病例分析練習題

1、 （一）男性，13歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐4天。     患者4天前(1月15日)突然高熱達40，伴發(fā)冷，寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)劇烈頭痛，頭痛為全頭痛。頻繁嘔吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進食少，二便正常。所在學校有類似病人發(fā)生。     查體：T395，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性熱病容，神清，皮膚散在少量出血點，淺表淋巴結未觸與，鞏膜無黃染，咽充血，扁桃體無腫大，頸強（+），兩肺叩清音，無啰音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸與，下肢不腫，Brudzinski征

2、(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)     化驗：血WBC 17.2×109/L，N 86，L14。 要求：根據以上病史摘要，請將：診斷與診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 時間：12分鐘 評分要點：(總分20分)一、診斷與診斷依據：8分 (一)診斷   流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大。(4分) (二)診斷依據 醫(yī).學.全.在.線.網.站.提供 1冬春季節(jié)發(fā)病(1月15日)，當?shù)赜斜静“l(fā)生(學校有類似病人)。(1分)  2急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點和腦膜刺激征。

3、(2分)  3化驗血WBC總數(shù)與中性粒細胞比例增高。(1分) 二、鑒別診斷：5分  1其他細菌引起的化膿性腦膜炎。(2分)  2結核性腦膜炎。(2分)  3病毒性腦膜炎。(1分) 三、進一步檢查：4分  1腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細菌學檢查(培養(yǎng)和涂片)。(1分)  2血培養(yǎng)或皮膚瘀點涂片。(1分)  3胸片除外肺炎和結核。(1分) 四、治療原則：3分  1病原治療：盡早應用細菌敏感與能透過血腦屏障的抗生素藥物，首選大劑量青霉素，并可應用氯霉素與三代頭孢菌素。(2分)  2對癥治療：甘露醇降

4、顱壓 與物理降溫或用退熱藥。(1分) （二）男性52歲，咳嗽二個月，加重并有血絲痰一周。     患者二月來時常刺激性咳嗽，無痰，近一周來咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中帶血，無發(fā)熱與胸痛。胸片示右肺陰影收入院發(fā)病以來，食欲精神好，體重無減輕。     既往體健，無藥物過敏史，無肝炎、肺結核史，吸煙30余年，12支/日。     查體：T：36.2，P：75次分，R：16次分，BP：12085mmHg，淺表淋巴結未觸與，胸廓無畸形，心肺無異常，腹軟，肝、脾未與，無壓痛。    

5、化驗：血常規(guī):Hb120gL，醫(yī).學.全.在.線.網.站.提供WBC7.5×109L胸片：右上肺可見3×4cm大小陰影。 一、診斷與診斷依據：8分 (一)、診斷：   右上肺占位性病變待查(原發(fā)性肺癌可能性大)。 (4分) (二)，診斷依據：  1刺激性咳嗽伴咳痰病史。(1分)  2有肺癌誘因:既往三十年吸煙史。(1分)  3胸片右肺可見3×3cm大小陰影。(2分) 二、鑒別診斷：5分  1肺結核。(2分)  2肺部炎性腫塊。(1.5分)  3肺良性腫瘤。(1.5分) 三、進一步檢查：4分 &#

6、160;1支氣管鏡檢和或病灶細針穿刺活檢。(1分)  2胸部CT。(1分) 醫(yī)學.全在.線.med126. 3腹部B超，了解有無轉移灶。(1分)  4痰細胞學檢查。(1分) 四、治療原則: 3分  1手術治療，右側肺切除術。(2分)  2根據病理類型，術后化療、放療。(1分)  （三）男性，50歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天。     患者五天前雨淋后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，體溫高達40，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。無痰中帶血。無胸痛，無咽痛與關節(jié)痛。在當?shù)亻T診口服退熱止咳藥與紅霉素片后，體溫仍高，在38到40之間波動。

7、病后納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。     既住體健，無藥物過敏史，個人史，家族史無特殊。     體檢：T38.2，P96次分，R20次分，Bpl2080mmHg.發(fā)育正常，急性病容，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強，醫(yī).學.全.在.線.網.站.提供可聞濕性羅音，心界不大，心率96次分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未與。     化驗：Hb140gL，WBCl  2.8&

8、#215;109/L，中性79，嗜酸1%，淋巴20， 尿常規(guī)(-)，糞便常規(guī)(-)。 一、診斷與診斷依據 (一)診斷       左側肺炎（肺炎球菌可能性大）。(4分) (二)診斷依據      1.發(fā)病急，高熱，咳嗽，白粘痰。(1分)  2.左上肺叩診濁音，語顫增強，可聞與濕性羅音。(2分)  3.血象WBC數(shù)增高，伴中性粒細胞比例增高。(1分) 二、鑒別診斷：5分  1.其他類型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎。(1分)  2.肺膿腫。

