洋地黃類(lèi)藥物中毒的治療和預(yù)防

1、洋地黃類(lèi)藥物中毒的告知程序一、用藥技巧(1) 急性心衰采用西地蘭靜脈給藥，近1周來(lái)未用過(guò)洋地黃制劑，西地蘭初始量0.40.6mg,用25%G稀釋后緩慢靜注；近1周來(lái)用過(guò)洋地黃制劑或劑量不清，初始量0.2mg稀釋后靜注，用后無(wú)毒性反應(yīng)時(shí)，可在46h后重復(fù)注射。第2天心衰癥狀改善者，宜減量使用或改口服地高辛0.25mg,1日1次。(2) 使用洋地黃制劑時(shí)，注意配伍使用利尿劑、ACE抑制劑及B-受體阻滯劑，以全面改善心衰癥狀。(3) 需合用異搏定、胺碘酮、安體舒通時(shí)，洋地黃制劑宜減量使用，以防洋地黃中毒。(4) 注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)濃度，不能同時(shí)使用鈣制劑。(5) 老年人發(fā)生快速率房顫伴有或不伴有心衰時(shí)，

2、要注意觀察病人心率的變化，特別是要警惕病態(tài)竇房結(jié)綜合征中的快-慢綜合征的存在。二、洋地黃制劑的選擇：常用的洋地黃制劑為地高辛(digoxin)、洋地黃毒苷(digitoxin)及毛花苷C(lanatosideC，西地蘭)、毒毛花苷K(strophanthinK)等。 地高辛：口服片劑0.25mg/片，口服后經(jīng)小腸吸收23小時(shí)血濃度達(dá)高峰。48小時(shí)獲最大效應(yīng)。地高辛85%由腎臟排出，10%-15%由肝膽系統(tǒng)排至腸道。本藥的半衰期為1.6天，連續(xù)口服相同劑量7天后血漿濃度可達(dá)有效穩(wěn)態(tài)，糾正了過(guò)去洋地黃制劑必須應(yīng)用負(fù)荷劑量才能達(dá)到有效藥濃度的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。目前所采用的自開(kāi)始即使用維持量的給藥方法稱(chēng)之為維

3、持量法。免除負(fù)荷量用藥能大大減少洋地黃中毒的發(fā)生率。本制劑適用于中度心力衰竭維持治療，每日1次0.25mg。對(duì)70歲以上或腎功能不良的患者宜減量。 毛花苷C:為靜脈注射用制劑，注射后10分鐘起效，12小時(shí)達(dá)高峰，每次0.20.4mg稀釋后靜注，24小時(shí)總量0.81.2mg,適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。 毒毛花苷K:亦為快速作用類(lèi)，靜脈注射后5分鐘起作用1/21小時(shí)達(dá)高峰，每次靜脈用最為0.25mg,24小時(shí)總量0.50.75mg用于急性心力衰竭時(shí)。三、影響洋地黃中毒的因素：洋地黃用藥安全窗很小，輕度中毒劑量約為有效治療量的兩倍。心肌在缺血、缺氧情況下則中

4、毒劑量更小。低血鉀是常見(jiàn)的引起洋地黃中毒的原因；腎功能不全以及與其他藥物的相互作用也是引起中毒的因素；心血管病常用藥物如胺碘酮、維拉帕米（異搏定）及奎尼丁等均可降低地高辛的經(jīng)腎排泄率而增加中毒的可能性。四、如何預(yù)防洋地黃中毒？洋地黃用量個(gè)體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對(duì)洋地黃較敏感，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用，可增加中毒機(jī)會(huì)，在給藥前應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)上述藥物及洋地黃用藥史。必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。嚴(yán)格按時(shí)按醫(yī)囑給藥，給藥前數(shù)脈搏，當(dāng)脈搏v60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師；用毛花苷丙或毒毛花

5、苷K時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢(10-15min)靜注，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。五、如何觀察洋地黃中毒表現(xiàn)？洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類(lèi)心律失常，最常見(jiàn)者為室性期前收縮，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律，其他如房性期前收縮、心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等。胃腸道反應(yīng)如食欲下降、惡心、嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如心痛、倦怠、視力模糊、黃視、綠視等在用維持量法給藥時(shí)則相對(duì)少見(jiàn)。六、如何處理洋地黃中毒？立即停用洋地黃低血鉀者可口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿劑糾正心律失常：快速性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c，一般禁用電復(fù)律，因易致心室顫動(dòng)；有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時(shí)心臟起搏器。七、洋地黃的適應(yīng)癥：各種心

6、臟病引起的充血性心力衰竭;快速性室上性心律失常:心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性房室交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速、反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速。八、非適應(yīng)癥（相對(duì)禁忌癥）:肥厚型梗阻性心肌病，室性心動(dòng)過(guò)速，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，急性心肌梗塞發(fā)病72小時(shí)內(nèi)，病竇綜合征，預(yù)激綜合征并房顫。九、禁忌癥：洋地黃中毒或過(guò)量及其引起的心衰加重與心律失常；預(yù)激綜合癥伴心房顫動(dòng)或撲動(dòng)；二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；肥厚梗阻型心肌病而無(wú)心房顫動(dòng)或明顯心力衰竭者肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰，常伴低氧血癥，洋地黃效果不好且易于中毒，應(yīng)慎用肥厚型心肌病主要是舒張不良，增加心肌收縮性可能使原有的血流動(dòng)力學(xué)障礙更為加重，洋地黃屬于禁用。十、洋地黃應(yīng)用的注

