精神科病歷書(shū)寫(xiě)的要求及示例教學(xué)文稿

1、精品文檔精神科病歷書(shū)寫(xiě)的要求及示例精神科病歷除具有一般病歷的共性外， 最主要的特征就是記錄病人的異常精神活動(dòng)。 雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速， 檢測(cè)手段繁多， 但對(duì)精神科內(nèi)因性精神病來(lái)說(shuō)幫助甚微。 就臨床上常見(jiàn)的精神分裂癥和情感性精神病而言， 因病因未明， 又無(wú)可靠的輔助檢查， 臨床醫(yī)師主要依靠詳盡的病史和全面的精神檢查， 通過(guò)綜合分析作出診斷。因此，精神病歷的重要性較其他各科顯得尤為突出。一、書(shū)寫(xiě)要求(一)病史1. 一般情況 應(yīng)詳細(xì)記錄病史提供者的姓名、 與患者關(guān)系、 對(duì)病史的了解程度等。2. 主訴疾病的主要癥狀及病程。3. 現(xiàn)病史按照時(shí)間先后，層次分明和有條不紊地描述疾病發(fā)生、 發(fā)展的臨床表現(xiàn)。(

2、1) 具體的發(fā)病時(shí)間：急性起病者容易確定，慢性起病者或病情較長(zhǎng)者不容易確定。此時(shí)應(yīng)仔細(xì)追問(wèn)家屬或陪同人所提出的“發(fā)病時(shí)間”及以前的情況，以便分析，判斷較確切的發(fā)病時(shí)間。(2) 發(fā)病的原因和誘因 (包括心理和軀體因素) ； 如有精神刺激因素， 應(yīng)說(shuō)明其性 質(zhì)和持續(xù)時(shí)間(3) 起病形式及早期癥狀。(4) 根據(jù)病情的長(zhǎng)短，按時(shí)間先后順序，逐年逐月或逐日地描述發(fā)病后的主要表現(xiàn)和發(fā)病情況。(5) 應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)發(fā)病后病人有無(wú)特殊行為，如沖動(dòng)、傷人、毀物、自殺、拒食、走失等情況，以便采取相應(yīng)的措施。(6) 病后的一般情況，如睡眠、飲食、生活自理情況，以及工作、學(xué)習(xí)等社會(huì)功能受影響的程度。(7) 病后是否就醫(yī)，

3、應(yīng)記錄診斷和治療的詳細(xì)情況。(8) 應(yīng)記錄有助于診斷和鑒別診斷的其他資料。(9) 注意收集患者病后書(shū)寫(xiě)的有關(guān)資料，如日記、圖書(shū)、信件等。4. 既往史 主要詢問(wèn)以往的健康狀況，疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、藥物過(guò)敏史、外傷手術(shù)史等。重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)感染、中毒、高熱、昏迷、抽搐、腦外傷等。如有，應(yīng)詳細(xì)記錄當(dāng)時(shí)病情表現(xiàn)及治療經(jīng)過(guò)，有無(wú)并發(fā)癥或后遺癥，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)，診斷不肯定者可簡(jiǎn)述病情。有精神病使者，若與現(xiàn)病史有關(guān)，無(wú)論患過(guò)幾次，病程多長(zhǎng)，一律在現(xiàn)病史中加以記錄。5. 個(gè)人史、月經(jīng)婚育史 一般指從其母妊娠期開(kāi)始到病人住院前整個(gè)生活經(jīng)歷。（ 1） 母孕期情況：營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)重大生活事件、

4、外傷、濫用藥物、中毒、感染、嚴(yán)重軀體疾病或精神疾病等。（ 2） 出生情況：胎次，是否順產(chǎn)、難產(chǎn)、窒息及其持續(xù)時(shí)間。（ 3） 生長(zhǎng)發(fā)育情況：喂養(yǎng)方式。身體和智力發(fā)育情況。（ 4） 學(xué)習(xí)情況：入學(xué)年齡，學(xué)習(xí)情況以及家庭教育情況：（ 5） 工作情況：表情情況，參加工作的時(shí)間及表現(xiàn)。（ 6） 個(gè)性特征：性格特點(diǎn)，內(nèi)向還是外向。（ 7） 戀愛(ài)婚姻史；戀愛(ài)婚姻情況，夫妻感情如何，配偶的性格特點(diǎn)。（ 8） 月經(jīng)和生育史：月經(jīng)初潮年齡，何時(shí)停經(jīng)、閉經(jīng)，末次月經(jīng)情況，妊娠生育情況等。（ 9） 精神刺激因素：估計(jì)精神刺激因素與發(fā)病的關(guān)系。6. 家族史（ 1） 家庭成員及其健康情況。（ 2） 家庭經(jīng)濟(jì)狀況和各成員之

