凝血系統(tǒng)與凝血相關(guān)性疾病講解學(xué)習(xí)

1、凝血系統(tǒng)與凝血相關(guān)性疾病正常止血、凝血和抗凝機(jī)制正常止血、凝血和抗凝機(jī)制 w維持循環(huán)血液的流動(dòng)狀態(tài)是凝血和纖溶之間平衡的維持循環(huán)血液的流動(dòng)狀態(tài)是凝血和纖溶之間平衡的結(jié)果。維持這種平衡依賴幾個(gè)相關(guān)系統(tǒng)的功能保持結(jié)果。維持這種平衡依賴幾個(gè)相關(guān)系統(tǒng)的功能保持正常。正常。w1、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞 w2、血小板、血小板 w3、凝血系統(tǒng)、凝血系統(tǒng) w4、抗凝系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)w5、纖溶系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng) 血小板血小板 w血小板止血的兩個(gè)階段血小板止血的兩個(gè)階段w初期止血功能：受損部位的血管發(fā)生收縮，局部血初期止血功能：受損部位的血管發(fā)生收縮，局部血流變慢。血小板在流變慢。血小板在von willebran

2、d因子（因子（vWF）的）的存在下粘附在暴露的內(nèi)皮下組織，為凝血酶或膠原存在下粘附在暴露的內(nèi)皮下組織，為凝血酶或膠原激活分泌釋放激活分泌釋放ADP和花生四烯酸代謝產(chǎn)物和花生四烯酸代謝產(chǎn)物TXA2引起血小板的聚集，纖維蛋白原也參與其中形成白引起血小板的聚集，纖維蛋白原也參與其中形成白色血栓色血栓。w二期止血功能：血小板在血液凝固中也起重要作用二期止血功能：血小板在血液凝固中也起重要作用如血小板具有如血小板具有“內(nèi)源性凝血因子內(nèi)源性凝血因子”功能；表面磷脂功能；表面磷脂的促凝活性等。的促凝活性等。 血小板w血小板止血：正常血小板表面主要由細(xì)胞外衣和細(xì)血小板止血：正常血小板表面主要由細(xì)胞外衣和細(xì)胞膜

3、組成。細(xì)胞外衣是許多血小板膜受體（如腎上胞膜組成。細(xì)胞外衣是許多血小板膜受體（如腎上腺素、膠原、凝血酶等）所在部位。細(xì)胞膜主要是腺素、膠原、凝血酶等）所在部位。細(xì)胞膜主要是膜蛋白和膜脂質(zhì)組成。膜脂質(zhì)中的磷脂酰絲氨酸膜蛋白和膜脂質(zhì)組成。膜脂質(zhì)中的磷脂酰絲氨酸（PS）可能是血小板的第）可能是血小板的第3因子（因子（PF3）；膜蛋白）；膜蛋白主要由糖蛋白（主要由糖蛋白（GP)組成。其中組成。其中GP Ia-IX復(fù)合物與復(fù)合物與血小板粘附功能有關(guān)，血小板粘附功能有關(guān)，GP IIb-IIIa復(fù)合物與血小板復(fù)合物與血小板聚集功能有關(guān)。（聚集功能有關(guān)。（1）粘附功能）粘附功能 血管損傷破壞了內(nèi)血管損傷破壞了

4、內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，血液中的血管性血友病因子皮細(xì)胞的完整性，血液中的血管性血友病因子（vWF）、內(nèi)皮下膠原組織與）、內(nèi)皮下膠原組織與GP Ia-IX復(fù)合物結(jié)合，復(fù)合物結(jié)合，產(chǎn)生粘附反應(yīng)。產(chǎn)生粘附反應(yīng)。 血小板w(2)聚集功能聚集功能 在在Ca2+存在的條件下，激活的存在的條件下，激活的血小板的血小板的GP IIb-IIIa復(fù)合物與纖維蛋白原復(fù)合物與纖維蛋白原(Fg)結(jié)合，血小板發(fā)生聚集。（結(jié)合，血小板發(fā)生聚集。（3）釋放反應(yīng)）釋放反應(yīng) 腎腎上腺素、凝血酶、膠原等誘導(dǎo)物促使血小板上腺素、凝血酶、膠原等誘導(dǎo)物促使血小板儲(chǔ)存顆粒釋放。（儲(chǔ)存顆粒釋放。（4）促凝功能）促凝功能 PF3參與因參與因子子IX

