酸堿平衡失調(diào)與電解質(zhì)紊亂處理實(shí)用教案

1、內(nèi)容摘要內(nèi)容摘要酸堿平衡的概念酸堿平衡的概念酸堿平衡的評估指標(biāo)酸堿平衡的評估指標(biāo)酸堿平衡的分類及處理原則酸堿平衡的分類及處理原則電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂(wnlun)病因與處理病因與處理第1頁/共35頁第一頁，共35頁。學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)(xux)目標(biāo)目標(biāo) 掌握酸堿平衡的概念掌握酸堿平衡的概念(ginin)、分類、病因及處理原則、分類、病因及處理原則 重點(diǎn)掌握高鉀血癥及低鉀血癥的發(fā)生及處理原則重點(diǎn)掌握高鉀血癥及低鉀血癥的發(fā)生及處理原則 低鈉血癥的處理原則低鈉血癥的處理原則第2頁/共35頁第二頁，共35頁。 酸堿平衡酸堿平衡(pnghng) 生理狀態(tài)下，血液生理狀態(tài)下，血液PH值保持在值保持在7.35-7.4

2、5，為一變，為一變動(dòng)范圍狹窄的弱堿性環(huán)境，這是保證細(xì)胞進(jìn)行正常動(dòng)范圍狹窄的弱堿性環(huán)境，這是保證細(xì)胞進(jìn)行正常代謝和機(jī)能活動(dòng)的基本條件。在生命活動(dòng)的過程中代謝和機(jī)能活動(dòng)的基本條件。在生命活動(dòng)的過程中，體內(nèi)不斷生成酸性或堿性產(chǎn)物，亦從體外經(jīng)常攝，體內(nèi)不斷生成酸性或堿性產(chǎn)物，亦從體外經(jīng)常攝入酸性或堿性物質(zhì)，但是通過機(jī)體多方面的調(diào)節(jié)活入酸性或堿性物質(zhì)，但是通過機(jī)體多方面的調(diào)節(jié)活動(dòng)，血液動(dòng)，血液PH穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。這種在生理?xiàng)l件下穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。這種在生理?xiàng)l件下維持體液酸堿度的相對穩(wěn)定性稱為維持體液酸堿度的相對穩(wěn)定性稱為(chn wi)酸堿酸堿平衡平衡(acidbasebalance)。第3頁/共35

3、頁第三頁，共35頁。酸堿平衡酸堿平衡(pnghng)的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)（一）血液緩沖作用機(jī)體運(yùn)用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來應(yīng)付pH突然改變。（二）肺的調(diào)節(jié)(tioji)作用 肺通過控制呼出CO2調(diào)節(jié)(tioji)血中的碳酸濃度 （三）腎臟的調(diào)節(jié)(tioji)作用H+-Na+交換HCO3-的重吸收分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出尿的酸化 第4頁/共35頁第四頁，共35頁。H2O第5頁/共35頁第五頁，共35頁。酸堿平衡的評估酸堿平衡的評估(pn )指標(biāo)指標(biāo) pH為血液為血液(xuy)中中H+濃度的負(fù)對數(shù)。濃度的負(fù)對數(shù)。pH正常值：正常值：7.357.45 PCO2：指血漿中溶解：指血漿中溶解CO2所產(chǎn)生

4、的壓力。所產(chǎn)生的壓力。PCO2正常值為正常值為3545mmHg 反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)。反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)。 實(shí)際碳酸氫鹽（實(shí)際碳酸氫鹽（AB） 正常值：正常值：2226mmol/L 反映代謝性因素對酸堿平衡的影響反映代謝性因素對酸堿平衡的影響 緩沖堿（緩沖堿（BB)正常值：正常值：4555mmol/L 為代謝性指標(biāo)。為代謝性指標(biāo)。 堿剩余（堿剩余（BE）正常值：）正常值： 3mmol/L 反映代謝性的指標(biāo)反映代謝性的指標(biāo)第6頁/共35頁第六頁，共35頁。酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂(wnlun)的分類的分類代謝性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒呼

5、吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH變化變化第7頁/共35頁第七頁，共35頁。代謝性酸中毒代謝性酸中毒 代謝性酸中毒（metabolic acidosis）是指細(xì)胞外液H+濃度(nngd)增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂 代謝性酸中毒病因代謝性酸中毒病因(bngyn) 堿性物質(zhì)的丟失，如腸道大量丟失消化液堿性物質(zhì)的丟失，如腸道大量丟失消化液 低心排、休克、缺氧等急性循環(huán)衰竭低心排、休克、缺氧等急性循環(huán)衰竭 腎功能衰竭腎功能衰竭第8頁/共35頁第八頁，共35頁。代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)加深加快加深加快(5