9、(1分) 醫(yī).學.全.在.線.med126. 3.肺癌。(1分) 三、進一步檢查：4分  1.X線胸片。(2分)  2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗。(2分) 四、治療原則：3分  1.抗感染：抗生素。(2分)  2.對癥治療。(1分)（四）男性，40歲，上腹部隱痛2月，黑便1周。     2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適,進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心，嘔吐與嘔血，自服胃藥斯達舒膠囊，稍好轉。近半月自覺乏力，消瘦，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，大便潛血(+)，血Hb90g/L，為進一步診治收入

10、院。     既往：無消化道疾病史。     查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結未與腫大，皮膚無黃染，結膜、口唇蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型與蠕動波，腹軟，肝脾未與，醫(yī)學.全.在線.網.站.提供腹部未與包塊，劍突下深壓痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常。     輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側可見約2.5cm大小龕影，位于胃輪廓，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查肝脾未見肝異常。 一、診斷與診斷依據：8分 (一)診斷      1胃癌。(3分) &#

11、160;2失血性貧血。(1分) (二)診斷依據  1腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。(1分)  2結膜蒼白，劍突下深壓痛。(1分)  3上消化道造影所見。(1分)  4. 大便潛血 (+)，血Hb90gL。(1分) 二、鑒別診斷：5分  1消化性潰瘍。(2.5分)  2胃炎。(2.5分) 三、進一步檢查：4分  1胃鏡檢查，組織病理檢查。(2分)  2放射線檢查：CT、胸部X片。(2分) 四、治療原則：3分  1胃癌根治術加化療。(2分)  2支持療法、對癥治療。(1分)（五）女性，58歲，漸

12、進性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫一個月 。    患者6年前，在一次登樓梯時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為“心律失常、房顫”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面與兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。     既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170100mmHg)未經任何治療。八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作。無結核、肝病和腎病史，無長期咳嗽、咳痰史；吸煙40年，不飲酒。   

13、0; 查體：T371，P72次分，R20次分，Bp 16096mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞與細濕羅音，心界向兩側擴大，心律不整，心率92次分，心前區(qū)可聞III5級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下 2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未與，移動性濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。     化驗：血常規(guī)Hbl29gL，WBC6.7×109L，  尿蛋白(±)，比重 1.016，鏡檢(-)，BUN7.0mmolL，Crll3umolL，肝功能A

14、LT 56uL，TBIL 196umolL。 請根據以下標準給自自已打分： 一、診斷與診斷依據：8分 (一)診斷       1高血壓性心臟病：心臟擴大，心房纖顫，心功能IV級。(2分)  2高血壓病III期(2級，極高危險組)。(1分)  3肺部感染。(1分) (二)診斷依據  1高血壓性心臟?。焊哐獕翰〔∈窌r間長，未治療；心功能不全表現(xiàn)：心臟向兩側擴大，心律不齊。(2分)  2高血壓病III期(2級，極高危險組)。(2分)     二十余年血壓高(170100m

15、mHg)；現(xiàn)在Bp160100mmHg。(1分)  3肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，左側肺有細小濕啰音。(1分) 二、鑒別診斷：5分 1冠心病。(2分)  2擴性心肌病。(2分)  3風濕性心臟病二尖瓣關閉不全。(1分) 三、進一步檢查：4分  1心電圖、超聲心動圖。(1分)  2x線胸片，必要時胸部CT。(1分)  3腹部B超。(1分)  4血AG,血K+，Na+，Cl-。(1分) 四、治療原則：3分  1病因治療：合理應用降血壓藥。(1分)  2心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥。(1分)

16、60;3對癥治療：控制感染等。(1分)（六）女性，64歲，間歇腹脹、停止排便、排氣伴腹痛2個月，加重5天急診入院。     患者2個多月來，無明顯誘因間歇發(fā)作腹脹腹痛，停止排便，每次發(fā)作持續(xù)一周左右，經服藥和對癥治療或輸液后尚可緩解。5天前起，再次發(fā)作，上述癥狀加重，服藥無效，且較前加重，近日不排便，不排氣，嘔吐一次，嘔吐為胃容物，不能進食。發(fā)病以來，乏力，消瘦，無明顯發(fā)熱。     既往無結核與手術史。     查體：T 374，P 70次分，R 20次分，BP 14090mmHg慢性病容，神清，皮膚稍

