慢心功能不全

1、慢性心功能不全慢性心功能不全 充血性心力衰竭（慢性心功能不全，充血性心力衰竭（慢性心功能不全，CHFCHF）是多種病因所致）是多種病因所致心臟泵血功能降心臟泵血功能降低低，不能排出足夠的血液以滿足全身組，不能排出足夠的血液以滿足全身組織代謝需要的一種臨床綜合征。又是一織代謝需要的一種臨床綜合征。又是一種超負(fù)荷心肌病。表現(xiàn)為呼吸急促，疲種超負(fù)荷心肌病。表現(xiàn)為呼吸急促，疲乏，外周水腫或肺水腫等。乏，外周水腫或肺水腫等。 舉 例 患者，女，68歲，12年前，發(fā)作“急性下壁心肌梗死”，8年前，再發(fā)“急性正后壁心肌梗死”，冠脈造影示“三支病變”。8年來，勞力性呼吸困難。2個月來，呼吸困難加重，夜間不能平

2、臥。查體：雙肺聞及水泡音，叩診心界擴(kuò)大，肝肋下觸及，雙下肢水腫。左心 癥狀：呼吸困難勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽咳嗽咳粉紅色泡沫痰咳粉紅色泡沫痰臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)右心體征：肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹漿膜腔積液肝頸靜脈返流征二、常用抗二、常用抗CHF藥物藥物1. 強(qiáng)心苷類：地高辛強(qiáng)心苷類：地高辛、毛花苷、毛花苷C（西地蘭）、（西地蘭）、毒毛花苷毒毛花苷K（毒毛旋花子苷（毒毛旋花子苷K）、）、洋地黃洋地黃毒苷毒苷 非苷類正性肌力藥：非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)米力農(nóng)、維司力農(nóng)2. R-A-A系統(tǒng)抑制藥：系統(tǒng)抑制藥： ACE抑制藥：卡托普利抑制藥：卡托普利AT1受體阻

3、斷藥：氯沙坦受體阻斷藥：氯沙坦醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯3. 受體阻斷藥：受體阻斷藥：美托洛爾美托洛爾4.其他其他血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、哌唑嗪、血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、哌唑嗪、硝酸異山梨醇酯等硝酸異山梨醇酯等鈣拮抗藥：氨氯地平鈣拮抗藥：氨氯地平利尿藥：氫氯噻嗪利尿藥：氫氯噻嗪1. 1. 定義：定義：是具有強(qiáng)心作用，選擇性作用是具有強(qiáng)心作用，選擇性作用于心肌，加強(qiáng)心肌收縮力的苷類化合物。于心肌，加強(qiáng)心肌收縮力的苷類化合物。2. 來源：來源：從植物中提取，如洋從植物中提取，如洋地黃地黃 毒甙，地高辛，去乙酰毛花毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，來源于玄參科植物紫花甙丙等，來源于玄參科植物紫花

4、洋地黃和毛花洋地等；洋地黃和毛花洋地等；動物動物分類分類 慢效慢效 中效中效 短效短效 藥物藥物 洋地黃毒洋地黃毒苷苷 地高辛地高辛 毒毒- -K K POPO吸收率吸收率% % 9090-100 50-90 3-30-100 50-90 3-30 蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率% % 9797 25 25 少少肝腸循環(huán)肝腸循環(huán)% % 2626 7 7 少少消除方式消除方式 肝代謝肝代謝 腎排泄腎排泄 腎排泄腎排泄 t t1/21/2 5-7d 33-36h 21h5-7d 33-36h 21h1. 1. 正性肌力作用正性肌力作用-加強(qiáng)心肌收縮力加強(qiáng)心肌收縮力特點(diǎn)特點(diǎn)：增加心肌能源與供氧增加心肌能源與供