5、a-VIIIa-Ca2+ 復(fù)合物和因子復(fù)合物和因子Xa-VaCa2+復(fù)合物的形成，分別參與因子復(fù)合物的形成，分別參與因子X和凝血和凝血酶的生成。血小板血栓作為一個(gè)催化表面，酶的生成。血小板血栓作為一個(gè)催化表面，激活凝血因子，最大程度啟動(dòng)凝血過(guò)程。激活凝血因子，最大程度啟動(dòng)凝血過(guò)程。 凝血因子和凝血途徑wI-XIII因子，VI因子即為活化V因子w均為蛋白質(zhì)，多數(shù)在肝臟合成wII、VII、IX、X為維生素K依賴性凝血因子wIII因子為組織因子，存在于組織或組織液中w凝血途徑 內(nèi)源性 外源性w在體內(nèi)，血液凝固受到嚴(yán)格的調(diào)控。首先，由受損組織中的物質(zhì)來(lái)啟動(dòng)血液凝固，而且只有在由活化的血小板提供的磷脂表

6、面上才能被有效的激活，以確保血液凝固只發(fā)生在受損傷的局部而不至于引起非損傷部位的血栓形成。其次，通過(guò)TFPI、蛋白C系統(tǒng)和抗凝血酶系統(tǒng)控制著凝血的速度和程度。凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) w內(nèi)凝血系統(tǒng)內(nèi)凝血系統(tǒng)w各種啟動(dòng)凝血所需因子均存在血液中。各種啟動(dòng)凝血所需因子均存在血液中。w因子因子接觸異常表面后被激活。再依次激活因子接觸異常表面后被激活。再依次激活因子、。w在因子在因子、磷脂和鈣的參予下，因子、磷脂和鈣的參予下，因子激活因子激活因子。在因子。在因子、磷脂和鈣的參與下，因子、磷脂和鈣的參與下，因子將凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶。將凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶。w凝血酶又將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，并激活因子凝血酶又

7、將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，并激活因子，后者使纖維蛋白變穩(wěn)定后者使纖維蛋白變穩(wěn)定。 血小板血小板磷脂磷脂內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(Intrinsic (Intrinsic Pathway for Blood Clotting)Pathway for Blood Clotting)高分子激肽原高分子激肽原前激肽釋放酶前激肽釋放酶纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白凝塊交聯(lián)纖維蛋白凝塊aaaaaaaaCaCa2+2+aaCaCa2+2+凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶凝血酶原激活物凝血酶原激活物aaCaCa2+2+血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷接觸膠原接觸膠原CaCa2+2+纖維蛋白原纖維蛋白原CaCa2+2+

8、aa血小板血小板凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)w外凝血系統(tǒng)外凝血系統(tǒng) w受損組織釋放組織凝血活酶（受損組織釋放組織凝血活酶（III因子）進(jìn)入血中，激活因子因子）進(jìn)入血中，激活因子。因子。因子又激活因子又激活因子。w進(jìn)入上述共同途徑：因子進(jìn)入上述共同途徑：因子將凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶，凝血將凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶，凝血酶又將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，并激活因子酶又將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，并激活因子 外凝血系統(tǒng)外凝血系統(tǒng) w組織因子是凝血的啟動(dòng)物質(zhì),TF在功能上即是FVII(代表凝血因子，VII為羅馬數(shù)字)與FVIIa（代表已被激活FVII）的受體,又是FVIIa催化活性的必需輔因子。FVII可被FXa、FIX

9、a、FXIIa、凝血酶、緩激肽(K)等激活成VIIa。首先是啟動(dòng)階段，當(dāng)血管受損后,暴露的TF可與FVII或FVIIa結(jié)合，提供凝血反應(yīng)的催化表面。在因子TF-VIIaCa2+復(fù)合物的作用下，激活FX和FIX，從而啟動(dòng)組織因子途徑(外在途徑),FXa能迅速將凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，但由于組織因子途徑抑制物（TFPI）的存在,外在途徑的作用是短暫的,只能形成微量凝血酶。 外凝血系統(tǒng)外凝血系統(tǒng) w然后是放大階段,由外在途徑生成的微量凝血酶激活血小板和FV、FVIII、FXI，F(xiàn)IXa和FXIII激活大量的FXa生成，加上FVa加速凝血酶原和FX的活化，生成足量凝血酶。凝血酶使纖維蛋白原不斷轉(zhuǎn)化成纖維

10、蛋白，逐漸形成凝血塊。最后凝血酶和Ca2+激活FXIII（FXIIIa），F(xiàn)XIIIa和Ca2+使可溶性的纖維蛋白單體（SFM）發(fā)生交聯(lián)，生成不溶性纖維蛋白。 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)(Extrinsic (Extrinsic Pathway for Blood Clotting)Pathway for Blood Clotting)組織因子組織因子凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶aaaaCaCa2+2+組織組織損傷損傷CaCa2+2+血小板血小板磷脂磷脂aaCaCa2+2+纖維纖維蛋白原蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維交聯(lián)纖維蛋白凝塊蛋白凝塊aaCaCa2+2+aa