5、間的關(guān)系。（ 3） 父母兩系三代中有無(wú)近親婚配、 癡呆、 癲癇及其他精神病患者， 若有應(yīng)詳細(xì)記錄癥狀表現(xiàn)，并繪出家系圖譜。（2） 體格檢查按一般病歷要求記錄。如無(wú)陽(yáng)性體征，記錄可從簡(jiǎn)。（3） 精神檢查1. 儀態(tài)及一般表現(xiàn)（ 1） 外貌與年齡是否相稱。（ 2） 衣著是否整齊，有無(wú)過(guò)分修飾及異常打扮。（ 3） 舉止大方、態(tài)度和藹，還是暴躁、呆板。（ 4） 對(duì)周?chē)h(huán)境是主動(dòng)接觸， 還是被動(dòng)、 孤僻。 對(duì)檢查、 治療、 護(hù)理是否合作。（ 5） 生活是否能自理。2. 意識(shí)狀態(tài)（ 1） 定向力 周?chē)ㄏ颍褐笗r(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力。 自我定向：指對(duì)自身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)。（2）與周?chē)h(huán)境接觸的緊密程度，以及精神活動(dòng)

6、連續(xù)性和完整性。（ 3）事后有無(wú)遺忘現(xiàn)象。3 .感知障礙（ 1 ） 感覺(jué)障礙：有無(wú)感覺(jué)增強(qiáng)、抑制或其它異常。（ 2）知覺(jué)障礙：屬那一種，出現(xiàn)的時(shí)間與性質(zhì)。（ 3）感知綜合障礙：種類(lèi)，出現(xiàn)的時(shí)間和性質(zhì)。4 .思維障礙（ 1 ） 思維形式有無(wú)思維聯(lián)想障礙、語(yǔ)量和語(yǔ)速異常，語(yǔ)言表達(dá)時(shí)有無(wú)思維異常。 有無(wú)邏輯障礙，推理判斷是否合理，有無(wú)因果倒置、概念混亂，以及病理性象征等。（ 2） 思維內(nèi)容 有無(wú)各種妄想，需確定書(shū)何種妄想，內(nèi)容須仔細(xì)記錄，如出現(xiàn)時(shí)間、涉及范圍、是否固定或系統(tǒng)、荒謬程度，以及其他病理性信念，如強(qiáng)迫觀念、超價(jià)觀念及優(yōu)勢(shì)觀念。應(yīng)記錄其內(nèi)容、發(fā)展動(dòng)態(tài)，與情感意向活動(dòng)的關(guān)系。 注意力， 分主動(dòng)

7、注意和被動(dòng)注意。 應(yīng)確定有無(wú)增強(qiáng)和減退， 是否渙散或適度。5.記憶力（ 1 ） 記憶力減退 即刻記憶力，告訴病人一個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題，讓病人立即復(fù)述。 近記憶力，讓病人回憶近幾天活當(dāng)天所經(jīng)歷的事情。 遠(yuǎn)記憶力，讓病人回憶生平重大事件等。（ 2 ） 記憶力增強(qiáng)。（ 3）有無(wú)遺忘、錯(cuò)構(gòu)及虛構(gòu)6 .智能主要靠直接詢問(wèn)病人來(lái)獲得。7 .情感活動(dòng)詢問(wèn)患者的主觀體驗(yàn)和觀察病人的客觀表現(xiàn)，以確定患者情感障礙的種類(lèi)、性質(zhì)和程度。（ 1）占據(jù)病人的優(yōu)勢(shì)情感是高漲還是憂郁、低落，是焦慮還是遲鈍、淡漠等。（ 2）患者的內(nèi)心情感體驗(yàn)與其他精神活動(dòng)是否協(xié)調(diào)。（ 3）情感反應(yīng)與周?chē)h(huán)境是否協(xié)調(diào)。（ 4）情感反應(yīng)的穩(wěn)定性和深刻性如

