病史采集與交流技能課件

1、病史采集與交流病史采集與交流(jioli)技能技能諸蘭艷中南大學(xué)湘雅第二中南大學(xué)湘雅第二(d r)臨床學(xué)院臨床學(xué)院診斷學(xué)教研室診斷學(xué)教研室第一頁，共二十八頁。病史采集與交流技能病史采集與交流技能診斷診斷(zhndun)(zhndun)步驟步驟v診斷的程序：搜集病例資料診斷的程序：搜集病例資料 分析病例資料分析病例資料一、搜集資料：臨床病史一、搜集資料：臨床病史 體格檢查體格檢查 輔助性檢查輔助性檢查 觀察疾病過程觀察疾病過程二、分析資料二、分析資料:1:1、仔細(xì)分析所搜集到的資料的價(jià)值、仔細(xì)分析所搜集到的資料的價(jià)值 2 2、將可靠地陽性發(fā)現(xiàn)按其重要性的順序例舉出來、將可靠地陽性發(fā)現(xiàn)按其重要性的

2、順序例舉出來 3 3、選擇、選擇2-32-3個主要的臨床表現(xiàn)個主要的臨床表現(xiàn) 4 4、將具有這些主要臨床表現(xiàn)的這樣疾病例舉出來、將具有這些主要臨床表現(xiàn)的這樣疾病例舉出來 5 5、從例舉的疾病中選擇一種能解釋、從例舉的疾病中選擇一種能解釋(jish)(jish)全部臨床表現(xiàn)的疾病，如果不能，則選擇全部臨床表現(xiàn)的疾病，如果不能，則選擇幾種疾病，每種疾病能解釋幾種疾病，每種疾病能解釋(jish)(jish)某些臨床表現(xiàn)某些臨床表現(xiàn) 6 6、在依據(jù)最后診斷，對全部臨床資料進(jìn)行一次復(fù)查。、在依據(jù)最后診斷，對全部臨床資料進(jìn)行一次復(fù)查。 第二頁，共二十八頁。病史采集與交流技能病史采集與交流技能美國學(xué)者美國學(xué)

3、者Harey提出診斷疾病提出診斷疾病5過程過程拇拇 指指：問診問診 食食 指：體查指：體查 中中 指：就診疾病密切的輔助檢查指：就診疾病密切的輔助檢查 無名指：排除無名指：排除(pich)就診疾病的輔助檢查就診疾病的輔助檢查小小 指：常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查指：常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查“五指五指(wzh)”理論理論第三頁，共二十八頁。病史采集與交流技能病史采集與交流技能問診（問診（InquiryInquiry）：）：向患者及相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問向患者及相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，而獲取病史資料的過程又稱獲取病史資料，而獲取病史資料的過程又稱病史采病史采集（集（History takingHistory taking

4、）是醫(yī)生是醫(yī)生(yshng)(yshng)診治疾病的第一步診治疾病的第一步一、定一、定 義義第四頁，共二十八頁。病史采集與交流技能病史采集與交流技能問診是病史采集的主要手段，是臨床問診是病史采集的主要手段，是臨床(ln chun)醫(yī)生的基本功醫(yī)生的基本功詳細(xì)的問診對隨后的體格檢查詳細(xì)的問診對隨后的體格檢查(jinch)和各項(xiàng)檢查和各項(xiàng)檢查(jinch)提供了提供了最重要的基本資料最重要的基本資料是醫(yī)生診治是醫(yī)生診治(zhnzh)的第一步，良好的問診技巧是醫(yī)患溝通、的第一步，良好的問診技巧是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時機(jī)建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時機(jī)二、問診的重要性二、問診的重要性第五頁，共二

5、十八頁。病史采集與交流技能病史采集與交流技能三、問診的技巧三、問診的技巧(jqio)(jqio)與注意事項(xiàng)與注意事項(xiàng)v 1 1、態(tài)度和藹，儀表端莊，、態(tài)度和藹，儀表端莊，從禮節(jié)性的交談從禮節(jié)性的交談開始。開始。v 2 2、問診從主訴開始，逐漸深入問診從主訴開始，逐漸深入，有目的、，有目的、有層次、有順序的詢問，引導(dǎo)病人有層次、有順序的詢問，引導(dǎo)病人(bngrn)(bngrn)進(jìn)入進(jìn)入疾病，疾病，v 3 3、避免審問式或暗示性提問，避免重復(fù)、避免審問式或暗示性提問，避免重復(fù)提問提問4 4、語言要通俗易懂，、語言要通俗易懂，避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語，端坐呼端坐呼吸，持續(xù)性腹痛（病歷寫作用術(shù)語