7、意事項(xiàng)（1）洋地黃排泄緩慢，易于蓄積中毒，故用藥前應(yīng)詳詢(xún)服藥史，原則上2周內(nèi)未用過(guò)慢效洋地黃者，才能按常規(guī)給予，否則應(yīng)按具體情況調(diào)整用量。（2）強(qiáng)心苷治療量和中毒量之間相差很小，每個(gè)病人對(duì)其耐受性和消除速度又有很大差異，而所列各種洋地黃劑量大都是平均劑量，故需根據(jù)病情、制劑、療效及其它因素來(lái)摸索不同病人的最佳劑量。（3）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瘤及小兒急性風(fēng)濕熱所引起的心力衰竭，忌用或慎用強(qiáng)心苷。心肌炎及肺心病者對(duì)強(qiáng)心苷敏感，應(yīng)注意用量。（4）強(qiáng)心苷中毒，一般會(huì)有惡心、嘔吐、厭食、頭痛、眩暈等反應(yīng)，首先應(yīng)鑒別是由于心功能不全加重，還是強(qiáng)心苷過(guò)量所致，因前者需加量，后者則宜停藥。

8、如中毒一旦確診，必須立即停藥，并根據(jù)具體情況應(yīng)用下列藥物：輕者，口服氯化鉀，每次1g,1日3次;若病情緊急，如出現(xiàn)精神失常及嚴(yán)重心律失常，則用1。53g氯化鉀，溶于5%葡萄糖500ml中，緩慢靜滴，但腎功能不全、高鉀血癥或重癥房室傳導(dǎo)阻滯者不宜用鉀鹽；強(qiáng)心苷引起的房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停博等，可靜注阿托品15mg,23小時(shí)重復(fù)一次；洋地黃引起的室性心律失常，以用苯妥英鈉效果較好。對(duì)緊急病例，一般先靜滴250mg，然后再根據(jù)病情繼續(xù)靜滴100mg或肌注100mg，此后可改口服，每日400mg分次服。對(duì)非緊急病例，僅口服給藥即可。利多卡因亦可用于洋地黃類(lèi)引起的室性心律失常和心室顫動(dòng)。（5

9、）應(yīng)用強(qiáng)心苷期間，或停用后7日以?xún)?nèi)，忌用腎上腺素、麻黃堿及其類(lèi)似藥物，因?yàn)檫@些藥物可能增加強(qiáng)心苷的毒性。如同時(shí)需要使用鈣制劑，可將強(qiáng)心苷劑量酌量減少（如減少13），鈣劑可口服，也可在密切觀察下靜滴，但不可靜注。（6）利血平可增加洋地黃對(duì)心臟的毒性反應(yīng)，引起心律失常，對(duì)洋地黃毒甙則使其排泄增加，故二者與利血平合用時(shí)須加警惕。十一、根據(jù)評(píng)估情況采取具體的指導(dǎo)措施：（1）老年病人大多記憶力減退，容易忘記服藥或?qū)⒎帟r(shí)間弄錯(cuò)，而適時(shí)服藥是充分發(fā)揮藥物療效的重要條件，特別是降壓藥、利尿藥等。因此，在住院期間，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行給藥操作規(guī)程，將早晨空腹服、飯前服、飯時(shí)服、飯后服、睡前服的藥物分別按時(shí)送給患者服

10、用，并親自照顧服下。對(duì)于出院后需繼續(xù)服用藥物者，應(yīng)向病人及其家屬采取口述和書(shū)面形式，認(rèn)真做好服藥指導(dǎo)。（2）對(duì)于文盲的老年病人，可由家屬協(xié)助給藥，也可每天將藥物遵醫(yī)囑量根據(jù)不同服用時(shí)間放置在幾只不同的小藥杯中，在藥杯底部注明服用時(shí)間，并將藥品放置于醒目位置，養(yǎng)成按時(shí)服藥的習(xí)慣。（3）對(duì)于患精神異?；虬l(fā)現(xiàn)不配合治療的病人，護(hù)士應(yīng)親自協(xié)助與督促病人服藥，并確定其是否將藥物吞服，在家中應(yīng)要求家屬配合做好協(xié)助督促工作。（4）對(duì)發(fā)送外用藥物時(shí)，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明，并在盒外貼上紅色標(biāo)簽，注明外用藥不可口服，必要時(shí)告知家屬。加強(qiáng)對(duì)老年病人用藥知識(shí)的宣教許多老年病人需長(zhǎng)期用藥，護(hù)士應(yīng)耐心、細(xì)致地進(jìn)行用藥知識(shí)的宣教，特別是藥物的正確用法與保存、不良反應(yīng)的自我觀察等?？筛鶕?jù)患者的特點(diǎn)，采取形象的、多次的、反復(fù)的教