，形，QRS波群增寬波群增寬 B： 予洋地黃后心率減慢，予洋地黃后心率減慢，V1-V4呈呈 rS形形 ，QRS波群時(shí)限正常波群時(shí)限正常I

19、II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6AB診斷：診斷：CLBBB 心電圖心電圖 10 A III aVF 呈呈QS形形 I II V3-V6 可見(jiàn)可見(jiàn)delta波波 PR0.12s QRS 0.12s B 靜點(diǎn)靜點(diǎn) procainamide 500mg后后 III aVF呈呈R形形 PR 0.16s QRS 0.06sI II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6AB診斷：診斷：B型型WP

20、W診斷：診斷： 類(lèi)似前壁梗塞的急性肺栓塞類(lèi)似前壁梗塞的急性肺栓塞 (尸檢證實(shí)肺動(dòng)脈完全閉塞尸檢證實(shí)肺動(dòng)脈完全閉塞,肺內(nèi)大面積梗塞壞死灶肺內(nèi)大面積梗塞壞死灶)心電圖心電圖 11 36歲歲 男男 運(yùn)動(dòng)中突發(fā)呼吸困難，冷汗運(yùn)動(dòng)中突發(fā)呼吸困難，冷汗 A： 發(fā)病前發(fā)病前 ECG大致正常大致正常 B： 發(fā)病時(shí)，發(fā)病時(shí)，V1呈呈QR形、形、ST段抬高段抬高 V2 V3呈呈 rS形，形，T波廣泛倒置波廣泛倒置I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6ABI II III aVR aVL aVFV1 V2

21、V3 V4 V5 V6ABV2心電圖心電圖 12 病史：病史： 34歲歲 女女 發(fā)熱、食欲差發(fā)熱、食欲差3天伴極度疲勞天伴極度疲勞 入院時(shí)，四肢厥冷入院時(shí)，四肢厥冷 B：示寬：示寬QRS心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)速， A：電轉(zhuǎn)律后（：電轉(zhuǎn)律后（300WS） 竇律竇律 120次次/分分 CRBBB aVL V1-V3導(dǎo)導(dǎo)ST段抬高段抬高 V1 異常異常Q波波 II III aVF呈呈QS形形 診斷：急性心肌炎診斷：急性心肌炎（尸檢證實(shí)心肌細(xì)胞廣泛斷裂、變性、單核細(xì)胞浸潤(rùn)）（尸檢證實(shí)心肌細(xì)胞廣泛斷裂、變性、單核細(xì)胞浸潤(rùn)）I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6AB心電圖心電

22、圖 13 病史：病史：45歲歲 男男 “感冒感冒”2天天 心悸、四肢發(fā)麻、發(fā)熱、心悸、四肢發(fā)麻、發(fā)熱、 BP下降、一度無(wú)尿，下降、一度無(wú)尿， 血透后尿量增加，逐漸恢復(fù)血透后尿量增加，逐漸恢復(fù) B：（入院時(shí)）：（入院時(shí)）CAVB 竇率竇率150次次/分，室率分，室率30次次/分分 A：V1-V3的的 ST段抬高段抬高 I aVL V1-V3可見(jiàn)異?？梢?jiàn)異常Q波波診斷：急性心肌炎診斷：急性心肌炎（冠脈造影無(wú)狹窄，左室造影收縮功能下降）（冠脈造影無(wú)狹窄，左室造影收縮功能下降）III II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6心電圖心電圖 14 病史：病史：32歲歲 男男