6、）。吸，持續(xù)性腹痛（病歷寫作用術(shù)語）。 第六頁，共二十八頁。病史采集與交流技能病史采集與交流技能三、問診的技巧三、問診的技巧(jqio)(jqio)與注意事項(xiàng)與注意事項(xiàng) 5 5、根據(jù)病人不同文化程度，采用問診語言。、根據(jù)病人不同文化程度，采用問診語言。 6 6、讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導(dǎo)。及時核、讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導(dǎo)。及時核定患者定患者(hunzh)(hunzh)陳述中不確切或有疑問的地方，提陳述中不確切或有疑問的地方，提高病史的真實(shí)性。高病史的真實(shí)性。 7 7、危重病人危重病人或問診過程中出現(xiàn)危癥，先扼要詢問，或問診過程中出現(xiàn)危癥，先扼要詢問，進(jìn)行必要的體格檢查后，立即搶救

7、，待病情穩(wěn)定進(jìn)行必要的體格檢查后，立即搶救，待病情穩(wěn)定后再詳細(xì)問診補(bǔ)充。后再詳細(xì)問診補(bǔ)充。第七頁，共二十八頁。病史采集與交流技能病史采集與交流技能四、問診的內(nèi)容四、問診的內(nèi)容(nirng)及方法及方法v一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目(xingm)：v主訴：主訴：v現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：v既往史：既往史：v個人史：個人史：v婚姻史：婚姻史：v月經(jīng)史：月經(jīng)史：v生育史：生育史：v家族史：家族史：第八頁，共二十八頁。病史采集與交流技能病史采集與交流技能三、問診的內(nèi)容三、問診的內(nèi)容(nirng)與方法與方法v 一、一般項(xiàng)目一、一般項(xiàng)目(General data)(General data)：v 姓名姓名 性別性別 年齡年

8、齡 籍貫籍貫 民族民族 v 婚姻婚姻 職業(yè)職業(yè) 工作單位工作單位 住址住址 v 入院日期入院日期 記錄日期記錄日期 病史病史(bn sh)(bn sh)敘述者及可靠程度敘述者及可靠程度 v提醒：提醒：1.1.婚否：根據(jù)不同年齡采用不同問法婚否：根據(jù)不同年齡采用不同問法 青年人：結(jié)婚沒有？青年人：結(jié)婚沒有？ 中年人：什么時候結(jié)婚的？中年人：什么時候結(jié)婚的？2.2.職業(yè)：應(yīng)問具體職業(yè)，排除職業(yè)病職業(yè)：應(yīng)問具體職業(yè)，排除職業(yè)病第九頁，共二十八頁。病史采集與交流技能病史采集與交流技能四、問診的內(nèi)容四、問診的內(nèi)容(nirng)與方法與方法v 二、主訴（二、主訴（Chief complaintChief

9、complaint）：）：v 患者出現(xiàn)到就診時最明顯的癥狀和（或）體征（就診的最主要患者出現(xiàn)到就診時最明顯的癥狀和（或）體征（就診的最主要原因）及持續(xù)時間。原因）及持續(xù)時間。v 主訴主訴= =癥狀和（或）體征癥狀和（或）體征+ +持續(xù)時間持續(xù)時間v 一二句話慨括，一般不超過一二句話慨括，一般不超過2020個字，注明主訴自發(fā)生到就診的時間個字，注明主訴自發(fā)生到就診的時間(shjin)(shjin)。如：咳嗽、咯痰。如：咳嗽、咯痰1 1月月v盡可能用病人自己描述的癥狀而不是醫(yī)生對患者的診斷用語盡可能用病人自己描述的癥狀而不是醫(yī)生對患者的診斷用語第十頁，共二十八頁。病史采集與交流技能病史采集與交流技

