冠狀動(dòng)脈痙攣

1、會(huì)計(jì)學(xué)1冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣第1頁/共38頁治治 療療 與與 探探 討討病病 例例 分分 析析診斷方法：臨床表現(xiàn)診斷方法：臨床表現(xiàn)/ECG/造影造影/激發(fā)試驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn)/核素核素發(fā)發(fā) 生生 機(jī)機(jī) 制制定義定義 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 特點(diǎn)特點(diǎn)冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣第2頁/共38頁冠脈一過性痙攣冠脈一過性痙攣 冠脈管腔（完全冠脈管腔（完全/幾乎完全）閉塞幾乎完全）閉塞 癥狀癥狀 心心電電圖圖 第3頁/共38頁冠狀動(dòng)冠狀動(dòng)脈痙攣脈痙攣多發(fā)于病變冠脈多發(fā)于病變冠脈少數(shù)發(fā)生于正常冠脈少數(shù)發(fā)生于正常冠脈 閉塞性閉塞性(透壁性透壁性/ST段抬高段抬高)非閉塞性非閉塞性(心內(nèi)膜下心內(nèi)膜下/ST段下移段下移)

2、單冠脈的主支單冠脈的主支/分支分支單冠脈多個(gè)階段單冠脈多個(gè)階段少有多冠脈同時(shí)痙攣少有多冠脈同時(shí)痙攣發(fā)生率發(fā)生率前降前降右冠右冠回旋回旋對(duì)角和后降。對(duì)角和后降。（正常冠脈）右冠最多（正常冠脈）右冠最多 其次為前降支其次為前降支 發(fā)作過程中心電圖發(fā)作過程中心電圖缺血期缺血期ST段逐漸升高段逐漸升高再灌注期再灌注期ST段逐漸下降段逐漸下降ST段抬高導(dǎo)聯(lián)與冠脈供段抬高導(dǎo)聯(lián)與冠脈供血部位相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)。血部位相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)。ST段實(shí)際抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)段實(shí)際抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)歐美第5頁/共38頁12345炎癥炎癥血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高 血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊

3、亂 神經(jīng)機(jī)制：植物神經(jīng)功能失衡神經(jīng)機(jī)制：植物神經(jīng)功能失衡 體液機(jī)制體液機(jī)制: 舒張舒張/收縮血管物質(zhì)失平衡收縮血管物質(zhì)失平衡第6頁/共38頁 Content Title+第7頁/共38頁 花生四烯酸花生四烯酸 膜磷酯膜磷酯PGG2/PGH2TXA2PGI2血管收縮、血小板聚集血管收縮、血小板聚集 TXA2合成酶 PGI2合成酶 （血小板） （內(nèi)皮）+- - 磷酯酶 環(huán)加氧酶TXA2PGI2內(nèi)皮素內(nèi)皮素(EDCF)內(nèi)皮源舒張內(nèi)皮源舒張因子因子(EDRF)前列腺素(PG)代謝體液平衡調(diào)節(jié)血管口徑Back第8頁/共38頁四個(gè)平衡四個(gè)平衡冠脈口徑冠脈口徑TXA2/PGI2ET/EDRF交感交感/迷走迷

4、走受體受體/ 受體受體受體受體+ / 受體受體 /PGI2 / EDRF 冠脈舒張冠脈舒張第9頁/共38頁 NE *應(yīng)激（興奮/緊張/焦慮/驚恐）*寒冷刺激*劇烈運(yùn)動(dòng) 交感神經(jīng) + *夜間 迷走神經(jīng) + 節(jié)前纖維ACh 毒蕈堿受體+ 交感節(jié)后纖維NE冠狀動(dòng)脈舒張冠狀動(dòng)脈收縮*受體阻滯劑-第10頁/共38頁血小板與前列腺素（PG）血 管 內(nèi) 皮 素 （ET）冠脈冠脈硬化硬化血流血流淤滯淤滯血小板血小板聚集聚集TXA2內(nèi)膜合成內(nèi)膜合成PG功能功能內(nèi)皮內(nèi)皮損傷損傷PGI2內(nèi)膜合成內(nèi)膜合成釋放釋放ET心肌心肌缺血缺血ET受體受體密度密度ET強(qiáng)列縮血管強(qiáng)列縮血管NE/5-HT縮血管增敏縮血管增敏破壞破壞

5、TXA2/PGI2平衡平衡冠脈冠脈痙攣痙攣第11頁/共38頁血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)/功能紊亂 血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高 炎癥 代謝紊亂、吸煙等 氧化應(yīng)激 血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷 NOET 炎性因子的刺激 調(diào)節(jié)酶類基因突變 血管平滑肌細(xì)胞對(duì)常規(guī)收縮激動(dòng)劑呈過度收縮反應(yīng) 1.CAS臨床表現(xiàn)具波動(dòng)性 2.相似的環(huán)境下并非均發(fā)作 3.發(fā)作期hsCRP 強(qiáng)烈提示炎癥因素可能參與CAS的發(fā)生 第12頁/共38頁Diagnostic methods*Clinical manifestations *ECG *Coronary angiography *Provocation test *Cardiac radi