6、0次次/分），呼吸有力，分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）面潮紅，心率加快，血壓偏低面潮紅，心率加快，血壓偏低疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡第9頁/共35頁第九頁，共35頁。代謝性酸中毒處理代謝性酸中毒處理(chl)原則原則 應(yīng)用應(yīng)用5%5%碳酸氫鈉靜脈碳酸氫鈉靜脈(jngmi)(jngmi)滴注或靜脈滴注或靜脈(jngmi)(jngmi)推推注注 補(bǔ)碳酸氫鈉量補(bǔ)碳酸氫鈉量=BE=BE測得值測得值0.30.3體重（體重（kgkg） 先補(bǔ)入計(jì)算值的半量，半小時(shí)后復(fù)查，必要時(shí)再補(bǔ)充先補(bǔ)入計(jì)算值的半量，半小時(shí)后復(fù)查，必要時(shí)再補(bǔ)充 特別要注意代謝性酸中毒同時(shí)合并低血鉀，應(yīng)先

7、補(bǔ)充特別要注意代謝性酸中毒同時(shí)合并低血鉀，應(yīng)先補(bǔ)充 一定量的鉀后再補(bǔ)充碳酸氫鈉，以免酸中毒糾正后細(xì)一定量的鉀后再補(bǔ)充碳酸氫鈉，以免酸中毒糾正后細(xì) 胞外胞外K+K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而加重低血鉀癥向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而加重低血鉀癥第10頁/共35頁第十頁，共35頁。代謝性堿中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）是指細(xì)胞(xbo)外液堿增多或H+丟失而引起的以血漿HCO3-增多為特征的酸堿平衡紊亂類型H H+ +丟失過多丟失過多持續(xù)性嘔吐、長期胃腸持續(xù)性嘔吐、長期胃腸減壓、胃液丟失過多減壓、胃液丟失過多 H H+ +向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 藥藥 物物低血鉀性堿中毒低血鉀性堿中毒

8、堿性藥物應(yīng)用過多堿性藥物應(yīng)用過多第11頁/共35頁第十一頁，共35頁。代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)變淺變慢變淺變慢譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡 腱反射亢進(jìn)、手足抽搐腱反射亢進(jìn)、手足抽搐第12頁/共35頁第十二頁，共35頁。代謝性堿中毒處理代謝性堿中毒處理(chl)原則原則糾正堿中毒靜脈輸入(shr)3%氯化鈉100ml，但注意不要過多，以免過量補(bǔ)充鈣劑：用10%葡萄糖酸鈣0.51.0g，緩慢靜脈注射同時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)并適當(dāng)補(bǔ)充鉀離子第13頁/共35頁第十三頁，共35頁。呼吸呼吸(hx)性酸中毒定義與病因性酸中毒定義與病因呼吸(hx)性酸中毒(respiratory acid

9、osis)是指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征的酸堿平衡紊亂類型。失代償時(shí)pH值下降病因病因(bngyn) 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 自主呼吸未完全恢復(fù)或呼吸肌無力自主呼吸未完全恢復(fù)或呼吸肌無力 急性肺水腫影響氣體交換急性肺水腫影響氣體交換 呼吸機(jī)使用不當(dāng)或管道漏氣呼吸機(jī)使用不當(dāng)或管道漏氣第14頁/共35頁第十四頁，共35頁。急性急性(jxng)呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)第15頁/共35頁第十五頁，共35頁。急性急性(jxng)呼吸性酸中毒處理原則呼吸性酸中毒處理原則使用呼吸機(jī)時(shí)使用呼吸機(jī)時(shí)，增加呼吸頻，增加呼吸頻率或

10、潮氣量。率或潮氣量。清除呼吸道分泌物清除呼吸道分泌物針對肺部并發(fā)針對肺部并發(fā)癥積極采取措癥積極采取措施，解除病因施，解除病因。第16頁/共35頁第十六頁，共35頁。呼吸呼吸(hx)性堿中毒性堿中毒呼吸性堿中毒（respiratory alkalosis）是指肺通氣過度引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡(pnghng)紊亂病因：病因： 感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過度換氣感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過度換氣 人工呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，通氣過度或呼吸頻率人工呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，通氣過度或呼吸頻率(pnl)過快過快 低氧血癥、發(fā)熱或哭泣等低氧血癥、發(fā)熱或哭泣等第17頁/共35頁第十七頁，

