治療性血液成分單采教學文案

1、治療性血液成分單采精品資料治療性血液成分單采進展、概述治療性血液成分單采(Therapeutic apheresis , TA )借助可以連續(xù)流動 的血液成分分離機，去除引起疾病的特定成分，回輸其余的、或者是替代的成 分?？梢钥焖俚馗淖冄旱慕M成成分，對于血細胞或血漿數(shù)量和質量異常所導 致的疾病可以起到快速而有效的初始治療作用。按照不同目的TA可以分成三類：血細胞去除(blood cell depletion )、血液成分置換(blood component exchange)和血液成分調整(blood component modification)表 1。血細胞去除主要用以去除過多的血小板和

2、白細胞，以及用于造血干細胞、淋巴細胞的 采集，通常在血液科開展較多；血漿置換以紅細胞和血漿為目標，對大量抗體 介導的疾病有效，其中以非血液系統(tǒng)疾病多見。由于采取了連續(xù)的血液流動方 式，對心血管系統(tǒng)影響微小；一次性密閉式管道防止了分離過程的污染，所以 單采過程的安全性毋容置疑，目前已經廣泛用于健康獻血者的成分獻血中，但 本文重點討論治療性單采的進展，不包含此部分內容。表1.治療性血液成分單采分類分類原理和目標.I.血細胞去除A.血小板單采分離并采集患者血小板，以減少血小板計數(shù)。B.白細胞單采分離并采集患者白細胞(如，白血病細胞)，以晶體或膠體液替代，有時 需補充采集過程中丟失的紅細胞，其 目的是

3、減少循環(huán)血中異常的白細胞。a.治療性白細胞去除b.采集血液祖細胞c.采集淋巴細胞II.血液成分置換僅供學習與交流，如有侵權請聯(lián)系網站刪除 謝謝5A.血漿置換常供者的血漿、白蛋白或膠體/晶體 代替，減少患者血漿內致病因子（如B.紅細胞置換致病的抗體）。分離患者的紅細胞以正常供者紅細胞III.血液成分調整和/或膠體代替，減少紅細胞量 （如,鐮力形紅細胞）。A.選擇性提取血漿成分分離血漿并經過過濾，選擇性的去除B.光分離置換法致病的免疫球蛋白。分離采集患者血漿，在體外以補骨脂素和紫外線A處理，然后回輸。二、適應癥及不良反應美國血細胞分離協(xié)會（The American Society for Aphe

4、resis, ASFA 復習大量文獻后提出治療性血液成分單采適應癥的四大分類：I類：治療性單采 是標準的治療程序（原始治療或首選治療），但不是強制性的（基于良好設計 的隨機對照試驗或者大量沒有爭論的文獻資料）類：被廣泛接受的，作為 支持性的或輔助性的治療（隨機對照研究僅對此部分疾病有效，或者是病例數(shù) 量有限）。田類：現(xiàn)有證據不足以證實治療性單采的有效性或表明風險/收益比，對照試驗結果不一致或非對照研究數(shù)量太少不能得出肯定的結論，TA可用于常規(guī)治療無效或是臨床研究。IV類：對照研究顯示無益處或是非對照研究結論有爭議，TA不被推薦，只能用于被批準的臨床研究。表 2例舉了各種不同疾 病的最合適選擇程

5、序。表2治療性血液成分單采適應癥、程序和 ASF6類適應癥程序ASFA類神經/精神病學急性播散性腦脊髓炎TPEm急性炎癥性脫髓鞘?。℅uillain-Barr 綜TPEI合征）肌萎縮性側索硬化TPEIVTPE經病Lambert-Eaton 肌無力綜合征TPEn多發(fā)性硬化TPEn （急性中樞神經系統(tǒng)炎癥性脫髓 鞘?。籱 （視神經腦脊髓?。?m （慢性進展性MS重癥肌無力TPEI副月中瘤性神經系統(tǒng)綜合征TPE 或 IAm兒童鏈球菌相關自身免疫性神經精神疾TPEI (PANDAS及 Sydenham' s 舞蹈病(PANDAS)及 Sydenham s 舞蹈病病急劇惡化）異種蛋白增多的多