6、onuclide*變變 異異 型型 心心 絞絞 痛痛*勞勞 力力 型型 心心 絞絞 痛痛*急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死*猝猝 死死*閉閉 塞塞 性性(透壁性透壁性 / ST段段 抬高抬高)*非非 閉閉 塞塞 性性(心內(nèi)膜下心內(nèi)膜下/ST段下移段下移)*冷冷 加加 壓壓 試試 驗(yàn)驗(yàn)*過過 度度 換換 氣氣 試試 驗(yàn)驗(yàn)*乙乙 酰酰 膽膽 堿堿 試試 驗(yàn)？驗(yàn)？*麥麥 角角 新新 堿堿 試試 驗(yàn)驗(yàn)鉈心肌灌注造影鉈心肌灌注造影冠脈痙攣時(shí)：缺血區(qū)核冠脈痙攣時(shí)：缺血區(qū)核素灌注不足性缺損。素灌注不足性缺損。痙攣緩解后：心肌灌注痙攣緩解后：心肌灌注可好轉(zhuǎn)?？珊棉D(zhuǎn)。 *正常正常(硬化硬化)冠脈一過性冠脈一過

7、性狹窄狹窄/閉塞閉塞*狹窄狹窄/閉塞自行閉塞自行(或使用或使用擴(kuò)管藥物擴(kuò)管藥物) 迅速消失迅速消失 臨床 表現(xiàn) 心電圖 冠脈 造影 激發(fā) 試驗(yàn) 心臟 核素 第13頁/共38頁 第14頁/共38頁Figure 1. A: basal ECG in sinus rhythm without ST-segment alterations. B:ECG 6 minutes after, with signs of angina, there is a second-degree AV block and ST-segment elevation in leads II, III, aVF, and V

8、5-V6.下壁導(dǎo)聯(lián) 多見多為女性（50Y）正常冠脈（右冠多見）02前、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)多見多為男性冠脈硬化01分型分型發(fā)生基礎(chǔ)發(fā)生基礎(chǔ)性別性別ECG(ST段抬高段抬高)后后 果果缺血時(shí)可伴竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯，一般不發(fā)生心肌梗死 缺血時(shí)伴有室性早搏,短陣室速或室顫,可發(fā)展成心肌梗死 變異型心絞痛特點(diǎn)變異型心絞痛特點(diǎn)AB第15頁/共38頁 Symptom：chest pain Risk factors：History of smoking hypertension Echocardiogram：inferior wall hypokinesiaElectrocardiogram：ST-depression

9、 over antero-lateral leads Panel A. Electrocardiogram at presentation Panel B. Electrocardiogram (post-nitroglycerin injection).Panel C. LAD and LCXPanel D. LAD and LCX (post-nitroglycerin injection).Panel E. RCAPanel F. RCA (after the first bolus intracoronary nitroglycerin injection).Panel G. RCA

10、(after three boluses of intracoronary nitroglycerin injection).Case analysis1 Basic information：A 69-year-old male Test results : Coronary angiography： 第16頁/共38頁P(yáng)anel A. at presentation.ST-depression over antero-lateral leadsPanel B. post-nitroglycerin injectionCase analysis 1第17頁/共38頁Case analysis

11、1Panel C. non-obstructive diffusely diseased vessels over.Panel D. (post-nitroglycerin injection).appeared bigger in calibre and were non-obstructive.Panel E. appeared even smaller in calibre and was occludedPanel F. after the first bolus intracoronary nitroglycerin injectionPanel G. After three bol

12、uses of intracoronary nitroglycerin, a normal looking RCA was unmasked.第18頁/共38頁Basic information：Predisposing factorsSymptomElectrocardiogram4. *Figure 1. Complete AVB with inferoposterolateral ST segment elevation.*Figure 2. Normal atrioventricular conduction with anterior ST segment elevation.5.

