呼吸道細菌及肺炎指南 (2)

1、關于呼吸道細菌及肺炎指南關于呼吸道細菌及肺炎指南 (2)現在學習的是第一頁，共73頁內容內容u呼吸道感染的常見病原體呼吸道感染的常見病原體u細菌耐藥性細菌耐藥性u治療策略與指南治療策略與指南u細菌耐藥的預防細菌耐藥的預防現在學習的是第二頁，共73頁 感染感染常見病原體常見病原體急性鼻炎急性鼻炎病毒（鼻病毒，腺病毒等）病毒（鼻病毒，腺病毒等）急性鼻竇炎急性鼻竇炎肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，化膿性鏈球菌，卡他莫拉菌，化膿性鏈球菌，卡他莫拉菌，厭氧菌等厭氧菌等急性咽炎急性咽炎/扁桃體炎扁桃體炎病毒，化膿性鏈球菌，肺炎鏈病毒，化膿性鏈球菌，肺炎鏈球菌等球菌等急性中耳炎急性中耳炎

2、肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，化膿性鏈球菌，卡他莫拉菌，化膿性鏈球菌，金葡菌等金葡菌等上呼吸道常見感染及其病原體現在學習的是第三頁，共73頁現在學習的是第四頁，共73頁中耳炎和鼻竇炎的致病菌構成中耳炎和鼻竇炎的致病菌構成 47%2%41%4%現在學習的是第五頁，共73頁u細菌性咽炎細菌性咽炎/扁桃體炎主要由扁桃體炎主要由引起引起u鼻竇炎，中耳炎最常見的致病菌為鼻竇炎，中耳炎最常見的致病菌為-， 其次為其次為血桿菌血桿菌和和現在學習的是第六頁，共73頁下呼吸道常見感染及其病原體下呼吸道常見感染及其病原體 感染常見病原體慢性支氣管炎急性發(fā)作 流感嗜血桿菌，肺炎鏈球

3、菌， （AECOPD) 卡他莫拉菌，病毒，非典型病原體支氣管擴張感染 銅綠假單胞，肺炎鏈球菌，流 感嗜血桿菌，卡他莫拉菌， 厭氧菌等社區(qū)獲得性肺炎肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌， 卡他莫拉菌，非典型病原體， 病毒等現在學習的是第七頁，共73頁AECOPD常見致病菌現在學習的是第八頁，共73頁AECOPD的病原學*Dan C, J Respir Dis, 2001, *Julio A, J Respir Dis, 2001分離菌株1280株現在學習的是第九頁，共73頁AECOPD病原體1425773854例需要氣管插管患者例需要氣管插管患者50%陽性陽性現在學習的是第十頁，共73頁AECOPD患者感染

4、菌株與肺功能的關系 - nonhospitalized patients in Spain -Miravitlles M et al. Chest 1999; 116: 40Pneumococci M. catarrhalisp 預期的50 % 35% - 50% MIC現在學習的是第四十四頁，共73頁依據依據PD/PK的抗生素分類的抗生素分類濃度依賴性濃度依賴性 時間依賴性時間依賴性 與時間有關，但抗菌與時間有關，但抗菌 活性持續(xù)時間長活性持續(xù)時間長殺菌取決于峰濃度殺菌取決于峰濃度 抗菌作用于細菌接觸抗菌作用于細菌接觸 時間依賴且時間依賴且PAE或或 時間密切相關時間密切相關 T 較長較長氨

5、基糖苷類氨基糖苷類氟喹諾酮類氟喹諾酮類酮內酯酮內酯兩性霉素兩性霉素B -內酰胺類內酰胺類大環(huán)內酯類大環(huán)內酯類林可霉素類林可霉素類阿齊霉素阿齊霉素碳氫霉烯類碳氫霉烯類唑類抗真菌藥唑類抗真菌藥AUICCmax/MICT MICAUC MICAUC/MIC現在學習的是第四十五頁，共73頁單藥VS聯合 聯合用藥 增加劑量錯誤的機會 增加藥物與藥物相互影響 增加藥物副作用 增加費用 當藥物不能覆蓋細菌譜時用聯合治療 單藥利于序貫治療現在學習的是第四十六頁，共73頁急性鼻竇炎和中耳炎的治療u肺炎鏈球菌占所有細菌原因的肺炎鏈球菌占所有細菌原因的4050u治療失敗可由于耐藥性或病變部位達不到有效藥物治療失敗可