6、發(fā)性神經病TPEI （IgG/IgA性脫髓鞘性多神經 ?。?；n （IgM型多發(fā)性神經?。籌Am （多發(fā)性骨髓瘤神經病變）m （IgG/IgA性脫髓鞘性多神經 ?。┗颍↖gM型多發(fā)性神經病）Rassmussen 腦炎TPER偶人綜合征（SPS）TPEm精神分裂癥 血液學TPEIVABO血型不合造血干細胞移植TPER冉障，純紅冉障TPEm自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型）TPEm巴貝西蟲病RBCxn （重癥）凝固因子抑制物TPE or IAm皮膚T細胞淋巴瘤ECPI （紅皮?。?；IV （非紅皮?。┱嫘约t細胞增多癥RBCxII （有癥狀）GVHDECPII （皮膚型）；iii （非皮膚型）白細胞增多

7、癥白細胞去除I （白細胞淤滯）；m （預防）單克隆球蛋白性高粘癥TPEIITPIAII難治性ITPTPEIV瘧疾RBCxII （嚴重）骨髓瘤急性腎衰TPEm輸血后紫瘢TPEm妊娠紅細胞異源免疫TPEn鐮狀紅細胞病RBCxI （致死性并發(fā)癥）；u （預防卒中）； H（防止輸血性鐵過多）血小板增多癥血小板去除R （癥狀）；田（預防或繼發(fā)性）血栓性血小板減少性紫瘢 移植TPEIABO不相合實體器官移植TPEn （腎，心）；m （肝）心臟移植排斥ECPTPE1（預防排斥）；n （治療）肺移植ECPm m代謝性疾病急性肝功能衰竭TPEm系統(tǒng)性淀粉樣變TPEIV家族性局膽固醇血癥去除LDL I （純合子）

8、；n （雜合子）TPEn高甘油三脂性胰腺炎TPEm過里和中每TPEn （毒蕈中毒）；m （其他）植烷酸貯積?。≧efsum?。㏕PEn敗血癥TPEm甲狀腺危象TPEm腎臟疾病ANCA相關快速進展腎小球腎炎TPEm抗腎小球基底膜病TPEi局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥TPE田（原發(fā)或復發(fā)）溶血尿毒綜合征（HUS）;血栓性微血管TPEm （不典型l hus ,血栓性微血管病；移植相關微血管病病，移植相關微血管?。?；IV （腹瀉型兒童HUS）急進性腎小球性腎炎TPEm腎臟移植：抗體介導的排斥和HLA脫敏TPER風濕/自身免疫性疾病抗磷脂綜合征TPEm冷球蛋白血癥TPEm皮肌炎或多發(fā)性肌炎TPEIV包涵體肌

9、炎TPEIV尋常大皰瘡TPE或mECPPOEMS綜合征TPEIV銀屑病TPEIV類風濕性關節(jié)炎，難治性IAnTPEIV硬皮?。ㄟM行性全身性硬化癥）TPEiiiECPIVTPETPESLEI, II, III, IV見ASFA分類。縮寫：ASFA_美國血細胞分離協(xié)會；TPE_治療性血漿置換；IA_免疫吸附；ECP_體外光分離置換法；RBCx_紅細胞去除治療性血液成分單采去除了異常的血漿和細胞成分，但并沒有改變疾病本身，所以僅是一種對癥治療。對于一些特定的疾病，如高白細胞性白血病和淋 巴瘤、血小板增多癥、血栓性血小板減少性紫瘢、鐮形細胞貧血、異常免疫球蛋白增多性疾病、急性炎癥性脫髓鞘?。℅uill

10、ain- Barre綜合征）、重癥肌無力 等，有較好的療效。尤其是在疾病的初期、或癥狀顯著而危急時，治療性血液 成分單采可以快速控制癥狀、改善病情，為進一步的病因治療創(chuàng)造條件。盡管有經驗豐富的操作人員和精良的設備，治療性血液成分單采的總不良反應還有5%£右，包括輸血反應、惡心/嘔吐、低血壓、迷走神經功能亢進、蒼 白、心動過速、呼吸窘迫、肌肉痙攣或寒戰(zhàn)等。分離需要靜脈通道，靜脈插管 可能帶來血月中、靜脈硬化、血栓形成、出血及感染等風險。分離過程中隨著液 體的流出和流入可導致某些病人血容量過低而另一些病人血容量過高，其癥狀 的嚴重程度取決于病人的紅細胞壓積、心臟或腎臟的功能。分離過程需要