10、能四、問診的內(nèi)容四、問診的內(nèi)容(nirng)與方法與方法v 注意：注意：v 1.1.病史長、病情復(fù)雜的病例，注意歸納：如勞力性心悸、氣病史長、病情復(fù)雜的病例，注意歸納：如勞力性心悸、氣促促1010年，全身水腫年，全身水腫1 1月，加重月，加重1010天天v 2.2.不同時間出現(xiàn)的幾個癥狀，應(yīng)按癥狀發(fā)生的先后順序記錄不同時間出現(xiàn)的幾個癥狀，應(yīng)按癥狀發(fā)生的先后順序記錄: :如腹痛如腹痛3 3天，嘔吐天，嘔吐1 1天天 v 3.3.目前無癥狀、診斷資料目前無癥狀、診斷資料(zlio)(zlio)和入院目的明確：發(fā)現(xiàn)心臟雜和入院目的明確：發(fā)現(xiàn)心臟雜音音5 5年；白血病復(fù)發(fā)年；白血病復(fù)發(fā)2 2周，要求化

11、療；體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫塊一周周，要求化療；體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫塊一周v 4.4.病情沒有連續(xù)性的情況，靈活掌握：如病情沒有連續(xù)性的情況，靈活掌握：如2020年前發(fā)現(xiàn)心臟雜年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，心悸氣短音，心悸氣短1 1月月5.5.時間應(yīng)與現(xiàn)病史一致時間應(yīng)與現(xiàn)病史一致第十一頁，共二十八頁。病史采集與交流技能病史采集與交流技能v 三、現(xiàn)病史（三、現(xiàn)病史（History of present illnessHistory of present illness） 病史中最主要的部分，起病后的全過程，發(fā)生、發(fā)展、演病史中最主要的部分，起病后的全過程，發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。變和診治經(jīng)過。v 主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：v

12、 1.1.起病情況和患病時間起病情況和患病時間(shjin)(shjin)：v 2.2.病因與誘因：病因與誘因：v 3.3.主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀的特點(diǎn)：v 4.4.病情發(fā)展與演變：病情發(fā)展與演變：5.5.伴隨癥狀：伴隨癥狀：v 6.6.診治經(jīng)過：診治經(jīng)過：v 7.7.一般情況：一般情況：四、問診的內(nèi)容四、問診的內(nèi)容(nirng)與方法與方法第十二頁，共二十八頁。病史采集與交流技能病史采集與交流技能四、問診的內(nèi)容四、問診的內(nèi)容(nirng)與方法與方法v 1.1.起病情況起病情況(qngkung)(qngkung)和患病時間：和患病時間：急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔急起：腦溢血，心絞痛

13、，心梗，胃穿孔緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤起病時間：起病到就診或入院時間起病時間：起病到就診或入院時間v 急癥、危癥，精確到小時、小時急癥、危癥，精確到小時、小時 慢性病以年、月，越具體越好慢性病以年、月，越具體越好v如先后出現(xiàn)幾個癥狀，追溯到首發(fā)癥狀的時間，按時間順如先后出現(xiàn)幾個癥狀，追溯到首發(fā)癥狀的時間，按時間順序詢問整個病史：如反復(fù)咳嗽序詢問整個病史：如反復(fù)咳嗽1010余年，活動后氣促余年，活動后氣促4 4年，雙年，雙下肢浮腫一周下肢浮腫一周第十三頁，共二十八頁。病史采集與交流技能病史采集與交流技能v 2.2.病因與誘因：（與本次發(fā)病有關(guān)）病因與誘因：（與本次發(fā)病有關(guān)

14、）發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染 誘因：氣候，環(huán)境，情緒，飲食失調(diào)誘因：氣候，環(huán)境，情緒，飲食失調(diào)根據(jù)不同根據(jù)不同(b tn)(b tn)疾病判斷：疾病判斷： 上感上感肺炎屬病因；肺炎屬病因； 心衰、慢性腎炎加重心衰、慢性腎炎加重誘因誘因 大量飲酒、刺激食物大量飲酒、刺激食物胃出血穿孔胃出血穿孔四、問診的內(nèi)容四、問診的內(nèi)容(nirng)與方法與方法第十四頁，共二十八頁。病史采集與交流技能病史采集與交流技能v 3.3.主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀出現(xiàn)的部位主要癥狀出現(xiàn)的部位(bwi)： 心前區(qū)痛心前區(qū)痛心絞痛心絞痛 右上腹痛右上腹痛肝臟疾患肝臟疾患性