17、松弛，彈性尚可，淺表淋巴結未觸與，鞏膜無黃染。心肺檢查未見異常全腹明顯膨隆，未見胃腸型，叩鼓，肝脾未觸與，全腹部輕度壓痛，無肌緊。左下腹深部隱約可與包塊，約5cm直徑大小，實性感，包塊輕度壓痛。移動性濁音(),腸鳴音活躍。     輔助檢查：Hb 130gL，WBC 53×109L     x線腹平片：右上腹可見液氣平面。 一、診斷與診斷依據：8分 (一)診斷  1. 腸梗阻(不全性)。(3分)  2.左半結腸癌可能性大。(2分) (二)診斷依據  1.腹痛腹脹，停止排便排氣，嘔吐。(1分) &

18、#160;2.全腹膨脹，左下腹包塊，腸鳴音活躍。(1分)  3.腹平片可見液氣平面，  提示腸梗阻。(1分) 二、鑒別診斷：5分  1.Corhn病。(2分)  2.乙狀結腸扭轉。(2分)  3.腸結核。(1分) 三、進一步檢查：4分  1.腹部B超。(1分)  2.鋇劑灌腸造影。(2分)  3.纖維結腸鏡檢查。(1分) 四、治療原則：3分  1.胃腸減壓，輸液，低灌腸。(1.5分)  2.開腹探查：腫瘤切除，腸道重建。(1.5分)（七）女性，40歲，間斷尿頻、尿急，尿痛、腰痛和發(fā)熱15年，再發(fā)

19、加重3天。     患者15年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經抗炎和對癥治療后好轉，平均每年發(fā)作23次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達39，無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫。自服氟哌酸無效，為進一步診治入院。發(fā)病以來飲食可，大便正常，睡眠好，體重無明顯變化。     既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經治療已愈，無結核病密切接觸史，無藥物過敏史。     查體：T389，P110次分，R20次分，Bp12080mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結未觸與，鞏膜

20、不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊和反跳痛，肝脾未觸與，雙腎區(qū)叩痛(+)，雙下肢不腫。     化驗：Hbl32gL，WBC289×109L，中性分葉85，桿狀5，淋巴5；尿蛋白(+)，WBC充滿Hp，可見膿球和白細胞管型，RBC5-10Hp。 一、診斷與診斷依據：8分 (一)診斷   慢性腎盂腎炎急性發(fā)作。(4分) (二)診斷依據  1.反復發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇。(2分)  2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+)。(1分)  3.血WBC數(shù)和中性粒細胞比例均增

21、高，尿蛋白(+)，尿WBC充滿Hp，可見膿球和WBC管型。(1分) 二、鑒別診斷：5分  1下尿路感染。(2分)  2腎、尿路結核。(2分)  3慢性腎小球腎炎。(1分) 三、進一步檢查：4分  1血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細菌苗落計數(shù)+藥敏試驗。(2分)  2腎功能(BUN，Scr，尿濃縮試驗，尿滲透壓，血尿2-MG)。(1分)  3泌尿系影像學檢查(1VP)，B超。(1分) 四、治療原則：3分  1抗感染治療：合理有效抗生素。(2分)  2去除誘因，防止復發(fā)。(1分)（八）男性，18歲，咽部疼痛不適3周，浮腫，尿少1周

22、。     3周前咽部疼痛不適，輕咳，無發(fā)熱，未予治療。近1周雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200500ml日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(+)，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫西林”癥狀無好轉來診發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)與口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。     既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。     查體：T368，P75次分，R18次分，Bp16098mmHg，無皮疹，淺表淋巴結未觸與，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大

23、，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。     化驗：Hb140gL，WBC67×109/L，plt210×109L，尿蛋白(+)，定量3g24小時，尿WBC：01H p，RBC：2030Hp，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5gL，BUN8.5mmolL，Scr140molL。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5gL，ASO:8001UL，乙肝兩對半(-)  （九）男性，60歲，勞累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小時。     患者4年前始無明顯誘因

24、出現(xiàn)勞累后性胸骨后疼痛，被迫停止活動后可緩解。患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感。休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃容物。二便正常。     既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史。吸煙20余年，每天1包     查體：T36.8，P101次分，R20次分，BPl0060mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平臥位，無紫紺，頸軟，頸靜脈無怒，心界不大，心率100次分，有期前收縮56次分，心尖部可聞與第四心音，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸與，下肢不腫。    

25、心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 一、診斷與診斷依據：8分 (一)診斷      1.冠心病急性前壁心肌梗死。(2.5分)  2.室性期前收縮。(1分)  3.心功能1級。(0.5分) (二)診斷依據      1.典型心絞痛史，疼痛持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)。(1分)  2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。(2分)  3.查體心界不大，有期前收縮，心尖部有第四心音。(1