11、抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) w循環(huán)中有三大主要的抗凝系統(tǒng)?？鼓秆h(huán)中有三大主要的抗凝系統(tǒng)?？鼓福ˋT-）-硫酸肝素系統(tǒng)和蛋白硫酸肝素系統(tǒng)和蛋白C系統(tǒng)以及組織因子途徑系統(tǒng)以及組織因子途徑抑制劑（抑制劑（TFPI）途徑。）途徑。 TFPI對(duì)炎癥的抑制作用對(duì)炎癥的抑制作用 wTFPI是一種重要的生理性外源性凝血途徑抑制物是一種重要的生理性外源性凝血途徑抑制物.wTFPI通過(guò)抑制白細(xì)胞的激活通過(guò)抑制白細(xì)胞的激活,來(lái)減輕來(lái)減輕Sepsis中血管中血管的損傷以及凝血功能的異常。的損傷以及凝血功能的異常。組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFP

12、I)Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI)CaCa2+2+,Xa,Xa,X,X失活失活內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞TFPITFPI蛋白蛋白C C系統(tǒng)系統(tǒng)Protein C SystemProtein C System凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白蛋白S Sa,aa,a失活，直接失活，直接刺激纖維蛋白溶解刺激纖維蛋白溶解蛋白蛋白C C活化活化內(nèi)皮細(xì)胞表面內(nèi)皮細(xì)胞表面蛋白蛋白C C活化蛋白活化蛋白C的抗炎作用的抗炎作用 wAPC的輸入能阻斷大腸桿菌性敗血癥中的輸入能阻斷大腸桿菌性敗血癥中DIC的致死的致死性作用性作用. wAPC和內(nèi)皮細(xì)胞蛋白和內(nèi)皮

13、細(xì)胞蛋白C受體形成的復(fù)合物還可抑制受體形成的復(fù)合物還可抑制一系列細(xì)胞反應(yīng)一系列細(xì)胞反應(yīng).抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)-AT-III w對(duì)于凝血過(guò)程而言對(duì)于凝血過(guò)程而言, AT-是一個(gè)絲氨酸蛋白酶抑制是一個(gè)絲氨酸蛋白酶抑制物物,能夠滅活凝血酶能夠滅活凝血酶因子因子a、因子、因子a以及以及Fa/TF. 為抗凝系統(tǒng)最重要的因子。為抗凝系統(tǒng)最重要的因子。AT-對(duì)炎癥反應(yīng)的抑制機(jī)制對(duì)炎癥反應(yīng)的抑制機(jī)制 wAT-可以滅活靶酶活性中心可以滅活靶酶活性中心,防止參與凝血過(guò)程防止參與凝血過(guò)程的組成成分與活化細(xì)胞接觸的組成成分與活化細(xì)胞接觸,從而限制粘附分子、細(xì)從而限制粘附分子、細(xì)胞因子以及介質(zhì)如血小板活化因子胞因子以及介質(zhì)

14、如血小板活化因子(PAF)的表達(dá)。的表達(dá)。wAT-與葡胺聚糖結(jié)合與葡胺聚糖結(jié)合,可誘導(dǎo)可誘導(dǎo)PGI2形成增加形成增加, PGI2可抑制細(xì)胞因子的合成可抑制細(xì)胞因子的合成,抑制白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞抑制白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用之間的相互作用,包括白細(xì)胞的粘附、改變血管壁的包括白細(xì)胞的粘附、改變血管壁的通透性。通透性。 AT-對(duì)炎癥反應(yīng)的抑制機(jī)制對(duì)炎癥反應(yīng)的抑制機(jī)制wAT-與某些細(xì)菌毒素與某些細(xì)菌毒素(如內(nèi)毒素如內(nèi)毒素)均可與細(xì)胞表面均可與細(xì)胞表面葡胺聚糖結(jié)合葡胺聚糖結(jié)合,故可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)作用減輕細(xì)菌毒素的細(xì)故可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)作用減輕細(xì)菌毒素的細(xì)胞反應(yīng)胞反應(yīng).wAT-是一個(gè)潛在的溶酶體蛋白酶抑制劑是一個(gè)潛在