13、(48 hours later) normal coronary vasculature and no angiographic lesions. 1.56-year-old woman hypertension 2. taking a walk 3. mid-chest pain sudden syncope (a few minutes later )The patient was discharged with 240 mg of diltiazem per day. Six months later, there was no evidence of symptom recurrenc

14、e.multivessel coronary spasm Coronary angiography第19頁/共38頁Figure 1. She experienced another syncopal episode, preceded by mid-chest pain. consciousness Complete atrioventricular block and escape rhythm. ST segment elevation at II, III, aVF, V5, V6, and aVL, and depression at V1 to V3Case analysis 2A

15、fter only a few minutes A new chest pain (Figure 2)第20頁/共38頁Figure 2. A new chest pain. Normal atrioventricular conduction, ST segment elevation at V1 to V4.Case analysis 2第21頁/共38頁Coronary angiography: 48 hours later showed normal coronary vasculature and no angiographic lesions. Case analysis 2第22

16、頁/共38頁冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)部分勞力型心絞痛患者冠狀動(dòng)脈完全通暢,心絞痛全由冠狀動(dòng)脈痙攣引起。 此類心絞痛發(fā)作時(shí)ST段抬高,且不同運(yùn)動(dòng)量ST段變化較大。 冠脈冠脈痙攣痙攣冠脈冠脈血栓血栓心肌耗氧心肌耗氧心率心率心肌收心肌收縮力縮力心室肌心室肌張力張力冠脈冠脈硬化硬化心肌供氧心肌供氧 心絞痛刺激神經(jīng)末梢乳酸、丙酮酸、組胺、K+聚積第23頁/共38頁3粥樣硬化冠脈易痙攣粥樣硬化冠脈易痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣冠脈部分堵塞冠脈部分堵塞冠脈完全堵塞冠脈完全堵塞 正常冠脈持續(xù)痙攣正常冠脈持續(xù)痙攣心肌持續(xù)缺血心肌持續(xù)缺血冠脈持續(xù)痙攣冠脈持續(xù)痙攣血流淤滯血流淤滯/血管內(nèi)膜損傷血管內(nèi)膜損傷促血小板聚集和斑塊

17、形成促血小板聚集和斑塊形成形成血栓形成血栓 急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死21第24頁/共38頁 度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速 嚴(yán)重竇性停搏嚴(yán)重竇性停搏 57歲女性癥狀：胸悶、暈厥吸煙后發(fā)病心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)致死性心致死性心律失常律失常49歲女性胸痛、下頜疼痛凌晨發(fā)病持續(xù)時(shí)間：約1分鐘第25頁/共38頁Back第26頁/共38頁圖1.A為無胸痛發(fā)作時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖圖1.B為冠脈痙攣引起劇烈胸痛時(shí)的心電圖。 1min后第27頁/共38頁圖2是圖1的后續(xù)記錄，相差1min。圖2.B與圖2.A是連續(xù)記錄。發(fā)生在ST段抬高者為冠狀動(dòng)脈痙攣致心肌缺血引起;發(fā)生在T波倒置時(shí)者為

18、冠狀動(dòng)脈痙攣解除,血流再灌注時(shí),心電不穩(wěn)定引起。 圖2.B中，ST段開始下降，同時(shí)出現(xiàn)了室性早搏（第2個(gè)QRS波），隨后發(fā)生了多形性室速，心率達(dá)150160bpm。應(yīng)當(dāng)注意、V5導(dǎo)聯(lián)的圖形，此圖中J波依然存在，而且不同心動(dòng)周期中J波的形態(tài)和持續(xù)時(shí)間存在逐步的變化，直到室速發(fā)生。本圖提示J波是心電極不穩(wěn)定的標(biāo)志性表現(xiàn)，而J波的不穩(wěn)定則更是心臟電功能極不穩(wěn)定的敏感標(biāo)志。 圖2.A中，ST段繼續(xù)抬高，呈墓碑樣改變，但在V5導(dǎo)聯(lián)依然能看到明顯的J波。1min后第28頁/共38頁圖3.A中已發(fā)生室顫伴阿斯綜合征；圖3.B中，室顫自行終止，出現(xiàn)緩慢的竇律，缺血性J波和ST-T的改變同時(shí)消失。 第29頁/共

19、38頁發(fā)作時(shí)：ST段暫時(shí)性抬高，伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移;緩解時(shí)ST段迅速恢復(fù)正常 ST段段T波波QRS波波心律失心律失常常各種心律失常：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室速 、室顫 常在ST段明顯抬高前出現(xiàn)T波幅度的增加有時(shí)發(fā)作較輕者僅有T波高尖 發(fā)作時(shí)R波幅度相應(yīng)增高或時(shí)限增寬S波的幅度變小 第30頁/共38頁非藥物治療非藥物治療*去除誘發(fā)因素及危險(xiǎn)因素：如大量吸煙、飲去除誘發(fā)因素及危險(xiǎn)因素：如大量吸煙、飲酒、勞累、寒冷刺激，過度換氣、情緒激動(dòng)酒、勞累、寒冷刺激，過度換氣、情緒激動(dòng)、可卡因成癮、低鎂血癥、高血壓、可卡因成癮、低鎂血癥、高血壓、高血脂、高血脂、高血糖、高血糖*鈣離子拮抗