23、疲勞、呼吸困難疲勞、呼吸困難 猝死于家中猝死于家中 ECG特點(diǎn)：特點(diǎn)： I aVL V5V6可見(jiàn)異?？梢?jiàn)異常 Q波（不寬）波（不寬） V1-V3導(dǎo)導(dǎo) ST段抬高段抬高 I II III aVF V4-V6 導(dǎo)導(dǎo)ST段下降段下降 V3-V6導(dǎo)導(dǎo)T波倒置波倒置診斷：肥厚型心肌病診斷：肥厚型心肌病 （尸檢證實(shí)室間隔非對(duì)稱性肥厚，（尸檢證實(shí)室間隔非對(duì)稱性肥厚， 心肌細(xì)胞肥大，排列錯(cuò)綜）心肌細(xì)胞肥大，排列錯(cuò)綜）I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6心電圖心電圖 15 病史：病史：38歲歲 男男 活動(dòng)中胸悶活動(dòng)中胸悶 ECG：II III aVF V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 可見(jiàn)異常

24、可見(jiàn)異常Q波，呈波，呈Qr形，形，Q不寬不寬 ST抬高抬高 T直立直立診斷診斷 肥厚型梗阻性心肌?。ǚ屎裥凸Ｗ栊孕募〔。℉OCM） （左室主動(dòng)脈造影，心肌活檢證實(shí)）（左室主動(dòng)脈造影，心肌活檢證實(shí)）二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 “A、B、C” ACEI (血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑) - 前壁梗塞者前壁梗塞者 長(zhǎng)期使用長(zhǎng)期使用 - 下壁梗塞有心衰者下壁梗塞有心衰者 長(zhǎng)期使用長(zhǎng)期使用 - 下壁梗塞無(wú)心臟擴(kuò)大或心功能不全者下壁梗塞無(wú)心臟擴(kuò)大或心功能不全者 不需長(zhǎng)期使用不需長(zhǎng)期使用 早期使用早期使用 可影響心肌重構(gòu)可影響心肌重構(gòu) 減輕心室過(guò)度舒張減輕心室過(guò)度舒張 防治心衰防治心衰 減低死亡減低死

25、亡 恢復(fù)期使用恢復(fù)期使用 改善長(zhǎng)期生存率改善長(zhǎng)期生存率 劑量劑量 急性期小劑量開(kāi)始急性期小劑量開(kāi)始 開(kāi)搏通開(kāi)搏通6.25mg bid (雷米普利雷米普利 培哚普利培哚普利 依那普利依那普利 西拉普利）西拉普利） 副作用副作用 干咳干咳 （可改用（可改用ACE受體抑制劑受體抑制劑 - 盧沙坦盧沙坦 纈沙坦）纈沙坦）五五. AMI二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防Thank you for your attention!（三）（三）AMI實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC、ESR改變：特異性差改變：特異性差 血清肌紅蛋白（血清肌紅蛋白（Mb）：起?。浩鸩?小時(shí)已增高小時(shí)已增高 幅度與梗塞范圍成正幅度與梗塞范圍成正比比

26、恢復(fù)快，恢復(fù)快，3天左右天左右 我院統(tǒng)計(jì)：勞力型心絞痛我院統(tǒng)計(jì)：勞力型心絞痛 30 ng /ml； AMI 2004000 ng /ml 梗塞先兆梗塞先兆 28150 ng /ml 酶學(xué)（酶學(xué)（CPK、GOT、LDH） 肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（CTn Troponin）三三. AMI早期診斷早期診斷（三）（三）AMI實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 心肌酶心肌酶 - 升高幅度反映梗塞面積升高幅度反映梗塞面積 - 評(píng)估發(fā)病時(shí)間評(píng)估發(fā)病時(shí)間 - 有助診斷無(wú)有助診斷無(wú)Q梗塞、小灶梗塞、再梗塞、梗塞擴(kuò)展梗塞、小灶梗塞、再梗塞、梗塞擴(kuò)展 - 評(píng)價(jià)溶栓治療效果評(píng)價(jià)溶栓治療效果（我院檢測(cè)）（我院檢測(cè)） 出現(xiàn)出現(xiàn) 恢復(fù)恢復(fù)

