AHAASA成人腦卒中康復(fù)治療指引解讀2017

1、AHAASA成人腦卒中康復(fù)治療指南解讀（2017）中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70%-80%的腦卒中患者因為殘疾不能獨立生活。腦卒中后有效的康復(fù)治療能夠減輕患者功能上的殘疾，加速腦卒中患者的康復(fù)進程，節(jié)約社會資源。2016年6月，美國心臟協(xié)會（AmericanHeartAssociation,AHA）/美國卒中協(xié)會（AmericanStrokeAssociation,ASA）發(fā)布了首次針對成人腦卒中康復(fù)治療的指南（后文簡稱為2016AHA/ASA指南），主要涉及康復(fù)體系構(gòu)建、早期康復(fù)干預(yù)時間及強度、并發(fā)癥防治、心理干預(yù)、康復(fù)評定與治療以及康復(fù)工程等方面。本文通過對2016AHA/A

2、SA指南與2011中國腦卒中康復(fù)治療指南（下文簡稱為2011國內(nèi)版指南）和2016中國腦梗死急性期康復(fù)專家共識（下文簡稱為2016國內(nèi)版共識）進行對比，深入解讀2016AHA/ASA指南，為國內(nèi)臨床醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師和腦卒中患者提供腦卒中后早期康復(fù)治療方案指導(dǎo)，亦為進一步規(guī)范腦卒中三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)提供依據(jù)。01康復(fù)體系構(gòu)建2016AHA/ASA指南指由，所有的卒中患者均應(yīng)接受早期康復(fù)，并且應(yīng)在有組織的、多學(xué)科合作的護理團隊下進行早期康復(fù)（I級證據(jù)，A級推薦）；類似護理模式應(yīng)延續(xù)至患者由院后的社區(qū)康復(fù)（I級證據(jù)，C級推薦），并推薦由院時制定詳細的個體訓(xùn)練計劃，確保臨床治療和康復(fù)的連續(xù)性。同時，2016A

3、HA/ASA指南強調(diào)應(yīng)對患者的護理人員（包括家屬在內(nèi)）進行培訓(xùn)和宣教，認為一項完整的治療參與計劃對喜歡社區(qū)及居家康復(fù)的患者有益。完整計劃的制定需要有專業(yè)人員的監(jiān)管（IIa級證據(jù)，B級推薦）。2011國內(nèi)版指南也明確提由，所有接受康復(fù)治療的腦卒中患者都應(yīng)進入多專業(yè)合作、多學(xué)科團隊組成的卒中單元進行正規(guī)治療（I級證據(jù)，A級推薦），并提倡符合國情的“三級康復(fù)”，建議患者分別接受住院康復(fù)、康復(fù)中心康復(fù)以及社區(qū)康復(fù)。2016國內(nèi)版共識則明確提由，需要進行組織化管理（包括多學(xué)科團隊支持等），同時應(yīng)重視人文和環(huán)境因素。相較而言，在康復(fù)體系構(gòu)建方面，這3個版本的指南或共識未見明顯差異；但2016AHA/ASA

4、指南更注重由院后的社區(qū)康復(fù)個體化及家庭成員的參與性。02早期康復(fù)干預(yù)時間及強度在腦卒中早期康復(fù)干預(yù)方面，2016AHA/ASA指南匯總了最新的有關(guān)超早期康復(fù)的研究，推薦腦卒中住院患者接受早期康復(fù)?；颊呓邮艿目祻?fù)治療強度應(yīng)根據(jù)相對的受益和患者的耐受程度而定（I級證據(jù)，B級推薦），但不推薦在卒中發(fā)生后24h接受高強度的超早期康復(fù)（III級證據(jù)，A級推薦）2011國內(nèi)版指南提由，腦卒中患者在病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早接受康復(fù)治療（I級證據(jù)），但并未對康復(fù)介入的時機給由明確建議。在康復(fù)訓(xùn)練時，應(yīng)考慮到患者的體力、耐力和心肺功能，在條件許可的情況下，可適當增加訓(xùn)練強度（II級證據(jù),B級推薦）。2016國內(nèi)版共識提