11、枸檬 酸鹽抗凝，大多數(shù)病人枸檬酸鹽可以被快速代謝而不產生延后的效應，但碳酸 氫鹽排泄受損的腎臟病人可能發(fā)生堿中毒。枸檬酸鹽可引起低鈣血癥，如口周 或肢端的刺痛麻木、頭暈、惡心和味覺改變，心電圖表現(xiàn)為OT句隙延長。止匕外，低鈣血癥還可能是鈣與置換液中的白蛋白結合所致，或者是輸入的供者血 漿中所含的枸檬酸鹽所致。輕癥者口服補充鈣劑即可，癥狀持續(xù)或嚴重者，須 靜脈滴注補充鈣劑；若不及時治療，可以產生嚴重的癥狀：如肌肉收縮、手足 抽搐和癲癇發(fā)作。由于TAM能需要大量的血液制品，增加了感染性疾病的風 險，如HIV、人類T淋巴細胞病毒、肝炎病毒以及細菌和寄生蟲的傳播；非感染 性疾病的風險，如溶血、發(fā)熱、變

12、態(tài)反應、同種異體免疫的過敏反應、輸血相 關急性肺損傷等。因為造血祖細胞及淋巴細胞采集的供者主要是正常人（自體 除外），操作者必須對分離過程的所有不良反應都有了解，并制定相應措施， 才能保證整個過程的安全有效，所以盡管發(fā)生率不高，還是應該提請注意。精品資料三、血細胞去除1、白細胞單采白細胞過多癥（Hyperleukocytosis,HL ）是白細胞單采的主要適應癥，通 常指外周血中白細胞計數(shù)大于1*109/L,常見于各種急性、慢性白血病。HL時 可引起白細胞淤滯與血栓形成，損害肺血管造成肺梗死和肺出血，出現(xiàn)氣急、 呼吸窘迫，甚至早期死亡。也可引起冠狀動脈梗塞、脾梗死、陰莖異常勃起、 腦血管壞死和

13、腦出血。治療性白細胞單采可以快速去除過多的白細胞，消除白 細胞淤滯狀態(tài)，同時可以避免化療殺傷大量細胞后引起的月中瘤溶解綜合征，減 少因高尿酸血癥、高磷酸鹽血癥、高鉀血癥、低鈣血癥、氮質血癥和急性腎功 能衰竭等影響治療進程。因此美國血細胞分離協(xié)會（ASFA把白細胞淤滯列為I類適應癥，同時把預防白細胞淤滯列為田類適應癥。最早血細胞分離機就是用于慢粒病人的，通過去除過多的細胞可以減輕脾 月中大、改善癥狀，但是對延長生存或延緩急變無效，故除非存在特殊情況（如，懷孕），一般不推薦長期進行白細胞單采。每次治療性白細胞單采最適處理血量為患者血容量的1.5倍，單采前血細胞計數(shù)越高，去除的細胞比例也越大，通常一

14、次單采可使白細胞下降25%-50%單采后白細胞下降的幅度往往少于根據采集細胞量計算的結果，這與單采 后血容量減少、白細胞增生和白細胞從組織中動員有關。如果單采是唯一的治 療，通常需要3-4次才能達到治療目的。多次單采后，視情況給患者輸注紅細 胞或血小板以補充損耗。單采所得的細胞不應輸給白細胞缺乏的病人，因為此 種白細胞有可能在受者骨髓中種植成功。Se zary綜合征是皮膚T細胞淋巴瘤的白血病期，多次白細胞單采可以減低 外周血的月中瘤細胞并減輕皮膚損害。體外光化學治療可以用于本病的治療，口 服8-甲氧基補骨脂素后作白細胞單采，所采集的白細胞用紫外線照射，然后回 輸，由于紫外線激活藥物損傷白細胞的