11、共35頁。呼吸呼吸(hx)性堿中毒性堿中毒 神經(jīng)肌肉：神經(jīng)肌肉：手足手足(shuz)、口周麻木感口周麻木感、手足、手足(shuz)抽抽搐，肌腱反搐，肌腱反射亢進(jìn)射亢進(jìn)頭暈、意識(y sh)障礙腦缺氧 呼吸：呼吸：胸悶，呼吸急促第18頁/共35頁第十八頁，共35頁。呼吸呼吸(hx)性堿中毒性堿中毒 處理處理(chl)原則原則積極預(yù)防和治療原發(fā)病積極預(yù)防和治療原發(fā)病未用呼吸機(jī)的患者，給以鎮(zhèn)靜休息未用呼吸機(jī)的患者，給以鎮(zhèn)靜休息或戴面罩治療，以減少或戴面罩治療，以減少(jinsho)co2的排出。呼吸性堿中的排出。呼吸性堿中毒時(shí)容易出現(xiàn)低鈣血癥及低鉀血癥應(yīng)毒時(shí)容易出現(xiàn)低鈣血癥及低鉀血癥應(yīng)予以注意。予以

12、注意。使用呼吸機(jī)時(shí)，減少使用呼吸機(jī)時(shí)，減少(jinsho)呼吸呼吸頻率或潮氣量。頻率或潮氣量。第19頁/共35頁第十九頁，共35頁。電解質(zhì)紊亂病因電解質(zhì)紊亂病因(bngyn)與處理與處理 鉀代謝(dixi)鉀的含量及體內(nèi)分布(50mmol/Kg(50mmol/Kg體重體重) )2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)第20頁/共35頁第二十頁，共35頁。低鉀血癥低鉀血癥低鉀血癥是指血清鉀濃度3.5mmol/L，一般3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重(ynzhng)臨床癥狀 低鉀血癥的主要原因有：低鉀血癥的主要原因有： 長期使用利尿劑長期使用利尿劑 鉀排出增多，

13、如消化液丟失（嘔吐鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐(u t)、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息 肉）、尿液丟失等肉）、尿液丟失等 代謝性或呼吸性堿中毒代謝性或呼吸性堿中毒 臨床上缺鎂常伴同缺鉀臨床上缺鎂常伴同缺鉀第21頁/共35頁第二十一頁，共35頁。低鉀血癥低鉀血癥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 循環(huán)系統(tǒng)：可出現(xiàn)心律循環(huán)系統(tǒng)：可出現(xiàn)心律(xn l)紊亂，如室上性心動(dòng)過速、紊亂，如室上性心動(dòng)過速、房性或室性期前收縮。嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、房性或室性期前收縮。嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)。心電圖可出現(xiàn)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)。心電圖可出現(xiàn)Q-T間期延長、間期延長

14、、S-T段下降、段下降、T波低平、雙向或伴有波低平、雙向或伴有U波。波。 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：表現(xiàn)為全身無力眼瞼下垂。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：表現(xiàn)為全身無力眼瞼下垂。 消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為口苦、惡心、腹脹、嘔吐。消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為口苦、惡心、腹脹、嘔吐。 其他：煩躁不安、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等癥狀其他：煩躁不安、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等癥狀第22頁/共35頁第二十二頁，共35頁。低鉀血癥治療低鉀血癥治療(zhlio) 補(bǔ)鉀應(yīng)注意： 絕對禁止(jnzh)靜脈推注氯化鉀。 單位時(shí)間內(nèi)輸入含鉀液不可過快過多，以免導(dǎo)致高鉀血癥。 高濃度含鉀液應(yīng)從深靜脈輸入，不能從淺靜脈輸入，以免引起靜脈炎。 尿多、缺鉀多時(shí)，含鉀溶液

15、濃度宜高；尿少、缺鉀少時(shí)，含鉀溶液濃度低 缺鉀量的計(jì)算公式：缺鉀量的計(jì)算公式： 缺鉀量（缺鉀量（mmol）=（理想（理想(lxing)值值mmol/L-測得值測得值mmol/L）0.3體重體重(kg)第23頁/共35頁第二十三頁，共35頁。低鉀血癥治療低鉀血癥治療(zhlio) 若用高濃度含鉀液，每次配制量不可過多(u du)，以免無意中輸入過量的氯化鉀。 一般先補(bǔ)缺鉀量的一半，復(fù)查以后再調(diào)整補(bǔ)鉀的速，以免補(bǔ)鉀過量導(dǎo)致高鉀血癥。 低血鉀可伴有堿中毒，糾正堿中毒有利于糾正低鉀血癥。 酸中毒伴有低血鉀時(shí)，應(yīng)先補(bǔ)充鉀鹽后糾正酸中毒，以免糾正酸中毒會(huì)血鉀更低。 口服補(bǔ)鉀最安全，能進(jìn)食的患者要口服補(bǔ)鉀，

