多器官功能不全綜合征

1、多器官多器官功能障礙功能障礙綜合征綜合征multiple organ dysfunction multiple organ dysfunction syndromesyndromeMODSMODS一、定義(Definition) 急性疾病過(guò)程中（急性疾病過(guò)程中（2424小時(shí)以上）小時(shí)以上）兩個(gè)或兩個(gè)兩個(gè)或兩個(gè)以上的以上的器官器官或或系統(tǒng)系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。功能障礙。二、病因(etiology)MODSMODS是繼發(fā)病，繼發(fā)于：是繼發(fā)病，繼發(fā)于：（一）嚴(yán)重?fù)p傷：創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)等。（一）嚴(yán)重?fù)p傷：創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)等。（二）嚴(yán)重急腹癥：出血壞死性胰腺炎、急性化（二）嚴(yán)重急

2、腹癥：出血壞死性胰腺炎、急性化 膿性阻塞性膽管炎等。膿性阻塞性膽管炎等。（三）腹外其它部位嚴(yán)重感染：膿毒血癥（三）腹外其它部位嚴(yán)重感染：膿毒血癥（四）醫(yī)源性失誤：檢查、輸血補(bǔ)流、用藥等。（四）醫(yī)源性失誤：檢查、輸血補(bǔ)流、用藥等。（五）心臟呼吸驟停復(fù)蘇后。（五）心臟呼吸驟停復(fù)蘇后。三、發(fā)病機(jī)制(mechanism)（一）防御反應(yīng)：（一）防御反應(yīng)： 機(jī)體受到嚴(yán)重的損害因子侵襲，產(chǎn)生自我保機(jī)體受到嚴(yán)重的損害因子侵襲，產(chǎn)生自我保護(hù)的反應(yīng)，穩(wěn)定自身。另外產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，護(hù)的反應(yīng)，穩(wěn)定自身。另外產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，炎癥介質(zhì)又及其它病理性產(chǎn)物對(duì)細(xì)胞組織起損害炎癥介質(zhì)又及其它病理性產(chǎn)物對(duì)細(xì)胞組織起損害作用，導(dǎo)

3、致系統(tǒng)器官功能衰竭。作用，導(dǎo)致系統(tǒng)器官功能衰竭。（二）應(yīng)激反應(yīng)：（二）應(yīng)激反應(yīng)： 嚴(yán)重?fù)p傷，大量?jī)翰璺影?，血管加壓素釋?yán)重?fù)p傷，大量?jī)翰璺影?，血管加壓素釋放，組織一過(guò)性缺血，缺血再灌注綜合癥，細(xì)胞放，組織一過(guò)性缺血，缺血再灌注綜合癥，細(xì)胞受損，酶變化，氧自由基釋放，血小板活化因子受損，酶變化，氧自由基釋放，血小板活化因子產(chǎn)生等，細(xì)胞進(jìn)一步受損，器官功能衰竭。產(chǎn)生等，細(xì)胞進(jìn)一步受損，器官功能衰竭。（三）炎癥反應(yīng)：（三）炎癥反應(yīng)： 嚴(yán)重感染全身炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞，單核嚴(yán)重感染全身炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞，單核巨噬細(xì)胞，大量氧自由基釋放，多量白介素巨噬細(xì)胞，大量氧自由基釋放，多量白介素和和腫瘤壞死因子

4、，多種機(jī)體損害作用。腫瘤壞死因子，多種機(jī)體損害作用。四、臨床表現(xiàn)分類：（一）速發(fā)型：多為原發(fā)急重癥（一）速發(fā)型：多為原發(fā)急重癥 指原發(fā)急癥發(fā)病指原發(fā)急癥發(fā)病24h24h后有兩個(gè)或更多器官系后有兩個(gè)或更多器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。ARDS+ARFARDS+ARF，DIC+ARDS+ATNDIC+ARDS+ATN（24h24h內(nèi)為復(fù)蘇失敗不算內(nèi)為復(fù)蘇失敗不算MODSMODS）。）。（二）遲發(fā)型：序貫性系統(tǒng)衰竭（二）遲發(fā)型：序貫性系統(tǒng)衰竭 先發(fā)生一個(gè)重要系統(tǒng)或器官功能障礙，經(jīng)過(guò)先發(fā)生一個(gè)重要系統(tǒng)或器官功能障礙，經(jīng)過(guò)一段穩(wěn)定維持時(shí)間后，繼發(fā)更多器官的功能障礙。一段穩(wěn)定維持時(shí)間后，繼