27、CPK及同功酶及同功酶 早（發(fā)病早（發(fā)病3-4小時(shí)）小時(shí)） 快（快（2-3天）天） GOT 6-8小時(shí)小時(shí) 3-5天天 LDH及同功酶及同功酶 遲（遲（6-18小時(shí)）小時(shí)） 慢（慢（4-16天）天）三三. AMI早期診斷早期診斷圖圖2 急性心肌梗塞時(shí)酶的動(dòng)態(tài)變化急性心肌梗塞時(shí)酶的動(dòng)態(tài)變化梗塞開(kāi)始梗塞開(kāi)始CPKESRHBDLDHGOTWBC（三）（三）AMI實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白 （CTn Troponin） TnT TnI：特異性高，敏感性高：特異性高，敏感性高 起病起病3-6小時(shí)增高，小時(shí)增高，2周恢復(fù)周恢復(fù) 心肌細(xì)胞損傷時(shí)出現(xiàn)心肌細(xì)胞損傷時(shí)出現(xiàn) （血清中濃度低于酶，

28、細(xì)胞內(nèi)高于（血清中濃度低于酶，細(xì)胞內(nèi)高于CPK15倍）倍） 三三. AMI早期診斷早期診斷（三）（三）AMI實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白 （CTn Troponin） TnT增高：增高： UA時(shí)發(fā)生心臟事件率（時(shí)發(fā)生心臟事件率（AMI、CSD）明顯增高）明顯增高 測(cè)定缺血性微小心肌損傷指標(biāo)測(cè)定缺血性微小心肌損傷指標(biāo) （在（在CPK不增高的病例，可靠之診斷）不增高的病例，可靠之診斷） 目前最理想的危險(xiǎn)分層實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)目前最理想的危險(xiǎn)分層實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) （每增加（每增加1mg/L，危險(xiǎn)性增加，危險(xiǎn)性增加10%）三三. AMI早期診斷早期診斷 AMI院內(nèi)死亡率院內(nèi)死亡率 - 逐漸降低逐漸

29、降低 （我院統(tǒng)計(jì)）（我院統(tǒng)計(jì)） 年代年代 病人數(shù)病人數(shù) 死亡率死亡率 5-60年代年代 幾例幾例/年年 30-50% 70年代年代 20-30例例/年年 25-30% 80年代年代 60-70例例/年年 15% （CCU） 90年代年代 150例例/年年 10% （國(guó)外（國(guó)外5-10%）（溶栓）（溶栓） 四四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果 AMI治療治療 內(nèi)科一般治療內(nèi)科一般治療 溶栓療法溶栓療法 介入治療介入治療 四四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果 CCU監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 及時(shí)控制心律失常及時(shí)控制心律失常 早期控制心室重構(gòu)早期控

30、制心室重構(gòu) 防治心衰防治心衰 合理使用藥物合理使用藥物 抗血小板藥物抗血小板藥物 受體阻滯劑受體阻滯劑 ACEI 降脂藥物降脂藥物（一）急診室處理疑診（一）急診室處理疑診AMI病人的程序病人的程序 （二）一般處理及抗缺血治療（二）一般處理及抗缺血治療 （三）溶栓治療（三）溶栓治療 （四）抗心律失常治療（四）抗心律失常治療 （五）左室功能不全、心源性休克的處理（五）左室功能不全、心源性休克的處理 四四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果循循 證證 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué)（一）（一）急診室處理疑診急診室處理疑診AMI病人的程序病人的程序 AMI診斷診斷 缺血性胸痛缺血性胸痛 70

31、-80%AMI病人有胸痛病人有胸痛 僅有僅有25%的胸痛病人后來(lái)確診為心梗的胸痛病人后來(lái)確診為心梗 ECG演變過(guò)程演變過(guò)程 特異性特異性91% 敏感性敏感性45% 有有ST段抬高、異常段抬高、異常Q波波 診斷幫助大診斷幫助大 血清心肌酶，血清心肌酶，TnT、TnI 對(duì)胸痛、對(duì)胸痛、ECG變化不典型的病例變化不典型的病例 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查四四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果急診室處理疑診急診室處理疑診AMI病人的流程圖病人的流程圖有無(wú)缺血、梗塞證據(jù)有無(wú)缺血、梗塞證據(jù)缺血性胸痛病人缺血性胸痛病人12導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ECG缺血性缺血性ST段下移段下移 T波倒置波倒置ST