26、分) 二、鑒別診斷：5分  1.心絞痛。(2分)  3.夾層動脈瘤。(2分)  3.急性心包炎。(1分) 三、進一步檢查：4分  1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化。(1分)  2.化驗心肌酶譜。(1分)  3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療。(1分)  4.化驗血脂、血糖、腎功、超聲心動圖檢查。(1分) 四、治療原則：3分   1.絕對臥床休息35天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食。(1分)  2.溶栓治療：發(fā)病6小時，無出凝血障礙與溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療;抗凝治療；溶栓后

27、用肝素靜滴，口服阿期匹林 。(1分)  3.吸氧，解除疼痛:哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡 ；有條件和必要時行介入治療；保持大便通暢。(1分)（十）男性，10歲，外傷后右肘腫痛，活動受限一小時。     患兒一小時前奔跑中向前跌倒，手掌著地后，訴右肘部痛，不敢活動右上肢遂來急診就醫(yī)。     急診室檢查：尚能合作右肘向后突出處于半屈曲位肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可與骨折近端，肘后三角關系正常。右撓動脈搏動稍弱，右手感覺運動正常。 一、診斷與診斷依據：8分 (一)診斷  

28、; 右肱骨髁上骨折(伸直型)。(4分) (二)診斷依據  1典型受傷機制。(2分)  2局部壓痛與軸向擠壓痛，并觸與骨折近端。(1分)  3肘后三角關系正常。(1分) 二、鑒別診斷：5分   肘關節(jié)后脫位。(4分) 三、進一步檢查：4分   右肘側位x線片，明確診斷。(4分) 四、治療原則：3分   手法復位  (3分)（十一）男性，24歲，工人，高處墜地后呼吸困難20分鐘    患者20分鐘前工作時從3米高處墜地，左側胸先著落于地面的磚上，出現(xiàn)呼吸困難，被急送入院。 既往體健，無特殊可載查體：

29、T365，P148次分，R 40次分，Bp 8050mmHg神清合作，痛苦狀，呼吸急促，伴口唇膏紫，頸靜脈怒不明顯。氣管移向右側，左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5肋)局部壓痛明顯。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸與皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音較粗，未聞與啰音左心界叩診不清，心律整，心率130次分，心音較弱，未聞與雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊，肝脾未與，腸鳴音正常，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。 一、診斷與診斷依據：8分 (一)診斷  1力性氣胸(左側)。(2分)  2外傷性休克。(1分)  3多根肋骨骨折。(1分)

30、60; (二)診斷依據  1外傷性休克(胸外傷史，BP8050mmHg)。(2分)  2多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯)。(1分)  3力性氣胸(外傷性肋骨骨折，休克，進行性呼吸困難，青紫，廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)。(1分)二、鑒別診斷：5分  1閉合性氣胸(多半無紫紺，休克等)。(1分)  2心包壓塞(無頸靜脈努，無舒壓上升，脈壓差縮小等)。(1分)  3血胸(無胸腔積液體征，如傷側胸部叩濁等)。(1分)  4多根多處肋骨骨折(無浮動胸壁，無反常呼吸等)。(1分) 三、進一步檢查：4分

31、  1胸穿。(2分)  2胸片正側位。(1分)  3EKG,持續(xù)監(jiān)測血壓與其它生命體征，血氣分析等。(1分) 四、治療原則：3分  1糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸氧。(1分)  2胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查。(1分)  3抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓。(1分)（十二）男性25歲，發(fā)熱，咳嗽、乏力10天，加重牙齦出血、一周。     10天前著涼后出現(xiàn)發(fā)熱385，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，口服抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血并出現(xiàn)鼻衄。病后進食減少，睡眠差，體

32、重無明顯變化。     既往體健，無藥物過敏史。     查體：T38，P96次分，R20次分，Bpl2080mmHg。前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次分，律齊肺部扣診清音，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未與。    化驗：Hb80gL，網織紅細胞0.5，WBC5.4×109L，原幼細胞25，plt20×109L，尿糞常規(guī)(-)。 一、診斷與診斷依據：8分 (一)診斷    

33、 l急性白血病。(3分)  2肺部感染。(1分) (一)診斷依據  1急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛(+)；化驗：Hb和pit減少，外周血片見到25的原幼細胞。(2分)  2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音(2分) 二、鑒別診斷：5分  1. 骨髓增生異常綜合征。(1分)  2. 類白血病反應。(1分)  3再生障礙性貧血。(1分) 三、進一步檢查：4分  1骨髓穿刺檢查與組化染色，分進行MICM分型檢查。(2分)  2胸片，痰細菌學檢查。(1分) 四、治