5、發(fā)更多器官的功能障礙。五、診斷 (diagnosis) 根據(jù)：臨床表現(xiàn)和醫(yī)技檢查綜合分析。根據(jù)：臨床表現(xiàn)和醫(yī)技檢查綜合分析。1 1臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 心血管心血管休克，急性心衰、心梗。休克，急性心衰、心梗。 肺肺ARDSARDS 腎腎ARFARF，多尿，血肌酐上升。，多尿，血肌酐上升。 胃腸胃腸應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 肝肝急性肝衰竭急性肝衰竭 血液血液DICDIC 腦腦中樞神經(jīng)功能衰竭中樞神經(jīng)功能衰竭2輔助檢查：血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治瞿虮戎睾脱◆麥y(cè)定尿比重和血肌酐測(cè)定心電、中心靜脈壓心電、中心靜脈壓六、預(yù)防(prevention)1 1對(duì)急重癥的處理：診斷和治療要全面。對(duì)急重癥的處理：診斷和治療要

6、全面。2 2重視病人循環(huán)和呼吸病癥處理的時(shí)間性。重視病人循環(huán)和呼吸病癥處理的時(shí)間性。3 3防治感染防治感染4 4改善全身狀態(tài)：營(yíng)養(yǎng)、水電改善全身狀態(tài)：營(yíng)養(yǎng)、水電5 5及早治療任何一個(gè)首先發(fā)生的器官衰竭阻斷及早治療任何一個(gè)首先發(fā)生的器官衰竭阻斷 鏈鎖反應(yīng)。鏈鎖反應(yīng)。 急性腎衰竭急性腎衰竭 Acute renal failureAcute renal failure AFR AFR 一、病因 (etiology)（一）腎前性：（一）腎前性： 血容量血容量（脫水、出（脫水、出血、休克）血、休克）心排出量心排出量腎血流量腎血流量尿量尿量（急性腎小管壞死）（急性腎小管壞死）（二）腎后性：（二）腎后性：

7、雙腎、輸尿管尿流受雙腎、輸尿管尿流受阻阻急性腎衰（結(jié)石、急性腎衰（結(jié)石、腫瘤壓近）腫瘤壓近） （三）腎性：（三）腎性： 腎缺血（輸血腎缺血（輸血錯(cuò)誤、藥物）、錯(cuò)誤、藥物）、中毒中毒腎小管腎小管性病變性病變衰竭衰竭二、發(fā)病機(jī)理 (mechanism)主要病因：主要病因：1 1腎腎血流動(dòng)力學(xué)改變血流動(dòng)力學(xué)改變2 2腎小管腎小管功能障礙功能障礙3.3.腎缺血腎缺血- -再灌注損傷再灌注損傷4.4.非少尿型急性腎衰竭非少尿型急性腎衰竭（一）少尿或無(wú)尿期：（一）少尿或無(wú)尿期：1 1腎缺血腎缺血腎小球?yàn)V過(guò)率降低，（血壓，收縮腎小球?yàn)V過(guò)率降低，（血壓，收縮 壓壓 60mmHg 60mmHg，8.0kpa8.

8、0kpa濾過(guò)停止）濾過(guò)停止）2 2腎再灌注后氧自由基引起腎損害：腎再灌注后氧自由基引起腎損害：3 3腎細(xì)胞損傷后代謝障礙性鈣內(nèi)流：腎細(xì)胞損傷后代謝障礙性鈣內(nèi)流：4 4腎小管機(jī)械性梗阻：溶血、擠壓后腎小管機(jī)械性梗阻：溶血、擠壓后HbHb，肌，肌 紅紅PrPr色素管型或溶血、擠壓后色素管型或溶血、擠壓后彌散性血彌散性血 管內(nèi)凝血管內(nèi)凝血腎小管阻塞。腎小管阻塞。（二）多尿期：（二）多尿期： 1 1腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能不健全。腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能不健全。 2 2少尿期體內(nèi)積存大量尿素少尿期體內(nèi)積存大量尿素滲透利尿作用滲透利尿作用 3 3水、電解質(zhì)潴留過(guò)多。水、電解質(zhì)潴留過(guò)多。三

