壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

1、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的預(yù)防及護(hù)理The Prevention and Nursing of Pressure Sores學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容 1.解釋：壓瘡解釋：壓瘡2.說出壓瘡發(fā)生的原因及易發(fā)部位說出壓瘡發(fā)生的原因及易發(fā)部位3.描述壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)描述壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)4.闡述壓瘡的預(yù)防和護(hù)理措施闡述壓瘡的預(yù)防和護(hù)理措施壓 瘡 （Pressure sores） 身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。（一）壓瘡發(fā)生的原因（一）壓瘡發(fā)生的原因1、局部組織受壓過久、局部組織受壓過久 臥床病人長(zhǎng)時(shí)間不改變體位，局部受壓過久，臥床病人長(zhǎng)時(shí)間不

2、改變體位，局部受壓過久，出現(xiàn)血液循環(huán)障礙而發(fā)生組織營養(yǎng)不良。常見于昏出現(xiàn)血液循環(huán)障礙而發(fā)生組織營養(yǎng)不良。常見于昏迷、癱瘓、極度消瘦、年老體弱、營養(yǎng)不良和水腫迷、癱瘓、極度消瘦、年老體弱、營養(yǎng)不良和水腫等病人。等病人。 造成壓瘡的三個(gè)主要物理力是壓力、摩擦力和剪造成壓瘡的三個(gè)主要物理力是壓力、摩擦力和剪力，通常是力，通常是2-3種力聯(lián)合作用所致。種力聯(lián)合作用所致。 （1）垂直壓力）垂直壓力:壓力超過正常毛細(xì)血管壓，持續(xù)壓力超過正常毛細(xì)血管壓，持續(xù)2小時(shí)以上引起組織不可逆的損傷。小時(shí)以上引起組織不可逆的損傷。 （2）摩擦力）摩擦力:皮膚受床單逆行摩擦，受汗及大小皮膚受床單逆行摩擦，受汗及大小便浸漬

3、。便浸漬。 （3）剪力）剪力:兩層組織相對(duì)移位，如半臥位時(shí)身體兩層組織相對(duì)移位，如半臥位時(shí)身體下滑，使皮膚與皮下組織斷裂造成損傷。下滑，使皮膚與皮下組織斷裂造成損傷。垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡?fù)ǔＪ菈毫?、剪力和摩擦力，壓瘡?fù)ǔＪ菈毫?、剪力和摩擦力? 23 3種力種力聯(lián)合作用的結(jié)果。聯(lián)合作用的結(jié)果。2 2。理化因素刺激。理化因素刺激 皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦等物理性刺激（如大小便失禁、床皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦等物理性刺激（如大小便失禁、床單皺褶不平、床上有碎屑等），使皮膚抵抗力降低。單皺褶不平、床上有碎屑等），使皮膚抵抗力降低。3 3。石膏、夾板使用不當(dāng)。石膏、夾板使用不當(dāng) 使用石膏繃帶、夾板時(shí)，襯墊

4、不當(dāng)，松緊不適宜，致使使用石膏繃帶、夾板時(shí)，襯墊不當(dāng)，松緊不適宜，致使局部血液循環(huán)障礙局部血液循環(huán)障礙。4 4。全身營養(yǎng)缺乏。全身營養(yǎng)缺乏 全身營養(yǎng)缺乏，肌肉畏縮，受壓處缺乏保護(hù)。全身營養(yǎng)缺乏，肌肉畏縮，受壓處缺乏保護(hù)。營養(yǎng)不良是營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素。如長(zhǎng)期發(fā)熱及惡病質(zhì)等病人。發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素。如長(zhǎng)期發(fā)熱及惡病質(zhì)等病人。1、局部組織受壓過久、局部組織受壓過久2。理化因素刺激。理化因素刺激3。石膏、夾板使用不當(dāng)。石膏、夾板使用不當(dāng)4。全身營養(yǎng)缺乏。全身營養(yǎng)缺乏外源性外源性內(nèi)源性內(nèi)源性（二）壓瘡的易發(fā)部位：（二）壓瘡的易發(fā)部位： 經(jīng)常經(jīng)常受壓受壓、缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的

