瘢痕子宮妊娠中晚期引產(chǎn)

1、瘢痕子宮妊娠中晚期引產(chǎn) 而“全面二孩”政策的開放，又使得瘢痕子宮再次妊娠的發(fā)生率也增加。瘢痕子宮妊娠中晚期引產(chǎn)也隨之成為產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的問題。引產(chǎn)是人為干預(yù)引起產(chǎn)程的發(fā)動。一旦應(yīng)用不當，可能增加母胎的風(fēng)險。盡管瘢痕子宮不是引產(chǎn)和催產(chǎn)的禁忌證，但是會增加患者發(fā)生子宮破裂和經(jīng)受再一次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險。因此，瘢痕子宮引產(chǎn)或催產(chǎn)，必須有確切的證據(jù)說明繼續(xù)妊娠對于孕婦及胎兒的風(fēng)險大于引產(chǎn)所承受的風(fēng)險。疤痕子宮引產(chǎn)會增加子宮破裂和再次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險。因此我們要嚴格掌握引產(chǎn)指征，選擇合適的促宮頸成熟和引產(chǎn)的方法，減少并發(fā)癥的發(fā)生。疤痕子宮引產(chǎn)的指征延期妊娠或過期妊娠母體疾病需要提早終止妊娠，如妊娠期高血壓疾病足月胎

2、膜早破2小時以上未臨產(chǎn)者胎兒因素（可疑胎兒窘迫、FGR、胎盤功能不良等）死胎及胎兒嚴重畸形疤痕子宮引產(chǎn)的指征與禁忌癥 曾經(jīng)行體部古典切口或T形切口的產(chǎn)婦；有復(fù)雜子宮疤痕的產(chǎn)婦；有重創(chuàng)的子宮手術(shù)史（如全層子宮肌瘤剔除術(shù)） 曾有子宮破裂史，前次剖宮產(chǎn)指征依然存在 其他不宜經(jīng)陰道分娩的因素疤痕子宮引產(chǎn)禁忌癥大于等于2次剖宮產(chǎn)史：24版Williams產(chǎn)科學(xué)：有2次以上剖宮產(chǎn)史者，子宮破裂的風(fēng)險增加1倍。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會： 2次以上剖宮產(chǎn)史者增加子宮破裂的風(fēng)險。剖宮產(chǎn)后再次妊娠間隔時間小于2年：剖宮產(chǎn)后再次妊娠間隔時間小于12個月，子宮破裂發(fā)生率為4.8%， 13-24個月期間發(fā)生率為2.7%，,2

3、5個月及以上期間發(fā)生率下降至0.9%。疤痕子宮引產(chǎn)子宮破裂的高危因素 子宮下段厚度偏?。?4版Williams產(chǎn)科學(xué)：子宮下段厚度小于2.0mm，子宮破裂風(fēng)險增加11倍。子宮下段厚度小于1.4mm，子宮破裂風(fēng)險增加5倍。常用藥物：米非司酮、前列腺素制劑、依沙丫啶小于20周的疤痕子宮妊娠引產(chǎn)，宮頸裂傷的風(fēng)險大于子宮破裂的風(fēng)險，因此充分促宮頸成熟十分重要。常用三種方案：1.米非司酮+米索前列醇2、米非司酮+依沙丫啶3、球囊引產(chǎn)術(shù)+縮宮素靜滴疤痕子宮中孕引產(chǎn) 晚孕引產(chǎn)適應(yīng)癥 因妊娠期高血壓等原因需引產(chǎn)，胎兒孕周較小，預(yù)后不能保證，但希望陰道分娩有生機 死胎 在患者充分知情后，宮頸條件不好的產(chǎn)婦可促宮

4、頸成熟和引產(chǎn) 多數(shù)指南不推薦應(yīng)用前列腺素E類藥物，尤其是前列腺素和催產(chǎn)素連續(xù)使用，子宮破裂風(fēng)險增高3-4倍 ACOG：機械促宮頸成熟相對安全，子宮破裂風(fēng)險與自然臨產(chǎn)相當疤痕子宮晚孕引產(chǎn) 有利條件： 有成功的陰道分娩史，尤其是在剖宮產(chǎn)后 先露為頭且已銜接 超聲檢查子宮下段前壁無缺損，厚度介于2.1-4.0mm之間 產(chǎn)婦BMI小于30 相對禁忌： 未知先前切口類型 距前次剖宮產(chǎn)間隔小于2年 既往沒有陰道分娩史 Bishop評分低 孕周大于40周 2次以上剖宮產(chǎn)史 巨大兒 宮頸條件良好， Bishop評分大于等于6分 小劑量靜脈滴注縮宮素，初始劑量1-2mU/min，增加間隔為20-30分鐘，每次劑量增加1-2mU，理想的臨產(chǎn)劑量為8-12mU/min。 催產(chǎn)需在有搶救條件的機構(gòu)進行。要有專人觀察。宮縮開始后，需持續(xù)胎心監(jiān)護，嚴密觀察產(chǎn)程。 麻醉鎮(zhèn)痛并非禁忌，有效的麻醉并不會掩蓋子宮破裂的癥狀和體征 對于計劃陰道分娩而既往未經(jīng)歷陰道試產(chǎn)的孕婦，應(yīng)盡量避免催產(chǎn)催產(chǎn)方法催產(chǎn)方法 經(jīng)驗用法： 縮宮素2.5U+鹽水500ml，從4-8滴/分開始，根據(jù)宮縮、胎心調(diào)整滴速。增加