9、、臨床表現(xiàn)(clinical features)（一）少尿或無(wú)尿期：（一）少尿或無(wú)尿期：時(shí)時(shí) 間：間：7-147-14天（平均天（平均5-65-6天，最長(zhǎng)一個(gè)月）天，最長(zhǎng)一個(gè)月） 越長(zhǎng)越重。越長(zhǎng)越重。尿常規(guī)：尿常規(guī)：1 1比重低，比重低，1.010-1.0141.010-1.014；2 2PrPr、RbcRbc，管型。，管型。主癥：主癥：1 1水、電、酸堿平衡失調(diào)水、電、酸堿平衡失調(diào) 水中毒水中毒 高鉀血癥高鉀血癥 高鎂血癥高鎂血癥 高磷血癥和低鈣血癥高磷血癥和低鈣血癥 低鈉血癥低鈉血癥 低氯血癥低氯血癥 酸中毒酸中毒2 2代謝產(chǎn)物積聚代謝產(chǎn)物積聚 蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物上升（尿蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物上升（尿

10、素氮、肌酐），氮質(zhì)血癥素氮、肌酐），氮質(zhì)血癥（血內(nèi)酚、胍等上升，尿毒（血內(nèi)酚、胍等上升，尿毒癥），嘔吐、煩躁、模糊、癥），嘔吐、煩躁、模糊、昏迷。昏迷。3 3全身并發(fā)癥：全身并發(fā)癥： 出血傾向：出血傾向：血小板因子血小板因子缺陷；缺陷；毛細(xì)血管脆性增加；毛細(xì)血管脆性增加；肝功下降，凝血酶原肝功下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。時(shí)間延長(zhǎng)。 （二）多尿期時(shí)間：時(shí)間：7-147-14天天第一周：早期多尿期，第一周：早期多尿期， 少尿期某一少尿期某一24h24h內(nèi)尿內(nèi)尿量增加量增加400ml400ml為多尿期開(kāi)為多尿期開(kāi)始；始； 尿毒癥并未改善時(shí)尿毒癥并未改善時(shí)有加劇。有加劇。第二周：后期多尿，尿素第二周：后期

11、多尿，尿素氮開(kāi)始下降，病情好轉(zhuǎn)，氮開(kāi)始下降，病情好轉(zhuǎn)，正式進(jìn)入多尿期。正式進(jìn)入多尿期。尿量增加的形式：尿量增加的形式：1 1突然增加：常在少尿期突然增加：常在少尿期4-74-7日尿量突增至日尿量突增至 1500ml1500ml。2 2逐步增加：常在少尿期逐步增加：常在少尿期7-147-14日尿量每日增日尿量每日增 200-500ml200-500ml。3 3緩慢增加：常在尿量逐步增到緩慢增加：常在尿量逐步增到500-700ml500-700ml停停 滯滯予后不良。予后不良。主癥：腎功未完全恢復(fù)主癥：腎功未完全恢復(fù) 1 1水電失衡水電失衡 2 2氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 3 3低血鉀低血鉀 4 4體質(zhì)下

12、降，易感染體質(zhì)下降，易感染（貧血、消瘦、無(wú)力（貧血、消瘦、無(wú)力）四、診斷 (diagnosis)根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查：（一）（一）病史及體格檢查病史及體格檢查： 從病史和查體分析從病史和查體分析 腎腎 性：中毒、損害性：中毒、損害休克、燒傷休克、燒傷 腎前性：血容量下降、心衰腎前性：血容量下降、心衰 腎后性：腫瘤、結(jié)石腎后性：腫瘤、結(jié)石（二）尿（二）尿量及尿液檢查量及尿液檢查：1 1量：每小時(shí)尿量（重癥量：每小時(shí)尿量（重癥插管）插管）2 2常規(guī)：常規(guī)：比重：比重：1.010-1.0141.010-1.014PHPH：酸性，：酸性，PH5.5-7PH5.5-7鏡下：

13、鏡下：RbcRbc、管型（腎衰、管型（腎衰管型管型寬大寬大, ,棕色）棕色）PrPr（三）（三）血液檢查血液檢查：1 1尿中尿素值尿中尿素值180mmol/24h180mmol/24h2 2尿尿NaNa正常正常175mmol/24h175mmol/24h3 3尿滲透壓尿滲透壓 400mmol/L36mmol/L36mmol/L血肌酐血肌酐442mol/L442mol/L血鉀血鉀6.5mmol/L6.5mmol/L水中毒不能糾正水中毒不能糾正酸中毒不能用補(bǔ)堿糾正酸中毒不能用補(bǔ)堿糾正種類：種類：腹膜透析：利用腹膜的腹膜透析：利用腹膜的生理功能達(dá)到消除體內(nèi)生理功能達(dá)到消除體內(nèi)毒素，調(diào)節(jié)水電平衡。毒素

