重型顱腦外傷代謝改變和營(yíng)養(yǎng)支持

1、復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院神經(jīng)外科上海市神經(jīng)外科急救中心高高 亮亮l顱腦外傷治療現(xiàn)狀顱腦外傷治療現(xiàn)狀l2007版顱腦外傷救治指南版顱腦外傷救治指南(3ed.) 1 顱腦外傷后顱腦外傷后7天之前，天之前，PN/EN： A 未癱瘓病人：未癱瘓病人：140% BEE B 癱瘓病人：癱瘓病人： 100% BEE 2 蛋白質(zhì)占熱卡大于蛋白質(zhì)占熱卡大于15% 3 在在72小時(shí)前開始營(yíng)養(yǎng)支持小時(shí)前開始營(yíng)養(yǎng)支持l營(yíng)養(yǎng)支持的地位營(yíng)養(yǎng)支持的地位:為什么需營(yíng)養(yǎng)支持為什么需營(yíng)養(yǎng)支持?l時(shí)機(jī)時(shí)機(jī)?l途徑途徑?l制劑制劑?l允許性低熱卡營(yíng)養(yǎng)允許性低熱卡營(yíng)養(yǎng),過度喂養(yǎng)過度喂養(yǎng)?lTGC?l發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 : 分解代謝激素分解代謝激

2、素-皮質(zhì)激素、高血糖皮質(zhì)激素、高血糖素、兒茶酚胺升高。素、兒茶酚胺升高。 介素作用介素作用-氧自由基、前列腺素、氧自由基、前列腺素、白三烯白三烯 l時(shí)間時(shí)間: 35天達(dá)到高峰天達(dá)到高峰 。l影響因素影響因素: GCS評(píng)分、評(píng)分、TPN、感染、激素、痙攣痙攣 。l850950 kcal/m2/d或2030 kcal/kg/dl體重=50 kg1300 kcal;60 kg1500 kcal; 70 kg1700 kcal; 80 kg1900 kcal; lREE=BEE x 應(yīng)激因素應(yīng)激因素 應(yīng)激因素應(yīng)激因素: 無(wú)并發(fā)癥的大手術(shù)無(wú)并發(fā)癥的大手術(shù)-1.01.1 中等創(chuàng)傷中等創(chuàng)傷/中等腹膜炎中等腹

3、膜炎-1.25 嚴(yán)重?fù)p傷（顱腦外傷）/感染/器官衰竭-1.31.6 燒傷面積燒傷面積40%-2.0l體重70kg正常男性(靜息狀態(tài)下) 26l開顱手術(shù)后(最佳估算) 26l強(qiáng)直體位(GCS45分),第一周 4050l強(qiáng)直體位(GCS45分),第二周 5060l痛刺激定位或回縮反應(yīng)(GCS67分),第一周 3040l痛刺激定位或回縮反應(yīng)(GCS67分),第二周 4050 lGCS812分 3035 l截癱 27l四肢癱 23lVO2=(Vi*FiO2)-(Ve*FeO2)lVCO2= (Vi*FiO2)-(Ve*FeO2)lRQ= VCO2/ VO2lEE=(3.586* VO2)+(1.433

4、* VCO2)-1.180NM NM, Metabolized nitrogen (grams of protein intake/6.25);VO2, Oxygen consumption; VCO2,carbon dioxide production; RQ,respiratory quotient; Fi, fraction of inspired gas;Fe, fraction of expired gas; Vi, inspired volume; Ve, expired volumeClifton regression equation- GCS 7:%RME=152-14(GC

5、S)+0.4(HR)+7(DSI) GCS 7:%RME=90-3(GCS)+0.9 (HR)Harris-Benedict equation- Men Men: kcal/24hr=66.5+(13.8*W)+(5.0*H)-(6.8*A) WomenWomen: kcal/24hr=655+(9.6*W)+(1.8*H)-(4.7*A) W,Weight(kg); H,height(cm); A,age(yr)l負(fù)氮平衡： 尿氮尿氮11.334.1g/d平均平均21.9 g/d 分解蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)130 g/d。時(shí)間:類同代謝狀態(tài)。類同代謝狀態(tài)。影響因素：1.代謝率代謝率 2.糖皮質(zhì)激素

6、的應(yīng)用 3.制動(dòng)制動(dòng) 4.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入 5.蛋白質(zhì)組成蛋白質(zhì)組成 6.激素調(diào)控激素調(diào)控 l損傷和分解性疾病的尿氮丟失情況損傷和分解性疾病的尿氮丟失情況 (g/kg/d) 選擇性手術(shù)選擇性手術(shù)-0.214 0.027 骨折骨折- -0.317 0.018 敗血癥敗血癥 -0.366 0.060 燒傷燒傷-0.369 0.035 顱腦外傷 -0.36 0.08 正常人正常人 -0.085 0.002肌 肉 群 內(nèi) 臟 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 應(yīng) 感 染 多器官功能障礙 （MODS）l累積10000Kcal MOF發(fā)生率大于90%。l免疫力差l切口愈合困難l感染等并發(fā)癥增加l