5、、缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處骨隆突處。骶尾部骶尾部肘部肘部肩胛部肩胛部枕骨粗隆枕骨粗隆足跟部足跟部 1、仰、仰 臥臥 位位 2、側(cè)、側(cè) 臥臥 位位內(nèi)外踝內(nèi)外踝膝膝關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)內(nèi)內(nèi)外外側(cè)側(cè) 髖部髖部肘部肘部肩峰肩峰耳廓耳廓3、俯、俯 臥臥 位位肋緣突出部肋緣突出部膝膝部部髂髂前前上上棘棘肩峰肩峰耳耳廓廓足尖足尖( (三三) )壓瘡的分期：壓瘡的分期： 根據(jù)發(fā)展過程和輕重程度不同可分為三期：根據(jù)發(fā)展過程和輕重程度不同可分為三期：瘀血瘀血紅潤期、炎性浸潤期、潰瘍期。紅潤期、炎性浸潤期、潰瘍期。1.1.瘀血紅潤期：瘀血紅潤期： 皮膚受壓處出現(xiàn)皮膚受壓處出現(xiàn)暫時(shí)性暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，表

6、現(xiàn)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛。紅、腫、熱、麻木或觸痛。2.2.炎性浸潤期：炎性浸潤期： 紅腫部位如繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈紅腫部位如繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部回流受阻，局部靜脈瘀血靜脈瘀血，受壓表面呈，受壓表面呈紫紅色紫紅色，皮下，皮下硬結(jié)，表皮有硬結(jié)，表皮有水泡水泡，疼痛感。，疼痛感。3.3.潰瘍期潰瘍期靜脈回流嚴(yán)重靜脈回流嚴(yán)重障礙障礙，局部瘀血致血栓形成，組織，局部瘀血致血栓形成，組織缺血缺氧。缺血缺氧。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕：水泡擴(kuò)大破潰，創(chuàng)面有黃色滲出物，感染后有輕：水泡擴(kuò)大破潰，創(chuàng)面有黃色滲出物，感染后有膿液膿液。重：壞死組織侵入皮下和肌層，

7、膿性分泌物增多，重：壞死組織侵入皮下和肌層，膿性分泌物增多，組織發(fā)組織發(fā)黑黑，臭味臭味，并向周圍及深部擴(kuò)展，可達(dá)骨骼，并向周圍及深部擴(kuò)展，可達(dá)骨骼，甚至敗血癥。甚至敗血癥。( (四四) )壓褥的預(yù)防及護(hù)理壓褥的預(yù)防及護(hù)理評(píng)估評(píng)估1.1.易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素：長(zhǎng)期臥床、年老體弱、癱瘓、營易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素：長(zhǎng)期臥床、年老體弱、癱瘓、營養(yǎng)不良。養(yǎng)不良。2.2.壓瘡易發(fā)部位皮膚變化：有無發(fā)紅、缺血和損傷，損傷的壓瘡易發(fā)部位皮膚變化：有無發(fā)紅、缺血和損傷，損傷的形狀、大小、程度和分期。形狀、大小、程度和分期。計(jì)劃計(jì)劃1.1.用物用物 2.2.環(huán)境環(huán)境實(shí)施實(shí)施1.1.預(yù)防壓瘡的皮膚護(hù)理預(yù)防壓瘡的皮膚護(hù)

8、理 預(yù)防壓瘡在于預(yù)防壓瘡在于消除易發(fā)原因。要求做到消除易發(fā)原因。要求做到“五勤五勤”：勤翻身、：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換和和營養(yǎng)好營養(yǎng)好，嚴(yán)格交接班。，嚴(yán)格交接班。（1 1）避免局部長(zhǎng)期受壓）避免局部長(zhǎng)期受壓 1 1）鼓勵(lì)和協(xié)助病人經(jīng)常更換臥位）鼓勵(lì)和協(xié)助病人經(jīng)常更換臥位 使骨突部位交替受壓，使骨突部位交替受壓，2h2h翻身一次，必要時(shí)翻身一次，必要時(shí)lhlh翻身一次，建翻身一次，建立床頭翻身記錄卡。翻身時(shí)將病人身體抬起，再挪動(dòng)，避免拖、立床頭翻身記錄卡。翻身時(shí)將病人身體抬起，再挪動(dòng)，避免拖、拉、推動(dòng)作，以防擦破皮膚?？墒褂秒妱?dòng)翻轉(zhuǎn)床。拉、推動(dòng)作，以