6、由于耐藥性或病變部位達不到有效藥物濃度濃度u不能達到中耳和鼻竇液有效抗菌濃度的抗生素不能用于不能達到中耳和鼻竇液有效抗菌濃度的抗生素不能用于治療治療u如耐藥或治療失敗可使患者處于乳突炎、腦膜炎、菌血癥如耐藥或治療失敗可使患者處于乳突炎、腦膜炎、菌血癥、顱內膿腫或其他后遺癥的危險之中、顱內膿腫或其他后遺癥的危險之中u治療上一定要清除中耳和鼻竇的細菌治療上一定要清除中耳和鼻竇的細菌現在學習的是第四十七頁，共73頁u一線方案一線方案 大劑量阿莫西林（大劑量阿莫西林（8090mg/kg/d）分）分2次次 中耳和鼻竇液藥物濃度長時間中耳和鼻竇液藥物濃度長時間MICu替換方案替換方案 阿莫西林阿莫西林/克

7、拉維酸克拉維酸 頭孢呋辛酯頭孢呋辛酯 頭孢地尼頭孢地尼急性鼻竇炎和中耳炎的治療指南Pediatr Infect Dis, 1999, 18:1-9現在學習的是第四十八頁，共73頁u對多數常見致病菌有抗菌活性u對-內酰胺酶比較穩(wěn)定u對痰和支氣管粘膜有良好滲透性u不增加氣道的炎癥反應u使用方便、副作用少u成本-效益考慮AECOPD抗菌治療-理想抗生素現在學習的是第四十九頁，共73頁病原體對抗菌藥物的敏感性敏感性敏感性%流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌 PSSP PRSP阿莫西林阿莫西林 70 4 95 0頭孢克洛頭孢克洛 90 99 94 0頭孢呋辛酯頭孢呋辛酯 95 99 91

8、 0紅霉素紅霉素 57 100 98 75四環(huán)素四環(huán)素 99 100 97 56環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 99 100 94 93Schentag JJ, Chest, 1997現在學習的是第五十頁，共73頁常用抗生素方案常用抗生素方案u第一線 氨芐西林、阿莫西林、四環(huán)素、多西環(huán)素、TMP-SMX、紅霉素u第二線 第一、二代口服頭孢菌素u第三線 阿莫西林/克拉維酸、阿齊霉素、環(huán)丙沙星Destache et al 發(fā)現：用第三線抗生素與第一線抗生素發(fā)現：用第三線抗生素與第一線抗生素對比，住院少、兩次加重之間的時間長對比，住院少、兩次加重之間的時間長現在學習的是第五十一頁，共73頁常用口服抗生素方案 Gr

9、oss NJ推薦，2001藥物藥物 劑量劑量氨芐西林氨芐西林 1.0g, qid阿莫西林阿莫西林 1.0g qid阿齊霉素阿齊霉素 0.5g, 第第1天，天，0.25g, 第第25天天頭孢呋辛頭孢呋辛 0.5g, bid頭孢克洛頭孢克洛 0.375 bid環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 0.5g, bid克拉霉素克拉霉素 0.5g, bid多西環(huán)素多西環(huán)素 0.1g, bid左氧氟沙星左氧氟沙星 0.5g, qdJ Respir Dis, 2001,22(8):S65-68現在學習的是第五十二頁，共73頁抗生素可降低抗生素可降低AE-COPDAE-COPD復發(fā)率復發(fā)率u評價AE-COPD復發(fā)的預測因素u回顧

10、性隊列分析u173例患者，362次就診u觀察指標：COPD嚴重度、加重的嚴重程度、伴發(fā)病、治療和復發(fā)率u復發(fā)定義 14天內癥狀持續(xù)或加劇再次就診Adams SG, Chest, 2000現在學習的是第五十三頁，共73頁抗生素在抗生素在AE-COPDAE-COPD應用應用N=154 N=120 N=88現在學習的是第五十四頁，共73頁抗生素治療的復發(fā)率抗生素治療的復發(fā)率現在學習的是第五十五頁，共73頁uAE-COPD，即使輕度癥狀，口服抗生素都是有益的u口服阿莫西林復發(fā)率高，甚至比未用抗生素的患者還高u抗生素的選擇是重要的，應該根據當地的細菌耐藥情況選擇u患者基礎疾病的嚴重度或癥狀的嚴重度與復發(fā)