15、的溶酶體蛋白酶抑制劑,這些溶這些溶酶體蛋白酶在酶體蛋白酶在Sepsis時(shí)血漿濃度明顯增高時(shí)血漿濃度明顯增高.抗凝血酶抗凝血酶和肝素和肝素Antithrombin & HeparinAntithrombin & Heparin去除凝血酶去除凝血酶抗凝血酶抗凝血酶去除去除 a, a, a,a,aa,a,a抗凝血酶抗凝血酶肝素肝素X100X100纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng) w纖溶酶原被內(nèi)皮細(xì)胞釋放的纖溶酶原被內(nèi)皮細(xì)胞釋放的tPA激活產(chǎn)生纖溶酶，激活產(chǎn)生纖溶酶，裂解纖維蛋白而溶解血栓。裂解纖維蛋白而溶解血栓。w抑制抑制tPA的是的是PAI，抑制纖溶酶的是，抑制纖溶酶的是-抗纖溶酶等?？估w溶酶等。

16、受損組織，內(nèi)皮細(xì)胞受損組織，內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶纖溶酶纖溶酶原纖溶酶原纖維纖維蛋白蛋白( (原原) )纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物激肽釋放酶激肽釋放酶尿激酶原尿激酶原尿激酶尿激酶組織纖溶酶組織纖溶酶原激活物原激活物纖溶酶原纖溶酶原激活物激活物抑制物抑制物抑制作用抑制作用: :纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解(Fibrinolysis)(Fibrinolysis)抑制血小板聚集抑制血小板聚集水解水解,，凝血酶原，凝血酶原aa前激肽釋放酶前激肽釋放酶凝血檢測(cè)wPT、APTT測(cè)定是外源性及內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的過(guò)篩試驗(yàn)，特別對(duì)血液病、DIC、腦出血、肝病、急慢性感染、腦梗塞、心肌梗死等等病例的試驗(yàn)很有臨床意義;又是

17、外科手術(shù)全篩查的主要項(xiàng)目檢查之一;另外還是口服抗凝藥物治療監(jiān)測(cè)的首選指標(biāo)， 凝血檢測(cè)wPT是反映外源性凝血系統(tǒng)功能的指標(biāo)。PT縮短見于先天性因子V增多癥，口服避孕藥，高凝狀態(tài)和血栓性疾病等。PT延長(zhǎng)見于先天性因子、缺乏癥和低(無(wú))纖維蛋白原血癥；獲得性見于DIC、原發(fā)性纖溶、維生素K缺乏癥、肝臟疾病、血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)如口服抗凝劑、肝素和FDP等凝血檢測(cè)wAPTT是反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能的指標(biāo)。APTT縮短見于高凝狀態(tài)和血栓性疾病。APTT延長(zhǎng)見于內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血因子水平降低或缺乏、纖溶活性增強(qiáng)和血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)。 凝血檢測(cè)wTT是反映血漿內(nèi)纖維蛋白原水平及血漿中肝素樣物質(zhì)的多少。前者增多

18、和后者減少時(shí)TT縮短，否則延長(zhǎng)。凝血檢測(cè)wFg是參加止血、血栓形成的主要物質(zhì)，纖維蛋白凝塊又是血栓的主體。由于其分子量比較大，且易在血液中形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，所以又與血漿粘度有密切關(guān)系。Fg增高時(shí)血液粘度增大，產(chǎn)生血栓的可能性也加大，在動(dòng)脈壁受損和動(dòng)脈粥樣硬化(AS)時(shí)，F(xiàn)g可在其表在上沉積。Fg是血栓性疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。凝血檢測(cè)w一般地：認(rèn)為達(dá)到以下程度時(shí)有意義：PT超過(guò)正常對(duì)照3秒以上有意義APTT超過(guò)正常對(duì)照5秒以上有意義TT超過(guò)正常對(duì)照3秒以上有意義 創(chuàng)傷性凝血功能障礙w創(chuàng)傷病人凝血功能障礙的發(fā)病機(jī)理較復(fù)雜，準(zhǔn)確的原因很難確定，傾向于多因素所致。創(chuàng)傷病人凝血功能障礙主要原因?yàn)槭а?，凝血因?/p>

19、和血小板消耗、稀釋和功能障礙，纖溶亢進(jìn)、低溫以及低鈣等。 組織破壞、缺氧和休克激活凝血系統(tǒng)，同時(shí)激活纖溶系統(tǒng)。有報(bào)道嚴(yán)重創(chuàng)傷凝血功能障礙與感染性休克時(shí)的凝血紊亂相似，均存在凝血和纖溶的激活以及纖溶抑制。臨床研究也發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重創(chuàng)傷及大手術(shù)后血液處于高凝狀態(tài)的危重患者,易發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、甚至多器官衰竭(MOF) 。國(guó)內(nèi)外研究表明，創(chuàng)傷早期處于高凝狀態(tài)，提示正常的凝血和纖溶系統(tǒng)不斷激活導(dǎo)致了凝血因子和血小板進(jìn)行性消耗，而不斷的出血使循環(huán)中的止血成分逐漸耗盡，最終出現(xiàn)低凝狀態(tài)。 創(chuàng)傷性凝血功能障礙w 凝血因子和血小板濃度減少有報(bào)道嚴(yán)重創(chuàng)傷病人出現(xiàn)血小板減少

