重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程全部DOC

1、重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程為促進(jìn)急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，密切科間寫(xiě)作，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)，依據(jù)“2012版三級(jí)醫(yī)院審定標(biāo)準(zhǔn)，”結(jié)合我院實(shí)際情況制定重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程圖。重點(diǎn)病中包括：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等。重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程圖急診患者（自行來(lái)院或120急救送來(lái)的患者）I門(mén)診導(dǎo)診員立即主動(dòng)提供平車(chē)或輪椅等護(hù)送工具J送至急診科J急診接診急診護(hù)士立即測(cè)T、P、R、BP，觀察神志，通知急診醫(yī)生I醫(yī)生立即接診查看患者，處置、評(píng)估、下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士核對(duì)執(zhí)行。（以上流程要求在10分鐘內(nèi)完成）經(jīng)評(píng)估生命體征平穩(wěn)患者經(jīng)評(píng)估患者危重I急診綠色通道人

2、員護(hù)送至相關(guān)醫(yī)技科室優(yōu)先檢查，后補(bǔ)交費(fèi)。J護(hù)送入急診搶救室或相關(guān)?？茡尵仁覔尵龋o(hù)士電話通知相關(guān)科室急診會(huì)診。J視病情送入手術(shù)室或ICU病房J檢查結(jié)果送至急診首診醫(yī)生I醫(yī)生給予必要的處置后，根據(jù)醫(yī)院和患者具體情況決定患者去向，做好記錄、簽字等。111相關(guān)專科急診留離院觀察住院治療院觀察隨時(shí)復(fù)診急性創(chuàng)傷的救治流程與規(guī)范（1）初步判斷病情：確定給予何種程度的搶救支持。（2）呼吸通路的階梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，確保動(dòng)脈血SaO2>90%。（3）以中心靜脈插管為主的循環(huán)通路建立：建立至少一條中心靜脈通路（單腔或雙腔導(dǎo)管），必要時(shí)建立兩條中心靜脈導(dǎo)管通路，并備用另外一條或二條靜脈（套管

3、針）通路。休克患者先快速補(bǔ)液，繼以輸血，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。（4）系統(tǒng)查體和檢查：按CRASHPLAN進(jìn)行系統(tǒng)查體，評(píng)估患者的危重程度。對(duì)相應(yīng)的部位進(jìn)行X線、CT、B超等檢查，以得到影像學(xué)證據(jù)并完善診斷。（5）以改良氧利用率監(jiān)測(cè)指導(dǎo)全身管理。液體的復(fù)蘇目標(biāo)從整體看主要以盡可能提供足夠的血液攜氧，以滿足全身氧代謝的要求。當(dāng)機(jī)體的氧載不能滿足機(jī)體的氧耗時(shí)，機(jī)體將通過(guò)提高氧利用率來(lái)代償對(duì)氧的利用，可以從正常的0.22-0.32上升到0.7-0.8。一旦氧載情況改善，氧利用率可以在2-4小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常?？梢赃@樣認(rèn)為，只要機(jī)體的代償功能存在，當(dāng)出現(xiàn)氧利用率提高，即可認(rèn)為此時(shí)氧載不足或相對(duì)不足，在一定限度

4、內(nèi)，氧利用率的上升就意味著組織缺氧在惡化。當(dāng)其超過(guò)0.4時(shí)，說(shuō)明缺氧超過(guò)危險(xiǎn)限，要加強(qiáng)干預(yù)。如果其持續(xù)在0.40-0.50達(dá)3-4天，在0.50-0.60持續(xù)24小時(shí)以上，>0.60的時(shí)間超出8-12小時(shí)，提示患者缺氧嚴(yán)重且時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)增多。因此，復(fù)蘇的氧代謝目標(biāo)在氧利用率指標(biāo)即不應(yīng)超過(guò)0.40。（6）確定性救治手術(shù)：對(duì)于內(nèi)臟損傷患者進(jìn)行修復(fù)和止血以確保救命的目標(biāo)手術(shù)。創(chuàng)傷嚴(yán)重度分類方法： 輕度：患者為單部位受傷，僅需簡(jiǎn)單處置，一般不需住院治療。 中度：主要受傷部位損害嚴(yán)重，有功能損害，生命體征基本平穩(wěn)，一般沒(méi)有生命危險(xiǎn)；ISS（創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分）13，治愈后可能留有功能障礙