11、無關抗生素可降低抗生素可降低AE-COPDAE-COPD復發(fā)率復發(fā)率Adams SG, Chest, 2000現在學習的是第五十六頁，共73頁抗生素推薦方案抗生素推薦方案u11項隨機、安慰劑對照研究u I 型比其他型用抗生素有好處u療程 3 14天u常用藥物 四環(huán)素 阿莫西林 TMP-SMZACP-ASIM/ACCP, Ann Intern Med, 2001現在學習的是第五十七頁，共73頁AECOPD經驗治療的推薦方案Cunha,2002藥物藥物 口服劑量和療程口服劑量和療程左氧氟沙星左氧氟沙星 500mg, Qd 5d加替沙星加替沙星 400mg, Qd 5d莫西沙星莫西沙星 400mg,

12、 Qd 5d多西環(huán)素多西環(huán)素 100mg, Q12h 5d克拉霉素克拉霉素 1.0 g Qd 5d阿齊霉素阿齊霉素 500mg, 第一天第一天 250mg, Qd 4d現在學習的是第五十八頁，共73頁經驗性治療(加拿大指南)臨床特征病原體抗生素痰量，膿性，流感嗜血阿莫西林FEV1 50%，副流感嗜血 多西環(huán)素無附加危險因素莫拉卡他、肺球SMZco痰量，膿性，同上呼吸氟喹喏酮FEV1 50%，老年人， GNB，并耐藥復方酶抑制劑每年惡化4次，有重II/III代頭孢要合并癥，營養(yǎng)不良，新大環(huán)內脂類長期口服激素多數為合并支擴，同復雜型環(huán)丙沙星持續(xù)咳嗽腸桿菌科其他抗假單綠膿桿菌 胞菌藥物現在學習的是第

13、五十九頁，共73頁AE-CB治療的國際指南對比 歐洲 美國 加拿大最初痰分析最初痰分析不需要不需要不需要不需要FEV165, 或或 4次發(fā)作次發(fā)作/年年痰分析痰分析對初始治療反應不佳對初始治療反應不佳 嚴重加重、用過抗生嚴重加重、用過抗生素、住護理院、或住素、住護理院、或住院院無改善或惡化無改善或惡化主要細菌主要細菌鏈球菌、流感嗜血桿鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐藥葡萄球菌增加，耐藥性增加性增加鏈球菌、流感嗜血桿鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌菌、卡他莫拉氏菌鏈球菌、流感嗜血桿鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，菌、卡他莫拉氏菌，耐藥性增加耐藥性增加什

14、么時候治療什么時候治療加重時痰變膿性加重時痰變膿性痰顏色改變或與加重痰顏色改變或與加重一致一致咳嗽咳嗽/痰增加，膿痰、痰增加，膿痰、氣促，氣促，2 2初始抗生素初始抗生素阿莫西林、四環(huán)素衍阿莫西林、四環(huán)素衍生物、阿莫生物、阿莫/棒酸棒酸四環(huán)素、多西環(huán)素、四環(huán)素、多西環(huán)素、阿莫西林、紅霉素、阿莫西林、紅霉素、TMP-SMZ、頭孢克洛、頭孢克洛氨基青霉素、四環(huán)素氨基青霉素、四環(huán)素、TMP-SMZ次選抗生素次選抗生素新頭孢菌素、大環(huán)內新頭孢菌素、大環(huán)內酯、喹諾酮類酯、喹諾酮類廣譜青霉素、頭孢菌廣譜青霉素、頭孢菌素素第二、三代頭孢、阿第二、三代頭孢、阿莫西林莫西林/棒酸、新大環(huán)棒酸、新大環(huán)內酯和喹諾酮