32、抬高抬高 或新出現(xiàn)或新出現(xiàn)BBB評(píng)價(jià)溶栓的評(píng)價(jià)溶栓的 禁忌癥禁忌癥抗缺血治療抗缺血治療住院住院抗缺血治療抗缺血治療正?；蚍翘卣髡；蚍翘卣鱁CG再灌注治療再灌注治療阿司匹林阿司匹林300mg 血清酶，血清酶，TnT、TnI目標(biāo)目標(biāo)10分鐘分鐘監(jiān)測(cè)，酶，監(jiān)測(cè)，酶，TnT TnI，超聲檢查，超聲檢查ST抬高抬高 再灌注治療再灌注治療出院出院住院住院血常規(guī)血常規(guī) ESR 血脂血脂 電解質(zhì)電解質(zhì)8-12小時(shí)小時(shí)30分鐘溶栓分鐘溶栓 1小時(shí)直接小時(shí)直接PTCA有有無(wú)無(wú) ECG是關(guān)鍵是關(guān)鍵 10分鐘內(nèi)完成臨床檢查（包括分鐘內(nèi)完成臨床檢查（包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖）導(dǎo)聯(lián)心電圖） 溶栓時(shí)間溶栓時(shí)間 進(jìn)入急診室至溶栓

33、開(kāi)始少于進(jìn)入急診室至溶栓開(kāi)始少于30分鐘分鐘 ST段抬高段抬高 導(dǎo)聯(lián)越多，累及范圍越大，導(dǎo)聯(lián)越多，累及范圍越大， 病死率越高，再灌注治療受益大病死率越高，再灌注治療受益大 ST段正常段正常/下移（下移（non-STE） 溶栓或直接溶栓或直接PTCA受益受益 ？（一）（一）急診室處理疑診急診室處理疑診AMI病人的程序病人的程序四四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（二）（二） AMI一般處理及抗缺血治療一般處理及抗缺血治療 問(wèn)診問(wèn)診 起病時(shí)間起病時(shí)間 有無(wú)有無(wú)HT DM MI病史病史 體征體征 HR是否是否 110次次/分分 SBP是否是否150mmHg 注意呼吸

34、注意呼吸 出汗出汗 尿量尿量 立即立即 做做12導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ECG (必要時(shí)必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)）監(jiān)測(cè) 一般處理一般處理 疼痛時(shí)絕對(duì)臥床疼痛時(shí)絕對(duì)臥床 禁食禁食 非刺激性飲料非刺激性飲料 大便軟化劑大便軟化劑 床邊衛(wèi)生設(shè)備床邊衛(wèi)生設(shè)備 測(cè)血常規(guī)測(cè)血常規(guī) 血清心肌酶血清心肌酶 Mb TnT TnI 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛 嗎啡嗎啡3-5mg 杜冷丁杜冷丁50mg 安定安定10mg 四四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（二）（二） AMI一般處理及抗缺血治療一般處理及抗缺血治療 阿司匹林阿司匹林 300mg嚼服嚼服 qd 3天后改為天后改為150mg 抵克利得作用慢抵克利得作用

