北京大學(xué)人民醫(yī)院學(xué)習(xí)造血干細胞移植的體會

1、關(guān)于赴北京大學(xué)人民醫(yī)院進修學(xué)習(xí)的匯報尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)及各位同事：本人非常榮幸在主任和院領(lǐng)導(dǎo)的支持和安排下，于今年2月底赴北京大學(xué)人民醫(yī)院進行為期半年的臨床進修學(xué)習(xí)，主要學(xué)習(xí)內(nèi)容為異基因造血干細胞移植技術(shù)。學(xué)習(xí)過程中，收獲頗豐，在臨床業(yè)務(wù)、治療理念、科研合作和思維開拓方面有了一次極大的提升，所思所感向領(lǐng)導(dǎo)匯報如下。北京大學(xué)人民醫(yī)院血液病研究所包括實驗室診斷中心及臨床中心，其中臨床中心共有13個病區(qū)，包括移植倉內(nèi)病區(qū)4個，移植后病區(qū)5個，化療病區(qū)4個，共有床位372張。實驗室診斷包括中心形態(tài)室、分子和生物學(xué)實驗室、細胞遺傳學(xué)實驗室和移植免疫學(xué)實驗室。目前是世界最大的異基因造血干細胞移植中心，每年移植病

2、例接近900例，超過美國最大的癌癥中心MD.Anderson（年均400例），骨髓移植誕生地美國Fred.Hutchison癌癥中心（年均350例）等歐美著名骨髓移植中心。一直以來造血干細胞移植都僅限于HLA基因相合的同胞（兄弟姐妹）之間進行，我國以“獨生子女家庭”為社會主體的現(xiàn)狀使同胞相合供者日漸匱乏；中華骨髓庫等非血緣供者庫捐獻成功率僅11%。因此，供者來源缺乏是HSCT®域長期未解決的重大難題。而北京大學(xué)血液病研究所提出的為解決供體缺乏的單倍體造血干細胞移植“北京方案”已在世界范圍內(nèi)被廣泛接受。半相合造血干細胞移植風(fēng)險大，移植過程中及移植后1年內(nèi)并發(fā)癥多，在半年的學(xué)習(xí)和臨床工作

3、中，發(fā)現(xiàn)北大人民醫(yī)院之所以能創(chuàng)新性提出“北京方案”，并保證高移植存活率，與其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ骶瘛⑼陚涞呐R床管理制度、科研思維的培養(yǎng)密不可分。一、極其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓そ尘瘛耙浦矡o小事”，這是常掛在北大人民醫(yī)院血血研所的各位老師口中的一句話。臨床工作中，患者的每一項異常結(jié)果都會得到最及時的處理，每一個不適主訴都會得到極大的重視。剛開始進修學(xué)習(xí)時，我還頗不以為然，覺得上級醫(yī)生過于緊張，稍有病重患者就會“雞飛狗跳”，但是隨著學(xué)習(xí)的深入，發(fā)現(xiàn)臨床工作中細節(jié)的處理正是移植高成功率的重要保障。1 .科室管理層的嚴(yán)格要求：血研所每周三上午實行所長查房制度，參加人員包括本院移植病區(qū)的醫(yī)生、研究所、進修生及實驗診斷中心的老

4、師。形式是先在示教室進行幻燈匯報，本院醫(yī)生發(fā)言討論（類似病例討論的形式），然后所長去床邊看病人，半天時間的查房病人數(shù)58例左右。黃曉軍所長是前任中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會主任委員，每天早上7點都會準(zhǔn)時到達辦公室。他對各級醫(yī)師要求非常嚴(yán)格，查房時，他的問題常令上級醫(yī)生們冷汗連連：為什么這個病人現(xiàn)在才提出討論？偏離治療規(guī)范的原因何在？你對得起病人千里迢迢來診嗎？捫心自問，如果這個患者由其他醫(yī)生管理，會比你更好嗎？現(xiàn)在已經(jīng)討論了下一步方案，你能保證患者順利出院嗎？有些問題初聽不免苛刻，但無形的壓力也令所有醫(yī)生絕不敢對患者掉以輕心，對自己的每一個治療決策都要周詳考慮。2 .上級醫(yī)生身為表率，極其敬業(yè)：帶組醫(yī)