20、的發(fā)生率達(dá)41，而血小板減少是創(chuàng)傷病人的危險(xiǎn)因子。在創(chuàng)傷復(fù)蘇過(guò)程中輸注大量的晶體和膠體液體，稀釋了血小板和凝血因子的濃度。接受大量輸血的病人一般都存在血小板減少，被認(rèn)為是凝血功能障礙的主要原因。盡管血小板存在于整個(gè)血液中，但是在4C保存時(shí)血小板嚴(yán)重受損，保存的血小板在輸血后很快從循環(huán)中消失。當(dāng)前臨床創(chuàng)傷輸血中，廣泛進(jìn)行濃縮紅細(xì)胞輸注（RBC)，它缺乏血小板和凝血因子，因此在大量輸注RBC后，出現(xiàn)血小板減少和低于正常水平的凝血因子。 創(chuàng)傷性凝血功能障礙w1.6急性失血對(duì)凝血功能的影響紅細(xì)胞對(duì)凝血功能的特殊效應(yīng)目前不清楚。試管試驗(yàn)顯示紅細(xì)胞膜含有彈性酶，能激活因子IX和作為凝血的觸發(fā)機(jī)制。急性減少

21、志愿者紅細(xì)胞比積，可導(dǎo)致可逆的血小板功能障礙。但是Iselin等人單獨(dú)減少紅細(xì)胞比積，用血栓彈性描記法未發(fā)現(xiàn)明顯的凝血功能變化。對(duì)戰(zhàn)爭(zhēng)中創(chuàng)傷病人的研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重急性失血后常激發(fā)凝血功能紊亂。對(duì)于創(chuàng)傷病人單純急性紅細(xì)胞丟失的研究，因?yàn)閭惱淼赖碌牟辉试S，目前沒有相關(guān)資料。 創(chuàng)傷性凝血功能障礙w大量輸血對(duì)凝血功能的影響：過(guò)去輸血主要為全血，現(xiàn)代輸血以成分輸血為主。在發(fā)達(dá)國(guó)家，大多數(shù)全血在1824小時(shí)被分離成紅細(xì)胞、血小板和血漿，一些血液中心在24oC時(shí)制備冷沉淀。成分輸血最大限度的利用了血資源，避免了一些附加成分帶來(lái)的有害作用。比如給貧血病人輸RBC避免了輸全血時(shí)血漿反應(yīng)，如TRALI（輸血相關(guān)肺損

22、傷）以及抗HLA和淋巴細(xì)胞抗體。 臨床常用凝血制品w冷沉淀物為一種富含因子VIII、VWF、纖維蛋白原、纖維連接蛋白、凝血因子的一種血漿制品。每袋冷沉淀是由400 ml全血制成，體積為25 ml5ml/袋，其中主要含有80IU的因子、纖維蛋白原150mg以及血管性血友病因子，纖維粘連蛋白、凝血因子等?？捎糜谘巡〖?、血管性血友病、低纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥的治療。臨床常用凝血制品冷沉淀w適應(yīng)癥：1、先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥：對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、白血病和肝功能衰竭等所致的纖維蛋白缺乏，輸注冷沉淀可明顯改善預(yù)后。2、先天性或獲得性凝血因子缺乏癥：由于冷沉淀中含有較豐富的F，故常用作F

23、濃縮劑的替代物。3、血管性血友?。╲WD）：血管性血友病表現(xiàn)為血漿中vWF缺乏或缺陷。因冷沉淀中含有較高的F和vWF，所以 vWD替代治療最理想的制劑是冷沉淀。4、兒童及輕型成年人甲型血友?。杭仔脱巡〉闹委熤饕茄a(bǔ)充F，冷沉淀是除F濃縮劑外最有效制劑之一。5、冷沉淀中含有纖維粘連蛋白（Fn），術(shù)后輸注可使傷口愈合快且很平整。6、低血容量性休克并發(fā)DIC。臨床常用凝血制品冷沉淀w使用劑量：常用劑量為：每10kg體重輸注11.5單位。 臨床常用凝血制品w1去氨8D精氨酸血管加壓素（DDAVP）為一種合成的抗利尿激素，可介導(dǎo)體內(nèi)VWF的釋放。臨床常用凝血制品w因子II、VII、IX、X、蛋白C、蛋