20、劑鈣離子拮抗劑*擴(kuò)管藥：硝酸酯、尼可地爾、法舒地爾擴(kuò)管藥：硝酸酯、尼可地爾、法舒地爾*其它：硫酸鎂、維生素其它：硫酸鎂、維生素E、雌激素等、雌激素等*具急議藥物：具急議藥物：受體阻滯劑、阿斯匹林受體阻滯劑、阿斯匹林*嚴(yán)格藥物治療下仍反復(fù)嚴(yán)重心絞痛嚴(yán)格藥物治療下仍反復(fù)嚴(yán)重心絞痛/反復(fù)同一部位心梗反復(fù)同一部位心梗*且經(jīng)且經(jīng)CAG或激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)為局限性痙攣（尤左、右冠或激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)為局限性痙攣（尤左、右冠狀動(dòng)脈近段嚴(yán)重痙攣）狀動(dòng)脈近段嚴(yán)重痙攣）*可以考慮介入治療，在痙攣部位植入支架可以考慮介入治療，在痙攣部位植入支架 *反復(fù)因痙攣誘發(fā)：室速反復(fù)因痙攣誘發(fā)：室速/室顫者可植入室顫者可植入ICD 嚴(yán)重竇

21、停嚴(yán)重竇停/AVB可植入起搏器可植入起搏器*冠脈痙攣也可能與抗偏頭冠脈痙攣也可能與抗偏頭痛藥物、化學(xué)治療、麻醉劑痛藥物、化學(xué)治療、麻醉劑和抗生素有關(guān)和抗生素有關(guān)*麻黃堿、麥角新堿、麥角麻黃堿、麥角新堿、麥角胺、舒馬曲坦胺、舒馬曲坦、溴麥角、溴麥角環(huán)肽、環(huán)肽、5-氟脲嘧啶、異丙酚氟脲嘧啶、異丙酚和羥氨芐青霉素可能導(dǎo)致嚴(yán)和羥氨芐青霉素可能導(dǎo)致嚴(yán)重血管痙攣發(fā)作。重血管痙攣發(fā)作。第31頁/共38頁1. 受體阻滯劑？ ？交感興奮冠脈收縮2NENE心肌細(xì)胞1冠脈平滑肌細(xì)胞+HR傳導(dǎo)收縮力耗氧量抑制環(huán)加氧酶TXA2(高濃度時(shí))亦可抑制PG合成酶PGI2 反復(fù)痙攣內(nèi)皮損傷啟動(dòng)血小板聚集AspirinAspir

22、in_2.阿斯匹林？*正常冠脈+痙攣者： 不單獨(dú)應(yīng)用受體阻滯劑*冠脈狹窄+痙攣者/有勞力性心絞痛者： 可使用受體阻滯劑受體阻滯劑冠脈舒張冠脈收縮2冠脈平滑肌細(xì)胞第32頁/共38頁Shuangdun Fan,31 March, 2012第33頁/共38頁冠狀動(dòng)冠狀動(dòng)脈痙攣脈痙攣多發(fā)于病變冠脈多發(fā)于病變冠脈少數(shù)發(fā)生于正常冠脈少數(shù)發(fā)生于正常冠脈 閉塞性閉塞性(透壁性透壁性/ST段抬高段抬高)非閉塞性非閉塞性(心內(nèi)膜下心內(nèi)膜下/ST段下移段下移) 單冠脈的主支單冠脈的主支/分支分支單冠脈多個(gè)階段單冠脈多個(gè)階段少有多冠脈同時(shí)痙攣少有多冠脈同時(shí)痙攣發(fā)生率發(fā)生率前降前降右冠右冠回旋回旋對(duì)角和后降。對(duì)角和后降

23、。（正常冠脈）右冠最多（正常冠脈）右冠最多 其次為前降支其次為前降支 發(fā)作過程中心電圖發(fā)作過程中心電圖缺血期缺血期ST段逐漸升高段逐漸升高再灌注期再灌注期ST段逐漸下降段逐漸下降ST段抬高導(dǎo)聯(lián)與冠脈供段抬高導(dǎo)聯(lián)與冠脈供血部位相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)。血部位相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)。ST段實(shí)際抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)段實(shí)際抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)歐美第35頁/共38頁Figure 1. A: basal ECG in sinus rhythm without ST-segment alterations. B:ECG 6 minutes after, with signs of angina, there is a second-degree AV block and ST-segment elevation in leads II, III, aVF, and V5-V6.下壁導(dǎo)聯(lián) 多見多為女性（50Y）正常冠脈（右冠多見）02前、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)多見多為男性冠脈硬化01分型分型發(fā)生基礎(chǔ)發(fā)生基礎(chǔ)性別性別ECG(ST段抬高段抬高)后后 果果缺血時(shí)可伴竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯，一般不發(fā)生心肌梗死 缺血時(shí)伴有室性早搏,短陣室