15、 DNA改變了月中瘤細胞的免疫特性，刺 激了宿主的抗月中瘤能力。對于本病的紅皮病期可以取得較長期的穩(wěn)定療效，被 ASF微為I類適應癥。隨著血細胞分離技術的完善，以及造血干細胞動員技術的建立，外周血造 血干細胞移植大有取代骨髓移植的勢頭，因為前者免除了全身麻醉的痛苦和潛 在的意外，對異基因移植的健康供者意義重大；外周造血干細胞移植后的造血 恢復較骨髓移植快；且與骨髓移植比，并不增加急性重型 GVHD勺發(fā)生，但慢性 GVHDg生率較高。另外，造血干細胞采集所得的產物也是基因治療的良好選 材。雖然血細胞分離技術是安全的，但粒細胞集落刺激因子動員后有發(fā)生脾破 裂的文獻報道，以及一例輕癥血紅蛋白鐮狀細胞

16、病患者在動員后發(fā)生致死性危 象的事件。沒有被“動員”過的單個核細胞可以認為含有T細胞、NK細胞、樹突狀細胞 等對月中瘤或病原體具有免疫應答作用的細胞。輸入一定量的HLA相合供者的T細胞可以增強移植物抗宿主效應，促進完全嵌合體的產生，來防止復發(fā)。目前 正在進一步研究如何體外處理自體單個核細胞以提升其對月中瘤細胞或病原體的 免疫應答能力。2、血小板單采血小板增多癥可以用羥基月尿或阿那格雷治療，在有顯著臨床癥狀需要盡快 減少血小板計數(shù)時、或者患者不能耐受藥物治療時，可以選擇血小板單采。每 次采集通常可以減少一半的血小板量，但實際計數(shù)情況不能達到，是由于分離 時血小板從增大的脾臟內釋放出。血小板單采可

17、以減輕心肌梗死、腦缺血、肺 栓塞和胃腸道出血的臨床表現(xiàn)，但是能否預防血栓和出血的危險并不太明確， 有報道可以防止血小板增多癥妊娠婦女發(fā)生胎盤梗死和死胎。四、紅細胞單采其實紅細胞單采(erythrocytapheresis )的實質是紅細胞置換術(red cell exchange ),是用含正常血紅蛋白的紅細胞替換掉異常的紅細胞，以減輕 紅細胞危象的致命表現(xiàn)。所以鐮狀紅細胞病發(fā)生致死性并發(fā)癥時屬于ASFA隹薦的I類適應癥，妊娠婦女和全身麻醉前可以實施預防性紅細胞單采，以使血紅 蛋白A水平高于70%大大減少由于過度依賴輸血導致的鐵負荷過重的并發(fā) 癥。紅細胞單采用來治療惡性問日瘧和巴貝西蟲病，可以

18、減少寄生蟲的數(shù)量， 為藥物治療創(chuàng)造條件。以代血漿替換患者紅細胞可以快速降低紅細胞壓積而不 減少血容量，可用以早期治療真紅；比血色病的單純靜脈放血去鐵治療更快速 有效。以紅細胞替換患者血漿可以快速提高紅細胞壓積而不增加血容量，可用 以治療亞甲藍無效的急性高危型高鐵血紅蛋白血癥。五、血漿置換在治療性血漿單采(therapeutic plasmapheresis )除去患者體內血漿的 同時，以同等速率等量回輸正常血漿或置換液給患者，即血漿置換( plasma exchange, P6 ,可用于血漿成分異常疾病的治療(表 3)。表3血漿置換不同類型目標舉例去除免疫球蛋白異常的免疫球蛋白高粘滯綜合征特異

19、性抗體肺出血腎炎綜合征去除非免疫球蛋白家族性局膽固醇血癥因子替代血栓性血小板減少性紫瘢理論上置換一個血漿容量的血漿可以降低 65%勺異常物質濃度，第二個血漿容量的置換只能降低約23%勺濃度，可見置換前期效率更高，所以通常限定每次一個血漿容量的置換量。根據不同的疾病及治療需要，可以選擇不同的置換液，包括血漿、5加蛋白、或晶體液等。4%-5%勺白蛋白是等滲液，不良反應 比血漿少，不會傳播病毒、沒有過敏反應，但是缺乏凝血因子及其他血漿蛋白。血漿含有凝血因子及血漿蛋白，但是必須考慮 ABO血型相合、過敏反應、傳播病毒以及供應不足的問題，所以可能的話，盡量避免以血漿作置換液。在一個血漿容量的置換后，約6

