PICC置管操作流程3教學(xué)內(nèi)容

1、PI CC 置 管 操 作 流 程 3精品文檔PICC置管操作流程1操作前準備：醫(yī)生下醫(yī)囑，操作者初步評估血管情況。開展穿刺前病人教 育：向患者講明置PICC導(dǎo)管的意義、用途、注意事項，并簡單介紹操作程 序。隨時準備回答患者提出的疑問，同時做好心理指導(dǎo)，避免緊張。與病人 簽署知情同意書2選擇導(dǎo)管：根據(jù)病人的經(jīng)濟水平，用藥方案，血管情況選擇導(dǎo)管。在輸液 流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小最細型號的，管腔最少的導(dǎo)管。因為較 粗的導(dǎo)管易引起周圍血液動力學(xué)改變而增加置入后并發(fā)癥，增加靜脈炎或血 管阻塞的可能。健康的靜脈一般是可容納較細的導(dǎo)管的。3備物：PICC穿刺包一個（含PICC導(dǎo)管一條、穿刺導(dǎo)入針一

2、個，BD導(dǎo)管包 內(nèi)有軟尺，其他導(dǎo)管需另備軟尺）、10ml注射器2支、肝素帽或無針正壓 接頭1個、無菌無粉手套2副、0.9%生理鹽水100ml一袋、肝素鹽水適量（成人為100u/ml生理鹽水、兒童為10u/ml生理鹽水）、穿刺術(shù)包一個 （鐐子1把、孔巾1塊、治療巾2塊、無菌透明敷貼1塊、膠布紗布若干）、止血帶、消毒棉簽、消毒劑、一次性隔離衣、一次性手術(shù)帽，（ BD 導(dǎo)管包內(nèi)有切割器，巴德三向瓣膜管需備無菌剪刀一把）4病人及環(huán)境準備：穿寬松的上衣，上廁所排空大小便，若患者四肢發(fā)涼可 用熱毛巾敷上臂以助血管擴張。徹底清洗術(shù)肢，必要時先行沐浴。環(huán)境要減 少人員走動，盡量在治療室單獨進行。5操作者準備：

3、洗手、戴口罩、戴一次性手術(shù)帽（無菌操作前穿一次性隔離 衣），再次做好病人及家屬的宣教工作。6選擇靜脈：首選貴要靜脈，90%勺PICC導(dǎo)管放置于此，因其血管粗直、靜 脈瓣較少，當手臂與軀干垂直時為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨 下、無名靜脈達上腔靜脈。次選肘正中靜脈，其位于肘窩前連接頭靜脈和貴 要靜脈，血管粗直，但靜脈瓣較多，分支因人而異，個體差異大，當肘正中 靜脈加入貴要靜脈形成最直接的途徑達上腔靜脈時可作為首選。第三選擇是 頭靜脈，其血管前粗后細且高低起伏，在鎖骨下方匯入腋靜脈，因進入腋靜 脈時有較大的角度，導(dǎo)管易反折于腋靜脈，所以 10%勺患者經(jīng)頭靜脈穿刺時 不能順利進入腋靜脈，引起進

4、管困難或?qū)Ч芤孜?。另?yīng)盡可能避免接受乳房 切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患肢，及上腔靜脈壓迫和頸 部淋巴結(jié)腫大者。既往有鎖骨下靜脈穿刺史的一側(cè)手臂不作首選。一般不選 擇下肢靜脈穿刺，以免靜脈栓塞和血栓性靜脈炎的危險。選擇左右臂各有優(yōu) 缺點，左臂活動少，能減少導(dǎo)管對血管的摩擦，導(dǎo)管折疊次數(shù)也少；另因其測 量時較右臂長，如果穿刺失敗有利于再次修剪，但路徑較長。而右臂活動 多，血管粗，穿刺路徑短，但活動較多易損傷導(dǎo)管，且如穿刺失敗，因已修 剪較短不利于再從左臂穿刺。7選擇穿刺點：穿刺點常規(guī)首選肘窩區(qū)肘下兩橫指處，如果進針位置過下， 血管相對較細易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而出現(xiàn)并發(fā)

5、癥；進針位 置過上易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)，且上臂靜脈瓣較多也不宜作穿刺點。8測量長度：測量時上肢外展90度，一般預(yù)計導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，從 預(yù)穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第二、三肋間注意外臂的測量不 能十分準確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖。如導(dǎo)管尖端進入右心房可能引起心律失 常、心肌損傷、心包填塞等。9測臂圍：于肘上7cm處測量臂圍，用于監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥如：滲漏、 栓塞等，新生兒及小兒應(yīng)測量雙臂臂圍。10建立無菌區(qū)：打開PICC無菌包，穿無菌隔離衣，戴無菌手套，應(yīng)用無菌 技術(shù)準備肝素帽、抽吸生理鹽水，將第一塊治療巾墊于病人準備插管的手臂 下，注意病人的手臂外展90度放置。11穿刺點消毒