7、及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正l急性期反應(yīng) : 1.電解質(zhì)變化電解質(zhì)變化:低血鋅低血鋅,低血鐵低血鐵,高尿鋅高尿鋅,高血銅高血銅 2.正性急性反應(yīng)期蛋白正性急性反應(yīng)期蛋白 3.負(fù)性急性期反應(yīng)蛋白負(fù)性急性期反應(yīng)蛋白 4.細(xì)胞因子細(xì)胞因子 5.發(fā)熱發(fā)熱: 交感過興奮現(xiàn)象交感過興奮現(xiàn)象?l免疫功能變化免疫功能變化l胃腸道功能改變胃腸道功能改變lCUSHING 潰瘍潰瘍?l高血糖反應(yīng)高血糖反應(yīng) “創(chuàng)傷性糖尿病創(chuàng)傷性糖尿病” 定義定義 機(jī)制機(jī)制l高血糖對(duì)機(jī)體的危害高血糖對(duì)機(jī)體的危害 感染感染 炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮損傷炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮損傷 無(wú)氧酵解乳酸堆積無(wú)氧酵解乳酸堆積 細(xì)胞線粒體功能細(xì)胞線粒體功能 急形心肌缺血急形心肌

8、缺血 重型顱腦外傷預(yù)后的獨(dú)立因素l嚴(yán)格血糖控制嚴(yán)格血糖控制(TGC)l強(qiáng)化胰島素治療強(qiáng)化胰島素治療(IIT)l優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):an den Berghel嚴(yán)格血糖控制嚴(yán)格血糖控制(TGC)l強(qiáng)化胰島素治療強(qiáng)化胰島素治療(IIT): 目標(biāo)治療控制血糖在目標(biāo)治療控制血糖在3.96.1mmol/Ll改良血糖控制改良血糖控制 ：5.08.3 mmol/L BRAIN ENERGY CRISIS! 將將100u胰島素加入胰島素加入100ml生理鹽水，生理鹽水，120mg/dl時(shí)，時(shí)，1u/h 150mg/dl時(shí)，時(shí)，2u/h 180mg/dl時(shí)時(shí), 3u/h 220mg/dl時(shí)，時(shí)，5u/h。 入入NICU后

9、，后， 未達(dá)到正常血糖水平，未達(dá)到正常血糖水平，Q.12h 達(dá)到正常血糖水平，達(dá)到正常血糖水平， Q.2h血糖水平血糖水平 胰島素調(diào)整胰島素調(diào)整 40mg/d 停用胰島素，給予停用胰島素，給予1amp高糖，高糖，1h再再測(cè)定測(cè)定4079 mg/dl 停用胰島素，給予停用胰島素，給予1/2amp高糖，高糖，1h測(cè)定測(cè)定80120 mg/dl 維持胰島素劑量，維持胰島素劑量，1h測(cè)定測(cè)定 120150 mg/dl 維持胰島素劑量，維持胰島素劑量，1h測(cè)定測(cè)定 151180 mg/dl 增加胰島素增加胰島素1u/h，1h測(cè)定測(cè)定 180 mg/dl 增加胰島素增加胰島素2u/h，1h測(cè)定測(cè)定 l注意

10、事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 保證熱卡和葡萄糖攝入保證熱卡和葡萄糖攝入,含糖制劑持續(xù)輸注；含糖制劑持續(xù)輸注； 管飼啟動(dòng)或終止時(shí)需與胰島素治療同步管飼啟動(dòng)或終止時(shí)需與胰島素治療同步 增減劑量營(yíng)養(yǎng)時(shí)同步增減胰島素增減劑量營(yíng)養(yǎng)時(shí)同步增減胰島素 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)病人的要求院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)病人的要求l注意藥物的影響注意藥物的影響 l降低應(yīng)激降低應(yīng)激 l強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) l提高治療實(shí)施的依從性提高治療實(shí)施的依從性營(yíng)養(yǎng)、能量供給不足； 胃腸功能紊亂：胃腸功能紊亂： 應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)激性潰瘍， 胃排空延緩，胃排空延緩， 腸道粘膜通透性改變，腸道粘膜通透性改變， 菌群失調(diào)腹瀉菌群失調(diào)腹瀉(難辨梭型桿菌難辨梭型桿菌?)。 lCO2 產(chǎn)

11、生過多l(xiāng)分鐘通氣量增加l呼吸功能不全l CO2 潴留導(dǎo)致COPD病人呼酸l肺水腫l增加心功能不全幾率 l高血糖l脂質(zhì)堆積l脂肪肝l氮質(zhì)血癥l水電解質(zhì)紊亂l蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)1.5g/kg/dl支鏈氨基酸，谷氨酰胺支鏈氨基酸，谷氨酰胺l脂肪乳供能脂肪乳供能30% l維生素及微量元素維生素及微量元素 l精確總液體量及電解質(zhì)精確總液體量及電解質(zhì)l要素膳要素膳l非要素膳非要素膳l疾病專用型配方疾病專用型配方lAll in onel強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)早期營(yíng)養(yǎng)支持的重要性的重要性 。l腸外營(yíng)養(yǎng)在傷后就可以開始腸外營(yíng)養(yǎng)在傷后就可以開始 。l腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不必待腸鳴音恢復(fù)就可開始，就可開始， 鼻空腸管，鼻胃管可在傷后鼻空腸