5、生可能是剛晉升不久的主治醫(yī)師，也可能是有豐富經(jīng)驗的主任醫(yī)師，每位老師對細節(jié)的追求都到達極致。每天所有的治療組上下午都會各查房一次，下午的查房詳細程度不亞于上午，當(dāng)天的異常檢查結(jié)果，需要處理的絕不會留到第二天。如遇上午出門診，通常都會在7點到達科室，8點前準(zhǔn)時查房完畢。下午即使看完門診已經(jīng)19點了，查房也是絕不會省略的。北大人民醫(yī)院研究所實行所謂的“患者負責(zé)到底制度”，即使患者已出院，在院外期間發(fā)生任何需要處理的情況，曾經(jīng)的帶組醫(yī)生都是第一責(zé)任人，因此常?？梢钥吹綆ЫM醫(yī)生主動要求加患者家屬微信，并給患者家屬留電話號碼，對患者的疑問進行快速有效的指導(dǎo)，從而最大的保證了移植相關(guān)并發(fā)癥的及時處理，減少

6、移植相關(guān)死亡率。這樣的工作習(xí)慣已經(jīng)深入北大人民醫(yī)院血液科所有醫(yī)生的骨髓和血液，因此并不會聽到因為影響個人生活所帶來的抱怨。另外，上級對住院醫(yī)生的執(zhí)行力要求也非常高，當(dāng)天需要加做或急做的檢查、要追的結(jié)果、要請的會診，必須完成，不接受任何解釋。二、完備的管理制度1 .力保治療方案的規(guī)范和一致性：血研所共有13個病區(qū)，出院總?cè)藬?shù)占全院的1/8,治療組眾多。為保證治療方案的統(tǒng)一，血研所制定了詳細的流程，規(guī)定了在各種情形下的檢查及治療方案，并規(guī)定何種情形下需報告病區(qū)主任決策，何時需要提請全所討論，而且能夠嚴(yán)格執(zhí)行。這樣不僅避免了各位教授各行其是，對于住院及進修醫(yī)生來說，也更容易明確下一步的治療方向，更重

7、要的是保證了回顧性分析資料時，數(shù)據(jù)更加完整準(zhǔn)確及有說服力。2 .疑難病例討論、聯(lián)合查房制度（討論中衍生臨床課題、連續(xù)查房）：每周三上午的所長查房也是疑難病例討論的時間。主管醫(yī)生會精心準(zhǔn)備簡潔的幻燈，患者的檢查數(shù)據(jù)用表格或動態(tài)曲線呈現(xiàn)，力求詳細完整的體現(xiàn)患者的重要檢查結(jié)果；還需要附有最新的文獻復(fù)習(xí)。參加人員包括所有移植部門的本院醫(yī)生、進修醫(yī)生、研究生、形態(tài)室、分子和生物學(xué)實驗室、細胞遺傳學(xué)實驗室、移植免疫學(xué)實驗室的人員。血液科與實驗室聯(lián)系緊密，共同的討論常使各部門人員收益匪淺。在病例討論的過程中，也是產(chǎn)生科研課題的時候，對于沒有標(biāo)準(zhǔn)答案的開放性問題，所長會當(dāng)場指定人員進行所里既往資料的總結(jié)，同時

8、初步提出前瞻性對照研究的設(shè)想。另外，非常值得學(xué)習(xí)的一點，所有的病例都堅持連續(xù)查房，也就是對于上次討論過的病例，此次也必須拿出來匯報，直至出院為止，從而為當(dāng)初治療決策的轉(zhuǎn)歸有了更好的追蹤了解。3 .年輕醫(yī)師培養(yǎng)制度（導(dǎo)師制）：在大多數(shù)醫(yī)院，研究生或博士畢業(yè)分配來的年輕醫(yī)生，通常完成日常臨床工作即可，有關(guān)業(yè)務(wù)能力及科研能力的提升，基本是“修行靠個人”。在北大血研所，所里會為每個住院醫(yī)生指定導(dǎo)師，通常是病區(qū)主任或少數(shù)具有較強科研能力的教授，加入課題組繼續(xù)完成新的課題。導(dǎo)師對已經(jīng)留校的住院醫(yī)生通常要求更為嚴(yán)格，住院醫(yī)生不僅需要完成繁重的臨床工作，還需要整理、上報各種臨床數(shù)據(jù)，每個月就自己承擔(dān)的課題也需