9、防擦破皮膚?？墒褂秒妱?dòng)翻轉(zhuǎn)床。2)2)保護(hù)骨隆突處和支保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處持身體空隙處床上墊海綿墊褥、氣墊褥、床上墊海綿墊褥、氣墊褥、水褥等，身體空隙處墊軟枕、水褥等，身體空隙處墊軟枕、海綿墊。使病人身體的重力分海綿墊。使病人身體的重力分布在較大的面積上，降低骨突布在較大的面積上，降低骨突處皮膚壓力。處皮膚壓力?？捎醚蚱|，環(huán)形電動(dòng)翻身可用羊皮墊，環(huán)形電動(dòng)翻身床、壓力輪替床墊、蛋形床墊、床、壓力輪替床墊、蛋形床墊、漂浮墊、集成電路壓瘡防治裝漂浮墊、集成電路壓瘡防治裝置等。置等。對(duì)身體上部受壓可用護(hù)架。對(duì)身體上部受壓可用護(hù)架。不易使用圈狀墊。不易使用圈狀墊。3 3）使用石膏、夾板、牽引病

10、人）使用石膏、夾板、牽引病人 襯墊平整、松軟適度，觀察局部和肢端皮膚顏色，聽取病襯墊平整、松軟適度，觀察局部和肢端皮膚顏色，聽取病人反映，適當(dāng)調(diào)節(jié)，及時(shí)修正。人反映，適當(dāng)調(diào)節(jié)，及時(shí)修正。（2 2）避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激）避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激 1 1）保持皮膚清潔干燥）保持皮膚清潔干燥 便后及時(shí)擦洗；保持床輔干便后及時(shí)擦洗；保持床輔干燥、平整無屑；被服污染及時(shí)更換；不可直接臥于橡膠單燥、平整無屑；被服污染及時(shí)更換；不可直接臥于橡膠單或塑料布上；小兒勤換尿布。或塑料布上；小兒勤換尿布。 2 2）不使用破損便盆，以防擦傷皮膚）不使用破損便盆，以防擦傷皮膚(3)(3)促進(jìn)局部血液循環(huán)促進(jìn)

11、局部血液循環(huán) 用溫水擦背或濕熱毛巾局部按摩。用溫水擦背或濕熱毛巾局部按摩。1)1)手法按摩手法按摩全背按摩：熱水擦洗后以兩手蘸少許全背按摩：熱水擦洗后以兩手蘸少許50%50%乙醇或乙醇或潤滑劑按摩。潤滑劑按摩。( (摩擦法和重擦法、揉捏法、叩擊法、摩擦法和重擦法、揉捏法、叩擊法、安撫法安撫法) )受壓處局部按摩。受壓處局部按摩。2)2)電動(dòng)按摩器電動(dòng)按摩器3)3)紅外線燈照射紅外線燈照射(4)(4)增進(jìn)營養(yǎng)攝入增進(jìn)營養(yǎng)攝入1)1)增加高蛋白及高維生素增加高蛋白及高維生素C C、A A，促進(jìn)傷口愈合，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)傷口愈合，增強(qiáng)抵抗力和組織修復(fù)能力。和組織修復(fù)能力。2)2)適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，口服

12、硫酸鋅，促進(jìn)慢性潰瘍愈合。適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，口服硫酸鋅，促進(jìn)慢性潰瘍愈合。2.2.壓瘡的治療及護(hù)理壓瘡的治療及護(hù)理 (1)(1)淤血紅潤期淤血紅潤期 去除致病原因，加強(qiáng)預(yù)防措施。去除致病原因，加強(qiáng)預(yù)防措施。(2)(2)炎性浸潤期炎性浸潤期 保護(hù)皮膚，防止感染。小水泡減保護(hù)皮膚，防止感染。小水泡減少摩擦，防止破裂感染，讓其自行吸收，大水泡抽少摩擦，防止破裂感染，讓其自行吸收，大水泡抽出液體出液體( (不剪表皮不剪表皮) )，消毒后無菌敷料包扎。，消毒后無菌敷料包扎。(3)(3)潰瘍期潰瘍期 解除壓迫，清潔創(chuàng)面，用生理鹽水、解除壓迫，清潔創(chuàng)面，用生理鹽水、0.02%0.02%呋喃西林、呋喃西林、1:50001:5000高猛酸鉀沖冼