B慢阻肺的臨床評(píng)估與穩(wěn)定期的管理

1、 慢阻肺的評(píng)估 慢阻肺的治療藥物介紹 穩(wěn)定期慢阻肺的管理2 癥狀 氣流受限程度 急性加重的風(fēng)險(xiǎn) 合并癥3判斷患者疾病的嚴(yán)重程度、疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，以及未來發(fā)生的遠(yuǎn)期事件，最終目的是指導(dǎo)治療目的 最新版GOLD推薦使用：4僅評(píng)估呼吸困難對(duì)患者活動(dòng)能力的影響mMRC問卷更廣泛的覆蓋了慢阻肺對(duì)患者日常生活和身心健康的影響 CAT問卷慢阻肺氣流受限嚴(yán)重程度肺功能分級(jí)（支氣管擴(kuò)張劑后FEV1）FEV1/FVC 0.70GOLD 1FEV1 80%預(yù)計(jì)值GOLD 250%FEV1 80%預(yù)計(jì)值GOLD 330%FEV1 50%預(yù)計(jì)值GOLD 4FEV1 30%預(yù)計(jì)值5GOLD 2015 采用既往急

2、性加重頻率和肺功能評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn) 提示高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo) 過去的1年中急性加重頻率2次，只要住院1次即為高風(fēng)險(xiǎn)。 FEV1 50%預(yù)計(jì)值6GOLD 2015u 常見的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁和肺癌u 慢阻肺常發(fā)生于長(zhǎng)期吸煙的中老年人，因此常不同程度合并與吸煙、老齡相關(guān)的其它疾病 u 慢阻肺本身引起明顯的肺外（全身）效應(yīng)u 慢阻肺可增加罹患其它疾病的風(fēng)險(xiǎn) 7（C） 高危較少癥狀（D） 高危較多癥狀（A） 低危較少癥狀（B） 低危較多癥狀住院1次(急性加重病史) 風(fēng)險(xiǎn) (氣流受限的GOLD分類)4321210CAT 10mMRC 2CAT 10 mMRC 2

3、患者特征肺功能分級(jí)急性加重次數(shù)/年mMRCCATCCQA低風(fēng)險(xiǎn)、癥狀較少GOLD1-2 10-1 1001B低風(fēng)險(xiǎn)、癥狀較多GOLD1-2 12 101C高風(fēng)險(xiǎn)、癥狀較少GOLD3-420-1 1001D高風(fēng)險(xiǎn)、癥狀更多GOLD3-422 101慢阻肺綜合評(píng)估GOLD 2015 評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇GOLD 分級(jí)或急性加重病史8風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)癥狀呼吸困難9影像血氧或動(dòng)脈血?dú)夥治?肺容積和彌散功能 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)綜合評(píng)分 1抗胰蛋白酶缺乏的篩查 慢阻肺的評(píng)估 慢阻肺的治療藥物介紹 穩(wěn)定期慢阻肺的管理10l 戒煙對(duì)慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大。醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)鼓勵(lì)所有吸煙的患者戒煙l 與患者自行戒煙相比，醫(yī)生及

4、其他衛(wèi)生工作者勸告其戒煙可以明顯提高戒煙率（證據(jù)級(jí)別A）。即使是促使戒煙的短時(shí)（3分鐘）咨詢也可達(dá)到5-10%的戒煙率11教育與管理：戒煙藥物治療l 支氣管舒張劑治療是慢性阻塞性肺病癥狀管理的核心部分。主要的支氣管舒張劑治療是2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能制劑、茶堿或聯(lián)合治療l 對(duì)于中度到極重度的慢性阻塞性肺病患者來說，吸入糖皮質(zhì)激素ICS與長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑聯(lián)用，與單用其中的一種藥物相比，可改善肺功能和健康狀況，減少急性加重（證據(jù)級(jí)別B）非藥物治療流感疫苗其他治療氧療、通氣支持、外科手術(shù)GOLD 2015121藥物治療可減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴(yán)重程度，改善健康狀況，增加運(yùn)動(dòng)耐量3每例慢阻肺患

5、者均應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的藥物治療，根據(jù)病情嚴(yán)重程度、藥物適應(yīng)癥和病人反應(yīng)性來選擇藥物。2至今為止，沒有一種治療藥物可以延緩肺功能的長(zhǎng)期下降 早期發(fā)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn) 早期早期治療抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥（SAMA）長(zhǎng)效抗膽堿能藥（LAMA）2受體激動(dòng)劑短效2受體激動(dòng)（SABA）長(zhǎng)效2受體激動(dòng)（LABA）糖皮質(zhì)激素(吸入用與全身用)磷酸二酯酶-4抑制劑茶堿慢阻肺主要治療用藥13長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑 +吸入糖皮質(zhì)激素 （ICS/LABA）異丙托溴銨緩解用藥24噴，每天34次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見），房顫，尿滁留氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑14名 稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機(jī)制使用方法副作用現(xiàn)有劑型Eur