5、。 重度：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征不穩(wěn)定，不救治患者會(huì)死亡。通過(guò)病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流程：（I3分鐘內(nèi)完成）一般傷勢(shì)嚴(yán)重，危及生命，多發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，治愈后可能遺留殘疾。 極重度：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征極不穩(wěn)定，不迅速處置4小時(shí)內(nèi)即死亡，或?yàn)l死狀。創(chuàng)傷急救流程圖嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救流程圖符合嚴(yán)重傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估院前急救立即排除威脅生命因素一般處理平臥位，休克者抬高雙下肢20度。保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道，給氧嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征建立靜脈通道并適當(dāng)輸入晶體液止血、止痛、鎮(zhèn)靜休克者注意保溫(脊柱骨盆四肢傷上頸托、頭部固定器并臥硬質(zhì)擔(dān)架固定骨折嚴(yán)重骨盆骨

6、折者應(yīng)常規(guī)肛門(mén)指診以排除膀胱、直腸損傷并嚴(yán)密觀察<J顱腦傷CSF漏時(shí)勿填塞沖洗滴藥高顱壓者20%甘露醇125ml快速靜滴或速尿20mg靜注腦疝者就近處理或快速送院、一丿胸部傷'閉式引流處理張力性氣胸、液氣胸固定浮動(dòng)的胸壁肺挫傷必要時(shí)行機(jī)械通氣心包填塞者行緊急穿刺減壓、J腹部傷''反復(fù)審定腹部情況，確診腹腔出血，可反復(fù)穿刺腹腔穿刺陽(yáng)性率>90%對(duì)腹腔出血者盡早開(kāi)腹探查*泌尿系損傷、留置尿管觀察尿的顏色和量全血尿提示尿路損傷嚴(yán)重，防止尿管堵塞臥床休息，堿化尿液)轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)救治、院內(nèi)處理急性缺血性a捽支急診j丿診治流程丿勺腦傷頭顱CT檢查顱內(nèi)血腫、腦挫傷嚴(yán)重水腫

7、、手術(shù)清除血腫或減壓非手術(shù)治療：脫水、利尿、降顱壓維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持G胸部傷胸部X線或CT檢查內(nèi)固定浮動(dòng)胸壁胸部開(kāi)放傷、活動(dòng)性出血、心包填塞應(yīng)開(kāi)胸探查支持呼吸功能預(yù)防感染營(yíng)養(yǎng)支持勺復(fù)部傷B超、X線、CT檢查腹腔灌洗確診腹腔臟器損傷者應(yīng)開(kāi)腹探查，胃腸減壓維持水電解質(zhì)酸堿平衡預(yù)防感染泌尿系損傷'B超、CT檢腎挫傷者絕對(duì)臥床休息、止血、堿化尿液腎，膀胱挫裂傷應(yīng)行手術(shù)修復(fù)維持水電解質(zhì)酸堿平衡保護(hù)腎功能預(yù)防感染'脊柱骨盆四肢、傷X線、CT檢脊髓受壓者急診手術(shù)減壓骨盆骨折大出血即血管內(nèi)止血直腸膀胱損傷盡早手術(shù)骨折整復(fù)手術(shù)到達(dá)急診前后：遵守院內(nèi)急救與院前急救流程參照預(yù)

