左室射血分數(shù)正常的心力衰竭

1、左心室射血分數(shù)正常的心力衰竭左心室射血分數(shù)正常的心力衰竭 (heart failure with normal injection fraction) HFNEF 東莞黃江醫(yī)院 葉世華資料：周京敏，葛均波資料：周京敏，葛均波 2011(2011(復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院，上海心研所復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院，上海心研所 ）左心室射血分數(shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識左心室射血分數(shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識2009ACC/AHA 2009ACC/AHA 慢性心衰指南委員、美國心力衰竭學(xué)會主席慢性心衰指南委員、美國心力衰竭學(xué)會主席G S.FransisG S.Fransis 背景：背景： 近年來，近年來，HFN

2、EFHFNEF得到得到了心血管專業(yè)醫(yī)生越來越了心血管專業(yè)醫(yī)生越來越多的重視，特別是近來研多的重視，特別是近來研究發(fā)現(xiàn)其高發(fā)病率及和收究發(fā)現(xiàn)其高發(fā)病率及和收縮性心衰相比毫不遜色的縮性心衰相比毫不遜色的住院率、病死率使其成為住院率、病死率使其成為了臨床工作的重點之一。了臨床工作的重點之一。各家對此認知不同。各家對此認知不同。心血管健康研究中CHF患者的收縮功能和EFEF正常：正常：55%EF輕度降低：輕度降低： 45%-54%EF中度降低：中度降低： 30%-44%， 重度降低：重度降低：EF 50。 嚴格意義上說，HFNEF在含義上包含舒張性心衰，但并不一定是舒張性心衰，如急性二尖瓣反流導(dǎo)致的左

3、心衰竭，患者LVEF正常，舒張功能不一定異常，或即使異常但不足以引起心衰(見于感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的乳頭肌斷裂等)。舒張性心衰主要是指心衰由心肌舒張功能不全所致，其核心的病理生理機制是心肌的舒張異常，從這一點上說，舒張性心衰的外延要小于LVEF正常的心衰 。 目前，LVEF正常或保存的定義并沒有統(tǒng)一，不同學(xué)者與學(xué)術(shù)機構(gòu)采用了多種不同的名稱描述這種臨床現(xiàn)象，例如舒張性心力衰竭、舒張期心力衰竭、左室收縮功能正常的心力衰竭、左室收縮功能完好的心力衰竭、以及左室射血分數(shù)保留的心力竭衰等等。在現(xiàn)行歐洲心力衰竭指南將其稱為左室射血分數(shù)保留的心力衰竭(HFPEF) ?？偟膩碇v，這些名稱均用于描述具有心力衰竭的

4、癥狀與體征，但LVEF于45-50 的一組證候群。 各家報道的定義從LVEF40到LVEF50不等。通常認為，LVEF在4050的這部分患者是一個特殊的人群，盡管他們也被稱為HFNEF ，但他們存在著收縮功能的受損，最終會發(fā)展為收縮性心衰，故這部分人群不能單純被稱為HFNEF或舒張心衰，而應(yīng)被稱為“LVEF臨界的心衰” 。這部分心衰人群由于發(fā)病機制、對治療的反應(yīng)可能與臨床上EF50的傳統(tǒng)意義上的舒張性心衰存在著不同。筆者認為區(qū)分這些概念不是一個單純的名詞游戲，對具體病例的處理可能具有重要的意義。目前，很多文獻通常將LVEF正常、LVEF 臨界和舒張性心衰三者做為一個含義而同等看待的。 有關(guān)HF

5、NEF的患者死亡率的觀察性和臨床試驗數(shù)據(jù)研究死亡率Owan et. Al. NEJM 2006Bhatia NEJM 2006CHARM-PreservedPEP-CHFI-preserve第1年29%，總體每年12%第1年22%總體每年5.7%第1年4.3%第1年4.8%（5年） 常見病因合并冠心病相對少見 診斷 心衰的診斷需要3方面的內(nèi)容：心衰的癥狀，心衰的體征，和心臟結(jié)構(gòu)與功能異常的客觀證據(jù)。對HFNEF而言，心衰的癥狀如休息或運動時呼吸困難、乏力、踝部水腫和HFREF相比沒有差異，心衰的體征如心動過速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝大等和HFREF相比也沒有