15、質(zhì)：性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）； 絞痛（心、腎結(jié)石）絞痛（心、腎結(jié)石）持續(xù)時間：持續(xù)時間：心絞痛（陣發(fā)）持續(xù)（肝炎，膿腫）心絞痛（陣發(fā)）持續(xù)（肝炎，膿腫）v 有無放射：有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）程度：程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）加重與緩解的因素：加重與緩解的因素：胃潰瘍?。何笣儾。?寒冷，刺激食物加重，進(jìn)食緩解。寒冷，刺激食物加重，進(jìn)食緩解。四、問診的內(nèi)容四、問診的內(nèi)容(nirng)與方法與方法第十五頁，共二十八頁。病史采集與交流技能

16、病史采集與交流技能v 4.4.病情發(fā)展與演變：病情發(fā)展與演變：病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作？是進(jìn)行性加重還是逐漸病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作？是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)？緩解和加重的因素？好轉(zhuǎn)？緩解和加重的因素？v 主要癥狀的變化：減輕或加重主要癥狀的變化：減輕或加重 如心前區(qū)疼痛，頻率增加，時間延長如心前區(qū)疼痛，頻率增加，時間延長(ynchng)(ynchng)心肌梗心肌梗塞塞 下肢浮腫下肢浮腫全身浮腫，腹水全身浮腫，腹水是否有新癥狀的出現(xiàn)：是否有新癥狀的出現(xiàn)：v COPDCOPD患者慢性咳嗽、氣促患者慢性咳嗽、氣促突然突然胸痛、氣促明顯加重：胸痛、氣促明顯加重：氣胸氣胸 v 浮腫浮腫少尿、無尿：

17、腎衰少尿、無尿：腎衰四、問診的內(nèi)容四、問診的內(nèi)容(nirng)與方法與方法第十六頁，共二十八頁。病史采集與交流技能病史采集與交流技能v 5.5.伴隨癥狀：伴隨癥狀： 用以鑒別診斷：用以鑒別診斷：v 腰痛伴尿頻、尿急腰痛伴尿頻、尿急 ：尿路感染：尿路感染 腰痛伴腹部腰痛伴腹部(f b)(f b)放射痛，惡心、嘔吐：尿路結(jié)石放射痛，惡心、嘔吐：尿路結(jié)石 判斷有無并發(fā)癥：判斷有無并發(fā)癥：v 慢性上腹痛伴黑便：潰瘍出血慢性上腹痛伴黑便：潰瘍出血 發(fā)熱、咳嗽伴胸痛：肺炎累及胸膜發(fā)熱、咳嗽伴胸痛：肺炎累及胸膜 有鑒別診斷意義的陰性癥狀：按一般規(guī)律在某一疾病有鑒別診斷意義的陰性癥狀：按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該

18、出現(xiàn)而實(shí)際上沒有出現(xiàn)，以備進(jìn)一步觀察應(yīng)該出現(xiàn)而實(shí)際上沒有出現(xiàn)，以備進(jìn)一步觀察四、問診的內(nèi)容四、問診的內(nèi)容(nirng)與方法與方法第十七頁，共二十八頁。病史采集與交流技能病史采集與交流技能v 6.6.診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時接受的診治診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時接受的診治 做何檢查，結(jié)果做何檢查，結(jié)果(ji gu)(ji gu)如何。如何。 用何藥物，劑量，療程，效果。用何藥物，劑量，療程，效果。 不可照搬原診斷，僅供參考。不可照搬原診斷，僅供參考。v 7.7.起病來的精神、體力，飲食、睡眠及大小便情況起病來的精神、體力，飲食、睡眠及大小便情況 評估病情輕重：如尿毒癥：納差，體力下降，睡眠評估病情輕重

19、：如尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置。倒置。 輔助治療的參考輔助治療的參考四、問診的內(nèi)容四、問診的內(nèi)容(nirng)與方法與方法第十八頁，共二十八頁。病史采集與交流技能病史采集與交流技能v 四、既往史（四、既往史（Past history)Past history)： 平素平素(pn s)(pn s)健康狀況及過去曾經(jīng)患過的疾病。有無傳染病健康狀況及過去曾經(jīng)患過的疾病。有無傳染病史、外傷史、手術(shù)史、預(yù)防接種史及過敏史。史、外傷史、手術(shù)史、預(yù)防接種史及過敏史。特別是與現(xiàn)特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病病有密切關(guān)系的疾病: :如腦血管意外患者應(yīng)詢問既往有無高如腦血管意外患者應(yīng)詢問既往有無高血壓病血壓病

