身體健康狀況調(diào)查表

1、身體健康狀況調(diào)查表（一）個(gè)人基本情況調(diào)查1 .性別：口男口女2 .年齡：口20歲以下口21-30歲口31-40歲口41-50歲口51-60歲（二）既往慢性病患病情況調(diào)查1 .您是否患有下列“三高”病癥？【多選】口2項(xiàng)以上口否口高血壓口糖尿病口血脂異常口同時(shí)患2 .您是否曾被診斷為下列心臟類疾?。靠诠谛牟】谀X卒中（中風(fēng)）口心律失?？陲L(fēng)濕性心臟病口同時(shí)患2項(xiàng)以上口否口頸椎病口白內(nèi)障口痔瘡3 .您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它慢性疾??？【多選】口慢性骨關(guān)節(jié)病口骨質(zhì)疏松口慢性胃炎口胃潰瘍口病毒性肝炎口青光眼口外周血管病口甲狀腺疾病口慢性腎臟疾病口肺結(jié)核口哮喘口前列腺增生口惡性月中瘤口無4 .過敏性疾病口藥物

2、過敏口過敏性鼻炎口沒有口沒有口沒有口過敏性皮炎以上疾病均沒患過口有口有口有A您被醫(yī)生診斷過以下的疾病嗎？口支氣管哮喘口眼部過敏癥口慢性支氣管炎口食物過敏B您對(duì)什么食物過敏嗎？C您有對(duì)什么藥物過敏嗎？D您知道自己對(duì)什么其他物質(zhì)過敏嗎?E您一年中什么時(shí)間過敏？口春口夏秋口冬F(xiàn)您的家族中過敏性疾病史嗎？（三）健康相關(guān)行為8.關(guān)于吸煙A您吸煙嗎？口經(jīng)常吸B您一天可以吸多少煙？口每天半包C您的吸煙原因？【多選】工作應(yīng)酬不定季口沒有口偶爾吸口常年口季節(jié)轉(zhuǎn)換時(shí)口無口有口從不吸（回答此項(xiàng)直接跳到第9題）口每天一包每天兩包以上口周圍人都吸煙，習(xí)慣成自然口不一定口吸煙有益健康D未來幾年您的吸煙情況會(huì)怎樣？口增加吸

3、煙頻次和數(shù)量口適當(dāng)控制，減少吸煙頻次9.關(guān)于飲酒A您飲酒嗎？口飲酒B您通常的飲酒頻次？口每天2-3次C您的飲酒原因？【多選】口工作應(yīng)酬多，不得不喝口維持現(xiàn)狀口打算戒煙口偶爾口視身體狀況而定口滴酒不沾（回答此項(xiàng)直接跳到第10題）口每天1次口每周3-5次口每周1-2次口每月1次口朋友聚會(huì)多，聯(lián)絡(luò)感情小酒怡情口喝酒有益健康D未來幾年您的飲酒情況會(huì)怎樣?口增加飲酒頻次和飲用量口適當(dāng)控制，減少飲酒量10.關(guān)于睡眠A您每天晚上幾點(diǎn)就寢？B睡眠狀況：C熬夜的原因？【多選】口習(xí)慣晚上處理工作或?qū)W習(xí)口天生“夜貓子”，晚上有精神口上網(wǎng)聊天或打游戲口從不熬夜口超過10小時(shí)5-6天口每天都吃口口味很重口維持現(xiàn)狀口視身

4、體狀況而定口打算戒酒口9點(diǎn)之前口10點(diǎn)左右口11點(diǎn)左右口12點(diǎn)后口良好口一般口差口很差口工作性質(zhì)，經(jīng)常夜班或倒班口家庭生活習(xí)慣D您是否服用過安眠類藥物？口從未服用過口累計(jì)服用過3次以下安眠類藥物口累計(jì)服用過3次以上，每月服用少于等于3次每月服用4次以上，且尚未達(dá)到每日服用口每日服用E每日睡眠時(shí)間共有：口少于6小時(shí)口6-8小時(shí)口8-10小時(shí)11.關(guān)于飲食A您平均每周有幾天吃早餐？口基本不吃口1-2天口3-4天B您每日的食鹽習(xí)慣？口喜清淡口口味適中口口味偏重C您日常使用油脂的習(xí)慣？口喜清淡少油食物D您經(jīng)常吃下列哪種食品?口油炸口紅燒口食油量適中（經(jīng)常指每月口腌制口喜油量偏大的食物口食油量較大4次及

5、以上）口甜食口動(dòng)物內(nèi)臟口都基本不吃我的憂傷，是滲透骨髓里的，即使吃大劑量的詩歌補(bǔ)藥、喝什么樣的心靈雞湯，都已喚不回身體里、生命中的陽光。所以，我的愛，如果你又看到了我的文字，如果這些文字里依然充滿著泣血，濕濕顫抖的哭泣，請(qǐng)你原諒我。因?yàn)?，你就是我，只有在你面前，我可以卸掉偽裝堅(jiān)強(qiáng)的面具。撲在你的懷里，大聲的哭泣，如果沒有了你，心就會(huì)沒有熱度，變成僵硬的死掉。我也早已沒有了生命剛從死亡里，我又回到了現(xiàn)實(shí)，窗外飄起雪花。我又開始呆呆地望著雪，傻傻地跟電腦的屏幕頭像的你，談一場(chǎng)生死相依中，你我牽手的虛擬愛情。多么可悲，現(xiàn)實(shí)終歸現(xiàn)實(shí)。我又開始行騙自己我突然害怕走進(jìn)墳?zāi)?，突然恐懼死亡，因?yàn)樗劳鰜砼R。連這

6、點(diǎn)可憐的虛擬愛情，也將是煙消云散。絕望的時(shí)候會(huì)想，泣血和流淚如果不讓你看見多好，可我還是以文字方式，讓你看見。因?yàn)槟阋炎兂闪宋?，我的影子。如果有一天，我永遠(yuǎn)的無音信，親愛的，你就當(dāng)我這世界從來沒有來過。來過的，只有我為你用一滴滴淚，一滴滴血，輕輕研成的心墨，而寫下的詩歌。忽然很想你，想一場(chǎng)桃花雨我的憂傷，是滲透骨髓里的，即使吃大劑量的詩歌補(bǔ)藥、喝什么樣的心靈雞湯，都已喚不回身體里、生命中的陽光。所以，我的愛，如果你又看到了我的文字，如果這些文字里依然充滿著泣血，濕濕顫抖的哭泣，請(qǐng)你原諒我。因?yàn)?，你就是我，只有在你面前，我可以卸掉偽裝堅(jiān)強(qiáng)的面具。撲在你的懷里，大聲的哭泣，如果沒有了你，心就會(huì)沒有熱度，變成僵硬的死掉。我也早已沒有了生命剛從死亡里，我又回到了現(xiàn)實(shí)，窗外飄起雪花。我又開始呆呆地望著雪，傻傻地跟電腦的屏幕頭像的你，談一場(chǎng)生死相依中，你我牽手的虛擬愛情。多么可悲，現(xiàn)實(shí)終歸現(xiàn)實(shí)。我又開始行騙自己我突然害怕走進(jìn)墳?zāi)?，突然恐懼死亡，因?yàn)樗劳鰜砼R。連這點(diǎn)可憐的虛擬愛情，也將是煙消云散。絕望的時(shí)候會(huì)想，泣血和流淚如果不讓你看見多好，可我還是以