12、管，鼻胃管可在傷后2448小時(shí)小時(shí)內(nèi)置入。內(nèi)置入。lGuidelinelRapp(1983)lHadley(1986)lYoung(1987)lSacks(1995)lTaylor(1999)lMinard(2000)l Patients who were not fed within 5 and 7 days after TBI had a 2- and 4-fold increased likelihood of death, respectively. The amount of nutrition in the first 5 days was related to death; ev

13、ery 10-kcal/kg decrease in caloric intake was associated with a 30-40% increase in mortality rates. This held up even after controlling for factors known to affect mortality, including arterial hypotension, age, pupillary status, initial GCS score, and CT scan findings. Hrtl REffect of early nutriti

14、on on deaths due to severe traumatic brain injury.J Neurosurg. 2008 Jul;109(1):50-6.l營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟l促進(jìn)腸蠕動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)l增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流l促進(jìn)胃腸道激素的釋放吸收促進(jìn)胃腸道激素的釋放吸收l(shuí)改進(jìn)腸黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位和內(nèi)改進(jìn)腸黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位和內(nèi)毒素吸收毒素吸收l(shuí)對(duì)物質(zhì)的吸收有一定的選擇性對(duì)物質(zhì)的吸收有一定的選擇性優(yōu)點(diǎn)：符合人體生理要求，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)易吸收優(yōu)點(diǎn)：符合人體生理要求，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)易吸收 費(fèi)用低費(fèi)用低 并發(fā)癥少，易管理并發(fā)癥少

15、，易管理 缺點(diǎn)：主要是增加吸入性肺炎發(fā)生的機(jī)會(huì)缺點(diǎn)：主要是增加吸入性肺炎發(fā)生的機(jī)會(huì) 方法：鼻胃管方法：鼻胃管,鼻空腸管鼻空腸管,胃造口胃造口,空腸造口空腸造口 采用采用均勻輸入 法 l燒傷病人的腸源性感染(Alexender)l腸道是應(yīng)激反應(yīng)的中心器官(Wilmore)lIf the gut function, use the gut! lWhen the gut works, and can be used safely, use it.lIf enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can

16、be saved.lPEGl全營(yíng)養(yǎng)支持的概念l強(qiáng)調(diào)EN的藥理作用 20%l查胃滯留查胃滯留l體位體位l護(hù)理細(xì)節(jié)護(hù)理細(xì)節(jié)l鎮(zhèn)靜肌松的作用鎮(zhèn)靜肌松的作用缺點(diǎn) 靜脈導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥靜脈導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥( (感染、血?dú)庑?、?dǎo)管栓子感染、血?dú)庑?、?dǎo)管栓子) 代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥( (肝臟瘀膽、骨病肝臟瘀膽、骨病) 曠置腸道，腸粘膜萎縮曠置腸道，腸粘膜萎縮優(yōu)點(diǎn) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充 lGrahm(1989) EN(jejunal)EN(gastric)lYoung(1987) ENPNlBorzotta(1994) ENPNlN(in)-protein intake/6.25 (g/day)lN(out)-ur

17、ine urea N/0.8 (g/day)+Gl loss (2-4 g/day)+cutaneous loss (0-4 g/day)lNitrogen(N) Balance=N(in)-N(out)lOptimal=+2-4 g/dayProtein Marker Normal Values Half Life (days)Albumin 3.5 mg/dl 20Transferrin 200 mg/dl 8.5Prealbumin 20-30 mg/dl 1.3Retinol-binding protein 4-5 mg/dl 0.4l谷氨酰胺l-3不飽和脂肪酸l精氨酸精氨酸l核苷酸核

18、苷酸l腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性l腸道功能衰竭的危害的危害(ACS?)l相互作用相互作用目的目的: 早期積極營(yíng)養(yǎng)支持雖能改善負(fù)氮平早期積極營(yíng)養(yǎng)支持雖能改善負(fù)氮平 衡衡 不能達(dá)到正氮平衡，不能達(dá)到正氮平衡， 尋求外源性激素促進(jìn)合成代謝，尋求外源性激素促進(jìn)合成代謝，合理利合理利 用能量物質(zhì)，有利于分解代謝的用能量物質(zhì)，有利于分解代謝的恢復(fù)?；謴?fù)。生長(zhǎng)激素生長(zhǎng)激素 : 減輕顱腦外傷急性期反應(yīng)，減輕顱腦外傷急性期反應(yīng)， 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成， 增加體內(nèi)氮儲(chǔ)存；增加體內(nèi)氮儲(chǔ)存； 促進(jìn)肌肉生長(zhǎng)；促進(jìn)肌肉生長(zhǎng)； 增加脂肪氧化分解；增加脂肪氧化分解； 增加腸道對(duì)鈣磷的吸收；增加腸道對(duì)鈣磷的吸收； 調(diào)節(jié)并增強(qiáng)免疫功能。調(diào)節(jié)并增強(qiáng)免疫功能。 外傷與手術(shù)使用劑