24、白S均在肝臟合成，這些蛋白質(zhì)的合成需要維生素K。w凝血酶原復(fù)合物（PCC）的主要成分是II、VII、IX、X、凝血酶原，1單位含1ml血漿中的上述凝血因子。其中含少量活化的凝血因子（IX、X），能繞過(guò)內(nèi)源性凝血途徑中需因子VIII參與的作用點(diǎn)而促進(jìn)凝血，可用于控制因子VIII抗體陽(yáng)性患者的出血，其輸注時(shí)不宜過(guò)快。輸注PCC可糾正依賴維生素K的凝血因子的缺乏，但由于其中含少量已活化的凝血因子，同時(shí)肝病患者清除活化的凝血因子的能力減弱，抗凝血酶的合成減少，此時(shí)輸注PCC有引起血栓栓塞的危險(xiǎn)，故應(yīng)慎用。此時(shí)輸注FFP較為安全。臨床常用凝血制品w新鮮冰凍血漿（FFP）可補(bǔ)充所有凝血因子，而且還可補(bǔ)充A

25、T-III等天然抗凝物。還有擴(kuò)充血容量的作用。新鮮冰凍血漿含有全部凝血因子， 主要用于各種凝血因子缺乏癥病人的補(bǔ)充治療;普通冰凍血漿含有全部穩(wěn)定的凝血因子， 但缺乏不穩(wěn)定的凝血因子和，主要用于凝血因子和以外的因子缺乏癥病人的治療.wAT-III是一種天然抗凝物質(zhì)，它抑制凝血酶和因子Xa等數(shù)種凝血因子的活性，在DIC，尤其是敗血癥所致的DIC時(shí)其明顯減少。AT-III合用肝素與單用肝素相比，可較快糾正DIC的凝血異常并降低死亡率。臨床常用凝血制品wrFa可以用作預(yù)防性給藥以減少出血，特別是可在現(xiàn)場(chǎng)和后送階段。劑量為90120g/kg。對(duì)老年、高血壓、糖尿病、腦卒中等病人應(yīng)慎用。 重組人類活化蛋白

26、重組人類活化蛋白C（rhAPC）作用）作用 w抗血栓抗血栓-預(yù)防凝血和溶解微血栓。預(yù)防凝血和溶解微血栓。w抑制凝血酶產(chǎn)生間接抗炎，防止凝血酶放大炎癥抑制凝血酶產(chǎn)生間接抗炎，防止凝血酶放大炎癥反應(yīng)。反應(yīng)。w調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)和抑制核因子調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)和抑制核因子NF-B途徑改善基本途徑改善基本炎癥反應(yīng)發(fā)揮直接抗炎作用。炎癥反應(yīng)發(fā)揮直接抗炎作用。w調(diào)節(jié)凋亡和生存途徑，保護(hù)內(nèi)皮功能免受炎癥介調(diào)節(jié)凋亡和生存途徑，保護(hù)內(nèi)皮功能免受炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡的損害。質(zhì)誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡的損害。 抗組織因子以及重組抗組織因子以及重組TFPIw重組重組TFPI有穩(wěn)膜作用有穩(wěn)膜作用。w重組重組TFPI不但能增加心輸出量不但能增

27、加心輸出量,還能弱化還能弱化Sepsis性性血壓下降血壓下降.但是增加但是增加TFPI水平可能引起內(nèi)皮細(xì)胞的水平可能引起內(nèi)皮細(xì)胞的損傷損傷。w目前重組目前重組TFPI治療重癥治療重癥Sepsis的的期臨床實(shí)驗(yàn)正在期臨床實(shí)驗(yàn)正在進(jìn)行中進(jìn)行中. 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血一、定義 漸進(jìn)的病理過(guò)程，從實(shí)驗(yàn)室異常漸進(jìn)的病理過(guò)程，從實(shí)驗(yàn)室異常 臨床癥狀差異臨床癥狀差異很大部分很大部分DIC是多種疾病過(guò)程中的一種病理狀態(tài)。是多種疾病過(guò)程中的一種病理狀態(tài)。特征：特征：1、短暫高凝狀態(tài)，、短暫高凝狀態(tài)，Plt及凝血因子功能亢進(jìn)。及凝血因子功能亢進(jìn)。 2、纖維蛋白沉積、纖維蛋白沉積 栓塞，微循環(huán)障礙栓塞，