6、差異，而心臟結(jié)構(gòu)和功能與HFREF相比存在著差異。這些差異主要表現(xiàn)在輔助檢查上的心腔有無擴大，瓣膜反流的程度，以及最重要的LVEF和舒張功能的差異上。 舒張功能的評價臨床上有Echo、心導(dǎo)管術(shù)、核素心血池顯像及MR等技術(shù)，但限于不同國家和地區(qū)醫(yī)療資源和技術(shù)水平的差異。舒張功能評價臨床上并不容易實現(xiàn)。目前，國內(nèi)外公認的簡便易行的方法是超聲心動圖檢查。超聲心動圖評價心衰舒張功能的常用指標有二尖瓣血流頻譜圖中的EA變化，組織多普勒技術(shù)中的EE 變化，心衰等容舒張時間(IVRT)，E峰減速時間(EDT)，肺靜脈血流頻譜，左心房內(nèi)徑(LAD)等。其中，公認的是EA和EE 變化。但即使這兩項，特別是后者對

7、儀器設(shè)備也有較高的要求，國內(nèi)外開展的單位并不多 。 困境 由于舒張功能評價手段的上述不足和局限，臨床上認識舒張性心衰，從某種程度上說，更多的是建立在LVEF測定、而不是舒張功能評價基礎(chǔ)之上的。國內(nèi)外診斷舒張性心衰的常規(guī)流程首先是確定患者為心衰，然后超聲心動圖評價LVEF，如果LVEF不低，即診斷為舒張性心衰。這種診斷流程或模式，在實踐上是可行的，但科學(xué)的局限性也是顯而易見的。 這首先表現(xiàn)在心衰的臨床認定上其次表現(xiàn)在LVEF測定上。對前者，我們已經(jīng)越來越認識到所謂心衰的典型癥狀，如氣急、乏力等并不是心衰特異的特征，其他系統(tǒng)的疾病如COPD、正常衰老等都可引起；心衰典型的體征如心臟擴大、下肢浮腫等

8、也不一定由心衰所致。如心臟擴大的患者服用鈣拮抗藥、發(fā)生甲狀腺機能亢進也可表現(xiàn)為下肢浮腫：心衰的輔助檢查項目如心電圖、胸片、甚至常規(guī)的血清學(xué)檢查等通常用于輔助診斷，而不是用于明確診斷心衰。對后者，我們認可LVEF測定對收縮性心衰診斷的價值，但對LVEF不低或正常的患者卻不能據(jù)此確定心衰的診斷。 因此舒張性心衰的確定需要更客觀的證據(jù)不管是HFREF還是HFNEF，其共同的病理生理機制是左心室心腔內(nèi)壓力升高，和該壓力牽張心肌細胞使其分泌BNP。 BNP具有利尿、擴張血管的作用，可以產(chǎn)生心腔內(nèi)壓降低、心衰癥狀減輕的代償效果。有研究發(fā)現(xiàn)， BNP濃度測定可以客觀反映心腔內(nèi)壓力的變化，是心衰鑒別診斷的可靠

9、指標。 對舒張性心衰的診斷而言，最好的辦法是將腦鈉肽和氨基末端腦鈉肽前體濃度測定和超聲心動圖舒張功能評價結(jié)合起來，即在癥狀、體征的基礎(chǔ)上，腦鈉肽和氨基末端腦鈉肽前體濃度升高，EE 異常。舒張性心衰的診斷可參考圖，圖1出自目前舒張性心衰診斷最權(quán)威的2007年歐洲舒張性心衰診斷共識。圖1 舒張性心力衰竭的診斷示意圖 舒張性心力衰竭的診斷確認EF（確保檢測質(zhì)量）排除非心源性病因（病史、體查、胸片、化驗以排除肺部疾病、貧血、心血管功能失調(diào)、各種原因的水腫）通過超聲排除瓣膜、心包、心肌病變（肥心、限制心），并評估診斷DHF的基本要素（左室肥厚、左房擴大）對部分患者進行負荷試驗或血管造影檢查不必進行特異性

10、的舒張功能檢查，這些檢查可能產(chǎn)生誤導(dǎo)HFNEF患者心功能失代償?shù)脑驍z鹽過多利尿劑用量不足高血壓惡化藥物：NSAIDs、CCBs、噻唑烷二酮類心房纖顫心肌缺血腎功能惡化醫(yī)源性容量負荷過重貧血 治療治療 LVEF正常心衰的治療是目前整個心血管系統(tǒng)中少有的缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的疾病之一。其原因在于多個方面：對LVEF正常心衰的認知尚處于起步階段，對LVEF正常心衰的機制尚不明確，臨床對LVEF正常心衰的診斷存在過于粗糙和簡單的弊端； 舒張功能的評價受儀器等客觀條件的制約尚不普及。況且評價指標的科學(xué)性也尚待檢驗； 臨床試驗研究入選患者是否為真正的HFNEF尚存在懷疑，如2008年公布的I-prese