20、5%勺內容物可被析出，包括纖維蛋白原、補體C3和免疫球蛋白等；由于存在置換后再平衡的情況，另一些物質下降幅度 略?。喝樗崦摎涿负透蚊福?5%-60%、凝血因子（25%-50%、副蛋白（30%-60%。由于快速再平衡作用，PE對去離子作用不大。PE還可以丟失30%1小板、10%1紅蛋白，但對白細胞影響不大。除此之外，PE對血漿中的藥物濃度也有影響，尤其是在血管中存在的藥物，如靜脈用丙種球蛋白、巴利昔單抗（IL-2R單克隆抗體）。據報道蛋白結合率高的（大于 80%或分布容積低的（小于0.3L/kg ）藥物更易于被置換掉，其他影響因素還包括：PE頻率、血漿置換量、藥物的半衰期等。環(huán)抱霉素 A、他克莫

21、司、潑尼松、潑尼松龍、苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸、卡馬西平等不易被清除。由于缺乏正式的PE對藥物代 僅供學習與交流，如有侵權請聯(lián)系網站刪除 謝謝9精品資料謝動力學方面的研究，僅有在藥物過量時 PE的個例報告，且結論不一致，所以 推薦在PE之后再行藥物治療。PE取得療效的可能機制：在不減少血容量的前提下，去除患者血漿中致 病的抗體、抗原或免疫復合物、毒素、代謝產物以及異常物質等；在不增加 血容量的同時，大量補充治療所需要的血漿成分；改變抗原、抗體之間的比 例，或封閉單核巨噬細胞系統(tǒng)。由異常增多的單克隆免疫球蛋白引起的巨球蛋白血癥（IgM）,是最早應用 PE的疾病。因為IgM主要分布于血漿中，而不是

22、血管外液中，產生嚴重的高粘 滯并發(fā)癥，即使用手工法去掉 500到1000ml的血漿也能顯著改善出血和缺血的 癥狀，更大量的自動去除效果就更好了。PE對血管炎、腎小球腎炎、雷諾現(xiàn)象（肢端動脈痙攣紫荊壞死現(xiàn)象）也有較好療效。值得一提的是，PE只能作為暫時 的對癥治療，必須有針對產生蛋白的細胞的治療，只有在特定的情況下，才能 長期進行PE引起多發(fā)性骨髓瘤合并腎功能衰竭的患者進行 PE,可消除導致腎功能損害 的游離輕鏈。有前瞻的隨機對照臨床試驗表明：只有 PE聯(lián)合化療才能使此部分 患者腎功能恢復。但是也有結論不同的臨床試驗研究，所以 PE消除游離輕鏈的 作用還存在爭議。血液中的特定抗體可以引起很多疾病

23、，可以是自身抗體，也可以是外源性 的抗體（如引起輸血后紫瘢的抗人血小板抗原 HPA-10）。輸血后紫瘢指的是在輸血后一周突然出現(xiàn)的血小板減少癥，是對血小板特 異性抗原產生的同種異體抗體反應，發(fā)病機理不詳。PE可以快速起效，比靜脈內球輸注更佳。PE對急性ITP有益，但很快被大劑量靜脈丙種球蛋白輸注替代了。PE對溫抗體型自身免疫性溶血性貧血效果不佳，但有報道聯(lián)合大劑量靜脈丙種球蛋白 或加上環(huán)磷酰胺對難治性病例有效。冷凝集素病者PE可以顯著但暫時地降低抗體滴度和溶血程度，操作時要注意體外回路和置換液的保暖，防止溫度過低引 發(fā)溶血。PE可以去除凝血因子抑制物（包括自體和異體），單單去除高滴度的 抑制物