5、由，急性腦梗死患者接受康復(fù)治療是安全的，但早期宜采用低強度訓(xùn)練，同時加強各學(xué)科人員的康復(fù)意識，制定個體化的康復(fù)治療方案。這3個版本的指南或共識均建議早期進行康復(fù)，但均未對具體的康復(fù)干預(yù)時間給由明確的建議?，F(xiàn)將最新的有關(guān)腦卒中早期康復(fù)干預(yù)時間及強度的研究結(jié)果匯總于表1。01并發(fā)癥防治3個版本的指南或共識均認為，適當?shù)目祻?fù)鍛煉可以預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮、深靜脈血栓、肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。相較而言，2016AHA/ASA指南詳細提供了腦卒中后常見并發(fā)癥的防治建議，包括壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮、深靜脈血栓、膀胱及直腸功能障礙、患側(cè)肩痛及肩關(guān)節(jié)半脫位、卒中后中樞性疼痛、跌倒、癲癇、卒中后骨質(zhì)疏松等。3.1壓

6、瘡對于壓瘡的防治，2016AHA/ASA指南與2011國內(nèi)版指南的內(nèi)容基本一致（表2）。3.2關(guān)節(jié)攣縮相較而言，2016AHA/ASA指南對關(guān)節(jié)攣縮防治的推薦意見更為詳細，且強調(diào)使用夾板作為預(yù)防措施（表2）;而2011國內(nèi)版指南未對關(guān)節(jié)攣縮防治的具體方法進行詳細描述（表2）。3.3深靜脈血栓3個版本的指南或共識均提及使用肝素、低分子肝素、間歇性氣壓治療以及彈力襪以預(yù)防深靜脈血栓，但具體的指導(dǎo)意見有所不同（表2）。2016AHA/ASA指南明確闡述了深靜脈血栓的預(yù)防方式及預(yù)防時間，包括藥物及其劑量、給藥方式、聯(lián)合預(yù)防方案以及共病預(yù)防等，強調(diào)早期即開始采用低分子肝素聯(lián)合間歇性氣壓治療以預(yù)防深靜脈血

7、栓，不推薦使用彈力襪作為預(yù)防措施。2011國內(nèi)版指南則建議根據(jù)病情選擇低分子肝素預(yù)防、間歇性氣壓治療以及彈力襪輔助治療，并推薦將抗血小板藥物作為深靜脈血栓的預(yù)防藥物。3.4膀胱及直腸功能障礙2016AHA/ASA指南與2011國內(nèi)版指南對于導(dǎo)尿管拔除時間的意見并不一致（表2）。在具體的訓(xùn)練方式方面，2016AHA/ASA指南的建議更為詳細（表2）。3.5患側(cè)肩痛及肩關(guān)節(jié)半脫位2016AHA/ASA指南和2011國內(nèi)版指南均提及使用肉毒素以及采用物理因子治療患側(cè)肩痛或肩關(guān)節(jié)半脫位（盡管推薦級別并不一致）；但2016AHA/ASA指南更關(guān)注手術(shù)的應(yīng)用，而2011國內(nèi)版指南則更強調(diào)采用物理因子治療聯(lián)

8、合運動療法來改善癥狀（表2）。3.6卒中后中樞性疼痛2016AHA/ASA指南和2011國內(nèi)版指南均提由對卒中后中樞性疼痛進行評價（表2）。2016AHA/ASA指南對藥物推薦分層進行了詳細的解析，并提及不推薦將部分物理因子治療手段應(yīng)用于卒中后中樞性疼痛的治療。3.7跌倒2016AHA/ASA指南和2011國內(nèi)版指南均建議應(yīng)對相關(guān)人員進行宣教，對危險因素進行評估（表2）。2016AHA/ASA指南則更強調(diào)以平衡訓(xùn)練作為預(yù)防跌倒的主要措施。3.8癲癇2016AHA/ASA指南建議，患者一旦發(fā)生癲癇，應(yīng)積極尋找原因，并開始抗癲癇藥物治療（I級證據(jù)，C級推薦），但不推薦常規(guī)進行預(yù)防性癲癇治療（III

9、級證據(jù)，C級推薦）（表2）;2011國內(nèi)版指南在此方面未給由指導(dǎo)意見（表2）。3.9卒中后骨質(zhì)疏松2016AHA/ASA指南和2011國內(nèi)版指南均推薦常規(guī)對骨質(zhì)疏松進行評估，但2011國內(nèi)版指南給由了更為詳細的預(yù)防和治療意見（表2）。04心理干預(yù)3個版本的指南或共識推薦使用不同的量表，對卒中患者常規(guī)進行心理評估（表3）。2016AHA/ASA指南對卒中后心理障礙的分類推薦最為詳細，對合并情感障礙、精神障礙的患者分別推薦采用不同的治療方法，其中包括藥物治療和精神心理治療；2011國內(nèi)版指南僅提及藥物治療；2016國內(nèi)版共識則未給由具體的處理意見。05康復(fù)評定與治療5.1運動障礙評定與治療3個版本