28、微循環(huán)障礙 3、Plt、凝血因子消耗，消耗性低凝、凝血因子消耗，消耗性低凝 出血出血 4、繼發(fā)性纖溶，血、繼發(fā)性纖溶，血FDP ，出血加重，出血加重二、誘因及發(fā)病機(jī)制1 1、誘因、誘因感染感染產(chǎn)科產(chǎn)科外科手術(shù)、外傷外科手術(shù)、外傷腫瘤腫瘤內(nèi)科內(nèi)科感 染w31-42.5%w敗血癥低血壓wG- + V 支源體 依原體 瘧原蟲 霉菌 微生物 寄生蟲 毒素直接損傷血菅內(nèi)皮w微循環(huán)衰竭 休克 w低氧血癥 酸中毒產(chǎn) 科w4.7-12.3%w羊水栓塞 病理妊娠 感染 腫瘤w羊水死胎蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物-血流-激活內(nèi)外凝血系統(tǒng)-高凝外科手術(shù) 外傷w血管皮損傷內(nèi)源系凝血系統(tǒng)啟動(dòng)w損傷組織進(jìn)入血流w缺氧酸中毒腫 瘤w24

29、-34.4%w前列腺食管瘤w放療化療-組織凝血樣物質(zhì)入血流w合并感染-血管內(nèi)皮損傷w單核巨噬系統(tǒng)抑制內(nèi)科疾病w呼吸系統(tǒng) COPD 哮喘w心血管系統(tǒng)冠心病w消化系統(tǒng)w結(jié)締組織疾病二、誘因及發(fā)病機(jī)制2、四種損傷途徑、四種損傷途徑血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷 激活內(nèi)凝途徑激活內(nèi)凝途徑組織損傷組織損傷 組織因子入血流激活外凝途徑組織因子入血流激活外凝途徑溶血：磷脂類物、血紅素、溶血：磷脂類物、血紅素、Plt 激活內(nèi)外途徑激活內(nèi)外途徑外源性促凝物質(zhì)：毒素、羊水、異物、微生物等外源性促凝物質(zhì)：毒素、羊水、異物、微生物等類凝血酶樣物質(zhì)。類凝血酶樣物質(zhì)。二、誘因及發(fā)病機(jī)制3、機(jī)制、機(jī)制A、凝血：凝血酶原酶形成、凝

30、血：凝血酶原酶形成 凝血酶形成凝血酶形成 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白單體纖維蛋白單體內(nèi)源性促凝血：內(nèi)源性促凝血：血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮XII XI IX PF3 IXa VIII Ca2+外源性促凝血：組織因子外源性促凝血：組織因子 Ca2+ III VII二、誘因及發(fā)病機(jī)制 內(nèi)、外因素內(nèi)、外因素X XaV磷脂微粒磷脂微粒 凝血酶原酶凝血酶原酶 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白單體纖維蛋白單體二、誘因及發(fā)病機(jī)制B、抗凝血系統(tǒng)、抗凝血系統(tǒng)血管內(nèi)皮抗凝血形成：血管內(nèi)皮抗凝血形成： pGI2 AT-IV ADP酶酶 5-HT 兒茶酚胺兒茶酚胺血液中抗凝血物質(zhì)：血液中抗凝血

31、物質(zhì)：Xa IXa XIa AT-III -MG 肝素肝素二、誘因及發(fā)病機(jī)制纖維蛋白溶解系統(tǒng)：纖溶酶原纖維蛋白溶解系統(tǒng)：纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶 內(nèi)：激肽釋放酶內(nèi)：激肽釋放酶 血漿活化血漿活化 外：組織活化物外：組織活化物 血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞 鏈激酶、尿激酶鏈激酶、尿激酶三、病理、生理過(guò)程及臨床表現(xiàn)三、病理、生理過(guò)程及臨床表現(xiàn)一）初發(fā)高凝期一）初發(fā)高凝期 特征：疾病初期，常易忽略。特征：疾病初期，常易忽略。 以栓塞現(xiàn)象為主，進(jìn)而出現(xiàn)微循環(huán)衰竭、臟以栓塞現(xiàn)象為主，進(jìn)而出現(xiàn)微循環(huán)衰竭、臟 器功能障礙。器功能障礙。三、病理、生理過(guò)程及臨床表現(xiàn)三、病理、生理過(guò)程及臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭的機(jī)理：循環(huán)衰竭的