5、氧； -收縮敏捷有力；舒張期延長；收縮敏捷有力；舒張期延長；降低衰竭心臟的心肌耗氧量；降低衰竭心臟的心肌耗氧量；增加衰竭心臟的心排出量。增加衰竭心臟的心排出量。 藥理作用藥理作用 2.2.減慢心率（負(fù)性頻率作用）減慢心率（負(fù)性頻率作用）間接間接 心輸出量心輸出量敏化竇弓壓力感受器敏化竇弓壓力感受器反反射性興奮迷走神經(jīng)射性興奮迷走神經(jīng)心率心率；3.3.負(fù)性傳導(dǎo)作用（減慢房室結(jié)傳導(dǎo)）負(fù)性傳導(dǎo)作用（減慢房室結(jié)傳導(dǎo)） 4.4.其它作用：其它作用： 利尿、擴(kuò)血管利尿、擴(kuò)血管 強(qiáng)心苷強(qiáng)心作用與強(qiáng)心苷強(qiáng)心作用與抑制抑制心肌細(xì)胞膜上心肌細(xì)胞膜上NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)，使

6、心肌細(xì)胞內(nèi)CaCa2+2+濃度濃度增加有關(guān)。增加有關(guān)。 抑制抑制Na+ -K+ - ATP酶，胞內(nèi)酶，胞內(nèi)Na+ ，促進(jìn)促進(jìn)Na+ - Ca2+ 交換機(jī)制，使交換機(jī)制，使Ca2+ 內(nèi)內(nèi)流流，導(dǎo)致胞內(nèi)，導(dǎo)致胞內(nèi)Ca2+ 濃度增加及肌漿濃度增加及肌漿網(wǎng)攝網(wǎng)攝Ca2+ 增多而產(chǎn)生強(qiáng)心作用。增多而產(chǎn)生強(qiáng)心作用。強(qiáng)心苷為什么能使強(qiáng)心苷為什么能使心肌胞內(nèi)心肌胞內(nèi)CaCa2+2+增加呢增加呢? ? 中毒量則增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，同時(shí)重中毒量則增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，同時(shí)重度抑制度抑制Na+ -K+ -ATP酶，使胞內(nèi)酶，使胞內(nèi)Na+ 、Ca2+ 大量增加，大量增加，K+ 減少而致各種心律減少而致各種心律失常。失常。強(qiáng)

7、心苷致高血鈣，低血鉀！強(qiáng)心苷致高血鈣，低血鉀！1. 慢性心功能不全（慢性心功能不全（充血性心力衰竭，充血性心力衰竭，CHF）：）：2. 某些心律失常：某些心律失常：（1）心房顫動）心房顫動 ：350-600次次/分，不規(guī)則。分，不規(guī)則。（2）心房撲動：）心房撲動：250-300次次/分，規(guī)則分，規(guī)則（3）陣發(fā)性室上性心動過速）陣發(fā)性室上性心動過速(1)(1)對對心房顫動、心房顫動、高血壓、高血壓、心心瓣膜病、先天性心臟病瓣膜病、先天性心臟病等所引起等所引起CHFCHF療效較好療效較好。(2)(2)對繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲亢及維生素對繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲亢及維生素B B1 1缺乏癥的缺乏癥的CHFCH

8、F療效較差。治療宜根除病因?yàn)橹鳌Ｒ壮霈F(xiàn)中毒。療效較差。治療宜根除病因?yàn)橹?。易出現(xiàn)中毒。(3)(3)對機(jī)械因素所致者，如縮窄性心包炎、嚴(yán)重二尖對機(jī)械因素所致者，如縮窄性心包炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄等，無效。瓣狹窄等，無效。安全范圍小。安全范圍小。1. 1. 中毒癥狀中毒癥狀（1）心臟毒性（各型心律失常）：心臟毒性（各型心律失常）：是是CG中毒中毒最嚴(yán)重最嚴(yán)重的反應(yīng)。的反應(yīng)?？焖傩托穆墒СＨ缡倚栽绮?；快速型心律失常如室性早搏；房室傳導(dǎo)阻房室傳導(dǎo)阻滯；滯；竇性心動過緩等。竇性心動過緩等。（2 2）胃腸道反應(yīng)：）胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉惡心、嘔吐、腹瀉是是CGCG早期早期中毒表現(xiàn)。中毒表現(xiàn)。（3 3）C