6、：按無菌原則，先用酒精脫脂3次，再用碘伏消毒穿刺點3 次，范圍應(yīng)達10cmx 10cm以上，待其自然干燥。更換手套，鋪孔巾于穿刺 部位上，鋪第二塊治療巾擴大無菌區(qū)。12預(yù)沖導(dǎo)管并修剪導(dǎo)管：用吸有生理鹽水的注射器連接導(dǎo)管并沖洗導(dǎo)管， 潤滑親水性導(dǎo)絲。BD導(dǎo)管應(yīng)剝開導(dǎo)管保護套至預(yù)計長度，撤出導(dǎo)絲至比預(yù) 計長度少1cm處，按預(yù)計長度修剪導(dǎo)管。即將 PICC導(dǎo)管插入相應(yīng)型號的切 割孔中使切割器的兩側(cè)邊緣對應(yīng)的刻度都與預(yù)計長度相距0.5厘米時進行切割。注意剪切導(dǎo)管時不要切到導(dǎo)絲，以免損壞導(dǎo)管傷害病人。（巴德管插后 再修剪）13穿刺：讓助手在上臂扎止血帶使靜脈充盈，將保護套從穿刺針 上去掉（BD導(dǎo)管應(yīng)握住

7、回血腔的兩側(cè)，切忌按壓針尖保護按鈕。），活動 外套管，以15到30度角實施穿刺，一旦有回血立即放低穿刺角度再進少 許，以確保導(dǎo)引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)，再將外套管送入少許。14從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針：松開止血帶，用左手食指固定導(dǎo)引套管避免 移位，中指壓在套管尖端所在的血管上以減少血液流出，從導(dǎo)引套管內(nèi)取出 穿刺針。15置入PICC導(dǎo)管：用鐐子輕輕夾住導(dǎo)管或用手輕捏導(dǎo)管保護套（貝朗管和 BD管有保護套），將導(dǎo)管從導(dǎo)入鞘末端逐漸送入靜脈。當導(dǎo)管進到肩部 時，讓病人將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩，以防導(dǎo)管進入頸靜脈。達到預(yù)計長 度時可將頭轉(zhuǎn)回來。注意不要用鐐子過緊夾持導(dǎo)管，以免損壞導(dǎo)管；送管時 用力要均勻

8、、緩慢，禁止用暴力置入導(dǎo)管。16退出并撤離導(dǎo)引套管：BD導(dǎo)管送入至離0刻度10到15cm時（巴德管和 貝朗管送至預(yù)計刻度），用左手指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管，從靜脈內(nèi)退出導(dǎo) 引套管，撕開并撤離導(dǎo)引套管（巴德三向瓣膜管不用撕直接退出就行）。再 將導(dǎo)管置入預(yù)計刻度，注意移去導(dǎo)引套管時要固定好PICC導(dǎo)管。17移去導(dǎo)引鋼絲：一手固定導(dǎo)管，一手移去導(dǎo)絲。注意移去導(dǎo)絲時動作要 輕柔、緩慢。若導(dǎo)管呈串珠狀皺折改變表明有阻力，應(yīng)停止抽取導(dǎo)絲，并使 導(dǎo)管恢復(fù)原狀，然后連同導(dǎo)管一起退出少許，再試著抽出導(dǎo)絲，重復(fù)這樣的 過程直到導(dǎo)絲較容易的抽出，一旦導(dǎo)絲撤離再將導(dǎo)管推進到預(yù)計的位置。（巴德管需修剪長度，一般體外留 5

9、到7cm為宜，然后裝好導(dǎo)管配套的蘭色 連接器，并將白色固定翼固定在穿刺點處的導(dǎo)管上。）18抽吸與封管：用生理鹽水注射器抽吸回血并注入生理鹽水，確認通暢后 連接肝素帽，再用肝素鹽水正壓封管。注意 10ml以下的注射器可能造成高 壓而使導(dǎo)管破裂，建議使用10ml及以上的注射器。19清理穿刺點：撤去孔巾充分暴露肘部，用消毒棉簽消毒穿刺點周圍皮 膚，必要時涂以皮膚保護劑（注意不能觸及穿刺點）。20固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料：將體外導(dǎo)管放置呈“S”形彎曲，BD管在圓 盤上貼一膠布（巴德管在連接器上），在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲 血。覆蓋一透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊（巴德管 與蘭色