9、要定期匯報，在規(guī)定時間內(nèi)需要發(fā)表一定水平的文章。另外，在某些病區(qū)，還堅持住院醫(yī)生每日小講課制度，由病區(qū)住院醫(yī)師輪流，在早交班后利用10分鐘的時間，采用直接口述的方式，無需制作幻燈，主要是針對臨床中每天遇到的某個具體問題的文獻復(fù)習(xí)，反應(yīng)非常及時。如：某個患者咋大便培養(yǎng)出鼠傷寒桿菌、或出現(xiàn)了一例感染性休克病人搶救，今天就會進行鼠傷寒桿菌相關(guān)知識或感染性休克診治指南的介紹。日積月累，對住院醫(yī)師的臨床經(jīng)驗的提高幫助很大。4 .上傳下達請示制度：下級醫(yī)生由住院醫(yī)師及進修醫(yī)師擔(dān)任，由于經(jīng)驗參差不齊，而且移植患者病情變化快，大多數(shù)情況需要及時匯報上級。每一個治療組、每一個病區(qū)、所有的住院進修醫(yī)師、上級醫(yī)師都

10、建立了相應(yīng)的微信工作群，用于交流不同的工作內(nèi)容。每天患者的檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、肝腎功能、各種其他化驗，都由住院醫(yī)師詳細的抄寫在一覽表中，異常的結(jié)果用紅筆標(biāo)出，并標(biāo)記T或，符號，表示與前一次檢查的動態(tài)變化；上下午分兩次拍照，盡快發(fā)給上級醫(yī)生，從而保證所有異常結(jié)果得到最快的、無遺漏的處理。在非工作時間，為了保證對每一個患者的治療決策盡可能準(zhǔn)確，每晚11點前，患者的情況值班醫(yī)生處理后，還需上報給管床的上級醫(yī)生，進一步請示。每晚六點，所有病區(qū)的白班醫(yī)生、夜班醫(yī)生、二值匯集，進行詳細的交接班，二值對交班內(nèi)容進行詳細記錄，并在交班結(jié)束后到各病區(qū)巡視危重患者。血研所二線值班老師認(rèn)真負責(zé)和一絲不茍的態(tài)度，常

11、常令我驚嘆。5 .危重患者醫(yī)護溝通制度：每周二、五，在早上交班后，上級醫(yī)生會輪流對各自治療組的危重患者，就診斷、危重原因、當(dāng)前治療、值班醫(yī)生及護理需關(guān)注的事項進行介紹，首先可以保證住院及值班醫(yī)生對病區(qū)里的所有危重患者有詳細的了解，其次從醫(yī)生的角度向護理人員解釋病情，提出護理要求，從而盡可能保證醫(yī)療安全。6 .小講課制度：臨床小講課是教學(xué)醫(yī)院的一項重要任務(wù)，血研所每周兩次，每周一的“午間道”和每周三下午的病例匯報。講課都會得到很認(rèn)真的執(zhí)行，時間為一小時，周一備有午餐，邊吃邊聽，從不取消，而且準(zhǔn)備很充分，引用很多文獻，很少走形式。這是我們應(yīng)該學(xué)習(xí)的地方，我們完成任務(wù)式的小講課需要改善。三、科研思維

12、的鍛煉及課題的產(chǎn)生大多數(shù)臨床醫(yī)生，包括我自己，常常覺得沒有科研條件和時間，而且平常見的都是被研究透了的普通疾病，因此沒什么可研究的，論文沒什么內(nèi)容可寫。北大血研所則常常會在日常工作中展示，什么是臨床科研？概括的說，就是提出問題、解決問題、展示過程、說明道理，科研與臨床實際上是密不可分的。在血研所，病例討論時，也常常是科研思維碰撞、見證科研課題產(chǎn)生的時候。例如，對于移植后并發(fā)重癥病毒性肺炎的患者，呼吸科或ICU的醫(yī)生傾向于大劑量（1g/d）的甲強龍沖擊，而血液科醫(yī)生認(rèn)為患者因服用免疫抑制劑處于免疫低下狀態(tài)、甲強龍使用劑量較小。在病例討論中，有ICU治療成功后轉(zhuǎn)回血液科的患者，在發(fā)現(xiàn)兩個科室用藥習(xí)