20、v注意不要和現(xiàn)病史發(fā)生混淆注意不要和現(xiàn)病史發(fā)生混淆 ：如肺炎：如肺炎 v詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。病不清楚。四、問診的內(nèi)容四、問診的內(nèi)容(nirng)與方法與方法第十九頁，共二十八頁。病史采集與交流技能病史采集與交流技能v 五、系統(tǒng)回顧（五、系統(tǒng)回顧（ review of systems review of systems ）：）： 最后一遍搜集病史資料，避免可能遺漏的資料。最后一遍搜集病史資料，避免可能遺漏的資料。包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運(yùn)動、神包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、

21、運(yùn)動、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 v 現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標(biāo)記，并記入現(xiàn)病史中。現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標(biāo)記，并記入現(xiàn)病史中。以往出現(xiàn)的癥狀，記述以往出現(xiàn)的癥狀，記述(jsh)(jsh)時間、經(jīng)過，已痊愈的計(jì)入既往史。時間、經(jīng)過，已痊愈的計(jì)入既往史。v 目的：了解這些疾病與本次疾病之間是否存在因果關(guān)系目的：了解這些疾病與本次疾病之間是否存在因果關(guān)系四、問診的內(nèi)容四、問診的內(nèi)容(nirng)與方法與方法第二十頁，共二十八頁。病史采集與交流技能病史采集與交流技能四、問診的內(nèi)容四、問診的內(nèi)容(nirng)與方法與方法v 六、個人史（六、個人史（Personal historyPersonal his

22、tory） v 社會社會(shhu)(shhu)經(jīng)歷：出生地，居住地區(qū)及居留時間經(jīng)歷：出生地，居住地區(qū)及居留時間v 職業(yè)及工作條件：職業(yè)及工作條件：v 習(xí)慣及嗜好：起居、飲食習(xí)慣，吸煙、嗜酒、其它。習(xí)慣及嗜好：起居、飲食習(xí)慣，吸煙、嗜酒、其它。 冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問。冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問。v 七、婚姻史：七、婚姻史：v 未婚、已婚。結(jié)婚年齡，配偶健康狀況未婚、已婚。結(jié)婚年齡，配偶健康狀況第二十一頁，共二十八頁。病史采集與交流技能病史采集與交流技能v 八、月經(jīng)及生育史：八、月經(jīng)及生育史：v 初潮，每次持續(xù)時間（天），經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)量，有無痛經(jīng)，初潮，每次持續(xù)時間（天），經(jīng)期

23、天數(shù)，經(jīng)量，有無痛經(jīng)，末次月經(jīng)時間，絕經(jīng)年齡。末次月經(jīng)時間，絕經(jīng)年齡。v 妊娠妊娠 次，順產(chǎn)次，順產(chǎn)(shn chn)(shn chn) 胎，流產(chǎn)胎，流產(chǎn) 胎，早產(chǎn)胎，早產(chǎn) 胎，死產(chǎn)胎，死產(chǎn) 胎，胎，難產(chǎn)及病情。難產(chǎn)及病情。四、問診的內(nèi)容四、問診的內(nèi)容(nirng)與方法與方法第二十二頁，共二十八頁。病史采集與交流技能病史采集與交流技能四、問診的內(nèi)容四、問診的內(nèi)容(nirng)及方法及方法記錄記錄(jl)(jl)格式：格式：初潮初潮(ch cho)(ch cho)年齡（年齡（1414） 行經(jīng)期（行經(jīng)期（5天）天）月經(jīng)周期（月經(jīng)周期（28天）天）末次月經(jīng)時間（末次月經(jīng)時間（Lmp）（2013年年

24、3月月4日）或絕經(jīng)年日）或絕經(jīng)年齡（齡（48歲歲）第二十三頁，共二十八頁。病史采集與交流技能病史采集與交流技能四、問診的內(nèi)容四、問診的內(nèi)容(nirng)及方法及方法v 九、家族史九、家族史v 詢問父母、兄弟姐妹及子女的健康與疾病情況詢問父母、兄弟姐妹及子女的健康與疾病情況（注意與患者現(xiàn)（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)病有關(guān)(yugun)(yugun)的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病，忌問：有遺傳病嗎）疾病，忌問：有遺傳病嗎）父（健在，患病，已故，死因父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。兄弟姐妹，子女及其他。第二十四頁，共二十八頁。病史采集與交流技能病史采集與交流技能五、特殊情況五