8、檢分診流程及急診分診指南；按神經(jīng)系統(tǒng)患者預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分診。急診初篩卒中病人記錄發(fā)病和就診時(shí)間、生命體征、體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、診斷和處理原則。轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化和凝血功能檢查；進(jìn)行NIHSS評(píng)估符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間3小時(shí)18歲年齡80歲無(wú)出血傾向者篩選有病程記錄溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間3小時(shí)年齡80歲或18歲癥狀迅速改善其他急性心梗急診救治流程緊急評(píng)估有無(wú)氣道阻塞有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚氣道阻塞r清除氣道異物，保持氣道*通暢；大管徑管吸痰*氣管切開(kāi)或者插管呼吸異常90分鐘內(nèi)LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥

9、物： 受體阻滯劑：普奈洛爾1030mg/次，34次/日或陋睦緩慢靜脈注射射；美托洛爾62555：=土口1詰氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d,連續(xù)8天呼吸衰竭急診救治流程與規(guī)范普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/(kgh)靜脈滴注；低分子肝素30005000U皮下注射，Bid GPlIb/IIIa拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10pg/(kgh)靜脈滴注12小時(shí)；替羅非班10pg/kg靜脈推注，繼以0.15pg/(kgmin)維持48小時(shí)ACEI/ARB:卡托普禾I6.2550mgTid，氯沙坦50100mgQd,厄貝沙坦150300mgQd他汀類：洛伐他汀20

10、40mgQn，普伐他汀1020mgQn，辛伐他汀2040mgQn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀一、通道的建立呼吸衰竭可直接危及生命。必須采取及時(shí)而有效的搶救措施。其原則是在保持氣道通暢的條件下改善或糾正缺氧，二氧化碳潴留。以及代謝功能紊亂從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件，但具體措施應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況而定。(一)在氧療和改善通氣之前應(yīng)保持呼吸道通暢，將口腔鼻咽喉部的分泌物吸出。痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液霧化吸人或用支氣管解痙劑及激素緩解支氣管痙攣；或應(yīng)用纖維支氣管鏡將分泌物吸出。如上述處理效果不佳，原則上作鼻氣管插管或氣管切開(kāi)，以建立人工氣道。(二) 一旦建立人工氣道應(yīng)用機(jī)

11、械通氣時(shí)則考慮通過(guò)置入四腔漂浮導(dǎo)管，而同時(shí)測(cè)定并計(jì)算肺動(dòng)脈壓(PAP)、肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、肺循環(huán)阻力、PV02、cvo2、Os/Qt及熱稀法測(cè)定心輸出量(CO)等血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)。不僅對(duì)診斷、鑒別診斷有價(jià)值，而且對(duì)機(jī)械通氣治療特別是PEEP對(duì)循環(huán)功能影響亦為重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。（三）血管通道的建立是保證胃腸外高營(yíng)養(yǎng)的重要途徑，目前應(yīng)用的鎖骨下靜脈留置穿刺導(dǎo)管較為適宜，它可置留相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，待病情緩解后仍可留用，減少反復(fù)穿刺帶來(lái)的工作麻煩。（四）鼻飼導(dǎo)管。目前應(yīng)用鼻氣管插管病人雖然可以從口進(jìn)水，但科學(xué)應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)往往應(yīng)用鎮(zhèn)靜荊或冬眠藥、肌松劑等，一時(shí)可造成急性胃擴(kuò)張，這也是經(jīng)常臨

12、床所見(jiàn)的腹部膨隆，鼻飼導(dǎo)管不僅減輕胃擴(kuò)張，還可監(jiān)測(cè)有無(wú)消化道出血的傾向。同時(shí)亦可通過(guò)鼻飼導(dǎo)管應(yīng)用祖國(guó)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)方劑進(jìn)行治療，提高救治的成功率。（五）尿道：是監(jiān)測(cè)腎功能的排泄和機(jī)體水鹽代謝的重要手段，通過(guò)每小時(shí)的尿量來(lái)預(yù)測(cè)腎功能在呼吸衰竭、缺氧過(guò)程中的表現(xiàn)。腎功能衰竭給搶救帶來(lái)一定的困難，而在呼吸衰竭時(shí)如有腎功能衰竭死亡率可高達(dá)70以上。二、救治措施及時(shí)進(jìn)行救治是改善預(yù)后的重要關(guān)鍵，處理的重點(diǎn)是保持呼吸道通暢，改善肺泡通氣，以糾正缺氧（PaO2維持8.OKPa以上）和酸堿平衡失調(diào)。同時(shí)控制感染。糾正電解質(zhì)紊亂，處理心力衰竭及其它并發(fā)癥。（一）呼吸支持治療1氧療：氧療是治療缺氧癥的重要手段，正確使用