24、并不能控制出血表現(xiàn)，但可以讓置換的新鮮冰凍血漿在體內循環(huán)。ABO血型不一致的干細胞移植時，可通過去除抗 A和抗B控制術后溶血性貧血。Rh 陰性的母親再次懷孕發(fā)生母嬰 Rh不合，應于妊娠18-20周前早期PE,以去除 抗體，避免嬰兒嚴重溶血的發(fā)生。急性炎癥性脫髓鞘病（Guillain- Barr e綜合征）早期PE可以減少與空場彎 曲桿菌感染有關的髓磷脂抗體，隨機對照臨床試驗提示本病對PE療效顯著，屬ASFA勺I類推薦。單克隆丙種球蛋白引起的多神經病變對PE的治療反應也不錯。重癥肌無力癥和類重癥肌無力綜合征是由于對神經肌肉接頭處細胞上的乙 酰膽堿受體產生自身抗體而致病，前者以肌細胞上的乙酰膽堿受

25、體為目標，后 者直接針對神經末梢的結構。二者對 PE都有效，尤其是急性重癥。其他由于自 身抗體阻斷中樞神經系統(tǒng)神經傳遞而引起的疾病，比如，僵人綜合征（SPS）是谷氨酸脫竣酶抗體抑制神經遞質丫 -氨基丁酸的合成；副月中瘤性SPS也是由于自身抗體致病，都對PE治療有效。但另外一些由自身抗體引起的神經疾病對PE療效欠佳，包括腦脊髓炎-抗Hu,小腦變性-抗Yo,視性眼陣攣-抗Ri等。肺出血腎炎綜合征是由于肺和腎臟基底膜的自身抗體，導致腎小球腎炎和 肺出血，早期PE聯(lián)合環(huán)磷酰胺，效果較好。但是，SLE腎炎僅對口服環(huán)磷酰胺 有效，聯(lián)合PE無益處?？怪行粤＜毎麧{抗體（ANCA相關血管炎的引起的腎功 能損害

26、，往往快速急進，PE療效優(yōu)于糖皮質激素。PE可降低家族性高膽固醇血癥者 LDL和膽固醇的濃度，促使黃瘤和動脈粥 樣硬化斑塊的吸收。PE可降低Refsum病時血和組織中植烷酸的堆積，改善多 神經炎引起的運動失調。急性肝功能衰竭時，PE可去除促凝血因子和其他活性因子并補充白蛋白等營養(yǎng)物質，改善病情。 PE可以去除與白蛋白結合的小分子 藥物、故可用于藥物中毒及甲亢危象等。血栓性血小板減少性紫瘢（TTP）在1970年前病死率高達80%Z上，使用 PE后病死率明顯下降，現(xiàn)已認為是一種可治好的疾病。很多TTP患者嚴重缺乏vW嚓解酶ADAMTS13PE治療補充大量低分子量 vW®聚物和vWFS解酶

27、，去 除異常大分子量vWF多聚物和vWFH解酶的抗體，所以效果極佳。但有文獻報 告，高ADAMTS13者與低ADAMTS13者相比，血小板計數(shù)和血清肌酊更高， 接受同樣的PE聯(lián)合免疫抑制、抗血小板治療，結果高 ADAMTS13患者恢復更 快，且復發(fā)率低，似乎不能用現(xiàn)有的理論解釋。在藥物治療領域，近年來進展飛速，包括免疫抑制藥物、生物制劑等大量 應用，但總有部分病人因為器官損害、過敏反應或是藥物不良反應等原因不能 耐受藥物治療。由于治療性單采能安全有效地去除細胞，而減輕藥物引起的組織損傷，所以盡管近年在分離機方面沒有很大的發(fā)展，但進一步闡明其工作原 理，擴大機器的適用范圍，還是很值得關注的參考文

28、獻1. Szczepiorkowski ZM,Shaz BH,Bandarenko N. Winters JL. The new approach to assignment of ASFA categories introduction to the fourth special issue:clinical applications of therapeutic apheresis. J Clin apher.2007:22:96-1052. Szczepiorkowski Z, Weinstein R, editors. Clinical Applications of Therapeutic Apheresis: An Evidence Based Approach,4thed. New York:Wiley-Liss;20073. Szczepiorkowski ZM, Bandarenko N, Kim HC, et al. Guidelines on the use of therapeutic aphere