16、必要時(shí)以少量靜滴補(bǔ)鉀。 第24頁/共35頁第二十四頁，共35頁。高鉀血癥高鉀血癥 高鉀血癥是指血鉀濃度(nngd)5.5mmol/L時(shí)，稱高鉀血癥。血鉀過高可使心肌的興奮性、傳導(dǎo)性均降低或消失，造成心肌收縮無力及傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者心臟可能在舒張期停跳。 高鉀血癥的原因 補(bǔ)鉀量過大、速度過快是常見原因。急性腎衰竭時(shí)無尿，影響了鉀的排出，導(dǎo)致高鉀血癥 第25頁/共35頁第二十五頁，共35頁。高鉀血癥高鉀血癥 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉方面 為四肢乏力、麻木甚至軟癱。循環(huán)方面為心肌應(yīng)激性下降，可出現(xiàn)心律(xn l)緩慢、心律(xn l)失常、傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者導(dǎo)致心臟停搏。心電圖表現(xiàn)為T波高尖、Q-T間期延長、

17、QRS間期延長、P-R間期延長查血清鉀在5.5mmol/L以上第26頁/共35頁第二十六頁，共35頁。高鉀血癥治療高鉀血癥治療(zhlio) 治療原則治療原則 立即停止一切含鉀溶液的攝入（包括立即停止一切含鉀溶液的攝入（包括(boku)含鉀液。庫血）含鉀液。庫血） 用鈣劑迅速對抗高鉀對心肌的抑制作用。用鈣劑迅速對抗高鉀對心肌的抑制作用。 堿化血液，促使血清鉀迅速向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。堿化血液，促使血清鉀迅速向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。 用用25%葡萄糖葡萄糖200ml加胰島素加胰島素12U緩慢靜脈滴注或用微量泵輸入。緩慢靜脈滴注或用微量泵輸入。 迅速利尿。根據(jù)體重用呋塞米靜脈注射，使鉀隨尿液排出。腎衰竭者做腹膜透析

18、或血液透迅速利尿。根據(jù)體重用呋塞米靜脈注射，使鉀隨尿液排出。腎衰竭者做腹膜透析或血液透析，科降低血清鉀濃度。析，科降低血清鉀濃度。第27頁/共35頁第二十七頁，共35頁。低鈉血癥低鈉血癥 定義：低鈉血癥是指血鈉濃度135mmol/L 主要原因：是術(shù)前長期低鹽飲食，長期應(yīng)用利尿藥，術(shù)后大量 利尿使鈉排出增加，體外循環(huán)后血液稀釋及補(bǔ)鈉不足。 臨床表現(xiàn)： 輕者感覺疲乏無力、頭暈，重者眼花、惡心( xn)、嘔吐、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)或下降、眼窩及淺靜脈萎陷 查血清鈉135mmol/L第28頁/共35頁第二十八頁，共35頁。低鈉血癥的治療低鈉血癥的治療(zhlio) 及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，可根據(jù)血鈉測得值計(jì)算缺

19、鈉量。 一般先補(bǔ)充一半，其余再依化驗(yàn)結(jié)果逐漸補(bǔ)充。 不要過量補(bǔ)充，以免因血容量過多(u du)而加重心肺負(fù)擔(dān)補(bǔ)鈉估算( sun)公式如下： 缺鈉量（mmol）=140-血鈉測得值（mmol/L）體重（kg）0.3 第29頁/共35頁第二十九頁，共35頁。低鈣血癥低鈣血癥低鈣：低鈣：2.25mmol/L 原因原因(yunyn)： 體外循環(huán)血液被稀釋體外循環(huán)血液被稀釋 輸入較多庫存血及堿中毒。輸入較多庫存血及堿中毒。 臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增高，如陣發(fā)性肌痙攣、手足抽搐；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為心功臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增高，如陣發(fā)性肌痙攣、手足抽搐；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為心功能受抑制、心律失?；蜓獕合陆?。能受抑制、心律失?；蜓獕合陆怠?正常正常(zhngchng)血清鈣濃度為血清鈣濃度為2.252.75mmol/L，游離鈣為，游離鈣為1