10、的指南或共識對于運動障礙評定與治療的建議各有側(cè)重（表4）。2016AHA/ASA指南和2016國內(nèi)版共識均強調(diào)對患者進行運動功能評估，但其中2016AHA/ASA指南更強調(diào)使用加速器等現(xiàn)代工具，2016國內(nèi)版共識則明確推薦了幾種常用的評定量表。在治療方面，2016AHA/ASA指南強調(diào)使用跑步機以及通過機械輔助進行運動康復(fù)訓(xùn)練，而不推薦針灸、物理因子治療和部分神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法。2011國內(nèi)版指南推薦了多種物理因子治療，并聯(lián)合常用的神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法，同時建議將減重步行訓(xùn)練作為輔助治療手段。2016國內(nèi)版共識則未對具體的治療方案選擇給由推薦意見。在痙攣處理方面，2016AHA/ASA指南和2011國內(nèi)

11、版指南均推薦采用口服藥物、肢體擺放和肉毒素注射等治療方法，而對于夾板的使用則存在相反的意見。5.2感覺障礙評定與治療3個版本的指南或共識均提由對所有患者進行感覺功能評估，但只有2016國內(nèi)版共識推薦了具體的評定量表。在治療方面，2016AHA/ASA指南和2016國內(nèi)版共識均未給由具體的治療意見；而2011國內(nèi)版指南推薦了常用的訓(xùn)練方法，并推薦進行相關(guān)物理因子治療（表5）。5.3吞咽功能障礙評定與治療3個版本的指南或共識均強調(diào)對所有腦卒中患者早期進行吞咽障礙篩查，維持營養(yǎng)供給，以及進行適當?shù)闹委煟ū?）。在評估方面，3個版本的指南或共識均提及了床邊篩查，以及借助儀器開展進一步的篩查。在治療方面

12、，2016AHA/ASA指南不推薦進行針灸及物理因子治療，而2016國內(nèi)版共識則強調(diào)多種訓(xùn)練方式聯(lián)合物理因子治療。5.4言語功能障礙評定與治療2016AHA/ASA指南提由使用臨床評定量表對交流能力進行評定，而2011國內(nèi)版指南和2016國內(nèi)版共識則強調(diào)對聽說讀寫進行綜合評定（表7）。治療方面，2016AHA/ASA指南強調(diào)同伴訓(xùn)練，但對最佳時間/劑量等未給由建議（表7）。2011國內(nèi)版指南和2016國內(nèi)版共識均提由針對嚴重患者采用代償技術(shù)與策略（表7）。其中，2011國內(nèi)版指南推薦進行強制性語言訓(xùn)練；而2016國內(nèi)版共識則強調(diào)從床邊開始，從聽理解逐漸過渡至口語訓(xùn)練。5.5認知功能障礙評定與治

13、療3個版本的指南或共識均提由必須早期篩查是否合并認知功能障礙，其中2011國內(nèi)版指南和2016國內(nèi)版共識均推薦了部分常用的量表，而2016AHA/ASA指南則未提及（表8）。治療方面，2011國內(nèi)版指南提由多種藥物治療方法；2016國內(nèi)版共識強調(diào)使用包括視覺注意訓(xùn)練在內(nèi)的多種手段進行治療；2016AHA/ASA指南則提由了多種治療方法，其中包括肢體失用以及單側(cè)空間忽略療法，但不肯定藥物的療效（表8）。相較而言，2016AHA/ASA指南對于認知障礙非藥物治療的推薦最為詳細。5.6日常生活活動能力評定與治療2016AHA/ASA指南和2011國內(nèi)版指南均提由對常規(guī)日常生活活動能力和工具性日常生活活動能力進行評定，其中2011國內(nèi)版指南推薦將Barthel指數(shù)和功能獨立性評定量表作為常用的評定量表。2016AHA/ASA指南推薦了多種提高常規(guī)日常生活活動能力的訓(xùn)練方式，包括休閑娛樂活動以及職業(yè)康復(fù)；而2011國內(nèi)版指南未對此給由詳細的推薦。06康復(fù)工程2016AHA/ASA指南和2011國內(nèi)版指南均強調(diào)矯形器和動態(tài)輔助設(shè)備（輪椅等）的重要性。07結(jié)論綜上所述，2016AHA/ASA指南是AHA/ASA發(fā)布的首次針對成人腦卒中康復(fù)治療