6、Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17. 短效 2激動(dòng)劑（SABA）沙丁胺醇、特布他林緩解用藥選擇性激動(dòng)2受體按需使用肌肉震顫、心動(dòng)過速氣霧劑、片劑短效抗膽堿能藥（SAMA）15名 稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機(jī)制使用方法現(xiàn)有劑型穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥口干，聲嘶，便秘粉劑一天一次副作用選擇性M-R拮抗劑長(zhǎng)效 2激動(dòng)劑 (LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥選擇性激動(dòng)2受體12h較少干粉劑塞托溴胺、格隆溴胺長(zhǎng)效抗膽堿能藥（LAMA）16名 稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機(jī)制使用方法副作用現(xiàn)有劑型布地奈德、氟替卡松與支氣管擴(kuò)張

7、劑聯(lián)合使用類固醇藥物副作用（少見）干粉劑12hEur Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17. 吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）非特異性抗炎作用長(zhǎng)效 2激動(dòng)劑 (LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥選擇性激動(dòng)2受體12h較少干粉劑聯(lián)合17根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的患者， 如肺功能FEV15g/ml 副作用明顯增加:15g/mlu 羅氟司特，雖無直接支氣管擴(kuò)張作用，但聯(lián)合長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑能改善肺功能，如 能夠改善應(yīng)用噻托溴銨治療的患者的FEV1。u 常見的副作用：惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙及頭痛和茶堿不

8、應(yīng)同時(shí)應(yīng)用 。20短效長(zhǎng)效長(zhǎng)效支氣管舒張劑更方便，效果更好單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合不同藥理機(jī)制支氣管舒張劑更加改善療效：如噻托溴銨和福莫特羅如何選擇？ 21n祛痰藥（粘液溶解劑） n免疫調(diào)節(jié)劑 n抗氧化劑 n鎮(zhèn)咳藥 n抗生素n中藥 n疫苗GOLD 2015 慢阻肺的評(píng)估 慢阻肺的治療藥物介紹 穩(wěn)定期慢阻肺的管理22穩(wěn)定期慢阻肺的管理目標(biāo)近期目標(biāo)減輕癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)緩解癥狀改善健康狀況改善運(yùn)動(dòng)能力預(yù)防疾病進(jìn)展降低死亡率預(yù)防和治療急性加重遠(yuǎn)期目標(biāo)2324患者推薦首選備選其他可選ASAMA或 SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿B LAMA或 LABALAMA+LABASABA+/SAMA茶堿

9、CICS+LABA或 LAMALAMA+LABA或 LAMA+PDE4抑制劑或 LABA+PDE4抑制劑PDE4抑制劑SABA+/SAMA茶堿DICS+LABA和/或 LAMA ICS+LABA+LAMA或 ICS+LABA+PDE4抑制劑或 LAMA+LABA或 LAMA+PDE4抑制劑乙酰半胱氨酸羧甲司坦SABA+/SAMA茶堿2015 GOLD更新2007年9月至2008年12月在全國(guó)11家醫(yī)院進(jìn)行多中心問卷調(diào)查，共收集有效問卷1698份。GOLD肺功能分期FEV1 80%FEV1占預(yù)測(cè)值百分比：50%FEV180%30%FEV150%FEV130%63.8% FEV150%預(yù)測(cè)值陳亞紅

10、等,慢性阻塞性肺疾病患者治療狀況與自我認(rèn)知的多中心調(diào)查研究. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2010; 33(10):750-753FEV150%預(yù)計(jì)值的患者屬于C/D級(jí)范疇，是慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)人群ICS/LABAICS/LABA是高風(fēng)險(xiǎn)患者的一線治療選擇是高風(fēng)險(xiǎn)患者的一線治療選擇Please write down of contents explanation for Business Area.26n康復(fù)治療 n氧療n外科治療 n通氣支持 GOLD 201527分級(jí)基本治療推薦取決于當(dāng)?shù)刂改螦戒煙 (可包含藥物治療)體力活動(dòng)流感疫苗肺炎疫苗B, C, D戒煙 (可包含藥物治療)肺康復(fù)體力活動(dòng)流感疫苗肺炎疫苗28u 呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除；縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等。u 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；全身性運(yùn)動(dòng)；腹式呼吸鍛煉等。u 營(yíng)養(yǎng)支持和教育 氧療通氣支持外科治療u 長(zhǎng)期氧療可改善生存率，并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力及精神狀態(tài)均有益。u 無創(chuàng)通氣已廣泛應(yīng)用于穩(wěn)定期