34、療原則（(3分)）  1根據細胞類型選擇適當?shù)幕煼桨高M行化療。(1.5分)  2抗炎、支持對癥治療。(1分)  3骨髓移植。(0.5分)（十三）男性，7歲，顏面浮腫15天，血尿、進行性少尿3天     患兒15天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅，3天前，出現(xiàn)尿量進行性減少（具體不詳）?；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。     查體：T369，P90次分，R24次分，Bpl4580mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫

35、，結膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未與，移動性濁音()，腸鳴音存在。雙下肢可壓陷性水腫。     化驗：Hb90gL，RBC30×1012L，網織紅 14，醫(yī)學全.在線.網.站.提供WBC1  2.1×109L，中性82，淋巴16，單核2%，plt207×109L，ESR110mmh，尿蛋白(+)，紅細胞10-12高倍，白細胞1-4高倍比重 1.010，24小時尿蛋白定量 22g。血生化：BUN367mmol

36、L，肌酐54660umolL，總蛋白60.9gL，白蛋白354gL，膽固醇45mmolL，補體C3 045gL，ASO：800IUL。 一、診斷與診斷依據：8分 (一)診斷       1急性腎小球腎炎。(2分)  2急性腎功能不全。(2分) (二)診斷依據 1急性腎小球腎炎。(1分)    先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，血壓高，尿蛋白(+)，膽固醇45mmolL，補體C3 045gL，ASO：800IUL。  2急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高

37、60;   (1分) 二、鑒別診斷：5分 1腎前性腎功能不全。(1分)  2病毒性腎炎。(1分)  3急進性腎炎。(1分)  4膜增殖性腎炎。(1分)  5IgA腎病。(1分) 三、進一步檢查：4分  1血液生化檢查：血電解質檢查，血氣分析。(2分)  2B超。(1分)  3X線胸片、腎活檢。(1分) 四、治療原則：3分  1抗感染。(2分)  2利尿、降壓。(1分)  3對癥治療，嚴格液體管理，限制水量。(1分) （十四）女性，28歲，怕熱，多汗，心悸，易激動3月

38、，加重2周。     患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)怕熱多汗，心悸，說話多，易怒、失眠，2周前上述癥狀加重，出現(xiàn)多食，勞累后心悸，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。     既往體健，無藥物過敏史，月經初潮14歲，46天30天，近一年閉經，家中無類似患者。     查體：T 37°C，P 110次分，R 26次分，Bp ll060mmHg。發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結不大，眼球突出，醫(yī)學全.在線.網.站.提供閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺II°腫大，質軟

39、，無結節(jié)，兩上極可與震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率150次分，律不齊，心尖部可聞與II6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未與，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進，雙Babinski征()。 一、診斷與診斷依據：8分 (一)診斷       1Graves病。(2分)  2甲亢性心臟病。(2分) (二)診斷依據      1Graves?。河卸嗍?、多汗怕熱、易怒等病史。心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫與血管雜

40、音。(2分)  2甲亢性心臟病： Graves病伴有勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒；心界稍向左大，心率150次分，提示心房纖顫。(2分) 二、鑒別診斷：5分  1繼發(fā)甲亢。(2分)  2單純性甲狀腺腫。(2分)  3冠心病。(1分) 三、進一步檢查：4分  1T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb。(2分)  2心電圖和超聲心動圖。(1分)  3心肌酶譜，血離子生化。(1分) 四、治療原則：3分  1.抗甲狀腺藥物治療。(2分)  2對癥治療：控制心衰：利尿，強心，擴血管。(1分)（十五）男性，15歲

41、，咽部不適2周，浮腫，尿少1周。     2周前咽部疼痛不適，輕咳，無發(fā)熱，未予治療。近1周雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(+)，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫西林”癥狀無好轉,來就診。發(fā)病以來精神食欲可，醫(yī)學全.在線網.站.提供輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)與口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。     既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。     查體：T 36.8，P 75次/分，R 18次/分，Bp 160/

42、98mmHg。無皮疹，淺表淋巴結未觸與，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大。心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。     化驗：Hb 140g/L，WBC 6.7×109/L，plt 210×109/L，尿蛋白(+)，定量3g/24小時，尿WBC：01/Hp，RBC：2030/Hp，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb 35.5g/L，BUN 8.5mmol/L，Scr 140mol/L。 一、診斷與診斷依據：8分 (一)診斷   急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)。(4分) (三)診斷依據

43、60;    1在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)。(1.5分)  2. 化驗尿蛋白(+)，有鏡下血尿(RBC2030/Hp)，化驗血有氮質血質，C2低。(1.5分)  3鏈球菌感染史和ASO高。(1分) 二、鑒別診斷：5分 1其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎。(1分)  2膜增殖腎小球腎炎。(1分)  3IgA腎病。(1分)  4急進性腎小球腎炎。(1分)  5全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎。(1分) 三、進一步檢查：4分 &