9、NSCNS反應(yīng)：反應(yīng)：頭痛、失眠、乏力、眩暈。頭痛、失眠、乏力、眩暈。 視覺障礙：視覺障礙：黃色、綠色視、視物模糊黃色、綠色視、視物模糊是是CG中中毒的重要標(biāo)志。毒的重要標(biāo)志。2. 預(yù)防：預(yù)防：（1）避免誘發(fā)中毒因素；用藥期間，應(yīng)）避免誘發(fā)中毒因素；用藥期間，應(yīng)禁鈣補(bǔ)鉀；禁鈣補(bǔ)鉀； （2）觀察中毒先兆和心電圖變化觀察中毒先兆和心電圖變化 ；（3）監(jiān)測血藥濃度監(jiān)測血藥濃度，劑量個體化。，劑量個體化。3. 3. 治療：治療： （1 1）一旦中毒立即停用強(qiáng)心苷及排鉀利）一旦中毒立即停用強(qiáng)心苷及排鉀利尿藥；尿藥； （2 2）快速型心律失?？焖傩托穆墒С?，除補(bǔ)鉀外，并可除補(bǔ)鉀外，并可選用選用苯妥英鈉、利

10、多卡因苯妥英鈉、利多卡因治療；治療； (3)(3)緩慢型心律失常，緩慢型心律失常，可選用可選用阿托品阿托品或或異丙腎上腺素異丙腎上腺素治療。治療。(4)極嚴(yán)重者極嚴(yán)重者地高辛抗體地高辛抗體Fab片段片段i.v，能結(jié)合并中和地高辛。能結(jié)合并中和地高辛。1. 1. 全效量法全效量法（洋地黃化量）：（洋地黃化量）：指在短時(shí)間內(nèi)指在短時(shí)間內(nèi)給病人足夠的藥量，以達(dá)到有效血藥濃度。然給病人足夠的藥量，以達(dá)到有效血藥濃度。然后逐日補(bǔ)充體內(nèi)消除的藥量，也就是維持量。后逐日補(bǔ)充體內(nèi)消除的藥量，也就是維持量。 （1 1）速給法：）速給法：24h24h內(nèi)達(dá)到全效量，適用于病情危急，內(nèi)達(dá)到全效量，適用于病情危急，2W

11、2W內(nèi)沒用過內(nèi)沒用過CGCG者。者。（2 2）緩給法：）緩給法：3-4d3-4d達(dá)到全效量，適用于輕癥，達(dá)到全效量，適用于輕癥，2W2W內(nèi)用過內(nèi)用過CGCG者。者。2 2每日維持量法：每日維持量法：地地高辛逐日恒量給高辛逐日恒量給藥法藥法: :根據(jù)根據(jù)t1/2 (36h) (36h) 給藥，給藥，經(jīng)經(jīng)67 天天可獲治療效果?？色@治療效果。 藥物相互作用藥物相互作用 1. 1. 奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、鈣拮抗藥、奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、鈣拮抗藥、 普羅帕酮均能提高地高辛的血藥濃度。（置換普羅帕酮均能提高地高辛的血藥濃度。（置換組織中的地高辛）組織中的地高辛） 2. 2. 苯妥英鈉則可降低。苯妥英鈉則可降低。3. 3. 擬擬AdrAdr藥和排鉀利尿藥可誘發(fā)強(qiáng)心苷毒性。藥和排鉀利尿藥可誘發(fā)強(qiáng)心苷毒性。4. 4. 與與受體阻滯藥和利舍平合用，可導(dǎo)致房受體阻滯藥和利舍平合用，可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯。室傳導(dǎo)阻滯。 2. R-A-A系統(tǒng)抑制藥：系統(tǒng)抑制藥： ACE抑制藥：卡托普利抑制藥：卡托普利AT1受體阻斷藥：氯沙坦受體阻斷藥：氯沙坦醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯醛固酮拮抗藥