長(zhǎng)期中心靜脈置管建立與使用

1、 腎內(nèi)科腎內(nèi)科 長(zhǎng)期血液透析通路選擇長(zhǎng)期血液透析通路選擇長(zhǎng)期血液透析通路選擇順序長(zhǎng)期血液透析通路選擇順序腕部?jī)?nèi)瘺腕部?jī)?nèi)瘺前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺肘部?jī)?nèi)瘺肘部?jī)?nèi)瘺移植物內(nèi)瘺移植物內(nèi)瘺長(zhǎng)期中心靜脈置管長(zhǎng)期中心靜脈置管Shanghai Renal Registry Network,2009 USRDS 2009中國(guó)透析血管通路構(gòu)成狀況中國(guó)透析血管通路構(gòu)成狀況Shanghai Renal Registry Network,2009 USRDS 2009中國(guó)透析血管通路構(gòu)成狀況中國(guó)透析血管通路構(gòu)成狀況長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管的進(jìn)化長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管的進(jìn)化長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管的進(jìn)化長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管的進(jìn)化對(duì)稱(chēng)螺旋對(duì)稱(chēng)螺旋

2、“z”形管尖形管尖14.5 Fr, 優(yōu)化聚氨優(yōu)化聚氨酯材料酯材料激光切槽激光切槽長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管的進(jìn)化長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管的進(jìn)化長(zhǎng)期中心靜脈置管適應(yīng)癥長(zhǎng)期中心靜脈置管適應(yīng)癥1.需血液透析但無(wú)法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者；需血液透析但無(wú)法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者；2.心功能差不能耐受內(nèi)瘺血液分流者；心功能差不能耐受內(nèi)瘺血液分流者；3.不能耐受穿刺疼痛者；不能耐受穿刺疼痛者；4.血液透析等待腎移植者；血液透析等待腎移植者；5.病情較重預(yù)期生命期有限（病情較重預(yù)期生命期有限（2年）的患者；年）的患者；6.高齡患者；高齡患者；7.已建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，但估計(jì)其成熟時(shí)間已建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，但估計(jì)其成熟時(shí)間6周者周者長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管

3、置管部位選擇長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管置管部位選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈右側(cè)頸外靜脈右側(cè)頸外靜脈經(jīng)肝靜脈或經(jīng)腰下腔靜脈經(jīng)肝靜脈或經(jīng)腰下腔靜脈左側(cè)頸內(nèi)靜脈左側(cè)頸內(nèi)靜脈其他其他左側(cè)頸外靜脈左側(cè)頸外靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈股靜脈股靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈右側(cè)鎖骨下靜脈右側(cè)鎖骨下靜脈右側(cè)股靜脈右側(cè)股靜脈常見(jiàn)插管部位長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度選擇長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度選擇長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管有長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管有36cm、40cm、45cm、50cm等等不同的規(guī)格。不同的規(guī)格。右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，可以選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，可以選擇36-40cm的導(dǎo)管；左側(cè)頸的導(dǎo)管；左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管可以選擇內(nèi)靜脈置管可以選擇40-45cm的

4、導(dǎo)管。更長(zhǎng)的導(dǎo)管主要的導(dǎo)管。更長(zhǎng)的導(dǎo)管主要用在股靜脈置管時(shí)使用。用在股靜脈置管時(shí)使用。長(zhǎng)期置管手術(shù)環(huán)境長(zhǎng)期置管手術(shù)環(huán)境1.單獨(dú)手術(shù)間單獨(dú)手術(shù)間2.操作者穿手術(shù)衣操作者穿手術(shù)衣3.B超超4.心電監(jiān)護(hù)儀心電監(jiān)護(hù)儀5.氣管插管及氣管切開(kāi)包氣管插管及氣管切開(kāi)包6.建議在導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室進(jìn)行建議在導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室進(jìn)行頸部血管B超成像頸部血管解剖頸部血管解剖穿刺部位右頸內(nèi)靜脈中路法穿刺點(diǎn)右頸內(nèi)靜脈中路法穿刺點(diǎn)右頸內(nèi)靜脈上路法穿刺點(diǎn)右頸內(nèi)靜脈上路法穿刺點(diǎn)右頸內(nèi)靜脈后路法穿刺點(diǎn)右頸內(nèi)靜脈后路法穿刺點(diǎn)誤穿動(dòng)脈的處理一、判斷是否誤穿動(dòng)脈一、判斷是否誤穿動(dòng)脈二、快速拔針二、快速拔針三、充分壓迫三、充分壓迫 .壓