13、慣不同后，疑問就提出了。對于這種沒有標(biāo)準(zhǔn)答案的開放性問題，在討論的過程中，所長就會當(dāng)場指定人員進行所里既往資料的總結(jié)，同時結(jié)合實驗室老師的意見，初步提出繼續(xù)進行前瞻性對照研究的設(shè)想。我曾在一篇文章里讀到，研究者必備的要素之一是自信，缺乏自信是臨床醫(yī)生開展科研和撰寫論文的頭號敵人，這一點在我進修學(xué)習(xí)的過程中有了深刻的體會。北大血研所從不盲從國外的研究結(jié)果，在他們眼里，血研所是全國最好的移植中心，與國外的移植水平相比也分毫不差。血研所針對國內(nèi)缺乏相合供者的特殊情況，提出自成一體的北京方案，提出“人人有供者”，在供者的選擇順序、預(yù)處理方案、移植后排異的預(yù)防方面，均總結(jié)自己的數(shù)據(jù)，根據(jù)自己的研究數(shù)據(jù)，

14、不斷完善方案，并對傳統(tǒng)移植方案提出挑戰(zhàn)。雖然我們是地區(qū)級醫(yī)院，但是姿態(tài)決定一切，如果一個人始終認(rèn)為自己不行，那么其發(fā)展也將極其有限。缺乏自信不是謙虛，而是愚昧。當(dāng)然，僅有自信是不夠的，廣泛而扎實的專業(yè)知識來源于持之以恒的學(xué)習(xí)，是我們開展醫(yī)學(xué)科研的基石。四、對我院造血干細胞移植技術(shù)發(fā)展的設(shè)想1 .造血干細胞移植DRGsS準(zhǔn)點數(shù)高，屬于值得重點發(fā)展的高難度技術(shù)根據(jù)佛山市DRGs分組的基準(zhǔn)點數(shù)，異體骨髓/造血干細胞移植基準(zhǔn)點數(shù)占總分組點數(shù)值為2464.55（以現(xiàn)在白佛山市DRGsS準(zhǔn)點數(shù)分析），占總分組點數(shù)第二。新的醫(yī)保賠付辦法使移植擺脫了嚴(yán)重虧損的狀況，也體現(xiàn)了移植在血液科的高水平技術(shù)價值。2 .

15、競爭激烈，推廣應(yīng)用新的半相合移植技術(shù)在以往，我院是佛山地區(qū)唯一開展造血干細胞移植技術(shù)的醫(yī)療中心。而隨著順德第一人民醫(yī)院和南海區(qū)人民醫(yī)院搬遷新病區(qū)，血液科床位均有擴張。今年6月，順德第一人民醫(yī)開展造血干細胞移植，目前已完成6例移植手術(shù)，南海區(qū)人民醫(yī)院也擬近期開展。周圍醫(yī)院的競爭，也敦促我們盡可能的挽留病人，提高移植水平。其中我此次學(xué)習(xí)的半相合移植技術(shù)，正是解決移植供者匱乏、擴大移植患者適應(yīng)癥的重要方法。3 .規(guī)范干細胞移植技術(shù)的管理是當(dāng)務(wù)之急造血干細胞移植技術(shù)屬于15個“限制臨床應(yīng)用”的醫(yī)療技術(shù)之一，根據(jù)造血干細胞移植技術(shù)管理規(guī)范（2017年版），開展造血干細胞移植治療技術(shù)的科室需要具備多項條件

16、，包括百級層流病房床位數(shù)、經(jīng)過造血干細胞移植技術(shù)培訓(xùn)合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、存活率、嚴(yán)重移植相關(guān)并發(fā)癥比例等，并要求數(shù)據(jù)真實完整上報。以往，我科由于每年移植數(shù)量有限（每年10余例），沒有專人負責(zé)移植技術(shù)，缺乏詳細的移植流程。此次學(xué)習(xí)過程中，我收集了北大人民醫(yī)院在整個移植過程中的各種宣教資料、知情同意書模板、錄像、各種并發(fā)癥的具體處理方案、移植后隨訪等相關(guān)資料，并撰寫了結(jié)合我科實際的移植工作手冊，目前陳焯文主任正在審閱中。希望對提高移植過程的每一個步驟的規(guī)范性有幫助，而細節(jié)的規(guī)范正是提高移植存活率的重要保證。半年的進修學(xué)習(xí)，雖然時間不長，但學(xué)到了很多新技術(shù)和新方法，使自己在造血干細胞移植的常規(guī)診療技術(shù)得到了長足的進步