11、rve研究，入選患者的平均NT-proBNP濃度，在安慰劑組為320 pgmL，在厄貝沙坦治療組為360 pgmL，在平均年齡72歲的患者，這些數(shù)值很難確定患者為真正的心衰。 舒張性心力衰竭：治療目標減輕充血控制高血壓預(yù)防和治療心肌缺血預(yù)防心動過速維持心房的收縮功能阻止心肌纖維化、逆轉(zhuǎn)左室肥厚改善左室松弛功能舒張性心力衰竭的治療-尚未明確利尿劑-治療高血壓ACEI、ARBs（CHARM邊界性結(jié)果、 I-preserve研究-中性結(jié)果）-B-無相關(guān)研究CCBs-無相關(guān)數(shù)據(jù)醛固酮受體阻滯劑-TOPCAT限鈉 ACEIACEI、腎上腺素能受體結(jié)合劑和、腎上腺素能受體結(jié)合劑和-B-B 已證明可以減輕和

12、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚, 因而理論上可用于HFNEF的治療，在目前的心衰診療指南中也被經(jīng)驗性地推薦用于舒張性心衰的治療，但與這些藥物在HFREF治療中的地位不同， 目前尚沒有證據(jù)表明它們可以減少HFNEF患者的病殘率和病死率。筆者認為，雖然這些藥物還沒有被證明能減少HFNEF的住院率和病死率，但并不表示這些藥物無效。臨床可以選擇應(yīng)用。其效益有待于將來心衰病例選擇更客觀更科學(xué)的臨床試驗來證實。 醛固酮拮抗劑 醛固酮拮抗劑可以降低血壓減少心肌纖維化，理論上可以用于HFNEF的治療和預(yù)防。目前，一個擬人選4 500例LVEF45心衰患者的 (Treatment of Preserved Cardiac fun

13、ction heart failure with anAldosterone An tagonist) TOPCAT研究正在進行。由于患者的人選標準中沒有涉及BNP或NT-proBNP的測定和超聲心動圖EE ，其結(jié)果是否陽性值得懷疑。 CCB特別是非二氫吡啶類鈣拮抗藥 地爾硫卓和維拉帕米在HFNEF、尤其是明確的舒張性心衰治療中有一定地位特別是伴有心房顫動快速心室率的患者。這和鈣拮抗藥在HFREF治療中的地位不同。在后者，鈣拮抗藥通常不被推薦使用。 利尿藥 利尿藥是公認有效的減輕HFNEF癥狀的藥物。ALLHAT研究也發(fā)現(xiàn)在原發(fā)性高血壓(高血壓)患者利尿藥(氯噻酮)可以較-受體阻斷藥(多沙唑嗪

14、)，CCB(氨氯地平)和ACEI(賴諾普利)更好地預(yù)防HFNEF發(fā)生。但在具體患者應(yīng)用時需注意前負荷的過度降低會引起心排血量的顯著減少，因此要避免低血壓的發(fā)生。而這在收縮性心衰患者通常不會發(fā)生。預(yù)后 HFNEF的預(yù)后可以說至今未明。主要原因在于研究公布的數(shù)據(jù)不統(tǒng)一。早期的研究，如1980年至1990年的研究顯示HFNEF預(yù)后優(yōu)于HFREF ，其中最為代表性的為有關(guān)舒張性心衰的臨床研究Framingham Heart Study隨訪6年的報告， HFNEF年病死率9，而SHF為18 。近來的研究，如2003年以后的研究提示HFNEF預(yù)后和收縮性心衰一樣差，如Bhatia等發(fā)現(xiàn)在心衰住院患者， HFNEF的1年病死率22，SHF為25；在社區(qū)研究Bursi等發(fā)現(xiàn)，舒張性心衰6個月的病死率和SHF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P005)，均為16。 這些結(jié)果差異的原因，可能在于心衰診斷標準不統(tǒng)一，也可能在于研究人群的臨床特征不同。我們能得到的信息是舒張性心衰的預(yù)后是優(yōu)于收縮性心衰，還是劣于收縮性心衰目前尚沒有定論。 目前對HFNEF的認識處于初級階段，診斷、治療有待進一