44、#160;1. 腹部與雙腎B超。(2分)  2必要時腎活檢。(1分)  3ANA譜。(1分) 四、治療原則：3分  1一般治療：臥床休息，低鹽飲食等。(1分)  2抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等。(1分)  3中醫(yī)藥治療；若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療。(1分)（十六）女性 25歲，間斷低熱、乏力、咳嗽一個月。     一月來無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，無痰中帶血，自覺午后發(fā)熱，多次自測體溫不超過38.0，乏力，盜汗，食欲較差，體重有所下降，口服消炎藥治療效果不明顯。    

45、既往體健，無結核病接觸史，無肝炎、肺結核病史，無藥物過敏史。     體檢：T 37.5  P 79次/分   R 22次/分  BP 120/70mmHg。慢性病容，消瘦、淺表淋巴結未觸與腫大。右上肺呼吸音粗，未聞與水泡音，心率79次/分，律齊，腹軟，肝、脾末觸與。     輔助檢查：血常規(guī)：Hb l25g/L  WBC 8×109/L； 胸片：右上肺絮狀陰影，邊緣模糊。 一、診斷依據：(8分) (一)、診斷：   右上肺浸潤性肺結核  

46、60; (4分) (二)、診斷依據：  1.咳嗽、咳痰，低熱、盜汗、消瘦等結核中毒表現(xiàn)，右上肺呼吸音粗。(2分)  2.胸片：右上肺絮狀影，邊緣模糊。(2分) 二、鑒別診斷：5分  1.肺炎。(2分)  2.肺癌。(2分)  3.肺炎性假瘤。(1分) 三、進一步檢查：4分  1.痰找結核桿菌。(2分)  2.血沉 ，PPD。(1分) 四、治療原則：3分  1.抗結核藥物治療(早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥)。(2分)  2.支持療法。(1分)（十七）男性，60歲，突然昏迷2小時來診。  

47、60;  患者2小時前飲酒時,突然語言不清，隨即昏倒在地，嘔吐1次，為胃容物。同時大小便失禁，被家人急送入院。     既往有高血壓病史25年，無肝炎、結核病史，無心臟病、糖尿病史，無藥物過敏史。飲酒30年，每日飲白酒4兩。     查體：T 36.8，P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg。中度昏迷，雙眼向左凝視，瞳孔左側4mm，對光反應弱，右側2mm，對光反射靈敏。頸抵抗(+)，醫(yī)學.全.在線.網.站.提供心、肺、腹無異常。右側偏癱，腱反射亢進，右側肢體少動。右側Babinski征(+)，右Chad

48、dock征(+)。     急查CT：左豆狀核區(qū)有一高密度灶，出血量約40mL。 評分要點(總分20分) 一、診斷與診斷依據：8分 (一)診斷：  1.腦出血(左基底節(jié)區(qū))。(2.5分)        右中樞性偏癱。(0.5分)        右顳葉溝回疝形成  (0.5分)  2.高血壓病期  (0.5分) (二)診斷依據：  1.飲酒中起病，顱壓增高，右側中樞性偏癱伴昏迷。(2分)  

49、;2.腦CT：左豆狀核區(qū)高密度影。(1分)  3.雙側瞳孔不等大。(1分) 二、鑒別診斷：5分  1.腦梗塞。(3分)  2.腦栓塞。(2分) 三、進一步檢查：4分  1出凝血時間。(2分)  2定期復查CT。(2分) 四、治療原則：3分  1密切觀察生命體征、控制血壓。(1分)  2脫水降顱壓。(1分)  3必要時手術治療。(1分)（十八）女性，27歲，停經50天，間斷陰道出血一周，突然下腹劇痛，伴頭暈1小時。     平素月經規(guī)律，顏色與血量均正常，無痛經。末次月經2002年9月1

50、0日，于10月23日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈。四天來常感頭暈，乏力與下腹痛。二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調經后陰道出血量增多，但仍少于平時月經量。今晨感到下腹劇痛，下墜時，頭暈，并昏倒，遂來急診。     月經14歲初潮，量中等，無痛經24歲結婚，孕2產0，末次生產2年前，帶環(huán)3年。     既往體健，否認心、肝、腎等疾患。     查體：T 36，P 100次/分，R 20次/分，BP 80/50mmHg。急性病容，面色蒼白。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，醫(yī)學.全.在