14、，調(diào)節(jié)水電平衡。8000-100008000-10000透析液為一透析液為一透析療程。透析療程。血液透析：人工腎血液透析：人工腎透析器、透析液透析器、透析液 清除蛋白代謝物，糾清除蛋白代謝物，糾正水電酸堿平衡，根正水電酸堿平衡，根據(jù)溶質(zhì)通過(guò)膜的擴(kuò)散據(jù)溶質(zhì)通過(guò)膜的擴(kuò)散滲透原理。滲透原理。（3 3）連續(xù)性腎替代治）連續(xù)性腎替代治療（療（CRRTCRRT）（二）多尿期的治療1 1繼續(xù)上述搶救治療繼續(xù)上述搶救治療2 2抗感染抗感染3 3防脫水：適當(dāng)補(bǔ)液（補(bǔ)排出防脫水：適當(dāng)補(bǔ)液（補(bǔ)排出1/3-1/21/3-1/2）4 4適當(dāng)補(bǔ)電解質(zhì)：根據(jù)血離子測(cè)定適當(dāng)補(bǔ)電解質(zhì)：根據(jù)血離子測(cè)定5 5加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)六、預(yù)

15、防 (prevention)（一）預(yù)防腎缺血：及時(shí)正確糾正血容量的不足（一）預(yù)防腎缺血：及時(shí)正確糾正血容量的不足 （大出血、休克、創(chuàng)傷、大手術(shù)等）（大出血、休克、創(chuàng)傷、大手術(shù)等）（二）保護(hù)腎功能：（二）保護(hù)腎功能：1 1用速尿、甘露醇（保持腎小管通暢、減輕損用速尿、甘露醇（保持腎小管通暢、減輕損害）害）2 2尿液堿化：尿液堿化：5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉防止防止HbHb在腎小管形在腎小管形成管型成管型3 3嚴(yán)禁用使腎血管收縮的升壓藥搶救休克可用嚴(yán)禁用使腎血管收縮的升壓藥搶救休克可用多巴胺多巴胺4 4DICDIC時(shí)及時(shí)使用肝素時(shí)及時(shí)使用肝素七、預(yù)后死亡：死亡： 50%50%恢復(fù)：恢復(fù)： 15%15

16、%穩(wěn)定在一定水平、不影響健康：穩(wěn)定在一定水平、不影響健康：25%25%不能恢復(fù)：不能恢復(fù)：5%5%急性急性呼吸窘呼吸窘迫迫綜合征綜合征acute respiratory distress syndromeARDS 一、概念：一、概念： 是急性呼吸衰竭的一個(gè)類型，在多種病癥過(guò)是急性呼吸衰竭的一個(gè)類型，在多種病癥過(guò)程中發(fā)生的，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，紫紺，粉程中發(fā)生的，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，紫紺，粉紅色痰、動(dòng)脈血氧分壓紅色痰、動(dòng)脈血氧分壓8kpa8kpa（60mmHg60mmHg）以下等一）以下等一系列缺氧表現(xiàn)。大量吸氧及提高氧分壓呼吸不能系列缺氧表現(xiàn)。大量吸氧及提高氧分壓呼吸不能改善，伴心率加快，

17、細(xì)弱。改善，伴心率加快，細(xì)弱。二、病因 (etiology) （一）呼吸道本身病癥：（一）呼吸道本身病癥： 1 1肺內(nèi)損傷：挫傷、肺內(nèi)損傷：挫傷、燒傷、溺水、胃內(nèi)容燒傷、溺水、胃內(nèi)容 物（毒物）誤吸、高濃物（毒物）誤吸、高濃度氧吸入。度氧吸入。 2 2肺感染肺感染 （二）肺外嚴(yán)重?fù)p傷：燒（二）肺外嚴(yán)重?fù)p傷：燒傷、骨折、顱腦外傷、傷、骨折、顱腦外傷、 大手術(shù)。大手術(shù)。 （三）肺外嚴(yán)重感染：膿毒敗血癥、膽管炎。（三）肺外嚴(yán)重感染：膿毒敗血癥、膽管炎。（四）肺外其它病變：急性肝腎功衰竭、壞死（四）肺外其它病變：急性肝腎功衰竭、壞死 性胰腺炎、體外循環(huán)后心衰。性胰腺炎、體外循環(huán)后心衰。（五）休克、（五