15、內酯和喹諾酮現在學習的是第六十頁，共73頁CAP的經驗治療u經驗性治療是選擇覆蓋最可能的病原體u是否兼顧非典型病原體？ 西班牙研究病原譜沒有改變 不需要加上覆蓋不常見或外來的G-需氧菌的抗生素u經驗性治療直接覆蓋范圍肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌，應覆蓋非典型病原體現在學習的是第六十一頁，共73頁CAP的經驗性治療 Cunha, 2001u理想方案 單藥單藥 多西環(huán)素：對所有典型和非典型病原體有效，包括PRSP 左旋氧氟沙星：對所有典型和非典型病原體有效，包括PRSPu亞理想方案 單藥 頭孢曲松：覆蓋典型菌，不覆蓋非典型菌 阿奇霉素：覆蓋非典型菌，25%肺鏈耐藥，不單獨使用 聯合 頭孢

16、曲松+紅霉素 頭孢曲松+阿奇霉素現在學習的是第六十二頁，共73頁IDSA指南2003年12月頒布 （門診病人） CID, 2003, 37:1405平素健康平素健康 近期用抗生素（無）近期用抗生素（無） 大環(huán)內酯或多西環(huán)素大環(huán)內酯或多西環(huán)素 （有）（有） 呼吸喹諾酮單用呼吸喹諾酮單用 新大環(huán)內酯大劑量阿莫西林新大環(huán)內酯大劑量阿莫西林 新大環(huán)內酯大劑量阿莫西林新大環(huán)內酯大劑量阿莫西林/ /克拉維酸克拉維酸有基礎疾病有基礎疾病 近期用抗生素（無）近期用抗生素（無） 新大環(huán)內酯或呼吸喹諾酮新大環(huán)內酯或呼吸喹諾酮 （有）（有） 呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內酯呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內酯 內酰胺內酰胺疑有吸入

17、感染疑有吸入感染 阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸或克林霉素克拉維酸或克林霉素流感并細菌感染流感并細菌感染 - -內酰胺或呼吸喹諾酮內酰胺或呼吸喹諾酮現在學習的是第六十三頁，共73頁IDSA指南2003年12月頒布 （住院病人） CID, 2003, 37:1405內科病房內科病房 近期用抗生素（無）近期用抗生素（無） 呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內酯呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內酯 內酰胺內酰胺 （有）（有） 新大環(huán)內酯新大環(huán)內酯 內酰胺或內酰胺或呼吸喹諾酮單用呼吸喹諾酮單用ICUICU 無假單胞感染無假單胞感染 內酰胺內酰胺新大環(huán)內酯或呼吸喹諾酮新大環(huán)內酯或呼吸喹諾酮 無假單胞對無假單胞對 內酰胺過敏內

18、酰胺過敏 呼吸喹諾酮克林霉素呼吸喹諾酮克林霉素 假單胞感染假單胞感染 抗假單胞藥環(huán)丙沙星抗假單胞藥環(huán)丙沙星 抗假單胞藥抗假單胞藥氨糖苷氨糖苷喹諾酮或大環(huán)內酯喹諾酮或大環(huán)內酯 假單胞對假單胞對 內酰胺過敏內酰胺過敏 氨曲南左氧氟沙星（氨曲南左氧氟沙星（750mg,Qd750mg,Qd） 氨曲南莫西沙星或加替沙星氨糖苷氨曲南莫西沙星或加替沙星氨糖苷護理院護理院 就地治療就地治療 呼吸喹諾酮單用或呼吸喹諾酮單用或 莫西沙星新大環(huán)內酯莫西沙星新大環(huán)內酯 住院住院 同內科病房和同內科病房和ICUICU現在學習的是第六十四頁，共73頁藥物的定義藥物的定義u大環(huán)內酯：紅霉素，阿齊霉素和克拉霉素大環(huán)內酯：紅霉

19、素，阿齊霉素和克拉霉素u呼吸喹諾酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙星呼吸喹諾酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙星u門診門診 內酰胺：大劑量阿莫西林內酰胺：大劑量阿莫西林/克拉維酸，頭孢泊肟，頭孢丙稀，克拉維酸，頭孢泊肟，頭孢丙稀，頭孢呋辛頭孢呋辛u住院住院 內酰胺：頭孢噻肟，頭孢曲松，阿莫西林內酰胺：頭孢噻肟，頭孢曲松，阿莫西林/舒巴坦，厄他培南舒巴坦，厄他培南u抗假單胞藥：哌拉西林，哌拉西林抗假單胞藥：哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，亞胺培南，美他唑巴坦，亞胺培南，美羅培南，頭孢吡肟羅培南，頭孢吡肟u大劑量阿莫西林：大劑量阿莫西林：1.0 tid（PO）u大劑量阿莫西林大劑量阿