13、氧療使許多病人獲救或改善生活質(zhì)量。但有三個(gè)基本概念須明確：1）氧療與任何藥物治療一樣須有明確的指證，使用過(guò)量亦可引起副作用；(2)氧療過(guò)程中應(yīng)作動(dòng)脈血?dú)夥治觯^察治療反應(yīng)，以隨時(shí)調(diào)整治療；(3)氧療僅為綜合治療措施的一部分，病人的恢復(fù)最終取決于病因的治療。長(zhǎng)期高濃度氧可造成對(duì)肺組織的損傷(氧中毒)，因此應(yīng)在保持適當(dāng)PaO2(>80KPa)的前題下盡量降低Fi值通常FiO2<60時(shí)較為安全。而超過(guò)此界線時(shí)應(yīng)及時(shí)作呼吸器治療。糾正缺氧刻不容緩，可采用經(jīng)面罩持續(xù)氣道正壓(CPAP)吸氧，大多數(shù)需要借助機(jī)械通氣吸入氧氣。一般認(rèn)為PaO2>06，PaO2仍<8KPa(60mmHg

14、)時(shí)應(yīng)對(duì)患者采用呼氣末正壓通氣(PEEP)為主的綜合治療。2機(jī)械通氣：呼吸機(jī)與呼吸道的連接保持密閉性是呼吸機(jī)保證有效通氣的關(guān)鍵。近年來(lái)由于提高壓力或流量傳感器的靈敏度，鼻面罩的改進(jìn)使其死腔變小，有效的密閉性能，從而提高了機(jī)械通氣的同步性能，減少創(chuàng)傷性氣管插管或氣管切開(kāi)給患者帶來(lái)痛苦和并發(fā)癥，為發(fā)展非創(chuàng)傷性機(jī)械通氣和提高搶救呼吸衰竭生存率刨造了條件。機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭重要而有效手段。機(jī)械通氣適應(yīng)癥：(1)急性呼吸衰竭；(2)嚴(yán)重肺水腫和ARDS；(3)失代償性慢性呼吸衰竭；(4)呼吸功能?chē)?yán)重?fù)p害的肺部疾患；(5)外科手和術(shù)前后的輔助呼吸。機(jī)械通氣可給機(jī)體帶來(lái)的益處主要有三方面：(1)維持適當(dāng)

15、的通氣；(2)在一定程度上改善氣體交換功能；(3)減少呼吸功的消耗。使呼吸肌疲勞得到緩解。需用高濃度氧的患者應(yīng)早作鼻或口鼻面罩呼氣末正壓通氣(PEEP)，或持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP），必要時(shí)進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開(kāi)呼氣末正壓通氣（PEEP）。PEEP能使萎陷的小氣道、肺擴(kuò)張，促進(jìn)肺間質(zhì)和肺水腫消退，提高肺順應(yīng)性，增加功能殘氣量，改善通氣血流比例失調(diào)，降低肺內(nèi)右至左的分流，降低氧耗量，從而提高PaO2，使Sa02>90%以上。PEEP一般用0.491.47KPa（5-15cmH2O）為宜，以達(dá)到即不減少心輸出量又可增PaO2和改善全身的運(yùn)輸量。（二）維持適宜的血容量：在保證血容量穩(wěn)定