5、迫后繼續(xù)穿刺（麻藥針誤穿）壓迫后繼續(xù)穿刺（麻藥針誤穿） .停止穿刺，持續(xù)壓迫或冷敷壓迫（穿刺針誤穿）停止穿刺，持續(xù)壓迫或冷敷壓迫（穿刺針誤穿）四、出現(xiàn)窒息：氣管插管或氣管切開(kāi)四、出現(xiàn)窒息：氣管插管或氣管切開(kāi)五、導(dǎo)管已植入動(dòng)脈：手術(shù)修補(bǔ)五、導(dǎo)管已植入動(dòng)脈：手術(shù)修補(bǔ)導(dǎo)管尖端的位置K/DOQI指南認(rèn)為導(dǎo)管尖端的位置應(yīng)位于右心房的中部，但國(guó)指南認(rèn)為導(dǎo)管尖端的位置應(yīng)位于右心房的中部，但國(guó)內(nèi)專(zhuān)家建議長(zhǎng)期導(dǎo)管尖端的最佳位置是右心房上內(nèi)專(zhuān)家建議長(zhǎng)期導(dǎo)管尖端的最佳位置是右心房上1/3，體表標(biāo)，體表標(biāo)志為胸骨旁第志為胸骨旁第3、4肋間，需在插入前預(yù)測(cè)位置。要保證導(dǎo)管肋間，需在插入前預(yù)測(cè)位置。要保證導(dǎo)管功能段處于右

6、心房。功能段處于右心房。建立皮下隧道弧度弧度做隧道前應(yīng)根據(jù)管尖做隧道前應(yīng)根據(jù)管尖位置和導(dǎo)管入口，體位置和導(dǎo)管入口，體表測(cè)量并標(biāo)記隧道走表測(cè)量并標(biāo)記隧道走行，保證導(dǎo)管有一定行，保證導(dǎo)管有一定的弧度而不至于打折。的弧度而不至于打折。Cuff保證保證Cuff的位置距離的位置距離隧道口隧道口2cm左右。左右。術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后注意事項(xiàng)局部冷敷加壓局部冷敷加壓2小時(shí)小時(shí)當(dāng)日或次日行當(dāng)日或次日行X線（正位及側(cè)位片）線（正位及側(cè)位片）單日不透析或行無(wú)肝素透析單日不透析或行無(wú)肝素透析建議導(dǎo)管固定一個(gè)月后再考慮拆線建議導(dǎo)管固定一個(gè)月后再考慮拆線長(zhǎng)期導(dǎo)管置管操作長(zhǎng)期導(dǎo)管置管操作長(zhǎng)期導(dǎo)管置管操作長(zhǎng)期導(dǎo)管置管操作長(zhǎng)期導(dǎo)

7、管置管操作長(zhǎng)期導(dǎo)管臨床應(yīng)用并發(fā)癥及其防治一、感染一、感染二、導(dǎo)管失功能二、導(dǎo)管失功能三、中心靜脈血栓三、中心靜脈血栓四、中心靜脈狹窄四、中心靜脈狹窄五、導(dǎo)管破損五、導(dǎo)管破損六、其它并發(fā)癥六、其它并發(fā)癥導(dǎo)管感染導(dǎo)管相關(guān)性感染包括導(dǎo)管出口處感染、隧道感染、導(dǎo)管腔導(dǎo)管相關(guān)性感染包括導(dǎo)管出口處感染、隧道感染、導(dǎo)管腔內(nèi)感染和導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥。內(nèi)感染和導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥。導(dǎo)管失功能K/DOQI指南認(rèn)為，導(dǎo)管失功能或稱(chēng)功能不良是指不能獲得指南認(rèn)為，導(dǎo)管失功能或稱(chēng)功能不良是指不能獲得或維持充分透析的體外血流量，通常是指最低血流量不能達(dá)或維持充分透析的體外血流量，通常是指最低血流量不能達(dá)到到250-300ml/m

8、in，高效透析時(shí)要求達(dá)到，高效透析時(shí)要求達(dá)到400-450ml/min。但國(guó)內(nèi)一般最低血流量標(biāo)準(zhǔn)為。但國(guó)內(nèi)一般最低血流量標(biāo)準(zhǔn)為200-250ml/min。導(dǎo)管失功能術(shù)后即刻或早期功能喪失：術(shù)后即刻或早期功能喪失：常見(jiàn)原因是導(dǎo)管在皮下隧道成角常見(jiàn)原因是導(dǎo)管在皮下隧道成角扭轉(zhuǎn)、結(jié)扎過(guò)緊導(dǎo)致的狹窄，或?qū)Ч芪恢卯惓＃喝缣罨蛱まD(zhuǎn)、結(jié)扎過(guò)緊導(dǎo)致的狹窄，或?qū)Ч芪恢卯惓＃喝缣罨蛱珳\、遠(yuǎn)端頭部錯(cuò)位、貼壁等。淺、遠(yuǎn)端頭部錯(cuò)位、貼壁等。導(dǎo)管失功能導(dǎo)管晚期功能喪失：導(dǎo)管晚期功能喪失：常與血栓形成或纖維蛋白鞘有關(guān)常與血栓形成或纖維蛋白鞘有關(guān)導(dǎo)管失功能導(dǎo)管血栓或纖維蛋白形成的處理流程K/DOQI推薦尿激酶溶栓方法推