20、莫西林/克拉維酸：克拉維酸：2.0 bid（PO）現在學習的是第六十五頁，共73頁ASCAP 2004年治療指南患者患者 一線抗生素一線抗生素 替換抗生素替換抗生素平素健康門診患者平素健康門診患者 阿齊霉素阿齊霉素(PO) 莫西沙星莫西沙星(PO)(PO) 或或( (無中毒癥狀，無基無中毒癥狀，無基 左氧氟沙星左氧氟沙星(PO)(PO)或或礎病，依從性好，礎病，依從性好， 克拉霉素克拉霉素(PO)(PO)或或家庭條件許可家庭條件許可) ) 加替沙星加替沙星(PO)(PO)有基礎病門診患者有基礎病門診患者 莫西沙星莫西沙星(PO)或或 左氧氟沙星左氧氟沙星(PO)或或( (酗酒、糖尿病、腫酗酒、

21、糖尿病、腫 阿齊霉素阿齊霉素(PO) 克拉霉素克拉霉素(PO)或或瘤、或瘤、或6060歲歲) ) 加替沙星加替沙星(PO)非住非住ICU, 有危險因有危險因 頭孢曲松阿齊頭孢曲松阿齊 莫西沙星莫西沙星(IV)(IV)或或素或基礎病素或基礎病 (IV) 左氧氟沙星左氧氟沙星(IV)或或(COPD(COPD，酗酒，肺，酗酒，肺 加替沙星加替沙星(IV)史炎、糖尿病、菌史炎、糖尿病、菌血癥等血癥等) )現在學習的是第六十六頁，共73頁ASCAP 2004年治療指南患者患者 一線抗生素一線抗生素 替換抗生素替換抗生素護理院CAP 頭孢曲松阿齊頭孢曲松阿齊 莫西沙星莫西沙星(IV)或或(G-(G-菌感染

22、增加菌感染增加 (IV) 左氧氟沙星左氧氟沙星(IV)或或大腸、肺克大腸、肺克) ) 加替沙星加替沙星(IV)CAP護理院治療護理院治療 頭孢曲松頭孢曲松(IV)or(M) 莫西沙星莫西沙星(PO)或或(G-(G-菌感染菌感染) ) 阿齊霉素阿齊霉素(IV)或或 加替沙星加替沙星(PO) 左氧氟沙星左氧氟沙星(M,PO) 阿莫阿莫/克拉維酸克拉維酸(PO) 阿齊霉素阿齊霉素(PO)酗酒者酗酒者CAP 頭孢曲松阿齊頭孢曲松阿齊 左氧氟沙星左氧氟沙星(IV)或或( (肺克感染肺克感染) ) (IV) 頭孢吡肟阿齊頭孢吡肟阿齊(IV) 現在學習的是第六十七頁，共73頁ASCAP 2004年治療指南患

23、者患者 一線抗生素一線抗生素 替換抗生素替換抗生素SCAP伴菌血癥伴菌血癥 頭孢曲松莫西頭孢曲松莫西 頭孢曲松左氧氟沙星頭孢曲松左氧氟沙星(SP(SP對青、紅霉素對青、紅霉素高水平耐藥，對高水平耐藥，對呼吸喹諾酮和頭呼吸喹諾酮和頭孢敏感孢敏感) )SCAP伴結構肺病伴結構肺病 他啶左氧氨糖苷他啶左氧氨糖苷 環(huán)丙吡肟阿齊環(huán)丙吡肟阿齊or( (支擴、大劑量激素支擴、大劑量激素 環(huán)丙他啶阿齊環(huán)丙他啶阿齊 亞胺阿齊氨糖苷亞胺阿齊氨糖苷 囊性纖維化、囊性纖維化、ICH,ICH,假單胞或多菌感染假單胞或多菌感染) ) 疑有吸入疑有吸入CAP 曲松阿齊克林曲松阿齊克林 左氧克林左氧克林or(G-(G-及厭氧菌及厭氧菌) ) 左氧甲硝唑左氧甲硝唑 加替克林加替克林現在學習的是第六十八頁，共73頁ASCA