16、血壓前提下要求出入液量輕度負(fù)平衡（500至1000mld）。（三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，防止白細(xì)胞、血小板聚集和粘附形成微血栓穩(wěn)定溶體膜，降低補(bǔ)體活性，抑制細(xì)胞膜上磷脂代謝，減少花生四稀酸合成。阻止前列腺素及血栓素A的生成；保護(hù)肺II型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)；抗炎和促使間質(zhì)液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。（四）糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂：根據(jù)臨床的化驗(yàn)指標(biāo),隨時(shí)加以調(diào)整。（五）抗感染治療：在保護(hù)呼吸道引流通暢的條件下，可根據(jù)細(xì)菌及敏感試驗(yàn)選擇有效的藥物控制呼吸道感染。（六）防治消化道出血：防治消化道出血的關(guān)鍵在于糾正缺氧和二氧化碳潴留。嚴(yán)重出血可給予西米替丁、洛賽克

17、靜脈注入。（七）抗休克治療：引起休克的原因繁多,酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、血容量不足、嚴(yán)重感染、消化道出血，心力衰竭以及機(jī)械通氣使用壓力過(guò)高等等，應(yīng)針對(duì)病因采取相應(yīng)措施，經(jīng)治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者給予升壓藥維持血壓。(八)營(yíng)養(yǎng)支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、發(fā)熱等原因?qū)е履芰肯纳仙瑱C(jī)體處于負(fù)代謝，時(shí)間長(zhǎng)會(huì)降低機(jī)體免疫功能，感染不易控制。呼吸肌易疲勞及致衰竭，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)。所以搶救時(shí)常規(guī)給予鼻飼高蛋白、高脂舫和低碳水化臺(tái)物，以及各種維生素和微量元素的飲食。三、護(hù)理與監(jiān)護(hù)隨時(shí)觀察患者呼吸狀態(tài)，變換體位，鼓勵(lì)及協(xié)助咳嗽排痰，注意患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。正確掌握補(bǔ)液量(20-40ml/kg/d)及單位時(shí)間內(nèi)的

18、人量及出量，盡量給予晶體液，希望保持血容量于正常的低值。須作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，包括通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓(維持在0,667-1.33KPa即510mmHg)，以避免發(fā)生肺水腫。血容量不足影響呼吸機(jī)的應(yīng)用和腎功能，應(yīng)加以重視。在機(jī)械通氣治療中應(yīng)(1)嚴(yán)密觀察患者臨床變化，觀察患者胸廓活動(dòng)幅度，有無(wú)與呼吸機(jī)發(fā)生對(duì)抗以及心率血壓神志和精神反射等改變。(2)檢查呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況：根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整呼吸工作參數(shù)及時(shí)糾正呼吸機(jī)故障。(3)加強(qiáng)呼吸道濕化和保持呼吸道通暢，這是控制呼吸道感染和預(yù)防呼吸機(jī)治療中并發(fā)肺部感染最重要的措施之一。(4)加強(qiáng)和鼓勵(lì)患者的被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。積極開(kāi)展康復(fù)鍛煉，注意營(yíng)養(yǎng)并做好呼吸機(jī)的清潔，消毒和保養(yǎng)工作。綜上所述，呼吸衰竭病情比較危重，預(yù)后嚴(yán)重，病死率高的特點(diǎn)，及時(shí)加緊救治，采取果斷措施，不失時(shí)機(jī)的應(yīng)用機(jī)械通氣，建立各種通道，綜臺(tái)性治療及護(hù)理監(jiān)護(hù)，可使死亡率明顯降低。急性呼吸衰竭搶救程序A:急性呼吸衰竭B:慢性呼吸衰竭急性加重建立通暢的氣道A:迅速氣管內(nèi)B:鼓勵(lì)咳嗽、體位插管引流、清除氣道吸痰、祛痰劑分泌物霧化吸入、糖皮氣道濕化質(zhì)激素A&B:支氣管擴(kuò)張劑I氧療A:短期內(nèi)