10、接頭平齊）。第二條膠布在透明敷貼的遠側(cè)交叉固定導(dǎo)管，第三條膠 布再固定圓盤，寫上日期時間操作者，再依次固定外露的延長管使病人舒 適。注意禁止在導(dǎo)管上貼膠布，容易危及導(dǎo)管強度和導(dǎo)管的完整。21整理用物：整理床單位，使病人舒適。將垃圾分類放置。22通過X線拍片確定導(dǎo)管位置：導(dǎo)管末端應(yīng)位于上腔靜脈的中上段為宜， 解剖位置在第四到第六胸椎水平。注意在沒有經(jīng)過 X線驗證導(dǎo)管尖端位置 前，不得輕易使用此導(dǎo)管。23穿刺后記錄：患者姓名，性別，年齡，科室，臂圍，診斷，住院號，置 入導(dǎo)管的名稱，型號，編號，置入的長度，所穿刺的靜脈名稱，繼往有無穿 刺置管史及次數(shù)和部位，本次幾次穿刺后成功，術(shù)中滲血約幾ml,術(shù)后

11、有無止血措施及其效果，穿刺點周圍皮膚情況，X線片示導(dǎo)管末端位置，穿刺者姓名，穿刺日期，時間等。24穿刺后宣教：穿刺后24小時內(nèi)傷口停止?jié)B血前，減少穿刺上肢的活動， 可適當做握拳松指動作，穿刺側(cè)上肢的日常生活如：吃飯，洗漱，更衣等不 受影響。置管后置管側(cè)上肢避免提重或做劇烈的運動。出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時 通知護士：手臂出現(xiàn)紅腫熱痛活動障礙；傷口滲血滲液較多或有紅腫，化 膿；敷料污染潮濕或脫落；導(dǎo)管滲水，脫出或打折。告訴患者置管后如無輸 液每周得上醫(yī)院沖管換藥一到兩次 ，發(fā)現(xiàn)貼膜被污染，潮濕，脫落或危及 導(dǎo)管時應(yīng)隨時更換。如有胸悶、氣促、心慌請及時通知醫(yī)護人員。穿刺時的注意事項1穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及

12、靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺2作好解釋工作，使病人放松，確保穿刺時靜脈處于最佳狀態(tài)3穿刺進針角度約為15到30度，見回血后降低角度進針少許，再送導(dǎo)引套 管4避免穿刺過深而傷及神經(jīng)5避免穿刺入動脈，尤其是幼兒6穿刺時避免損傷靜脈內(nèi)膜/外膜，以免發(fā)生機械性靜脈炎或滲漏7退出針芯前，務(wù)必先松止血帶，在套管上方加壓后再撤出針芯8有出血傾向的患者要注意加壓止血9對免疫力低下的患者應(yīng)嚴密觀察注意：在任何時候注射部位下方出現(xiàn)水腫，而這種水腫不是由于衣服或固定 膠帶過緊產(chǎn)生的止血帶效應(yīng)，則應(yīng)考慮是導(dǎo)管相對靜脈較大導(dǎo)致靜脈回流受 影響造成，應(yīng)是拔管的指征。穿刺時并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理送管困難：癥狀：阻力感

13、，無法送管，導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲原因：選擇的血管?。谎艿撵o脈瓣多；靜脈疤痕；靜脈硬化；靜脈分叉； 送管速度過快；病人過度緊張至靜脈痙攣；病人體位不當；當選擇頭靜脈穿 刺導(dǎo)管進入上腔靜脈時易出現(xiàn)導(dǎo)管易位或送管困難等處理：送管速度不宜過快，可暫停片刻使患者盡量放松；調(diào)整位置；囑病人 做握拳送拳動作；調(diào)整導(dǎo)絲或撤出導(dǎo)絲；選擇粗直及靜脈瓣少的血管穿刺； 盡量不要在頭靜脈進行穿刺；在腋窩處扎止血帶后送管；一邊推注生理鹽水 一邊送管；熱敷導(dǎo)管易位：癥狀：阻力感，病人不適，導(dǎo)管可有彎曲打折，無法抽到回血原因：異常靜脈解剖；繼往有手術(shù)史或外傷史；病人體位不當；測量誤差；在頭靜脈穿刺預(yù)防：擺好病人的體位再進行穿

14、刺；阻斷頸內(nèi)靜脈的方法（當送管達肩部時，病人頭偏向穿刺側(cè)，下頜靠肩）；準確測量；準確修剪；抽回血處理：盡量避免在頭靜脈穿刺；如導(dǎo)管易位入頸靜脈，可用 5到10毫升生理鹽水快速沖管；改變體位；給予時間通過重力自然下降；照片確認；重新定位滲血，水腫：癥狀：穿刺點滲血，劇痛，紅腫，麻木，皮膚冷有斑紋原因：導(dǎo)入針型號過大，留置導(dǎo)管過細；穿刺不當或創(chuàng)傷性穿刺；選擇血管不當；有出血傾向；穿刺部位活動過度預(yù)防：了解用藥史及實驗室結(jié)果；熟練穿刺技術(shù)處理：加壓止血；避免過度活動；停服抗凝劑，必要時予止血劑誤傷動脈：癥狀：血液顏色鮮艷，回血呈沖擊狀，推入有阻力感等原因：辨認動脈失誤；穿刺過深誤入動脈預(yù)防：識別動脈，穿刺不宜過深處理：立即拔除，加壓包扎