8、何。8 .意志活動(dòng)與行為（ 1 ） 意志活動(dòng)是減退還是增強(qiáng)。主要了解病人病后的行為及其動(dòng)機(jī)。（ 2）行為和動(dòng)作。有無(wú)奇特行為、刻板動(dòng)作、模仿動(dòng)作、強(qiáng)迫動(dòng)作等。并注意有無(wú)沖動(dòng)、毀物、自殺等行為。9 .自知力確定有無(wú)自知力或部分自知力，主要依據(jù)：（1） 詢問(wèn)患者能否認(rèn)識(shí)到自己的病態(tài)表現(xiàn)。（ 2）患者對(duì)病態(tài)表現(xiàn)的分析評(píng)判能力是否完整和深刻，以及對(duì)治療的態(tài)度。二、 示例入院記錄姓名：李xx 出生地 ：山東省濱州市性別：女職業(yè)：工人年齡： 52 歲入院日期： 2015-06-21,10:00民族：漢 記錄日期： 2015-06-21,12:20婚姻 ：已婚病史陳述者 ：患者配偶主訴：耳聞人語(yǔ)，被迫害妄想

9、25d,總病程三年?，F(xiàn)病史： 患者三年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始懷疑鄰居說(shuō)她壞話，而且每次見(jiàn)到鄰居都感覺(jué)到其不懷好意， 逐漸發(fā)展到懷疑鄰居要迫害她， 往其飯菜里投毒， 進(jìn)而發(fā)展到懷疑鄰居一家及單位同事都想害她，伴煩躁不安，懷疑別人說(shuō)他作風(fēng)有問(wèn)題，到處惡意中傷她，而且當(dāng)面能聽(tīng)到。與鄰居、同事關(guān)系緊張，因恐懼別人投毒害死，遂于 2 年前主動(dòng)要求病退在家。 25d 前病人感覺(jué)被人迫害妄想增強(qiáng)，懷疑鄰居在自己家安裝了竊聽(tīng)器， 隨時(shí)監(jiān)控自己的行為， 而且聽(tīng)?zhēng)о従影炎约旱碾[私向大眾傳播， 造謠中傷， 挑撥自己與丈夫的感情， 并且鄰居把監(jiān)控到自己的行為擴(kuò)大向公安局匯報(bào)， 公安局要來(lái)抓她， 患者處于驚恐狀態(tài)， 懷疑公安

10、局要找醫(yī)生在她腦子里植入一套設(shè)備改變其思想行為。 家屬發(fā)現(xiàn)患者行為語(yǔ)言有異常而送來(lái)本院就診?；颊咦园l(fā)病來(lái)飲食、大小便無(wú)異常，睡眠稍差，無(wú)自殺、沖動(dòng)和傷人行為。既往史 ：既往身體健康，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。無(wú)“結(jié)核、傷寒、肝炎”等傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)、輸血及藥物過(guò)敏史，無(wú)驚厥、昏迷、抽搐史。個(gè)人史 ： 生于原籍， 18 歲中專(zhuān)畢業(yè)后分配來(lái)青島， 無(wú)外地居住史。 無(wú)飲酒嗜好。27 歲結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦。一子身體健康。在家排行老大，有一弟，健康。母孕期無(wú)異常，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，幼年生長(zhǎng)發(fā)育正常。適齡入學(xué)，學(xué)習(xí)成績(jī)中等偏上。一直在單位從事會(huì)計(jì)工作，工作能勝任。月經(jīng)史：現(xiàn)月經(jīng)仍規(guī)律。病前性格：內(nèi)向，無(wú)其

11、他特殊嗜好。家族史：父親與10 年前因 “心肌梗死”病故。母親健在。否認(rèn)有家族性遺傳病史。家庭成員：母：王xx ，健在弟：李xx ， 48 歲，銀行職員，性格開(kāi)朗。丈夫：劉 xx ， 54 歲，工廠技術(shù)員，健康，性格內(nèi)向溫和。子：劉x,青島大學(xué)二年級(jí)學(xué)生，健康，性格開(kāi)朗。體格檢查體溫 36.6 脈搏 80/min 血壓 100/75mmhg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，表情淡漠，自主體位，查體尚合作。全身皮膚、黏膜無(wú)黃染， 淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。 頭顱無(wú)畸形。 眼瞼無(wú)浮腫， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射及輻棱反射存在，耳無(wú)膿性分泌物。鼻通氣良好?？诖捷p度發(fā)紺，扁桃體不大，咽無(wú)充