35、慢 不能代替阿司匹林不能代替阿司匹林 最有希望的抗血小板藥物為最有希望的抗血小板藥物為GPIIb / IIIa（國(guó)內(nèi)尚未用）（國(guó)內(nèi)尚未用） 硝酸甘油硝酸甘油 5 g/min 逐漸加量（每逐漸加量（每5-10min增加增加5-10 g） 使使SBP下降下降10-15% （不宜（不宜 90mmHg ） 48小時(shí)內(nèi)極少產(chǎn)生耐藥（每天小時(shí)內(nèi)極少產(chǎn)生耐藥（每天8-12小時(shí)無(wú)藥期）小時(shí)無(wú)藥期） 無(wú)并發(fā)癥（心衰）無(wú)并發(fā)癥（心衰） 非大面積梗塞非大面積梗塞 不宜長(zhǎng)期應(yīng)用不宜長(zhǎng)期應(yīng)用 可降低肝素的抗凝作用可降低肝素的抗凝作用 短效二氫吡啶類(lèi)（心痛定）短效二氫吡啶類(lèi)（心痛定） 禁用于禁用于AMI急性期急性期 無(wú)禁

36、忌癥時(shí)無(wú)禁忌癥時(shí) 應(yīng)用應(yīng)用 受體阻滯劑，受體阻滯劑，ACEI，小劑量開(kāi)始，小劑量開(kāi)始四四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（三）（三）AMI溶栓療法溶栓療法 PTCR 1979年年 Reutrop 首次冠脈內(nèi)注射鏈激酶首次冠脈內(nèi)注射鏈激酶 再通率再通率80-90% 靜脈溶栓靜脈溶栓 再通率再通率60-70% 直接直接PTCA 溶栓劑溶栓劑 第一代第一代 鏈激酶鏈激酶 SK 尿激酶尿激酶 UK 第二代第二代 重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 rtPA ProUK 用法用法 UK150萬(wàn)萬(wàn)U（10ml NS溶解）溶解）+5-10%GS10

37、0 ml ivgtt / 0.5-1h 滴完后滴完后12小時(shí)皮下注射肝素（非必須，小時(shí)皮下注射肝素（非必須，rtPA時(shí)必須）時(shí)必須） 溶栓過(guò)程中必須心電監(jiān)測(cè)溶栓過(guò)程中必須心電監(jiān)測(cè) 再灌注心律失常再灌注心律失常 溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥 年齡不再受限（原限于年齡不再受限（原限于70歲）歲）四四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（三）（三）AMI溶栓療法溶栓療法 溶栓時(shí)間窗溶栓時(shí)間窗 6-12小時(shí)（以往規(guī)定小時(shí)（以往規(guī)定6小時(shí)內(nèi)）小時(shí)內(nèi)） 仍有疼痛仍有疼痛 ST段抬高者段抬高者 可后延可后延 (但效果差但效果差) 3小時(shí)內(nèi)溶栓小時(shí)內(nèi)溶栓 再通率再通率 80% 6小時(shí)溶栓

38、小時(shí)溶栓 再通率再通率 50% 再通指標(biāo)再通指標(biāo) 疼痛迅速緩解疼痛迅速緩解 ST段迅速恢復(fù)段迅速恢復(fù) 酶峰提前酶峰提前 再灌注心律失常再灌注心律失常 異常異常Q波出現(xiàn)之前溶栓，可使病人不出現(xiàn)異常波出現(xiàn)之前溶栓，可使病人不出現(xiàn)異常Q波波四四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果 溶栓效果溶栓效果 取決于溶栓開(kāi)始時(shí)間取決于溶栓開(kāi)始時(shí)間 4萬(wàn)例病人萬(wàn)例病人 2小時(shí)內(nèi)溶栓者病死率小時(shí)內(nèi)溶栓者病死率 4.3% 2-4小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 8.9% 4-6小時(shí)以上小時(shí)以上 10.4% 溶栓后溶栓后 ST段段 未恢復(fù)者未恢復(fù)者1個(gè)月病死率個(gè)月病死率17.5% 部分恢復(fù)者部分恢復(fù)者 4.3