9、薦尿激酶溶栓方法一、抽吸導(dǎo)管，去除肝素一、抽吸導(dǎo)管，去除肝素二、二、1ml尿激酶尿激酶5000u/ml注入堵塞導(dǎo)管注入堵塞導(dǎo)管三、用生理鹽水填充導(dǎo)管剩余部分三、用生理鹽水填充導(dǎo)管剩余部分四、每隔四、每隔10min，追加生理鹽水，追加生理鹽水0.3ml，共，共2次，將尿激次，將尿激酶酶 推向?qū)Ч苓h(yuǎn)端推向?qū)Ч苓h(yuǎn)端五、抽吸導(dǎo)管五、抽吸導(dǎo)管六、必要時(shí)重復(fù)上述步驟六、必要時(shí)重復(fù)上述步驟中心靜脈血栓預(yù)防中心靜脈血栓形成的關(guān)鍵在于盡量減少反復(fù)穿刺，減少預(yù)防中心靜脈血栓形成的關(guān)鍵在于盡量減少反復(fù)穿刺，減少應(yīng)用促發(fā)血栓形成的物質(zhì)，并使用最佳插管途徑，酌情增加應(yīng)用促發(fā)血栓形成的物質(zhì)，并使用最佳插管途徑，酌情增加使

10、用抗凝藥物。最常用的方法是在透析間期采用濃肝素封管，使用抗凝藥物。最常用的方法是在透析間期采用濃肝素封管，口服抗凝劑（如每日口服抗凝劑（如每日1mg華法林），能減少血栓性并發(fā)癥。華法林），能減少血栓性并發(fā)癥。中心靜脈狹窄中心靜脈狹窄較少見(jiàn)，但近幾年報(bào)道逐漸增多，可能與導(dǎo)管中心靜脈狹窄較少見(jiàn)，但近幾年報(bào)道逐漸增多，可能與導(dǎo)管使用增多和留置時(shí)間很長(zhǎng)有關(guān)。如為頸內(nèi)靜脈狹窄，可改為使用增多和留置時(shí)間很長(zhǎng)有關(guān)。如為頸內(nèi)靜脈狹窄，可改為鎖骨下靜脈入路；如為上腔靜脈狹窄，可改為下腔靜脈入路鎖骨下靜脈入路；如為上腔靜脈狹窄，可改為下腔靜脈入路留置導(dǎo)管。必要時(shí)可予以放置支架解除狹窄。留置導(dǎo)管。必要時(shí)可予以放置支

11、架解除狹窄。導(dǎo)管破損導(dǎo)管破損發(fā)生于皮外段，可為導(dǎo)管長(zhǎng)期使用后的磨損，導(dǎo)管破損發(fā)生于皮外段，可為導(dǎo)管長(zhǎng)期使用后的磨損，也可能是醫(yī)務(wù)人員的針頭或銳器損傷。如是針眼樣漏氣，也可能是醫(yī)務(wù)人員的針頭或銳器損傷。如是針眼樣漏氣，可以消毒后用黏膠修補(bǔ)；如裂口較大，應(yīng)通過(guò)導(dǎo)絲更換可以消毒后用黏膠修補(bǔ)；如裂口較大，應(yīng)通過(guò)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。導(dǎo)管。其他并發(fā)癥一、隧道出血：主要見(jiàn)于手術(shù)后使用肝素，可予以局部一、隧道出血：主要見(jiàn)于手術(shù)后使用肝素，可予以局部 壓迫。壓迫。二、心率失常：見(jiàn)于病情比較嚴(yán)重患者或擴(kuò)張導(dǎo)管插入二、心率失常：見(jiàn)于病情比較嚴(yán)重患者或擴(kuò)張導(dǎo)管插入 太深刺激心房或上腔靜脈根部所太深刺激心房或上腔靜脈根部所致，導(dǎo)致，導(dǎo) 絲在心房?jī)?nèi)也可能誘發(fā)心率失常，絲在心房?jī)?nèi)也可能誘發(fā)心率失常，嚴(yán)重嚴(yán)