51、線.網.站.提供子宮前位，正常大小，稍軟，可活動，輕壓痛，子宮左后方可與6cm×6cm×7cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側()，后陷凹不飽滿。     化驗：尿妊娠(±)，Hb 91g/L，WBC 10.3×109/L, Plt 150×109/L。     B超：可見子宮左后7.7×6.4cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。 要求：根據以上病史摘要，請將：診斷與診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 時間：12分鐘 （十九）男性，

52、57歲左季肋部被汽車撞傷5小時，口渴、心悸、頭暈1小時。     患者5小時前被汽車撞中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉，1小時前覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。     查體：T 37.0，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色蒼白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。 化驗：Hb 80g/L，WBC 90×109/L。 一、診斷與診斷依

53、據：8分 (一)診斷  1脾破裂，腹腔出血。(3分)  2左胸肋骨骨折。(1分) (二)診斷依據  1左季肋部外傷史，胸片證實肋骨骨折。(2分)  2腹痛遍與全腹，伴有失血癥狀，腹腔出血體征。(2分) 二、鑒別診斷：5分  1單純肋骨骨折與軟組織挫傷。(2分)  2其他腹腔臟器損傷：肝、小腸 。(2分)  3血胸。(1分) 三、進一步檢查：4分  1腹部B超，腹部平片。(2分)  2胸片。(1分)  3腹腔穿刺。(1分) 四、治療原則：3分  1嚴密觀察病情，防止休克，必要時輸血。(1

54、分)  2開腹探查：脾切除。(1分)  3.條件許可對縫合裂口或脾部分切除術。(1分)（二十）男性，16個月，間斷性咳嗽15天，加重伴氣喘3天。     患兒半月前受涼后出現(xiàn)間斷性咳嗽，無發(fā)熱，未予特殊治療，2天來咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便23次/日。既往體健，第1胎第1產，足月順產，母乳喂養(yǎng)。     查體：T 37.2，P 186次/分，R 70次/分，Bp 80/50mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動體位，皮膚略蒼白，醫(yī)學全.在線.網.站.提供

55、.無黃染、皮疹與出血點，皮下脂肪充盈，分布均勻。全身淺表淋巴結未觸與，頭顱外形正常，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇(+)，三凹征(+)。胸廓無畸形，雙肺可聞與喘鳴音與中細濕啰音。心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾未與，腸鳴音正常，雙下肢輕度凹陷性水腫。    化驗：血常規(guī)：Hb 91g/L，RBC 5.5×1012/L，WBC 12.0×109/L，中性68，淋巴32，plt l50×109/L。尿糞常規(guī)正常。一、診斷與診斷依據：8分 (一)診斷  1. 支氣管肺炎。(2分)

56、 2. 心力衰竭。(2分) (二)診斷依據      1有誘因，表現(xiàn)咳嗽等，喘憋、煩燥、呼吸急促等。(1分)  2查體：口周發(fā)紺，鼻扇征(+)，三凹征(+)，兩肺可聞與喘鳴音與濕啰音，有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快>180次/分，心音低鈍，肝大，雙下肢水腫。(2分)  3血象WEC數(shù)與中性分葉粒細胞增高。(1分) 二、鑒別診斷：5分   1葡萄球菌肺炎。(2分)  2病毒性肺炎。(2分)  3支原體肺炎。(1分) 三、進一步檢查：4分&#

57、160;   1查病原體(細菌培養(yǎng)和血清抗體)。(1分)  2. 血氣分析、X線胸片、心電圖、超聲心動圖。(2分)  3肝腎功能、血電解質。(1分) 四、治療原則：3分      1病原治療：抗生素。(1分)  2心衰治療；強心、利尿、擴血管劑。(1分)  3對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘,糖皮質激素的應用。(1分)（二一）患者男性、54歲，勞累后心前區(qū)疼痛半月。     患者半月前因勞累后出現(xiàn)胸骨后悶痛，無放射痛，休息同時含服“硝酸甘油”約3-5分鐘后緩

58、解，今日再次出現(xiàn)上述癥狀，含服“硝酸甘油”5分鐘后緩解。     既往有高血壓病史十余年，一直口服降壓藥物，無心臟病史，少量飲酒。父親死于腦出血。     體檢：T 36.8，P 75次/分，R 18次/分，BP 140/90mmHg。雙肺未聞與干濕啰音，心律規(guī)整，心率88次/分，肝脾不大，雙下肢無浮腫。     輔助檢查：心電圖：竇性心率86次/分，心電軸-13。RV5+SVl=4.4mv。 一、 診斷與診斷依據：8分 (一)診斷： 1冠心病初發(fā)型勞累性心絞痛。(4分)  2高血壓病