39、% 完全恢復(fù)者完全恢復(fù)者 2.5% 不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛 - 白色血栓白色血栓 （AMI - 紅色血栓）紅色血栓） 現(xiàn)有溶栓藥對(duì)血小板血栓（白色血栓）無(wú)效現(xiàn)有溶栓藥對(duì)血小板血栓（白色血栓）無(wú)效 反而激活凝血系統(tǒng)，使粥樣斑塊更不穩(wěn)定反而激活凝血系統(tǒng)，使粥樣斑塊更不穩(wěn)定 （三）（三）AMI溶栓療法溶栓療法四四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果 室性心律失常室性心律失常 最常見(jiàn)，危險(xiǎn)性大最常見(jiàn)，危險(xiǎn)性大 70年代年代 均予利多卡因均予利多卡因 負(fù)荷量負(fù)荷量 50mg iv 每隔每隔 5-10分鐘分鐘 50mg 3-4次次 維持量維持量 2-4mg/min 3-4天

40、天 近年近年 出現(xiàn)室早出現(xiàn)室早 應(yīng)予利多卡因應(yīng)予利多卡因 室室 顫顫 立即捶擊心前區(qū)立即捶擊心前區(qū)2-3次次 無(wú)效無(wú)效 - 電除顫（電除顫（200J或更大）或更大） 有血液動(dòng)力學(xué)障礙的室速有血液動(dòng)力學(xué)障礙的室速 iv 利多卡因、心律平或胺碘酮利多卡因、心律平或胺碘酮 無(wú)效無(wú)效 電轉(zhuǎn)律電轉(zhuǎn)律 自搏性室速自搏性室速 50-60次次 / 分分 不需處理不需處理（四）（四）抗心律失常治療抗心律失常治療四四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（四）（四）抗心律失常治療抗心律失常治療 房性心律失常房性心律失常 常見(jiàn)常見(jiàn) 房房 早早 不處理不處理 室上速室上速 房撲房撲 少見(jiàn)少

41、見(jiàn) 房房 顫顫 較常見(jiàn)較常見(jiàn) 占占10-16% 老人更多老人更多 心室率快者心室率快者 西地蘭西地蘭0.2mg緩慢緩慢 iv 小劑量小劑量 受體阻滯劑受體阻滯劑 （美托洛爾（美托洛爾 阿替洛爾阿替洛爾 預(yù)防室顫預(yù)防室顫 降低房顫心室率）降低房顫心室率）四四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果 竇性心律失常竇性心律失常 竇速竇速 受體阻滯劑受體阻滯劑 小劑量開(kāi)始小劑量開(kāi)始 阿替洛爾阿替洛爾6.25-12.5mg tid 竇緩竇緩 下壁心梗常見(jiàn)下壁心梗常見(jiàn) 50-60次次/分分 不需處理不需處理 50 次次/分分 阿托品阿托品 0.5mg 40 次次/分分 異丙腎上腺

42、素（異丙腎上腺素（0.1mg/dl 1ml/min 逐漸增量）逐漸增量） 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 I 度度 不需處理不需處理 II 度以上度以上 同竇緩?fù)]緩 心率心率 40 次次/分分 臨時(shí)起搏器（下壁多可恢復(fù)）臨時(shí)起搏器（下壁多可恢復(fù)） 永久起搏器（前壁多為室內(nèi)雙支或三支阻滯）永久起搏器（前壁多為室內(nèi)雙支或三支阻滯）（四）（四）抗心律失常治療抗心律失常治療四四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（五）（五）左室功能不全，心源性休克的處理左室功能不全，心源性休克的處理 左心衰左心衰 觀察觀察 呼吸呼吸 肺底羅音肺底羅音 BP 腦供血腦供血 尿量尿量 肢溫肢溫 青紫青紫 Swan-Ganz導(dǎo)管導(dǎo)管 監(jiān)測(cè)肺毛壓力監(jiān)測(cè)肺毛壓力 心搏出量心搏出量 治療治療 輕度輕度 硝酸甘油硝酸甘油 速尿速尿 抬高上身體位抬高上