12、血，伸舌居中。頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱，未觸及胸膜摩擦感及握雪感，叩診呈請(qǐng)音，雙肺呼吸音稍低，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)心包摩擦感，心界叩診不大，心率80/min ，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝、脾肋下未及，全腹無(wú)壓痛反跳痛，無(wú)移動(dòng)濁音，腸鳴音正常。肛門(mén)、直腸、外生殖器官無(wú)異常。脊柱、四肢無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)杵狀指、 趾， 雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。 腹壁反射， 二頭肌腱、 三頭肌腱、 膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。精神專(zhuān)科檢查如下：1 . 一般表現(xiàn)（ 1）意識(shí)定向：患者自行步入病室，意識(shí)清，時(shí)間、

13、地點(diǎn)、人物定向力好。問(wèn)： “今天是幾號(hào)？ ”答： “ 4 月 21 日”問(wèn)： “你現(xiàn)在在哪里？”答： “精神病院。 ”問(wèn)：“今天誰(shuí)送你來(lái)的?！贝穑骸拔艺煞颉?）儀表服飾：儀態(tài)整潔，能適應(yīng)病室環(huán)境。3）注意：交談時(shí)注意力集中。4）言語(yǔ)動(dòng)作：言語(yǔ)較多。2 . 感知 連續(xù) 20 多天出現(xiàn)真性言語(yǔ)性幻聽(tīng)，為評(píng)論性，聲音清晰，患者毫無(wú)懷疑，反應(yīng)相對(duì)平淡。問(wèn)未引出錯(cuò)覺(jué)和感知綜合障礙。問(wèn)： “這聲音熟悉嗎？”答:“不熟悉，都是陌生人。 ”問(wèn)：“你當(dāng)時(shí)咋辦？”答：“我聽(tīng)了一段時(shí)間，就出來(lái)找，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聲音是從電視天線發(fā)出來(lái)的，而且他們?cè)谖壹野惭b了竊聽(tīng)器。 ”問(wèn)： “后來(lái)呢？”答：“后來(lái)我就聽(tīng)到公安局里的人每天都

14、在講，而且要來(lái)抓我?！眴?wèn)：“你丈夫能聽(tīng)見(jiàn)嗎？”答： “聽(tīng)不見(jiàn)，他說(shuō)我是幻覺(jué)?！眴?wèn)：“看東西有沒(méi)有變形？”答：“沒(méi)有?！? .情感 患者雖感到正在遭受迫害，但缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)，顯得很平淡。問(wèn)： “對(duì)這件事你怎么看。 ”答： “我走自己的路，讓別人去說(shuō)吧。 ”問(wèn)： “有沒(méi)有感到緊張不安？”答： “不緊張”問(wèn) ;“晚上睡得著嗎？”答： “睡得著”4 .思維 思維連貫，語(yǔ)言通暢。存在被害妄想，內(nèi)容有被投毒、被侮辱、被竊聽(tīng)、被監(jiān)視，內(nèi)容荒謬，妄想內(nèi)容多繼發(fā)于幻聽(tīng)，未引出強(qiáng)制思維。問(wèn)： “那些人為什么迫害你”答： “現(xiàn)在想起來(lái)我和鄰居李xx 產(chǎn)生過(guò)矛盾，他一直報(bào)復(fù)我，在我的飯菜里放毒，造成我慢性中毒。問(wèn)

15、：“家里人知道這些事嗎？”答：“我丈夫和我哥哥表情很神秘，有時(shí)也往我的飯菜立方硝酸鹽類(lèi)毒物,使我容易被他們利用，讓我做他們的喉舌，我早看透了。 ”問(wèn)：“有沒(méi)有控制不住想一件事？”答：“沒(méi)有”5 .智能（ 1）記憶：遠(yuǎn)事、近事和即刻記憶好。問(wèn)：“ |你是哪年來(lái)青島工作的？”答：“ 1971 年” 。問(wèn)：“今天還有誰(shuí)送你來(lái)?！贝穑骸案绺纭眴?wèn)：“記一個(gè)數(shù)字61730.”答： “ 61730”（2）計(jì)算力：好問(wèn)： “92-38等于多少？”答： “ 54”（ 3）判斷力：好。問(wèn)： “雞和鴨有什么其別？”答： “嘴巴、腳爪不一樣。 ”（ 4）常識(shí)：好問(wèn)：“美國(guó)總統(tǒng)是誰(shuí)？”答：“是奧巴馬?！?.8. 自知力 喪失。問(wèn)： “ |你認(rèn)為自己有病嗎？”答： “沒(méi)病?！钡≡谶@安全，飯菜中放毒能被檢測(cè)出來(lái)，我愿意在這住。輔助檢查檢查日期項(xiàng)目 結(jié)果2015-05-28頭顱ct 未發(fā)現(xiàn)異常病歷