59、III期(1級，極高危險組)。(1分) (二)診斷依據：  1心絞痛史。(1分)  2心電圖改變。(1分)  3血壓增高，既往有高血壓病史，有家族史。(1分) 二、鑒別診斷：5分二、  1心膜下心肌梗死。(2分)  2急性心包炎。(2分)  3肋間神經痛。(1分)  4心臟神經官能癥。(1分) 三、進一步檢查：4分  1心電圖負荷試驗與24小時動態(tài)心電圖。(2分)  2冠狀動脈造影。(1分)  3核素心肌灌注顯像。(1分) 四、治療原則：3分  1減輕心臟負荷，改善冠狀動脈血供：硝酸酯

60、類，B-阻滯劑。(1分)  2抗凝治療：阿斯匹林、肝素等。(1分)  3控制血壓。(1分)（二二）男性，3歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉2天     患兒2天前開始發(fā)熱39，然后開始吐瀉，每日約嘔吐2-3次，嘔吐為非噴射性，吐出物為胃容物，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液與膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，今日8小時以來無尿。    急性病容，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，末見皮疹，皮膚彈性差，眼窩明顯凹陷。心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺()，腹稍脹，肝肋下lcm，腸鳴音存在。神經系統(tǒng)檢查無異

61、常。     化驗：Hb 110g/L，WBC 8.6×109/L，plt 250×109/L，糞便常規(guī)偶見WBC。 一、診斷與診斷依據：8分 (一)診斷  1嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染。(2分)  2重度等性脫水。(1分)  3代性酸中毒。(1分) (二)診斷依據  1急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點。(2分) 醫(yī)學全.在線 2有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花。(1分) &

62、#160;3中重度代性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅 。(1分) 二、鑒別診斷：5分  1生理性腹瀉。(2分)  2細菌性痢疾。(1分)  3壞死性腸炎。(1分)  4腸套疊。(1分) 三、進一步檢查：4分  1血氣分析與血電解質檢查。(2分)  2大便找病原體(必要時)。(2分) 四、治療原則：3分  1對癥治療。(1分)  2液體療法：累積損失補充，繼續(xù)與維持補充。(2分) （二三）男性，32歲，間斷上腹痛，返酸、燒心8余年，加重2天，嘔血、黑便6小時     8余年前開始無明顯

63、誘因間斷上腹脹痛，返酸、燒心，餐后半小時明顯，自服一些制酸胃藥，可緩解。近2天來加重，納差，服藥后無效。6小時前突覺上腹脹，惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約500g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml。此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病以來無發(fā)熱。平素二便正常，睡眠好。     既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經保肝治療后恢復正常，無手術、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好。      查體：T 36.7，P 108次/分，R 22次/分，BP 90/70mmHg。神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，鞏膜無黃染，皮膚粘膜無出血點和蜘蛛痣，全

64、身淺表淋巴結不大，心肺無異常.腹平軟，未見腹壁靜脈曲，中上腹輕壓痛，無肌緊和反跳痛，全腔未觸與包塊，肝脾未與，醫(yī)學.全.在線.網.站.提供移動性濁音()，腸鳴音10次/分，雙下肢無水腫。     化驗：Hb 80g/L，WBC 5.0×109/L，分類N 65，L 32，M 3，plt 300×109/L，大便隱血強陽性。 （二四）男性，26歲，腹痛、腹瀉、發(fā)熱10小時。      患者于10小時前，出現(xiàn)下腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃容物，自服黃連素和嗎叮啉，未見好轉，腹痛由胃部移至右下

65、腹部并出現(xiàn)發(fā)熱（自測體溫38.5）與腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血便，來我院急診，查便常規(guī)陰性，查血象WBC18×109/L，急收入院。     既往體健，無肝腎病史，無結核與疫水接觸史，無藥物過敏史。     查體：T 38.7，P 120次/分，BP l10/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點與皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，醫(yī)學全.在線網.站.提供甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊，未聞與雜音。雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音，腹平，肝脾未與，無包塊。全腹壓痛以右下腹

66、麥氏點周圍為著，無明顯肌緊與反跳痛，腸鳴音亢進：1015次/分。     輔助檢查：Hb 162g/L，WBC 25×109/L，中性分葉85，桿狀9%，尿常規(guī)()。糞便常規(guī):稀水樣便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。一、診斷與診斷依據：8分 (一)診斷   急性闌尾炎。(2分)       化膿性。(2分) (二)診斷依據  1.轉移性右下腹痛。(2分)  2.右下腹固定壓痛。(1分)  3.發(fā)熱，白細胞增高。 (1分) 二、鑒別診斷：5分  1急性胃腸炎、菌痢。(3分)  2尿路結石感染。(2分) 三、進一步檢查：4分  1腹部B超。(2分)  2復查糞便常規(guī)，血常規(guī)。(2分) 四、治療原則：3分  1