32、機(jī)理：1、高凝、高凝 微循環(huán)栓塞微循環(huán)栓塞 P門門V P肺肺A CVPABP2、XIIa 胰舒血管素原胰舒血管素原 胰舒血管素胰舒血管素 全身血管擴(kuò)張全身血管擴(kuò)張 ABp3、出血、出血 血容量血容量4、FDP 血管通透性血管通透性 血漿外滲血漿外滲 血容量血容量 ABp三、病理、生理過(guò)程及臨床表現(xiàn)三、病理、生理過(guò)程及臨床表現(xiàn)臟器功能障礙表現(xiàn)：臟器功能障礙表現(xiàn)： 腎：腎： 肺：肺： CNS： 心：心： 肝：肝：三、病理、生理過(guò)程及臨床表現(xiàn)三、病理、生理過(guò)程及臨床表現(xiàn)二）消耗性低凝期二）消耗性低凝期特征：特征：1 1、PltPlt、凝血因子減少，、凝血因子減少，F(xiàn)DP FDP 低凝出血低凝出血 此

33、期持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)此期持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 2 2、凝血時(shí)間的延長(zhǎng)、凝血時(shí)間的延長(zhǎng) 3 3、不明原因出血、不明原因出血 低血壓、休克低血壓、休克 4 4、常規(guī)止血藥無(wú)效，而對(duì)肝素有效、常規(guī)止血藥無(wú)效，而對(duì)肝素有效休克的特征：休克的特征：1 1、突然發(fā)生，與失血量不符合。、突然發(fā)生，與失血量不符合。 2 2、冷休克型，常伴腎衰。、冷休克型，常伴腎衰。 3 3、常規(guī)抗休克不佳。、常規(guī)抗休克不佳。三、病理、生理過(guò)程及臨床表現(xiàn)三、病理、生理過(guò)程及臨床表現(xiàn)三）繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)三）繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)四個(gè)主要臨床征象：四個(gè)主要臨床征象： 栓塞：依所發(fā)生部位而各異栓塞：依所發(fā)生部位而各異 休克：突發(fā)，難以解釋休克：突發(fā)，難以解

34、釋 出血：出血： 溶血：畏寒、發(fā)熱、寒顫、腰痛、溶血：畏寒、發(fā)熱、寒顫、腰痛、Hb尿尿三、病理、生理過(guò)程及臨床表現(xiàn)三、病理、生理過(guò)程及臨床表現(xiàn)三種臨床表現(xiàn)型：三種臨床表現(xiàn)型： 急性型：急性型： 亞急性型：亞急性型： 慢性型：慢性型：四、四、DICDIC的診斷的診斷擬診：擬診：1、病因、誘發(fā)因素、病因、誘發(fā)因素 2、Plt的減少的減少 3、栓塞現(xiàn)象、栓塞現(xiàn)象篩選試驗(yàn)：篩選試驗(yàn)：plt100109/L 或進(jìn)行性下降或進(jìn)行性下降 PT較正常對(duì)照延長(zhǎng)較正常對(duì)照延長(zhǎng)3秒秒 纖維蛋白原纖維蛋白原4.4umol/L or 1.5g/L or 進(jìn)行進(jìn)行性下降性下降以上以上3項(xiàng)項(xiàng)2項(xiàng)陽(yáng)性可確診試驗(yàn)，項(xiàng)陽(yáng)性可確診

35、試驗(yàn)，3項(xiàng)陽(yáng)性可確立。項(xiàng)陽(yáng)性可確立。四、四、DICDIC的診斷的診斷確診：確診：1、病因、病因 2、plt減少減少 3、多發(fā)性栓塞廣泛性出血、多發(fā)性栓塞廣泛性出血 4、2項(xiàng)以上的確診試驗(yàn)異常項(xiàng)以上的確診試驗(yàn)異常 5、肝素治療有效、肝素治療有效五、五、DICDIC的治療的治療原則：原則：1、祛除病因。、祛除病因。 2、恢復(fù)、恢復(fù)Plt及凝血因子的正常濃度。及凝血因子的正常濃度。 3、糾正休克，控制出血。、糾正休克，控制出血。 4、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，支持療法。、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，支持療法。五、五、DICDIC的治療的治療一、病因一、病因1、抗感染、抗感染2、清除壞死組織、清除壞死組織3、慎用細(xì)胞毒性藥物、慎用細(xì)胞毒性藥物4、早期使用腎上腺皮質(zhì)激素、早期使用腎上腺皮質(zhì)激素5、腫瘤切除、放、化療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)小劑量、腫瘤切除、放、化療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)小劑量肝素預(yù)防肝素預(yù)防6、祛除誘因、祛除誘因7、維護(hù)單核細(xì)胞功能、維護(hù)單核細(xì)胞功能五、五、DICDIC的治療的治療二、抗凝療法二、抗凝療法1、目的：阻止凝血過(guò)程進(jìn)展、目的：阻止凝血過(guò)程進(jìn)展2、適應(yīng)癥、適應(yīng)癥3、禁忌癥、禁忌癥4、常用抗凝劑：肝素、抗、常用抗凝劑：肝素、抗Plt聚集、抗纖溶藥