18、）休克、DICDIC三、病理生理改變 （一）早期：毒素和各種因子作用（一）早期：毒素和各種因子作用肺泡及血肺泡及血 管內(nèi)皮受損管內(nèi)皮受損通透性通透性間質(zhì)水間質(zhì)水 腫，肺泡水腫（嚴(yán)重）腫，肺泡水腫（嚴(yán)重）肺不張，肺不張， 肺充血（繼發(fā)感染）。肺充血（繼發(fā)感染）。 （二）晚期：肺實(shí)質(zhì)膠原增多，彌漫性肺間質(zhì)（二）晚期：肺實(shí)質(zhì)膠原增多，彌漫性肺間質(zhì) 纖維變性，同時(shí)出現(xiàn)肺氣腫（不纖維變性，同時(shí)出現(xiàn)肺氣腫（不 可逆）。可逆）。四、臨床表現(xiàn)(clinical features)（一）初（一）初 期：期：1 1呼吸加快，呼吸加快，3030次次/ /分，窘迫感。分，窘迫感。 2 2吸氧不能緩解吸氧不能緩解 3

19、3理學(xué)檢查（理學(xué)檢查（- -）：）：X X片、聽(tīng)診片、聽(tīng)診（二）進(jìn)展期：（二）進(jìn)展期：1 1明顯呼吸困難、紫紺明顯呼吸困難、紫紺 2 2聽(tīng)診：羅音聽(tīng)診：羅音 3 3X X片：廣泛片狀陰影片：廣泛片狀陰影 4 4意識(shí)障礙：煩燥、譫妄、昏迷意識(shí)障礙：煩燥、譫妄、昏迷 5 5WbcWbc（三）未（三）未 期：昏迷、心律失常期：昏迷、心律失常死亡死亡五、診斷 (diagnosis) （一）病史：病因基礎(chǔ)（一）病史：病因基礎(chǔ) （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) （ 三 ） 血 氣 分 析 ：（ 三 ） 血 氣 分 析 ：P a O 2 8 . 0 k p aP a O 2 5.3kpaPaO25.3kpa（4

20、0mmHg40mmHg）。）。 （四）呼吸功能監(jiān)測(cè)：（四）呼吸功能監(jiān)測(cè)：ARDSARDS時(shí)增加：時(shí)增加：1 1QS/QTQS/QT：肺分流率：肺分流率 5%5%2 2VD/VTVD/VT：死腔：死腔- -潮氣量之比潮氣量之比 0.30.33 3A-aDO2/FiO2A-aDO2/FiO2：肺泡動(dòng)脈血氧梯度：肺泡動(dòng)脈血氧梯度/ /吸入氧濃吸入氧濃 度，度，0.6-1.3kpa0.6-1.3kpa或或5-10mmHg5-10mmHg。ARDSARDS時(shí)降低：時(shí)降低：4 4吸氣力：吸氣力：-8-8至至-10kpa-10kpa，-80-80至至-100cmH2O-100cmH2O5 5有效動(dòng)態(tài)順應(yīng)性有

21、效動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：EDCEDC，100ml/100pa100ml/100pa6 6功能性殘氣量：功能性殘氣量：FRCFRC，30-40ml/kg30-40ml/kg六、治療 (treatment)（一）呼吸治療：（一）呼吸治療：原則：改善肺泡換氣功能，糾正低氧血癥。原則：改善肺泡換氣功能，糾正低氧血癥。方法：定容、定壓人工呼吸（面罩、呼吸機(jī)）方法：定容、定壓人工呼吸（面罩、呼吸機(jī)）初初 期：面罩持續(xù)氣道正壓通氣（期：面罩持續(xù)氣道正壓通氣（PAPPAP）保持）保持 呼氣相壓呼氣相壓0.5-1.0kpa0.5-1.0kpa（5-10cmH2O5-10cmH2O）。）。 胃內(nèi)容逆流，二氧化碳儲(chǔ)留。胃內(nèi)容逆流，二氧化碳儲(chǔ)留。進(jìn)展期：進(jìn)展期：氣管導(dǎo)管呼吸終未正壓通氣（氣管導(dǎo)管呼吸終未正壓通氣（PEEPPEEP）或間歇強(qiáng)制通氣（或間歇強(qiáng)制通氣（IMVIMV）。）。 呼吸機(jī)呼吸機(jī): :開(kāi)始純氧開(kāi)始純氧 FiO2=1.0PaO28.6kpaFiO2=1.0